150 Vấn đề về điện tâm đồ

 150 vấn đề về điện tâm đồ 
 John R.Hampton 
 Người dịch : Trần Tuấn Anh 
 Bác sĩ bệnh viện quân y 17 Đà Nẵng 
 Email : Drtrantuananh30121986@gmail.com 
ECG1:Điện tâm đồ này được ghi nhận từ một người phụ nữ mang thai 25 tuổi than phiền về một 
nhịp tim bất thường.Nghe tim thai cho thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ nhưng các cơ quan khác 
bình thường. điện tâm đồ thể hiện những gì và bạn sẽ làm gì? 
Trả lời 1 
Điện tâm đồ cho thấy: 
• nhịp xoang đều 
• ngoại tâm thu thất 
• trục bình thường 
• phức hợp QRS và sóng T bình thường 
giải thích lâm sàng 
Các ngoại tâm thu xuất hiện khá thường xuyên còn các vấn đề khác của điện tim đồ thì hoàn toàn 
bình thường. Ngoại tâm thu thất rất phổ biến trong thời kỳ mang thai, và tiếng thổi tâm thu cũng 
thường xuất hiện . Trái tim cô gần như chắc chắn bình thường. 
Bạn làm gì 
Hãy nhớ rằng thiếu máu là một nguyên nhân phổ biến gây ra tiếng thổi tâm thu. Nếu còn nghi ngờ về 
tiếng thổi thì siêu âm tim sẽ giải quyết được vấn đề này,nhưng điều này không cần phải được thực 
hiện ở tất cả các phụ nữ mang thai,nhịp xoang có ngoai tâm thu - Tốt nhất là kiềm tra tiếng thổi sau 
khi sinh. Bệnh nhân cần được trấn an vàngoại tâm thu không cần điều trị 
ECG 2 Một người đàn ông 60 tuổi đã được xem như một bệnh nhân ngoại trú, phàn nàn về đau khá 
mơ hồ vùng giữa ngực khi gắng súc .Ông không bao giờ đau ở các vùng khác. Điện tâm đồ này chỉ ra 
điều gì và bạn phai làm gì ? 
Trả lời 
Điện tâm đồ cho thấy: 
• nhịp xoang đều 
• trục bình thường 
• sóng Q nhỏ trong đạo trình II, III, VF 
• sóng T hai pha đạo trình II, V6; 
sóng T âm III, VF 
• sóng T cao nhọn V1-V2 
Giải thích lâm sàng 
Sóng Q của các đạo trình sau dưới với sóng T đảo ngược, là chỉ điệm của một nhồi máu cơ tim cũ 
thành dưới. trong khi sóng T cao nhọn đối xúng ở đạo trình phía trước có thể do tăng kali máu, hoặc 
thiếu máu cục bộ, 
Bạn phải làm gì ? 
Bệnh nhân này dường như đã từng bị thời điềm trước đây nhồi máu cơ tim vào một thời điểm 
trước đây. Cái đau ngưc mơ hồ của ông ấy có thể liên quan kết quả thiếu máu cơ tim. Phải chú ý đến 
các yếu tố nguy cơ(hút thuốc, tăng huyết áp,cholesterol máu ),va ông ta có lẽ cần điều trị dài ngay 
bằng aspirine và statin . Cần làm test gắng sức để có quyết định đúng nhất liệu anh ta có cần can 
thiệp mạch vành không. 
ECG3 :một người đàn bà 80t,trước đây có xuất hiên vài cơn hoa mắt chóng mặt làm bà ta ngã và gẫy 
xương châu. Bà ấy tự khám thấy có nhũng nhịp chậm,và trên đây là ECG của bà ấy.bác sĩ phẫu thuật 
muốn phẫu thuật càng sớm càng tốt nhung bác sĩ gây mê thì không.ECG này chỉ ra điều gì và bạn 
phài làm gì ? 
Trả lời 3 
Điện tim chỉ ra : 
_ block A-V độ 3 
_nhịp thất 45 ck/p 
Diễn giải lâm sàng 
Bloc tim hoàn toàn là không có sự lien quan giữa sóng p (nhip sóng p 70ck/p) và phức bộ QRS.Nhịp 
thoát thất với phức bộ QRS giãn rộng và biến đổi khác thường của sóng T.Không có giải thích gì hơn 
ở điện tâm đồ này. 
Bạn sẽ làm gì 
 Trong tiền sử trước đây của bà ấy thiếu vắng sự gợi ý của một nhồi máu cơ tim,,bà ta gần như chắc 
chắn là bloc tim mạn tính : cú ngã của bà ấy có thẻ hoặc không là kết quả của cơn adam-stock.Bà ấy 
cần được tạo nhịp vĩnh viễn,lý tưởng nhất đầu tiên lúc mắc bệnh thì tạo nhịp tạm thời sau đó tạo 
nhịp vĩnh viễn.Nếu tạo nhịp vĩnh viễn chưa thể làm ngay thì một tạo nhịp tam thời là cần thiết trước 
phẫu thuật . 
ECG 4:một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện đau vùng giữa ngực cách đây 18 tiếng.Điên tim chỉ ra 
điều gif và bạn phải làm gì ? 
Trả lời 4 
-Nhịp xoang 
-trục bình thường 
-sóng Q ở đạo trinh V2-V4 
-đoạn ST chênh lên V2-V4 
-sóng T âm tính DI,AVL, V2-V6 
Diễn giải lâm sàng 
đây là hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp vùng trước 
bạn phải làm gì ? 
Hơn 18h kể từ khi bắt đầu đau ngực vì vậy bệnh nhân này đã quá giới hạn cho tiêu sợi huyết..Tuy 
nhiên nếu ông ta vẫn còn đau ngực và có vẻ không khỏe thì viêc điều trị tiêu huyết khối cần đưa ra 
trừ khi có lý do chính đáng để không làm. Và trong trường hợp này thì ông ta cần được giảm đau và 
aspirin và cần phải nhâp viện theo dõi. 
 ECG5 : điện tim ghi được ở bệnh nhân nữ 50t bị bệnh thấp tim. Cô ấy đã bị suy tim nhưng cô ấy đã 
điều trị và cô ấy đã không còn khó thở. điện tim này chỉ ra điều gì và bạn cần hỏi cô ấy điều gì ? 
Trả lời 5 : 
Diện tim chỉ ra 
- Rung nhĩ với đáp ứng thất 60-65 ck/p 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- Lồi lên sóng U ở đạo trình V2 
- Đoạn ST chênh lõm xuống ,nhìn thấy rõ ở V5,V6 
DIỄN GIẢI LÂM SÀNG 
Các đoạn ST chênh lõm xuống đánh dấu dấu hiệu ngấm digoxin. Nhịp thất xem như đã kiểm soát tốt 
. Sự lồi lên sóng Ưở đạo trình DII có thể là tăng kali máu. 
BẠN LÀM GÌ 
Hỏi bệnh nhân về ăn uống của cô ta : dấu hiệu sớm của ngộ độc digoxin là chán ăn kèm theo cảm 
giác buồn nôn và nôn. Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng lợi tiểu , kiểm tra nồng độ kali máu,một 
nồng độ kali thấp sẽ làm tăng ngộ độc digoxin.Nếu còn nghi ngờ,định lượng nồng độ digoxin máu 
tiến hành dễ 
dàng
ECG6 : một người phụ nữ 26t phàn nàn về triệu chứng hồi hộp trước đây của cô ta. Điện tâm đồ chỉ 
ra cái gì và bạn cần làm gì ? 
ĐIỆN TIM CHỈ RA : 
- Nhịp tim nhanh với các phức bộ hẹp ,tần số 200ck/p 
- Không nhìn thấy sóng p 
- Trục bình thường 
- Các phức bộ QRS đều nhau 
- Phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T bình thường 
DIỄN GIẢI LÂM SÀNG 
đây là nhịp nhanh trên thất , và không nhìn thấy sóng p nên đây là nhịp nhanh bộ nối hoặc nhịp 
nhanh nút nhĩ thất. 
BẠN PHẢI LÀM GÌ ? 
Nhịp nhanh bộ nối là phổ biến gây ra cơn nhịp nhanh kịch phát ở người trẻ và có lẽ nó giải thích cho 
cái hồi hộp của cô ta trước đây.khi nhịp nhanh bộ nối xuất hiện có thể chấm dứt nó bằng vài thao tác 
kích thích thần kinh phế vị : thao tác valsava ,ấn xoang động mạch cảnh,úp măt vào chậu nước lạnh. 
Nếu không hiệu quả tiêm blus adenosin tĩnh mạch. Thời gian bán hủy adenosin rất ngắn nhưng có 
thể gây đỏ bừng và cơn hen.Nếu adenosin vẫn không hiệu quả thì tiêm blus 5-10mg verapamil 
thường sẽ đưa về nhịp xoang.Nếu không, sốc chuyển nhịp đươc chỉ định. 
 ECG7 : điện tâm đồ ở bệnh nhân nam 55t, ông ta đã bị một cơn đau ngực lúc nghỉ trong 6h.không có 
dấu hiệu lâm sàng bất thường.Điện tim ông ta chỉ ra cái gì và bạn làm gì để quản lý tình trạng của 
ông ta. 
Trả lời 
ECG chỉ ra: 
-nhịp xoang 
-trục bình thường 
-phức bộ QRS bình thường 
-đoạn ST đi xuống và ngang ở V3,V4,đi dốc xuống ở DI,AVL,V5,V6 
Diễn giải lâm sàng 
Diện tâm đồ là tâm đồ là thiếu máu thành trước và thành bên,không có dấu hiệu nhồi máu . Kết hợp 
với tiền sử lâm sàng ,chẩn đoán gần như chắc chắn là đau thắt ngực không ổn định. 
Bạn làm gì 
Không có bằng chứng về sự có lợi của tiêu huyết khối. bệnh nhân nên được dùng aspirin, heparin 
tĩnh mạch và nitrat . Tại thời điểm ghi điện tim bệnh nhân có nhịp xoang nhanh(130 ck/p),nếu điều 
này không được giải quyết thì chẹn beta đường tĩnh mạch có thể được sử dụng 
ECG8 : 3 đạo trình (đều ghi ở DII) ở 3 bệnh nhân khác nhau. Tất cả họ đều phàn nàn vì khó thở. 
Những triệu chứng gì mà họ có thể đã có,chuẩn đoán gì có thể xem xét và điều trị của bạn có thể 
làm ? 
Trả lời 
Điện tim đồ chỉ ra 
- Ở điện tim (a) không thể nhìn thấy sóng p và đường cơ bản không đều. phức bộ QRS rộng 
,đều và rất chậm.Đây là rung nhĩ với bloc hoàn toàn. 
- Ở điện tim (b) trong các nhịp dẫn thì khoảng cách PR là không đổi. vì vây,đây là nhịp xoang 
với bloc AV độ II (2 :1). Sóng nhỏ thứ 2 xuất hiện sau sóng R không phải là sóng P mà là một 
phần của phức bộ QRS. 
- Ở điện tim (c) không có mối liên hệ cố định giữa sóng P và phức bộ QRS,vì vậy đây là bloc tim 
hoàn toàn ( bloc độ III) 
Diễn giải lâm sàng 
Các đạo trình đơn độc chỉ có thể sử dụng để xác định nhịp điệu,và giải thích thêm là không đáng 
tin cậy. 
Bạn phải làm gi ? 
Tất cả bệnh nhân có lẽ bị ảnh hưởng bởi cái nhịp tim chậm của họ , triệu chứng bổ sung có thể là 
cơn đau thắt ngực, chóng mặt và ngất ( cơn Adam stock). Trong mỗi trường hợp chẩn đoán có 
thể là sự xơ hóa vô căn của hệ thống dẫn truyền, nhưng hầu như tất cả các bệnh lý tim mạch có 
liên quan đến bloc tim : thấp tim,thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim,chấn thương,ung thư di 
căn.Những bệnh nhân già bị block tim thường liên quan vơí vôi hóa van động mạch chủ. Bất kể 
tuổi tác ,thì một máy tạo nhịp vĩnh viễn là luôn có lợi. 
 ECG9 : một bệnh nhân nữ 40 được nhập viện vì tình trạng khó thở tăng lên. Điện tâm đồ thể 
hiện những gì,những triệu chứng cơ năng bạn có thể mong đợi, và những vấn đề có thể là cơ 
bản nhất ? bạn có thể làm gì ? 
Trả lời 
Diện tim thể hiện : 
- Nhịp xoang 
- Sóng p nhọn thấy rõ ở đạo trình DII 
- Trục lệch phải 
- Sóng R trội ở đạo trình V1 
- S sâu ở đạo trình V6 
- T đảo ngược ở đạo trình DII,DIII,AVF,V 1-V3 
 Diễn giải lâm sàng 
Kết hợp các dấu hiệu trục lệch phải,sóng R cao ở đạo trình V1 và songsT đảo ngược ở các đạo trình 
bên tim phải là dấu hiệu kinh điển của phì đại tim phải nặng . Phì đại tim phải có thể là kết quả của 
các bệnh tim bẩm sinh , hoặc do tăng áp lực động mạch phổi thứ phát do các bệnh van 2 lá, bệnh 
phổi hoặc thuyên tắc phổi. Dấu hiệu của phì đại thất phải là mỏm tim đập dưới mũi ức và lan tỏa.có 
thể có tiếng thổi thứ phát ở động mạch phổi.Có thể tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và một sóng ‘ A’đặc 
trưng của tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. 
Bạn làm gì ? 
Hai nguyên nhân chính tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân nữ 40 tuổi là thuyên tắc phổi tái 
phát và tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát . lâm sàng để phân biệt 2 trường hợp này rất khó 
nhưng Ctscan phổi có thể giúp phân biệt. Trong cả 2 trường hợp thuốc chống đông là có chỉ định. 
Trong thực tế bệnh nhân này đã có tăng áp lực động mạch phải nguyên phát và cuối cùng là cần 
ghép tim phổi . 
 ECG10 : Điện tim ghi ở một người đàn ông 80t phàn nàn về khó thở và sưng mắt cá chân mà tăng lên 
từ từ trong vài tháng trước. Ông ta không có đau ngực và không điều trị . Ông ta có nhịp chậm và 
dấu hiệu của suy tim . ECG chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì để quản lý ông ta ? 
Trả lời 
- Rung nhĩ đáp ứng thất 40ck/p 
- Trục T 
- Block nhánh trái 
Diễn giải lâm sàng 
Diện tâm đồ là bloc nhánh trái . Nó có cái rung nhĩ và đáp ứng thất là rất chậm , có thể gợi ý là sự 
dẫn truyền chậm trong bó His cũng như các nhánh bên trái. 
Bạn làm gì ? 
Bloc nhánh trái luôn là nguyên nhân quan trọng tạo nên suy tim . Ở bệnh nhân này nhịp thất chậm 
có thể là một phần nhỏ tạo nên suy tim . Một vài nguyên quan trọng của bloc nhánh trái là thiếu máu 
cơ tim, hẹp van động mạch chủ,bệnh cơ tim. Ở bệnh nhân nay siêu âm tim sẽ có thể cho biết có 
bệnh van tim quan trọng và chức năng thất trái thế nào. Trong trường hợp không có đau ngực chụp 
mạch vành có lẽ không có chỉ định. Suy tim đây cần điều trị với lợi tiểu và ức chế men chuyển nhưng 
digoxin cần tránh vì nó làm cho đáp ứng thất ngày càng chậm hơn. Ông ta gần như chắc chắn cần 
một máy tạo nhịp vĩnh viễn. 
 ECG11 : điện tim được ghi ở một người phụ nữ 40t phàn nàn về hồi hộp trống ngực,điện tim đươc 
ghi tại thời điểm diễn ra cơn hồi hộp.Điện tâm đồ có những bất thường gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Ngoai tâm thu nhĩ ,nhận ra bởi nhịp đến sớm với sóng p rộng và khác thường ( nhìn rõ ở đạo 
trình V2 và V3 ) 
- Ngoại tâm thu được theo bởi đoạn nghỉ bù 
- Trục bình thường 
- ở DIII có dạng RSR nhưng phức bộ QRS hẹp 
- đoạn ST va sóng T bình thường 
diễn giải lâm sàng 
tại thời điểm cô ta có triệu chứng ta đã ghi điện tim,nên chúng ta có thể tin tưởng ECG giải thích 
triệu chứng của cô ta .Ngoại tâm thu nhĩ giống như ngoại tâm thu bộ nối ( nút nhĩ thất ) ,không phài 
là biểu hiện của một bệnh tim. 
Bạn làm gì ? 
Tiền sử không cho thấy gì và kiểm tra tim không có bệnh,cô ta hoàn toàn có thể yên tâm trái tim cô 
ấy hoàn toàn bình thường . 
 ECG12 : một người phụ nữ 90t tự đến bệnh viện sau khi bị ngã gãy xương hông. Qua hỏi bệnh thì bà 
ta khai có chóng mặt và khó thở trong vài tháng. Đây là điện tim trước phẫu thuật của cô ta . nó chỉ 
ra cái gì và bạn phải làm gì ? 
Trả lời 
- bloc nhĩ thất cấp II (2 : 1 ) 
- khoảng PR kéo dài (440ms) 
- nhịp thất 40ck/p 
- phức bộ QRS ,sóng T bình thường 
Diễn giải lâm sàng 
Mặc dù nhịp thất rất chậm có thể tiến triển thành bloc tim hoàn toàn, thực tế khoảng PR không đổi ( 
mặc dù kéo dài ) cho thấy đây thực sự là bloc cấp 2. Sóng P không dẫn ở đây là khó nhìn thấy,nó nằm 
trong sóng T hình dạng bất thường của đạo trinh trước. bloc cấp 2 giải thích tại sao phức bộ QRS hẹp 
và sóng T bình thường . 
Bạn làm gi ? 
Trong vài thời gian trước đây thì bà ta có cái khó thở và chóng mặt, và trước đây không có tiền sử 
hoặc ECG không gợi ý một cái nhồi máu cấp, ít có khả năng rối loạn dẫn truyền này là mới. Do đó bà 
ta cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn : vấn đề duy nhất là quyết định nên phẫu thuật xương hông khẩn 
cấp với sự hỗ trợ cửa một máy tạo nhịp tạm thời hay lý tưởng nhất bà ta sẽ hoãn lại cuộc mổ và đặt 
một máy tạo nhịp vĩnh viễn ngay lập tức . 
 ECG14 : một người đàn ông 50t tự đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu, ông ta có cái đau ngực 
dấu hiệu của nhồi máu cơ tim trong vòng 4 h . Ngoài các dấu hiệu liên quan đến đau ngực thì hầu 
như không có dấu hiệu thực thể nào bất thường . Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ? 
Trả lời 
- nhịp xoang 
- trục bình thường 
- sóng Q nhỏ ở đạo trình DIII nhưng không thấy ở đạo trình nào khác 
- đoạn ST chênh lên ở đạo trình DII,DIII,Avf 
- sóng T đảo ngược ở đạo trình AVL 
- đoạn ST có vẻ chênh xuống ở đạo trình V2,V3 
diễn giải lâm sàng 
 đây là một điện tim điển hình của nhồi máu cơ tim vùng dưới ,với dấu hiệu thiếu máu ở đạo trình 
AVL . Sự phát triển của sóng Q là rất thay đổi : so sánh với ECG32 ghi ở một bệnh nhân với triệu 
chứng và thời gian tương tự. 
bạn phải làm gì ? 
làm giảm đau thì cần đươc ưu tiên trước. Trong trường hợp không có chống chỉ định ( tức là không 
có chảy máu ở cơ quan quan trọng nào ) bệnh nhân cần được cho asprin và sau đó là một tacsnhaan 
tiêu sợi huyết. 
 ECG15 : một sinh viên 20t phàn nàn về triệu chứng đánh trống ngực. Nó xảy ra một vài lần mỗi năm. 
Nó bắt đầu một cách đột ngột anh ta cảm thấy tim anh ta đập rất nhanh và liên tục và anh ta nhanh 
chóng cảm thấy khó thở và ngất. Cơn nó tự hết đột ngột sau vài phút. Kiểm tra thì không có bất 
thường gì, và đây là điện tim của anh ta. Bạn sẽ làm gì ? 
Trả lời 
- nhịp xoang 
- trục phải 
- khoảng PR ngắn (112ms) 
- sóng delta trát đậm ở phức bộ QRS 
- sóng R trội ở đạo trình V1 
- sóng T đảo ngược ở các đạo trình 
diễn giải lâm sàng 
Đây là điên tim điển hình của hội chứng W-P-W . ECG giống với một phì đại thất phải là bởi vì đây là 
typ A với đường phụ nằm ở bên trái . Điên tim với biến đổi trục phải,sóng R chiếm ưu thế V1, song T 
thay đổi không có ý nghĩa gì hơn. 
Bạn phải làm gì ? 
Bệnh nhân rõ ràng có những cơn nhịp nhanh kịch phát và trong những cơn ấy rõ ràng có ảnh hưởng 
đến tuần hoàn vì bệnh nhân cảm thấy chóng mặt. Cơn không xảy ra thường xuyên nên rất khó ghi 
đươc . Anh ta cần một khảo sát điện sinh lý để cắt bỏ các đường dẫn truyền bất thường. 
 ECG16 : Điên tâm đồ ghi ở một người phụ nữ phàn nàn vì sự xuất hiện các cơn hoa mắt,chóng mặt. 
Nó chỉ ra có một bất thường : ý nghĩa của nó là gì ? 
Trả  ... Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- Sóng T đảo ngược owrDI,DII,AVL,V4-V6. 
Diễn giải lâm sàng 
Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành trước bên gợi ý một nhồi máu cơ tim không sóng Q hoặc 
một phì đại thất trái. Tuy nhiên , không có dấu hiệu nào khác hơn của phì đại thất trái, cái này gần 
như là đặc trưng của bệnh cơ tim phì đại. 
Bạn làm gì ? 
Dấu hiệu thực thể của cơ tim phì đại bao gồm mạch ngoại biên nảy mạnh với dạng 2pha, tiếng thổi ở 
van động mạch chủ mà đặc trưng là sẽ nghe to hơn sau các ngoại tâm thu,và dòng chảy ngược van 2 
lá. Chẩn đoán cơ tim phì đại tốt nhất là bằng siêu âm tim, nó sẽ cho ta thấy sự phì đại không đối 
xứng của vách liên thất, sự di động ra trước của van 2 lá trong thì tâm thu, và thường đi kèm với 
đóng sớm van động mạch chủ. 
Ở bệnh nhân này siêu âm tim đã chỉ ra những đặc điểm xác định chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại. 
ECG138 : điện tim ghi ở một người phụ nữ 30t nhập viện vì tình trạng đái tháo đường nhiễm toan 
ceton. Cho một vài ý kiến ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Khoảng PR bình thường 
- Phức bộ QRS ngoài thời gian ở giới hạn trên của bình 120ms còn lại thì bình thường 
- Doạn ST không dễ để xác định , nhưng xuất hiện ST chênh lên ở V1,V2 và chênh 
xuống( dạng đi chếch lên ) ở V4-V6 
- Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành dưới và nhọn ở tất cả các đạo trình 
Diễn giải lâm sàng 
Sự thay đổi là đặc trưng của tăng kali máu, mà tất nhiên là nó phù hợp với tình trạng hiện tại của đái 
tháo đường nhiễm toan ceton. 
Bạn làm gì ? 
ECG này sẽ cảnh báo bạn để kiểm tra nồng độ kali máu ngay lập tức : ở bệnh nhân này nồng độ kali 
máu đã kiểm tra là 7,1mmol/l. Nó sẽ được giải quyết nhanh chóng khi ta điều trị tình trạng đái tháo 
đường. 
 ECG139 :điện tâm đồ được ghi như là một phần kiểm tra sức khỏe của người đàn ông 40t không có 
triệu chứng gì. Bạn sẽ làm gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Mất sóng R ở V3 
- ST chênh lên ở V4 
- T đảo ngược ở DIII,AVF 
Diễn giải lâm sàng 
Mất sóng R ở V3 với sự xuất hiện sóng R cao ở V4 có thể gợi ý một nhồi máu cũ vùng trước vách. 
Đoạn ST chênh lên ở V4 theo ngay sau sóng S là một biến thể bình thường. Sóng T đảo ngược ở các 
đạo trình thành dưới có lẽ là không đặc hiệu, cũng có thể là một thiếu má cơ tim. 
Bạn làm gì ? 
Với bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì rất khó để giải thích điện tim đồ này như thế nào. 
Tất cả những khả năng của những sự thay đổi này là không đặc hiệu nhưng thiếu máu cục bộ không 
thể loại trừ trên điện tim này. Ghi lại điện tâm đồ khác sẽ có giá trị để xem sự mất sóng R ở V3 có thể 
là kết quả do đặt nhầm điện cục ngực. Nó cũng có giá trị để yêu cầu bệnh nhân hít sâu khi đấy ta sẽ 
thấy các sóng T ở các đạo trình thành dưới trở lại bình thường. Nếu điện tim đồ vẫn còn những thây 
đổi như ở đây, thì một test gắng sức sẽ phải được tiến hành. 
 ECG140 :một người phụ nữ 60t bị suy tim từ nhiều năm nay mà không rõ nguyên nhân, phàn nàn về 
triệu chứng chán ăn, sụt cân, cơ thể thấy yếu và mệt mỏi. Điện tim giúp được gì cho chẩn đoán và 
quản lý bệnh của bà ta ? 
Trả lời 
- Rung nhĩ 
- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi 
- Sóng Q ở AVL ( ở nhịp trên thất ) 
- Sóng T dẹt và xuất hiện sóng U ( nhìn rõ nhất ở V3 ) 
- ST chênh xuống ở V6 
Diễn giải lâm sàng 
Một bệnh nhân bị suy tim mà bị rung nhĩ thì khả năng họ đang được điều trị với digoxin và thuốc lợi 
tiểu. Triệu chứng biếng ăn,sụt cân gợi ý có thể do ngộ độc digoxin,và cơ thể yếu có thể do hạ kali 
máu. Ở điện tim này ST chênh xuống ở V6 có thể là kết quả của digoxin và ngoại tâm thu thất cũng là 
một trong những đặc điểm của ngộ độc digoxin. Sóng T dẹt và sóng U nôi rõ gợi ý hạ kali máu . 
Bạn làm gì ? 
Cần phải nhớ rằng hạ kali máu làm tăng tác dụng phụ của digoxin. Vì vậy phải dừng digoxin, xét 
nghiệm điện giải và bổ sung kali bằng đường uống. Không được dùng các thuốc chống loạn nhịp tim. 
Điều trị suy tim với các thuốc giãn mạch. 
Bệnh nhân này đã cải thiện triệu chứng đáng kể khi giảm liều digoxin,bổ sung kali đường uống. Sau 
đấy bệnh nhân bắt đầu được dùng ức chế men chuyển và giảm liều thuốc lợi tiểu. 
 ECG141 : một người đàn ông 50t phàn nàn về triệu chứng đau thắt ngực điển hình. Khám thấy huyết 
áp ông ta 150/90mmhg, ổ van động mạch chủ có tiếng thổi tâm thu. Đây là điện tim của ông ta. 
Nguyên nhân đau thắt ngực có thể là gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- ST chênh lên ngay sau sóng S ở V4-V5 
- Sóng T đảo ngược ở DI,AVL,V5-V6 
Diễn giải lâm sàng 
ST chênh lên ở V4-V5 là không quan trọng. Các sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành bên có thể 
chỉ điểm của phì đại thất trái hoặc thiếu máu cục bộ, và ở bệnh này có thể có hẹp van động mạch 
chủ hoặc bệnh lý mạch vành. Trong trường hợp không có sóng R cao thì khả năng của thiếu máu cục 
bộ thành bên là nhiều hơn phì đại thất trái,nhưng nó thường khó phân biệt trên điện tim đồ. 
Diễn giải lâm sàng 
Siêu âm tim sẽ cho biết bệnh nhân có bị bệnh lý van động mạch chủ hay không. Nhớ rằng là thiếu 
máu cũng có thể gây tiếng thổi tâm thu và đau thắt ngực, mặc dù có thể chưa có đảo ngược sóng T. 
Ở bệnh nhân này là có bệnh lý mạch vành. 
 ECG142 :điện tim đồ ghi từ một người đàn bà 50t có những cơn đau ngực vài năm nay,bà ta đã phải 
gọi xe cấp cứu khi cơn xuất hiện với mức độ nặng. Vào thời điểm bà ta đến khoa cấp cứu thì cơn đau 
của bà ta hoàn toàn biến mất , và điện tim của bà ta hoàn toàn bình thường. Chuyện gì đã xảy ra ? 
Trả lời 
- Hình ảnh nhiễu ở V1 và V3 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Khoảng PR bình thường 
- Phức bộ QRS giãn rộng (khoảng 160ms) 
- ST chênh lên ở DII,DIII,AVF,V4-V6 
- Sóng T bình thường 
Diễn giải lâm sàng 
Những gì xuất hiện ở đây có vẻ là một nhồi máu cơ tim cấp thành dưới và thành bên. Một giải thích 
khác đưa ra với sự biến đổi ST ở nhiều đạo trình có thể là viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên , khi điện 
tim ghi lại bình thường thì cơn đau cũng hoàn toàn hết, cơn đau này vẻ đặc trưng củacơn đau thắt 
ngực biến thái prinzmetal . 
Bạn làm gì ? 
Cơn đau thắt ngực prinzmetal lần đầu tiên được mô tả vào năm 1959. Nó thường xuất hiện khi nghỉ 
ngơi và dạng ST chênh lên đặc trưng trên điện tim không xuất hiện khi gắng sức. Nó đã được chỉ ra 
khi chụp mạch vành trong cơn đau là do co thắt một hoặc nhiều động mạch vành. Tuy nhiên, tương 
đối ít bệnh nhân với kiểu đau thắt ngực này có mạch vành hoàn toàn bình thường, và co thắt có thể 
xảy ra tại vị trí mảng xơ vữa. Ở bệnh nhân này chụp mạch vành cần được chỉ định. 
 ECG143 : một người đàn ông 45t nhập viện với tình trạng đau ngực cách đây 2 giờ. Huyết áp của ông 
ta là 150/80,không có dấu hiệu của suy tim. Điện tim đồ chỉ ra cái gì và bạn phải điều trị gì ? 
Trả lời 
- Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng tần số khoảng 200ck/p 
- Không có sóng P 
- Trục phải 
- Thời gian QRS khoảng 140ms 
- Dạng bloc nhánh phải với Rcao và có 1đỉnh ở V1 
- Phức bộ QRS không phù hợp với dạng âm ở V6( nghĩa là QRS hướng lên trên ở 
V1,hướng xuống dưới ở V6 ) 
Diễn giải lâm sàng 
Ở đây có thể xảy ra một trong 2 trường hợp là nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với bloc 
nhánh phải. Ủng hộ trường hợp nhịp nhanh thất là có phức bộ QRS tương đối rộng và R cao rộng, có 
1 đỉnh ở V1( đây không phải là dạng điển hình của bloc nhánh ). Các yếu tố không phù hợp với nhanh 
thất ở đây là trục lệch phải và các phức bộ QRS ở các đạo trình trước ngực không cùng hướng với 
nhau. 
Bạn làm gì ? 
 Vấn đề quyết định ở đây là phải xác định xem bệnh nhân có hay không nhồi máu cơ tim gây biến 
chứng nhịp nhanh thất hay rối loạn nhịp gây ra đau ngực. Vì huyết động bệnh nhân ổn định, nên ông 
ta cần được giảm đau,xoa xoang cảnh,adenosin tĩnh mạch và lignocain lần lượt theo thứ tự. Nếu 
huyết áp ông ta tụt hoặc tiến triển suy tim thì sốc điện chuyển nhịp là biện pháp an toàn nhất. 
Bệnh nhân này đã cần phải sốc điện và ECG sau đó chỉ ra một nhồi máu cơ tim thành trước. Nhịp này 
có lẽ là nhịp nhanh thất. 
ECG144 : điện tim ghi từ một người đàn ông 65t phàn nàn về triệu chứng khó thở và có những dấu 
hiệu thực của suy tim mức độ trung bình. ECG chỉ ra cái gì ?Nó có giá trị gì cho điều trị không ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Ngoại tâm thu thất đa ổ 
- Bloc nhánh phải 
- Sóng Q DIII,AVF ở các phức bộ có nhịp xoang 
Diễn giải lâm sàng 
Sự xuất hiện sóng Q ở các đạo trình thành dưới gợi ý một nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh lý thiếu máu cục 
bộ có lẽ là nguyên nhân gây nên ngoại tâm thu thất và bloc nhánh phải. 
Bạn làm gì ? 
Kiểm soát tốt suy tim cũng có thể làm hết ngoại tâm thu,các ngoại tâm thu không nên được điều trị 
bằng các thuốc chống loạn nhịp. Sự xuất hiện ngoại tâm thu thất đa ổ cũng cảnh báo bạn nên xem 
xét xem có sự bất thường điện giải hay ngộ độc digoxin không. 
 ECG145 : Điện tim đồ ghi từ một bệnh nhân 25t với triệu chứng đau ngực. Không có triệu chứng 
thực thể nào được tìm thấy,nhưng trên điện tim đồ bạn thấy gì và bạn sẽ làm gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- ST chênh lên ở DI,DII,DIII,AVF,V4-V6 
Diễn giải lâm sàng 
Đoạn ST chênh lên ở DI và V4 theo sau sóng S có dạng đi chếch lên là không có ý nghĩa. Còn ST chênh 
lên ở những đạo trình khác có thể chỉ điểm một nhồi máu cơ tim, nhưng vi thay đổi xảy ra ở nhiều 
đạo trình nên viêm màng ngoài tim có khả năng nhiều hơn. 
Bạn làm gì ? 
Ở bệnh nhân 25t thì chẩn đoán viêm màng ngoài tim dường như có khả năng nhiều hơn nhồi máu cơ 
tim và tiêu sợi huyết sẽ không được dùng. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nằm 
thẳng và tiếng cọ màng ngoài tim sẽ nghe dễ dàng hơn. Siêu âm tim sẽ cho thấy dịch màng ngoài tim 
nếu nó xuất hiện. 
 ECG146 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 70t phàn nàn về triệu chứng khó thở. Điện tim có 
dấu hiệu gì bất thường và chẩn đoán phù hợp nhất ở đây là gì ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Sóng P cao nhọn nhìn rõ nhất ở V1,V2 
- Trục lệch phải (S sâu ở DI) 
- Dạng RSR với thời gian QRS trong giới hạn ở V1( bloc nhánh phải không hoàn toàn) 
- Sóng S sâu ở V6, với dạng QRS không phải dạng của thất trái. 
Diễn giải lâm sàng 
 Sóng P cao nhọn gợi một cái phì đại nhĩ phải. Dạng bloc nhánh phải không hoàn toàn là không quan 
trọng. Trục lệch phải có thể thấy ở người cao gầy với tim hoàn toàn bình thường, nhưng với S sâu ở 
V6 nó lại gợi ý một phì đại thất phải. Thiếu sự phát triển QRS dạng thất trái ở đạo trình V6 ( tức là 
sóng S vẫn chiếm ưu thế ở đạo trình V6) là do thất phải chiếm hầu hết màng ngoài tim. Tim xoay 
theo chiều kim đồng hồ ( lúc này ta đang nhìn tim là từ dưới lên ) và đây là dạng đặc trưng của bệnh 
phổi mạn tính. 
Bạn làm gì ? 
Chụp XQ ngực kiểm tra bao gồm cả tư thế chếch ( cho nhìn thấy thất phải rõ nhất ) và test kiểm tra 
chức năng phổi sẽ có ích nhiều hơn siêu âm tim. 
 ECG147 : Điện tim ghi từ một cậu bé 15t bị ngất khi đang chơi đá bóng. Anh trai của cậu đã bị đột tử. 
Điện tim chỉ ra cái gì và những gì trên lâm sàng cần phải xem xét ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Khoảng PR bình thường ngoại trừ phức bộ thứ ba ở AVL, ở đây nó gợi ý của tiền kích 
thích. 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- Khoảng QT kéo dài (khoảng 640ms) 
- Xuất hiện sóng U,nhìn rõ nhất ở đạo trình trước ngực. 
Diễn giải lâm sàng 
Các bất thường quan trọng nhất ở đây là khoảng QT kéo dài và xuất hiện sóng U. Dạng này nó 
thường liên quan đến nhịp nhanh thất theo kiểu xoắn đỉnh và đột tử. 
Bạn làm gì ? 
Tiền sử gia đình gợi ý rằng đây cũng có thể là hội chứng QT dài bẩm sinh bao gồm hội chứng jervell-
langer-nielsen (bẩm sinh có QT dài kèm điếc) hoặc hội chứng romano-ward(bẩm sinh QT dài không 
có điếc ). Nó được đặc trưng bằng những cơn vắng ý thức ở trẻ em,thường xuất hiện vào những thời 
điểm tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm và chẹn beta là hình thức điều trị đầu tiên. 
Cấy một mấy phá rung vĩnh viễn có thể là cần thiết. Hội chứng QT kéo dài cũng liên quan với những 
thuốc chống loạn nhịp( quinidine,procainamide,dysopyramide,amiodarone và sotalol) và với những 
loại thuốc khác như ketanserin,prenylamin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, erythromycin, 
thioridazine, lidoflazine. Rối loạn điện giải (kali,magie hoặc canxi thấp) cũng gây ra QT kéo dài . 
ECG148: nhân viên chăm sóc sức khỏe người cao tuổi bị bối bởi điện tim này và cần bạn giúp 
đỡ. Những câu hỏi gì bạn sẽ hỏi anh ta ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Nhịp điệu sóng chậm,đường cơ bản có một vài đường giống cuồng nhĩ nhưng chậm 
và thô hơn 
- Khoảng PR ngắn 
- Có nét trát đậm ở đầu phức bộ QRS đặc biệt ở đạo trình DI 
- Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành trước 
Diễn giải lâm sàng 
Biến thể nhịp điệu chậm là do rung cơ và không bắt nguồn từ tim. Khoảng PR ngắn, nét trát 
đậm đầu phức bộ QRS, sóng T đảo ngược là do hội chứng W-P-W. 
Bạn làm gì ? 
Hỏi nếu bệnh nhân có parkinson thì run ở parkinson sẽ giải thích sự biến đổi ở đường cơ bản. 
Hỏi bệnh nhân có tiền sử hồi hộp trống ngực hoặc ngất không? Đây là những vấn đề mà hội 
chứng W-P-W có thể là nguyên nhân gây ra ở người cao tuổi . 
ECG149: một người phụ nữ 30t đang điều trị trầm cảm vài năm nay, vào nhập viện cấp cứu 
sau khi cố gắng tự sát với một lượng nhỏ aspirin. Không có bất thường gì khi kiểm tra nhưng 
đây là ECG của cô ta. Nó có gì phải lo lắng không ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 
- Trục bình thường 
- Phức bộ QRS bình thường 
- Sóng T đảo ngược ở đạo trình DI,AVL,V4-V6 
Diễn giải lâm sàng 
Sóng T đảo ngược ở các đạo trình trước bên hầu như phổ biến là do thiếu máu cơ tim, nhưng 
có vẻ dường như không hợp lý ở bệnh nhân trẻ tuổi mà không có dấu hiệu của bệnh tim. 
Bệnh lý cơ tim cũng có thể là một nguyên nhân khác, nhưng tái cực (sóng T) bất thường cũng 
có thể do điều trị thuốc chống trầm cảm. 
Bạn làm gì ? 
Như thường lệ khi chẩn đoán không rõ ràng,ta phải tìm xem bệnh nhân đang được điều trị 
thuốc gì . 
Bệnh nhân này đang được dùng thuốc chống trầm cảm và test gắng sức,siêu âm tim đã chỉ ra 
bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh tim. 
ECG150: điện tim ghi từ một người đàn ông 40t , ông ta nhập viện sau khi bị ngất ở khi đang 
ở trong siêu thị. Khi ông ta đến viện thì ông ta bình thường,không có dấu hiệu thực thể bất 
thường được tìm thấy. Bạn sẽ cho là điện tim này bình thường chứ ? 
Trả lời 
- Nhịp xoang 70ck/p 
- Thời gian khoảng PR và QRS bình thường 
- Trục bình thường 
- QRS ở V1-V2 có dạng RSR 
- ST chênh lên và đi chếch xuống ở V1,V2 
- Sóng T bình thường 
Diễn giải lâm sàng 
Điện tim đồ không bình thường. Xuất hiện ở V1,V2 là đặc trưng của hội chứng brugada. 
Bạn làm gì ? 
Hội chứng brugada liên quan với bất thường di truyền làm biến đổi vận chuyển natri trong 
cơ tim và nó dẫn đến nhanh thất và rung thất. Bệnh nhân bị ngất cũng có thể do rối loạn 
nhịp những rối loạn nhịp này.Hội chứng brugada thường có tính chất gia đình. Điện tim đồ 
không phải là không thay đổi, và ngày hôm sau sau khi nhập viện điện tim đồ hoàn toàn bình 
thường.Sự thay đổi điện tim đồ và nhịp nhanh thất có thể gây ra bởi các thuốc chống loạn 
nhịp. Cách điều trị duy nhất là cấy máy phá rung. 
Đi thì sẽ đến thôi !!!! 
Trần Tuấn Anh BV 17- Đà Nẵng 
Email : Drtrantuananh301286@gmail.com 
Sđt :0985002204.