Bài giảng Tác dụng phụ của thuốc trên hệ hô hấp - Trần Văn Ngọc

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC 
TRÊN HỆ HÔ HẤP
TS TRẦN VĂN NGỌC
BỘ MÔN NỘI ĐHYD
I. PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BN NGHI NGỜ 
TÁC DỤNG PHỤ HÔ HẤP DO THUỐC:
100 thuốc có thể có tác dụng phụ trên hệ hô hấp
Chẩn đóan bằng phương pháp lọai trừ
Soi phế quản và sinh thiết xuyên phế quản
II. CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH PHỔI DO 
THUỐC:
 Bệnh phổi mô kẽ : 
 Bệnh mô kẽ bán cấp- mạn tính 
 Bệnh phổi do tăng mẫn cảm. 
 Phù phổi không do tim : opiates, aspirin , 
amiodaron ... 
 Giảm thông khí phế nang : 
 Co thắt phế quản : 
 Lupus do thuốc : 
 Viêm tiểu PQ tắc nghẽn 
 Xuất huyết phế nang
 Thâm nhiễm phổi tăng eosinophile 
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
• 1. THUỐC ĐỘC TẾ BÀO :( Bleomycin,...)
• Bệnh sinh :
• + Bleomycin gây tổn thương phổi qua trung gian 
oxidant. 
• + Sinh ra superoxide và các gốc hydroxyl gây tổn 
thương DNA , peroxid hóa lipid, biến đổi STH và 
thóai biến PG , tăng STH collagen ở phổi
• + Vị trí tổn thương : TB phế nang Type I và TB nội 
mô mao mạch phổi. Sau sự phá hũy TB Type I 
tăng sinh và dị sản TB Type II. 
• + Xuất hiện các TB viêm : L, E, plasma cells 
viêm và tạo cytokine ( IL-1; IL-5; IL-6...) gây tổn 
thương phổi, họat hóa fibroblast, tăng sx & giảm 
thóai hóa collagen viêm và xơ mô kẽ phổi
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
• 1. THUỐC ĐỘC TẾ BÀO :( Bleomycin,...)
• Yếu tố nguy cơ : 
• + Liều : nguy cơ độc liên quan đến sự tích tụ liều. 
Nguy cơ cao: tổng liều > 400 đv. Có trường hợp 
20 đv đã có tổn thương phổi
• + Oxy :góp phần như là độc tố trên BN đã dùng 
bleomycin
• + Tia xạ : xạ trước , trong , sau Bleomycin --> 
tăng nguy cơ độc tính
• + Suy thận --> tăng nguy cơ . T1/2 tăng khi Clcr < 
35ML/P
• + Tuổi :> 70 t .
• + Sử dụng đồng thời độc tế bào khác.: 
doxorubicin, cyclophosphamide, vicristine, 
metrotrexate.
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
• 1. THUỐC ĐỘC TẾ BÀO :( Bleomycin,...)
• Lâm sàng :
• + Thường bán cấp và âm ĩ, xãy ra sau vài tuần – 6 tháng 
điều trị. Hiếm khi cấp với SHH cấp, hội chứng hô hấp : ho, 
khó thở , rash ngay sau khi dùng thuốc do tăng mẫn cảm.
• + Khó thở , ho khan, sốt nhẹ. Hiếm : đau ngực kiểu màng 
phổi.
• + 20% BN không có triệu chứng
• + Tỉ lệ tử vong 1-2%
• + XQ : thâm nhiễm lưới hay nốt nhỏ chủ yếu 2 đáy, thường 
bắt đầu ở góc sườn hòanh. Có thể găp : thâm nhiễm phế 
nang , đông đặc , tổn thương không đối xứng, nốt lớn.
• + CT scan : tốt hơn XQ đặc biệt những ca nghi ngờ trên LS và 
CNHH nhưng XQ không có tổn thương.
• Điều trị : ngưng thuốc. Corticoids dành cho BN có triệu chứng 
LS
VIÊM MÔ KẼ
VIÊM MÔ KẼ
• TỔN THƯƠNG DANG KÍNH MỜ TRÊN CTSCAN NGỰC
XƠ HÓA MÔ KẼ
XƠ HÓA MÔ KẼ
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
2. THUỐC NHÓM ANKYL : Cyclophosphamide, 
chlorambucil, melphalan, ifosfamide.
 Ít gây độc phổi nhất trong nhóm thuốc hóa trị
 Cyclophosphamide được chuyển hóa thành 2 chất 
có họat tính : phosphamide mustard và acrolein 
 giảm kho dự trữ glutathione ở gan và làm tế 
bào dễ bị tổn thương do oxidant
 Cyclophosphamide cho vào KQ / màng bụng có 
thể gây tổn thương TB type II ở phổi gây viêm và 
xơ phổi tiến triển.
 LS : thường âm ĩ với ho , khó thở tăng dần kèm 
theo sốt thường sau khi dùng thuốc ( có thể từ 2 
tuần – 13 năm ). không có sự liên quan liều 
lượng và tôn thương phổi.
 XQ :Tổn thương mô kẽ chủ yếu 2 đáy.
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
3. THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓA :Metrotrexate, 
cytosine arabinoside, fludarabin, azathioprine
 Độc tính phổi # 7%, không liên quan liều mà 
là tần số sử dụng.
 Cơ chế gây độc chưa rõ
 LS :ho sốt, khó thở , suy nhược và đau cơ xãy 
ra trong những tuần đầu sử dụng. Rash da # 
17%
 XQ : thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa. Đối khi có 
TDMP 1 hay 2 bên hay nốt, hạch rốn phổi
 Tăêng BC ái toan # 40%
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
4. NITROSOUREAS : carmustine( BCNU) ,lomostine ( CCNU), 
semustine...
 Tiêm BCNU trong ổ bụng có thể gây viêm mô hạt hay xơ 
hóa mô kẽ tiến triển kể cả khi ngưng thuốc.
 BCNU gây ức chế glutathion reductase ở ĐTB phổi 
giảm dự trữ glutathion ở phổi.Có sự tăng sinh và dị sãn 
TB type II, tăng sinh fobroblast và xơ phổi
 Độc tính liên quan tới liều . Liều tích tụ > 1500mg/m2 
tỉ lệ độc tính từ 39-50%. Có trường hợp liều độc tính chỉ 
240mg/m2. Dùng đồng thời cyclophosphamide hay tia xạ 
 tăng độc tính phổi.
• III. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ :
• NITROSOUREAS : carmustine( BCNU) ,lomostine ( 
CCNU), semustine...
 Yếu tố nguy cơ : liều , thời gian dùng, TS bệnh 
phổi.
 LS : xãy ra từ vài gày – 17 năm sau hóa trị 
:thường âm ĩ và không TC . Đôi khi có SHH cấp : 
ho,suy nhuợc khó thở tăng dần
 XQ : thâm nhiễm kẽ 2 bên chủ yếu 2 đáy. Đôi 
khi có tổn thương phế nang, TKMP
 Tiên lượng : kém.Tỉ lệ chết tới 90%. Corticoids : 
không đáp ứng.
• IV.CÁC THUỐC KHÁC :
• 1.THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH :
• Lưu ý: 1./ BN ngô độc thuốc có thể sốt và giảm 
oxy máu xấu đi bệnh mạch vành và chức năng 
thất trái, RLN gây tử vong chứ không phải do tổn 
thương ở phổi.
• 2./ Ho tăng và thâm nhiễm phổi nặng 
hơn trên nhóm BN nầy thường cho là suy tim hơn 
là ngộ độc thuốc.
• 3./ Những thuốc tối cần thiết cho sinh 
mạng bệnh nhân không thể ngưng ngay vì tác 
dụng phụ trên phổi. Cần thêm 1 thuốc thay thế 
trước khi ngưng thuốc gây độc.
• AMIODARON : 
 Thuốc trị RLN. Gây tác dụng độc trên phổi, mắt , da, 
gan , tuyến giáp. TD độc ở phổi # 5% ( 10-20% trong số 
nầy tử vong ). 
 Cơ chế gây độc : do tan trong lipid nên tập trung ở màng 
TB nhất là ở phổi , da và gan; có thể tích phân bố cao 
và bán hũy kéo dài 30-60 ngày.Cơ chế có lẽ do tích tụ 
phospholipid ở tế bào và gây tổn thương tế bào trực tiếp. 
 Yếu tố nguy cơ ngộ độc : liều > 400mg / ngày. Có thể 
xãy ra độc phổi với liều thấp hơn .
• AMIODARON :
•
 LS : gây viêm phếnang/ xơ hóa bán cấp-mạn tính : ho, 
khó thở , sụt cân kết hợp viêm mô kẽ trên XQ.Dạng cấp 
tính ( 1/3 ) với sốt , ho ,đau ngực kèm thân nhiễm phế 
nang- mô kẽ trên XQ.1 số ít gây phù phổi không do tim
 CLS : tăng VS , tắng BC. Hiếm có tăng E.
 XQ : thâm nhiễm mô kẽ, phế nang – mô kẽ , thâm 
nhiễm phế nang lan tỏa. Đôi khi có TDMP, nốt đơn độc, 
thânm nhiễm thùy hay phân thùy.
• ỨC CHẾ MEN CHUYỂN : (ACE)
 Tác dụng phụ chủ yếu là ho khan kéo dài( 5-15% )bắt 
đầu 1-2 tháng sau khi dùng thuốc . Khi ngưng thuốc 
hết ho sau 1-2 tuần . Phù TK-MM ( phù ở da, môi, lưỡi, 
đường hô hấp trên đáp ứng với epinephrine và 
corticoids) . Trường hợp nặng có thể gây tắc đường hô 
hấp SHH
 Cơ chế : ức chế chuyển hóa các neuropeptides và 
bradykinin.
 Điều trị : ngưng thuốc. 
THUỐC ỨC CHẾ BÊTA – ADRENERGIC RECEPTOR 
 Thường gây co thắt PQ trên BN hen hay COPD. CCĐ trên 
BN nầy.
•
•• 2. THUỐC DÙNG TRONG NHÃN KHOA :
• các thuốc ức chế beta thường được sử dụng 
trong điều trị glaucoma bằng cách nhỏ tại 
chổ cũng có thể gây co thắt PQ trên BN hen 
và COPD CCĐ.
• 3. KHÁNG SINH: 
• Bệnh phổi tăng mẫn cảm do kháng sinh : 
 h/c PIE ( pulmonary infiltrates with eosinophilia ) 
là phản ứng đặc ứng ( idiosyncratic reaction ). 
+ Bệnh cảnh thường nhất của hội chứng nầy là h/c 
Loeffler. 
• + KS beta lactam và sulfa thường kết hợp với phản ứng 
lọai nầy. 
• + Các thuốc khác : quinolone, tetra, erythromycine , 
nitrofuratoin, , INH, ETH, PAS. 
• + LS : khó thở , ho , sốt và tăng E / máu. Bệnh kéo dài 
1-4 tuần, BN không thay đổi tổng trạng và hồi phục khi 
ngưng thuốc. 
• + Đáp ứng tốt với corticoids
Lupus do isoniasid: 
 1 số lớn BN dùng INH có ANA(+) nhưng 
không có triệu chứng LS của lupus. 
 Tỉ lệ không rõ nhưng ít hơn hydralazine và 
procainamide.
 LS: sốt , thiếu máu , đau khớp,viêm 
khớp. TDMP, TDMT cũng thường gặp. Hiếm 
gặp tổn thương nhu mô phổi , thận , thần 
kinh trung ương. 
 Ngưng INH bệnh hội phục nhanh. Đáp ứng 
tốt với corticoids.
Giảm thông khí phế nang do kháng sinh 
• KS gây giảm thông khí phế nang và kích họat 
suy hô hấp tăng CO2 do ức chế TK-cơ. 
• Có 4 bối cảnh LS : 
• 1./ BN có RL hô hấp sau mổ hay gây mê làm 
BN không thể rút NKQ sau mổ
• 2./ BN có nhược cơ không phát hiện trước và 
bộc lộ nhược cơ do KS ức chế TK-cơ. 
• 3./ BN đã có nhược cơ trước và KS làm nặng 
thêm 
• 4./ Suy hô hấp cấp, trong 1 số ít trường hợp, là 
1 phần của “h/c giống nhược cơ “ ở người bình 
thường.
• Aminosides là KS thường nhất gây ức chế TK –cơ. 
 TD độc tính tăng khi BN suy thận hay dùng đồng 
thời những thuốc ức chế TK-cơ khác Polimyxins, 
tetra, ampi,quinolones hiếm gặp hơn.
 Cơ chế: do giảm acetylcholine ( TD trước synap) 
và ức chế TD của acetylcholine trên thụ thể ( TD 
sau synap ). 
Điều trị : Chủ yếu là nâng đỡ : NKQ , thở máy khi 
cần. Đôi khi cần thuốc ức chế cholinesterase như 
neostigmine , pyridostigmine nhất là những cơn 
nhược cơ do thuốc. Calcium IV có thể có lợi.
• 4.THUỐC CHÔNG ĐỘNG KINH : Diphenylhydantoin (DPH) 
• Gây độc phổi dưới nhiều dạng:
 Bất thường sinh lý không TC :hạn chế thông khí, giảm nhẹ 
DLCO...
 H/c tăng mẫn cảm DPH: nặng , đe dọa tính mạng.Xảy ra 
trong vòng 1 tháng khi dùng thuốc: sốt, nổi hạch, rash da 
, tăng E. Bn có thể bị viêm gan , suy thận cấp, viêm cơ, 
VMN vô trùng. TC phổi : khò khè, khó thở, tổn thương mô 
kẽ +/- phếnang / XQ. Bn có thể SHH.
 Viêm phổi mô kẽ tăng TB L: BN có thể không sốt hay tăng 
E. Thuyên giảm sau ngưng thuốc nhưng bất thương CN 
phổi có thể kéo dài.
 H/C giả lymphoma ( pseudolymphoma ): có thể biểu hiện 
riêng lẽ nhưng cũng có thể kết hợp với h/c tăng mẫn cảm 
: sốt , rash, gan lách hạch to . Thuyên giảm khi ngưng 
thuốc hay corticoids.
5. THUỐC KHÁNG VIÊM :
• a.Salicylates : 
 Hen do aspirin : 5% Bn hen nhạy cảm aspirin. 
Bn hen có polyp mũi, viêm xoang mãn tỉ lệ 
nhạy cảm 30%. TC thường xảy ra 30p-2giờ sau 
uống thuốc. Ngòai triệu chưng hô hấp Bn có thể 
đỏ bừng mặt, chảy mũi, phù mạch và t/c tiêu 
hóa
• + Cơ chế : ức chế cyclooxygenase cản trở 
chuyển hóa arachidonic acid thành prostaglandin 
. Arachidonic acid theo con đường 5 –
lipooxygenase tăng sx leukotrienes co thắt 
PQ nặng.
Phù phổi do salicylates :
 10-15% trường hợp quá liều salicylates( 
thường > 40mg% ) . 
 BN khó thở, tim nhanh , RL tri giác, kiềm hô 
hấp, toan chuyểân hóa anion gap và kiềm chuyển 
hóa phối hợp trong đa số BN. 
 Điều trị : thở máy , lợi tiểu kiềm làm giảm 
salicylates tự do bằng cách tăng thải và tăng gắn 
nó với albumin
• b.Kháng viêm non-steroides :( NSAIDs)
• H/C PIE do NAIDs :
 Tất cả thuốc đều có thể gây h/c nầy.Không có yếu tố nguy 
cơ hay điều kiện thuận lợi. Có phản ứng chéo giữa các 
thuốc.
 TC : sau 1 tuần - 3 năm sử dụng: ho, khó thở, đau ngực 
và nổi rash, kèm tăng E , VS , thâm nhiễm mô kẽ 2 bên. 
( thâm nhiễm phế nang từng đám , TDMP , hạch rốn phổi, 
thâm nhiễm ngọai biên ít gặp hơn ). 
 Triệu chứng và XQ hồi phục nhanh sau ngưng thuốc hay 
corticoids. 1 số BN --> ARDS, suy đa cơ quan.
 Các thuốc kháng viêm khác : metrotrexate, vàng , 
penicillamine....
• CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG KẾT HỢP VỚI ĐỘC TÍNH PHỔI 
DO THUỐC
• 1. BỆNH PHỔI MÔ KẼ :Viêm phế nang/ xơ phổi mạn tính
• Amiodaron, vàng , nitrofurantoin, metrotrexate, mexiletine, 
penicillamine, tocainamideBệnh phổi tăng mẫn cảm :beta-lactam & 
sulfa, , nitrofurantoin, metrotrexate,NAIDs, penicillamine
• 2. PHÙ PHỔI KHÔNG DO TIM :Amiodaron, aspirin & NAIDs, an thần 
gây nghiện , thuốc điều trị sản khoa ( terbutaline, isoxuprine, 
ritodrine )
• 3. GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG :Aminosides, polymixins , an thần –
gây nghiện
• 4.CO THẮT PHẾ QUẢN :Adenosine,aspirin & NAIDs , ức chế bêta, 
sotalol. 
• 5.SLE DO THUỐC :Hydralazin, isoniazid, procainamide, quinidine.
• 6.VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN :Vàng , penicillamine. 
• 7.XUẤT HUYẾT PHẾ NANG :Cocaine, penicillamine 
• 8.THÂM NHIỄM PHỔI TĂNG EOSINOPHILE:KS beta-lactam,sulfa , 
quinolone,tetra, nitrofurantoin, kháng lao ( INH, ETH, PAS), NAIDs 
9.HO : Ức chế men chuyển