Bài giảng Dược lý học - Bài: Thuốc chống lao

THUỐC CHỐNG LAO
PHẦN I: ĐẠI CƯƠNG
1. Bệnh lao:
Lao là bệnh truyền nhiễm phổ biến do trực khuẩn lao gây lên và có thể chữa khỏi hoàn toàn.
2. Một số đặc điểm của trực khuẩn lao:
 * Trực khuẩn lao gây bệnh lao phổi và các cơ quan khác là loại vi khuẩn kháng cồn, kháng acid, sống trong môi trường ưa khí, phát triển chậm (chu kỳ phân chia khoảng 20 giờ).
 * Màng tế bào của trực khuẩn lao được cấu tạo bởi 3 lớp:
- Lớp trong cùng là phospholipid.
- Lớp giữa được cấu tạo bởi sự liên kết giữa polysacharid với peptidoglycan. Các peptidoglycan được gắn với arabingolactose và acid mycolic. Sự kết hợp này tạo nên “bộ khung” của màng vi khuẩn.
- Lớp ngoài cùng được tạo bởi sự liên kết giữa acid mycolic và các lipid phức tạp như myosid, peptidoglycolipid, phenoglycolipid.
 Độ dầy, mỏng là sự chứa nhiều hay ít lipid của màng tế bào ảnh hưởng rõ rệt đến sự khuếch tán của thuốc chống lao vào trong tế bào và sức đề kháng của vi khuẩn với các tác nhân hóa học và lý học từ bên ngoài.
 * Trong cơ thể, vi khuẩn lao có thể tồn tại dưới dạng quần thể ở những vùng tổn thương khác nhau. Các quần thể này chịu sự tác động của thuốc chống lao mức độ rất khác nhau.
- Quần thể trong hang lao còn gọi là quần thể A. Trong hang lao có pH trung tính, lượng oxy dồi dào, vi khuẩn nằm ngoài tế bào và phát triển nhanh, mạnh nên số lượng vi khuẩn nhiều, dễ xuất hiện đột biến kháng thuốc. Quần thể này bị tiêu diệt bởi rifampicin, INH, và streptomycin.
- Quần thể trong đại thực bào còn gọi là quần thể B. Trong đại thực bào pH acid, số lượng vi khuẩn ít và phát triển chậm, nhưng có khả năng sống sót cao nên tồn tại dai dẳng gây nguy cơ tái phát bệnh lao. Pyrazinamid có tác dụng tốt đối với quần thể này. Rifampicin có tác dụng, INH rất ít tác dụng còn streptomycin không có tác dụng với loại quần thể này.
- Quần thể nằm ở trong ổ bã đậu gọi là quần thể C. Ổ bã đậu là vùng rất ít oxy, có pH trung tính, vi khuẩn chuyển hóa từng đợt ngắn nên phát triển rất chậm, chỉ có rifampicin có tác dụng quần thể vi khuẩn này.
- Quần thể nằm trong các tổn thương xơ, vôi hóa gọi là quần thể D. Số lượng vi khuẩn lao không lớn không phát triển được gọi là trực khuẩn “ngủ”. Các thuốc chống lao không có tác dụng trên quần thể vi khuẩn này.
 Mục tiêu quan trọng điều trị lao là dùng thuốc để tiêu diệt tất cả các quần thể, đặc biệt là quần thể B, C. Ngoài ra, tùy theo thể bệnh có thể dùng một số phương pháp điều trị thích hợp như phẫu thuật, cắt lọc, bó bột hoặc chọc hút
	Tóm lại, có ba loại quần thể BK khác nhau trong các tổn thương lao. Một loại rất phong phú, sinh sản rất tích cực trong hang lao, còn hai loại kia số lượng có hạn, sinh sản chậm chạp trong đại thực bào và ổ bã đậu. Cả ba quần thể cùng chung sống ở các giai đoạn khác nhau trên cùng một người bệnh sẽ đáp ứng khác nhau với từng loại thuốc.
Hoạt tính của thuốc theo trạng thái của BK
Hoạt tính trên BK, khi BK
Thuốc
Sinh sản tích cực
Sinh sản chậm chạp ở
pH acid
pH T.tính
Rifampicin
++
+
+
Isoniazid
++
+
0
Ethambutol
±
±
0
Pyrazinamid
0
++
0
Streptomycin
+++
0
0
	± Chỉ kìm khuẩn
	+ Diệt khuẩn
Diệt khuẩn: INH, Rifampicin, Stretomycin pyrazinamid, Ethionamid; Prothionamid.
Kìm khuẩn: Ethambutol
Hiện nay thuốc chống lao được chia thành 2 nhóm chính
	- Nhóm 1: là thuốc chống lao thường dùng, có chỉ số điều trị cao, ít tác dụng không mong muốn hơn. Isoniazid INH, Rimifon, Rifampin, Ethambutol, Streptomycin và Pyrazinamid
	- Nhóm 2: là những thuốc ít dùng hơn, dùng thay thế khi vi khuẩn lao kháng thuốc, phạm vi điều trị hẹp, có nhiều tác dụng không mong muốn. Ethionamid, Cycloserin, kanamycin, Amikacin.
3. Hướng điều trị:
	Để chữa bệnh lao cho thật hiệu nghiệm, cần kháng sinh diệt được khuẩn, kể cả những loại đột biến kháng thuốc và phải diệt hoàn toàn được mọi quần thể BK ( trực khuẩn Koch ). Vì vậy điều trị nhằm 2 mục đích khác nhau:
3.1. Ngăn cản sự chọn lọc các chủng đột biến kháng thuốc hay nói một cách khác là ngăn cản sự thất bại trong điều trị .
3.2. Bảo đảm tiệt sản các tổn thương, tức là dự phòng sự tái phát sau khi ngừng thuốc.
- Mục đích 1: Để ngăn cản sự chọn lọc những chủng đột biến kháng thuốc, cần dùng đồng thời nhiều loại kháng sinh, về lý thuyết cần phối hợp INH+ Rifampicin, song thực tế có khi gặp người bệnh mà trong những đợt điều trị trước đã dùng không đúng quy cách, đem lại hậu quả đã sẵn có chủng kháng ( kháng thứ phát ). Thí dụ như với INH.
	Cũng có khi gặp người bệnh bị nhiễm BK đã kháng từ trước ở người khác ( kháng nguyên phát ) như với INH. Cả hai tình huống trên, nếu phối hợp INH + Rifampicin, thực chất cũng chỉ giống như dùng Rifampicin đơn độc và như vậy lại xảy ra nguy cơ khác: chọn lọc loại đột biến kháng Rifampicin. Để giải quyết thì đối với người bệnh trước đó đã dùng thuốc chống lao, cần phải làm kháng sinh đồ và trong khi chờ đợi kết quả, phải dùng thêm ít nhất 2 loại thuốc mà người bệnh trước đó chưa hề dùng. Đối với người bệnh trước đó chưa dùng thuốc thì cũng phải dùng có hệ thống, ví dụ dùng 2 loại thuốc khác có tác dụng tốt, (như Pyrazinamid + Ethambutol ) ngoài việc vẫn dùng INH + Rifampicin.
	Tóm lại nên dùng bộ tứ nói trên liên tục trong 2 tháng liền hết sức nghiêm túc, chu đáo, sau đó, khi quần thể Bk đã giảm mạnh và kết quả kháng sinh đồ đã chứng tỏ nhạy cảm với INH, với Rifampicin (tức là nguy cơ kháng hai loại thuốc này đã hết), thì có thể ngừng không dùng ethambutol và Pyrazinamid nữa.
Mục đích 2: Để tiệt sản các tổn thương do trực khuẩn lao, thường kết hợp nhiều loại thuốc diệt chủng nhạy, mục đích để diệt một lượng quan trọng những BK có mặt, nhưng vẫn phải thanh toán toàn bộ ( hoặc hầu như toàn bộ ) những BK còn dư, để chữa cho người bệnh khỏi hoàn toàn đảm bảo không còn tái phát sau khi dùng thuốc.
	Xưa kia chỉ có INH, streptomycin, phải dùng tới 24 tháng mặc dù như vậy tỷ lệ tái phát vẫn là 5 %.
	Nay đã có Rifampicin, pyrazinamid thì có thể khỏi bệnh hoàn toàn sau £ 6 tháng điều trị, sở dĩ rút ngắn được thời gian điều trị là do Rifampicin và pyrazinamid có tác dụng đặc hiệu trên BK có chuyển hoá chậm ở đại thực bào, ở những tổn thương đang bã đậu hoá. Những tổn thương đó có khuynh hướng tồn tại dai dẳng lê thê ngay cả khi dùng thuốc và rất dễ tiếp tục sinh sản sau khi ngừng thuốc. Đó là lý do cắt nghĩa tại sao Rifampicin và Pyrazinamid lại là những thành phần " không có thì không thể được " ( sinequanon ) của hoá học trị liệu trong bệnh lao ngắn hạn ở pha đầu và tại sao Rifampicin lại là thành phần thiết yếu ở pha thứ phát.
* Một số phác đồng điều trị lao hiện nay ở Việt Nam:
+ 3 Siz / 6 S2 I2 (1).
+ Người bệnh chưa điều trị lao bao giờ:
	2 SiRp / 6 IE (2)
+ Tái phát : 3 REI / 
PHẦN II. CÁC THUỐC CHỐNG LAO THƯỜNG 
1. Isonlazid (rimifon, INH)	
Là dẫn xuất của acid isonicotinic vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn.
	Nồng độ ức chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao 0,025 - 0,05 mcg/ml. Khi nồng độ cao trên 500mcg/ml, thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác. Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy.
1.1. Cơ chế tác dụng
	Mặc dù isoniazid đã được sử dụng điều trị lao vài thập kỷ và đến nay vẫn được coi là thuốc số một trong điều trị tất cả các thể lao nhưng cơ chế tác dụng của thuốc vẫn còn chưa được giải thích đầy đủ. Theo Takayama và cộng sự (1975), acid mycolic là một thành phần quan trọng trong cấu trúc màng của trực khuẩn lao. Giai đoạn đầu của quá trình tổng hợp mycolic là sự kéo dài mạch của acid nhờ Desaturase. Với nồng độ rất thấp của INH, enzym này bị ức chế làm ngăn cản sự kéo dài mạch của acid mycolic dần dần giảm số lượng lipid của màng vi khuẩn, vi khuẩn không phát triển được.
	Ngoài ra, một số tác giả còn cho rằng, INH tạo chelat với Cu2+ và ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxin làm rối loạn chuyển hoá của trực khuẩn lao.
1.2. Dược động học
	Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Sau khi uống 1- 2 giờ, nồng độ thuốc trong máu đạt tới 3 - 5mcg/ml. Thức ăn và các thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu thuốc.
	Isoniazid khuếch tán nhanh vào các tế bào và các dịch màng phổi, dịch cổ chướng và nước não tuỷ. Nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ tương đương với nồng độ trong máu.
	Thuốc được chuyển hoá ở gan nhờ phản ứng acetyl hoá, thuỷ phân và liên hợp với glycin. Sự acetyl hoá của isoniazid thông qua acetyltransferase có tính di truyền.
Ở người có hoạt tính enzym mạnh, thời gian bán thải của thuốc khoảng 1 giờ, nhưng người có hoạt tính enzym yếu thời gian bán thải của thuốc khoảng 3 giờ.
	Thận là cơ quan thải trừ chủ yếu của thuốc. Sau dùng 24 giờ, thuốc thải trừ khoảng 75 - 95 % dưới dạng đã chuyển hoá. Giờ đây, một số tác giả cho rằng acetyl hoá của INH được khử acetyl trong cơ thể tạo thành dạng còn hoạt tính.
1.3. Tác dụng không mong muốn
	- Dị ứng
	- Viêm dây thần kinh ngoại vi chiếm 10 - 20 %, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân dùng liều cao, kéo dài. Vitamin B6 có thể làm hạn chế tác dụng không mong muốn này của isoniazid.
	- Viêm dây thần kinh thị giác.
	- Vàng da, viêm gan và hoại tử tế bào gan thường hay gặp ở người trên 50 tuổi và những người có hoạt tính acetyltransferase yếu. Cơ chế gây tổn thương gan của isoniazid đến nay vẫn chưa được giải thích đầy đủ. Có giả thuyết cho rằng, acetylhydrazin chất chuyển hoá của isoniazid bị chuyển hoá qua cytocrom- P450 sinh ra gốc tự do gây tổn thương tế bào gan.
	Một số thuốc gây cảm ứng cytocrom - P450 như phenobarbital, rifamicin gây tăng tổn thương gan của INH.
Isoniazid ức chế sự hydroxyl hoá của phenytoin, có thể gây ngộ độc phenytoin khi điều trị phối hợp thuốc.
1.4. Áp dụng điều trị
	- Rimifon - viên nén 50 - 100 - 300 mg.
	- ống tiêm 2ml chứa 50mg.
	- Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị tất cả các thể lao. Người lớn dùng 5mg/kg thể trọng, trẻ em 10-20mg/kg thể trọng, tối đa 3000mg/24 giờ.
	- Thuốc có thể dùng dự phòng cho những người có test tuberculin dương tính hoặc ở bệnh nhân sau điều trị tấn công bằng các thuốc chống lao. Người lớn dùng 300 mg/24 giờ, trẻ em 10mg/kg thể trọng, tối đa 300mg/24giờ kéo dài 3 - 6 tháng. Khi điều trị, cần dùng kèm vitamin B6 10 -50mg/24 giờ giảm bớt tác dụng không mong muốn của INH.
2. Rifampicin
	Rifampicin là từ chỉ cả một họ kháng sinh có cấu trúc giống nhau chiết xuất từ Streptomyces mediteranei.
	Rifampicin là kháng sinh bán tổng hợp từ rifamycin B có tác dụng diệt khuẩn cả trong và ngoài tế bào, chuyển hoá và thải trừ chậm so với các chất cùng nhóm. Một số nước gọi rifampin là rifampicin.
2.1. Tác dụng
	Thuốc không có tác dụng diệt trực khuẩn lao, phong, mà còn diệt cả các vi khuẩn Gram âm, E-coli, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenzae, Nesseria meningitidis. Trong môi trường acid, tác dụng của thuốc mạnh gấp 5 lần.
2.2. Cơ chế tác dụng
	Rifampin gắn vào chuỗi b của ARN-polymerase phụ thuộc ADN của vi khuẩn làm ngăn cản sự tạo thành chuỗi ban đầu trong qúa trình tôngr hợp của ARN. Thuốc không ức chế ARN-polymerase của người và động vật ở liều điều trị. Khi dùng liều cao gấp nhiều lần điều trị, thuốc có thể gây ức chế ARN - polymerase ở ty lạp thể tế bào động vật.
2.3. Dược động học
	Thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá. Sau khi uống 2 - 4 giờ, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu. Acid amino salicylic làm chậm hấp thu thuốc.
	Trong máu, thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 75 - 80 %. Đường thải trừ chủ yếu của thuốc là qua gan và thận. Ngoài ra còn thải trừ qua nước bọt, đờm, nước mắt, làm cho các dịch này có màu đỏ da cam. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 1,5 - 5 giờ. Khi chức năng gan giảm, t 1/2 của thuốc kéo dài. Ngược lại, do tự gây cảm ứng enzym oxy hoá thuốc ở gan, sau điều trị khoảng 14 ngày thời gian bán thải của thuốc bị rút ngắn lại. Thuốc có chu kỳ gan - ruột.
	Rifampin làm tăng chuyển hoá một số thuốc như: thuốc tránh thai, phong toả b, chẹn kênh calci, diazepam, quinidin, digitoxin, prednisolon.v.v... thông qua tác dụng gây cảm ứng cytocrom - P450
2.4. Tác dụng không mong muốn
Thuốc ít có tác dụng không mong muốn, song có thể gặp ở một số người.
	- Rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn
	- Sốt
	- Rối loạn sự tạo máu
	- Vàng da, viêm gan rất hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu và cao tuổi. Tác dụng phụ này tăng lên khi phối hợp với isoniazid.
2.5. Áp dụng điều trị
	- Chế phẩm rifampin ( Rimactan, Rifadin ) viên nang 150 - 300mg.
	- Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao, không dùng đơn độc rifampin điều trị lao.
	- Liều dùng cho người lớn 1 lần trong 1 ngày 10 - 20 mg/kg thể trọng, tôi đa 600mg/24 giờ.
	- Không dùng thuốc ở người giảm chức năng gan và khi điều trị cần theo dõi chức năng gan thường xuyên.
3. Ethambutol
3.1. Tác dụng
	Là thuốc kìm khuẩn lao mạnh nhất khi đang kỳ nhân lên, không có tác dụng trên các vi khuẩn khác.
3.2. Cơ chế tác dụng
	- Theo Takayama và cộng sự (1979), ethambutol có tác dụng kìm khuẩn là do ức chế sự nhập của acid mycolic vào thành tế bào trực khuẩn lao làm rối loạn sự tạo màng trực khuẩn lao. Ngoài ra, một số tác giả còn cho rằng ethambutol gây rối loạn sự tổng hợp acid nhân thông qua ức chế cạnh tranh với các polyamin và tạo chelat với Zn2+và Cu2+.
3.3. Dược động học
	- Thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, sau khi uống 2 - 4 giờ, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu. Trong cơ thể, thuốc tập trung cao ở trong các mô chứa nhiều Zn2+, Cu2+, đặc biệt là thận, phổi, nước bọt, thần kinh thị giác, gan, tuỵ v v... Sau 24 giờ, một nửa lượng thuốc uống vào được thải ra ngoài qua thận, 15 % dưới dạng chuyển hoá.
3.4. Tác dụng không mong muốn
	- Khi điều trị lao bằng ethambutol có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như: rối loạn tiêu hoá, đau đầu, đau bụng, đau khớp, nhưng nặng nhất là viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu gây rối loạn nhận biết màu sắc. Cắt nghĩa cho tổn thương thị giác, có tác giả cho rằng dây thần kinh thị giác chứa nhiều Zn2++, ethambutol tạo chelat với Zn2+ gây viêm dây thần kinh.
3.5. Áp dụng điều trị
	- Ethambutol phối hợp với các thuốc chống lao để điều trị các thể lao, liều dùng hàng ngày 15mg/kg/24 giờ. Không dùng cho người có thai, cho con bú và trẻ em dưới 5 tuổi.
4. Streptomycin
	Là kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn lao và một số vi khuẩn Gram (+) và Gram (-). Nồng độ 10mcg/ml có tác dụng diệt trực khuẩn lao.
Thuốc được phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị lao. Liều dùng hàng ngày hoặc cách ngày 15mg/kg. Đối với người cao tuổi, liều dùng 500 - 750mg/24giờ.
Dược động học, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn của thuốc xin đọc chương " kháng sinh "
5. Pyrazinamid
5.1. Tác dụng
	Là thuốc kìm khuẩn lao có cấu trúc tương tự như nicotinamid.
Trong môi trường acid, thuốc diệt trực khuẩn lao trong tế bào đơn nhân với nồng độ 12,5mcg/ml.
5.2. Dược động học
	Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá.
Uống sau 2 giờ đạt nồng độ tối đa trong máu và khuếch tán nhanh vào mô dịch cơ thể. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 10 đến 16 giờ.
5.3. Áp dụng điều trị
	Pyrazinamid thường phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị lao trong 6 tháng đầu, sau đó thay bằng thuốc khác. Liều trung bình 20 -30mg/kg thể trọng/ 24 giờ nếu dùng cách ngày liều 50mg/kg và không vượt quá 3 gam/24 giờ.
5.4. Tác dụng không mong muốn
	Thuốc có thể gây lên một số tác dụng không mong muốn như: đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, nhức đầu, đau khớp. Đặc biệt lưu ý, thuốc có thể gây tổn thương tế bào gan, vàng da ở 15 % số bệnh nhân. Do vậy, khi điều trị cần kiểm tra chức năng gan trước và trong điều trị. Nếu có dấu hiệu giảm chức năng gan phải ngừng thuốc . Do cạnh tranh với acid uric ở hệ vận chuyển tích cực ở ống thận, pyrazinamid có thể gây tăng acid uric ở máu.
	Pyrazinamid làm giảm tác dụng hạ acid uric của probenecid, aspirin, vitamin C và làm tăng tác dụng hạ glucose máu của các sulfonamid chống đái tháo đường.
6. Các thuốc chống lao khác
6.1. Ethionamid.
	- Là thuốc vừa kìm khuẩn vừa diệt khuẩn. Uống hấp thu từ từ qua đường tiêu hoá, sau 3 giờ đạt nồng độ tối đa trong máu và thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng đã chuyển hoá.
	- Thuốc được chỉ định khi vi khuẩn lao kháng với các thuốc nhóm một. Ngoài ra, ethionamid còn được dùng phối hợp với dapson, rifampin để điều trị phong với liều 1mg/kg thể trọng.
	- Một số tác dụng không mong muốn có thể gặp như: chán ăn, buồn nôn, nôn, đi lỏng, rối loạn thần kinh trung ương ( đau đầu, co giật, mất ngủ ), viêm dây thân kinh ngoại vi ethionamid có thể gây rối loạn chức năng gan, do vậy cần phải theo dõi chức năng gan trước và trong khi điều trị.
	- Thuốc được dùng với liều tăng dần. Khởi đầu 500mg cách 5 ngày tăng 125 mg đến khi đạt 15 - 20 mg /kg thể trọng và không vượt quá 1 gam /24 giờ.
6.2. Acid paraminosalocylic (PAS)
	Là thuốc kìm khuẩn lao có cơ chế tác dụng giống sulfonamid, nhưng không có tác dụng trên các vi khuẩn khác. Liều dùng: 200 - 300mg/kg/24 giờ, tối đa 14 - 16gam/24 giờ. PAS có thể gây ỉa lỏng, nôn, đau bụng. Để hạn chế tác dụng không mong muốn này cần uống vào lúc no.
6.3. Cycloserin
	Là kháng sinh có phổ tác dụng rộng, nhưng hiệu lực với trực khuẩn lao yếu thuốc được chỉ định khi trực khuẩn lao kháng thuốc nhóm 1 với liều 15 - 20 mg/kg/24 giờ.
6.4. Kanamycin và Amikacin
	Hai thuốc thuộc nhóm kháng sinh aminoglycosid có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn. In vitro, kanamicin và amikacin có nồng độ ức chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao 10mcg/ml. Liều điều trị lao 1g/24giờ
Tác dụng, cơ chế tác dụng và độc tính xin đọc chương " kháng sinh "
6.5. Reomycin
	Là một peptid vòng chiết xuất từ Streptomyces reolus. Hiện đã phân lập được 4 loại reomycin Ia, Ib, IIa, IIb, reomycin Ia, Ib có tác dụng chống lao với liều tiêm bắp 15 - 30mg/kg/24 giờ. Thuốc có thể gây nên một số tác dụng không mong muốn như: rụng tóc, tổn thương thận, rối loạn tạo máu, đau tại chỗ tiêm.
7. Sự kháng thuốc của vi khuẩn 
Tỉ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng tăng, nguyên nhân chủ yếu là do dùng thuốc không đúng phác đồ phối hợp, liều lượng và thời gian dùng thuốc và chất lượng thuốc kém.
Sự kháng thuốc có thể xếp thành 3 loại:
- Kháng thuốc tiên phát: là sự kháng thuốc xảy ra ở bệnh nhân chưa được dùng thuốc chống lao lần nào. Nguyên nhân là do vi khuẩn lao kháng thuốc lan truyền từ bệnh nhân khác sang.
- Kháng thuốc mắc phải hay cong gọi là kháng thuốc thứ phát là sự kháng thuốc sau khi dùng các thuốc chống lao ít nhất 1 tháng. Nguyên nhân do dùng thuốc không đúng gây nên sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.
- Đa kháng thuốc là hiện tượng vi khuẩn lao kháng lại ít nhất 2 loại thuốc chống lao trong đó có kháng rifampicin và INH và kháng cùng với các thuốc chống lao khác.
`- Cơ chế kháng thuốc:
Có 2 giả thuyết giải thích cơ chế sự kháng thuốc của vi khuẩn lao.
+ Thuyết chọn lọc các gen đột biến: trong quá trình nhân lên ở một số vi khuẩn xuất hiện hiện tượng đột biến gen kháng thuốc với tần số nhất định. Khi điều trị không đúng tạo nên sự khuyếch đại tần số đột biến gen kháng thuốc gây nên sự kháng thuốc mắc phải.
+ Thuyết thích ứng: Theo một số tác giả, sở dĩ có sự kháng thuốc là do một số vi khuẩn lao thích ứng được với sự có mặt của thuốc chống lao nên tồn tại và phát triển. Sự kháng thuốc này không phải do đột biến gen.
Để đối phó với sự kháng thuốc của vi khuẩn lao, ngăn ngừa sự chọn lọc tạo ra chủng kháng thuốc và sự lan truyền các chủng kháng thuốc trong cộng đồng, cần phải áp dụng đúng nguyên tắc điều trị lao.
8. Nguyên tắc dung thuốc chống
8.1. Chỉ dùng thuốc chống lao cho bệnh nhân chắc chắn bị nhiễm lao.
8.2. Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.
8.3. Không sử dụng đơn độc bất kỳ một loại thuốc chống lao nào để tránh kháng thuốc
8.4. Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc cùng một lúc trong thời gian điều trị tấn công (2 đến 3 tháng ) uống cùng một lúc trong ngày.
8.5. Sử dụng thuốc đúng liều, đúng thời gian, uống 1 lần trong ngày thường xuyên theo dõi chặt chẽ tác dụng không mong muốn của thuốc cho đến khi bệnh khỏi hẳn.
	* Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc trong điều trị tấn công, uống cùng ngày, dùng liều đầy đủ, dùng một lần trong 24 giờ.
	* Chỉ dùng thuốc chống lao cho những bệnh nhân chắc chắn đã bị nhiễm lao.
	* Không sử dụng đơn độc bất ký 1 loại thuốc chống lao nào để tránh hiện tượng kháng thuốc.
	* Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc đến 5 loại thuốc ở giai đoạn điều trị tấn công cùng một lúc, để tăng tác dụng điều trị và chống hiện tượng kháng thuốc.
	* Sử dụng đúng liều, đúng thuốc, uống 1 lần / 24 giờ.
* Thời hạn dùng thuốc 6 tháng và theo dõi chặt chẽ đến khi khỏi hẳn. Kéo dài 9 - 12 tháng.