Basic and Bedside Electrocardiography

Basic and Bedside 
Electrocardiography
Romulo F. Baltazar, MD, FACC
Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp 
Bệnh viện Sinai, Baltimore
Phó giáo sư, khoa Y
Đại học Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page iii LWBK271-C01_01-08.qxd
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page iv LWBK271-C01_01-08.qxd
Cuốn sách này dành tặng cho vợ tôi, Ophelia, 
người đã truyền cảm hứng, hỗ trợ và động viên tôi 
trong suốt thời gian hoàn thành cuốn sách.
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page v LWBK271-C01_01-08.qxd
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page vi LWBK271-C01_01-08.qxd
Lời mở đầu
v
H ơn 100 năm kể từ khi xuất hiện, điện tâm đồ (ECG) luôn cung cấp những thông tin lâm sàng vô
cùng giá trị. Ngay cả khi các công nghệ hiện đại và đắt 
tiền phát triển, ECG cũng không bị mai một, thậm chí 
ứng dụng lâm sàng của ECG tiếp tục mở rộng. Ngày 
nay, ECG là phương thức chẩn đoán được sử dụng 
nhiều nhất trong lâm sàng nói chung. Trong hệ thống 
bệnh viện, ECG được sử dụng để theo dõi cả bệnh 
nhân có lẫn không có bệnh lí tim mạch, đặc biệt là 
trong các đơn vị chăm sóc cấp cứu, cũng như trong quá 
trình thực hiện các thủ thuật khác dù có liên quan đến 
tim mạch hay không. Vì vậy, thông tin được cung cấp 
bởi ECG là kiến thức căn bản cho mọi chuyên gia y tế và 
sơ cứu tham gia chăm sóc bệnh nhân.
Cuốn sách này ra đời nhằm hỗ trợ cho những đối 
tượng mới nhập môn, bao gồm các sinh viên y khoa, y 
tá và các chuyên gia sơ cứu, hỗ trợ y tế, muốn tìm hiểu 
về điện tim cơ bản. Nó cung cấp các kiến thức về xử trí 
căn bản các bất thường trên ECG cho thực tập sinh, bác 
sĩ nội trú, trợ lý bác sĩ, nghiên cứu sinh, bác sĩ gây mê và 
bác sĩ chuyên khoa tim mạch dựa trên các guideline 
được xây dựng bởi các hiệp hội uy tín trên thế giới. Do 
vậy, cuốn sách là là sự kết hợp của cả kiến thức căn bản 
lẫn gối đầu điều trị.
Tôi chân thành cảm ơn các ý kiến và đề xuất của 
các thực tập sinh, bác sĩ nội trú và bác sĩ chuyên khoa. 
Tôi muốn gửi lời cảm ơn đến các bác sĩ Miruais 
Hamed, Paul Aoun, Eileen Zingman, Olga Szalasny, 
Katja Vassiliades, Manish Arora, Onyi Onuoha, Bran-
don Togioka, Darshana Purohit, Ranjani Ramanathan, 
Binu Matthew, Paolo Caimi, Mulugeta Fissha, Hany-
Bashandy, Cindy Huang, Suzan Fattohy
Rachel Hartman, Kevin Hayes, Khawaja Farook, Jason 
Javillo, Jennifer Morales, Ubadullah Sharief, Ledys de 
Marsico, Celian Valero, Samarina Ahmad, Kweku Hay-
ford, Haritha Pendli, Maya Morrison cùng nhiều bác sĩ 
khác. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến Kittane Vishnupriya 
vì những góp ý quý giá và những hình ảnh ECG chuyển 
đạo thành sau mà ông dày công thu thập để chẩn đoán 
nhồi máu cơ tim thành sau từ khi ông còn là bác sĩ nội 
trú ở khoa chăm sóc mạch vành. Tôi cũng gửi lời cảm 
ơn các bác sĩ: Gabriela Szabo, Ameena Etherington và 
Soma Sengupta đã giúp duyệt lại các chương, và Laura 
Baldwin, kỹ thuật viên tim mạch tuyệt vời, đã dạy tôi 
cách lấy và ghi lại ECG từ kho dữ liệu.
Tôi biết ơn bác sĩ Morton Mower đã là cố vấn cho 
tôi từ khi tôi còn là bác sĩ nội trú. Những đề xuất nhằm 
cải tiến cuốn sách của ông quả thực đáng quý. Tôi cũng 
muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với bác sĩ Steven 
Gambert, Trưởng khoa Y khoa, Đại học Johns Hopkins/ 
Khoa Nội bệnh viện Sinai, vì đã ủng hộ, khuyến khích 
cũng như những tâm huyết của ông nhằm xuất bản 
thành công cuốn sách này.
Lời cảm ơn cuối cùng, tôi xin gửi đến con gái của 
tôi, Cristina, người đã dạy tôi sử dụng máy tính trong 
quá trình thực hiện cuốn sách này, và con trai tôi 
Romulo, Jr, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh, cho những ý 
kiến và đề xuất để đơn giản hóa một số chương, đặc 
biệt là chương Điện tim cơ bản.
Romulo F. Baltazar, MD, FACC
Giám đốc, Khoa tim mạch không can thiệp, 
Khoa Y Đại học Johns Hopkins/Bệnh viện Sinai 
Chương trình Nội khoa
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page vii LWBK271-C01_01-08.qxd
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page viii LWBK271-C01_01-08.qxd
vii
K ính thưa các anh chị và các bạn, y học thế giới luôntiến bộ từng ngày, đặt các y bác sĩ, nhân viên y tế
cũng như sinh viên y khoa vào nhiệm vụ cập nhật liên 
tục các nguồn kiến thức mới. Đó vừa là thử thách khó 
khăn nhưng đồng thời cũng mở ra cơ hội to lớn để mỗi 
người nhân viên y tế có dịp tiếp thu tinh hoa trí tuệ của 
nhân loại, góp phần phục vụ đắc lực cho con đường 
hành nghề ý vốn gian truân và vất vả sau này. Hiểu 
được sự vận động không ngừng đó của thời đại, ngay 
từ khi còn ngồi trên ghế giảng đường đại học, nhiều 
sinh viên y khoa đã cố gắng tìm tòi học hỏi những kiến 
thức hay của nền y học thế giới thông qua nguồn sách 
ngoại văn vô cùng bổ ích và phong phú để góp phần 
trang bị phần nào kỹ năng cũng như kiến thức cho bản 
thân. Tiếp thu được tinh thần hiếu học và nhiệt huyết 
đó của các thế hệ đàn anh, sau một thời gian dài gặp 
gỡ, học tập, trao đổi và chia sẻ kiến thức y khoa dưới 
mái trường Đại học Y Dược Huế, Y Quán được thành lập 
với nòng cốt là các bác sĩ trẻ, với mục tiêu khơi dậy 
niềm đam mê học hỏi của các thế hệ sinh viên và bác sĩ 
vừa vào nghề, cùng nhau chia sẻ và lan toả nguồn kiến 
thức và tài liệu bổ ích cho cộng đồng y khoa Việt Nam 
đang chuyển mình từng ngày. Y quán, với vai trò là "Thư 
quán của ngành y", mong muốn trở thành nơi gặp gỡ, 
chốn chuyện trò chia sẻ và trao đổi kiến thức y khoa, 
góp phần xây dựng một môi trường sư phạm y khoa 
tích cực và tiến bộ.
 Để thể hiện lòng nhiệt huyết, mong muốn chia sẻ 
những kiến thức hay và mới mẻ cho cộng đồng, cũng 
như thể hiện tấm lòng cảm mến của mình, Y quán xin 
được giới thiệu đến quý anh chị và các bạn ấn bản đầu 
tiên của nhóm - "Basic and Bedside Electrocardiogra-
phy" bản phiên dịch từ cuốn sách nổi tiếng của tác giả 
Romulo F. Baltazar. Đây là cuốn sách rất hay về ECG - 
một xét nghiệm cận lâm sàng thường gặp và rất có giá 
trị trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là đối với chuyên 
khoa tim mạch. Qua quá trình đọc, tìm hiểu và nghiên 
cứu, Y quán chúng tôi nhận thấy đây là một nguồn tài 
liệu vô cùng bổ ích, cung cấp cái nhìn toàn diện về ECG, 
từ cơ bản đến nâng cao, sẽ trở thành nguồn tham khảo 
rất có giá trị dành cho các bạn sinh viên y khoa vừa bắt 
đầu tìm hiểu về ECG cũng như quý anh chị y bác sĩ cần 
ôn lại kiến thức của mình. Do còn thiếu kinh nghiệm 
nên quá trình dịch thuật và biên tập khó có thể tránh 
khỏi những thiếu sót, Y quán rất mong được sự ủng hộ 
nhiệt tình cũng như những ý kiến đóng góp quý báu 
của quý vị độc giả để những ấn bản sau của nhóm được 
hoàn thiện hơn!
Lời cuối cùng, xin chúc quý anh chị và các bạn luôn 
dồi dào sức khoẻ để cống hiến cho sự nghiệp y tế của 
nước nhà! 
Y quán
Lời ngỏ
ix
Mục lục
Lời mở đầu v
Giải phẫu và điện sinh lý cơ bản . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Điện tâm đồ cơ bản . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hệ chuyển đạo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Trục điện tim và Sự xoay của tim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 
Tần số tim và Điện thế . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sự khử cực và Tái cực .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lớn và phì đại buồng tim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Block nhĩ thất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rối loạn dẫn truyền trong thất: Block phân nhánh . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rối loạn dẫn truyền trong thất: Block nhánh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rối loạn dẫn truyền trong thất: Block ba nhánh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rối loạn chức năng nút xoang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ngoại tâm thu trên thất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nhịp nhanh xoang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nhịp nhanh trên thất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nhịp nhanh trên thất do thay đổi tính tự động . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Cuồng nhĩ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rung nhĩ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hội chứng Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rối loạn nhịp thất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên 
và Đau thắt ngực không ổn định . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rối loạn điện giải . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Điện tâm đồ máy tạo nhịp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Phụ lục: Các thuốc đường tiêm thường dùng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chỉ mục . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page ix LWBK271-C01_01-08.qxd
1
9
23
30
48
55
62
80
112
120
138
148
167
180
184
187
211
233
246
262
287
310
331
379
396
414
435
449
Lời ngỏ vii
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page x LWBK271-C01_01-08.qxd
Giải phẫu cơ bản của tim 
■ Các buồng tim: Quả tim là trung tâm của hệ thống
tuần hoàn và là cơ quan bơm máu đi khắp các phần
khác nhau của cơ thể. Quả tim gồm có hai buồng cơ
nhận máu ở phía trên-tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái và
hai buồng cơ bơm máu ở phía dưới-tâm thất phải và
tâm thất trái (Hình. 1.1).
■ Nhĩ phải: Nhĩ phải nhận máu tĩnh mạch từ các
phần khác nhau của cơ thể thông qua tĩnh mạch
chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới và máu được đưa
trực tiếp vào tâm thất phải.
■ Thất phải: Thất phải bơm máu lên phổi qua
động mạch phổi.
■ Nhĩ trái: Nhĩ trái nhận máu giàu Oxy từ phổi
thông qua bốn tĩnh mạch phổi riêng biệt và phân
phối máu cho tâm thất trái.
■ Thất trái: Thất trái bơm máu giàu Oxy lên động
mạch chủ để phân phối đến các phần khác nhau
của cơ thể.
Nút xoang và hệ thống dẫn 
truyền trong thất
■ Nút xoang và hệ thống dẫn truyền: Tim có một bộ
phận tạo ra các xung động điện và một mạng lưới dẫn
truyền các xung động này; điều này cho phép các
xung động trong tim lan truyền từ tâm nhĩ đến tâm
thất theo trật tự và liên tiếp nhau. Bộ phận phát xung
của tim là nút xoang và mạch điện là hệ thống dẫn
truyền trong thất (Hình.1.2A,B).
■ Hệ thống dẫn truyền trong thất: Bó His, các nhánh
phải và trái, các phân nhánh của nhánh trái, và các sợi
Purkinje tạo thành hệ thống dẫn truyền trong thất.
Các tế bào của nó được biệt hóa để dẫn truyền nhanh
và có trật tự xung điện và có thể được xem như là
mạch điện của tim.
Giải phẫu cơ bản của tim
■ Nút xoang: Nút xoang là nơi phát xung và đóng vai
trò là nút chủ nhịp. Nút xoang nằm ở vị trí cao trong
tâm nhĩ phải gần chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên.
■ Tâm nhĩ: Tâm nhĩ gồm một lớp mỏng các tế bào cơ
để dẫn truyền xung động trực tiếp từ nút xoang đến
nút nhĩ thất (AV). Tâm nhĩ cũng co cùng lúc với sự
truyền xung động từ nút xoang. Sự co của tâm nhĩ
góp phần tống máu xuống tâm thất.
■ Nút nhĩ thất (AV): Nút nhĩ thất là con đường duy
nhất mà xung động từ nút xoang đi qua để đến tâm
thất. Nút nhĩ thất nằm ở sàn của tâm nhĩ phải, gần
vách liên thất. Nút nhĩ thất dẫn truyền chậm xung
động từ nút xoang xuống tâm thất vì vậy sự co tâm
nhĩ và tâm thất không xảy ra cùng lúc. Điều này giúp
cung lượng tim hiệu quả hơn.
1
Giải phẫu và
điện sinh lý học cơ bản
1
Tĩnh Mạch
Phổi
Phổi
Động Mạch
 Chủ
Đến Phổi
Đến Tuần Hoàn
Hệ thống
Tĩnh Mạch
Chủ Trên
Tĩnh Mạch
chủ dưới
Từ Phổi
Nhĩ
Phải
Thất
Phải
Nhĩ
Trái
Thất
Trái
Hình 1.1: Giải phẫu của tim. Sơ đồ mô tả cấu tạo của tim với 
hai buồng nhận phía trên - tâm nhĩ phải và trái và hai buồng cơ 
bơm máu ở phía dước - tâm thất phải và trái. Chiều mũi tên chỉ 
hướng dòng máu chảy.
LWBK271-C01_01-08.qxd 1/29/09 11:25 AM Page 1 LWBK271-C01_01-08.qxd
Động Mạch
2 Chương 1
■ Bó His: đây là một cấu trúc ngắn bắt đầu từ điểm
tiếp nối với với nút nhĩ thất, sau đó lập tức phân ra
hai nhánh chính: nhánh trái và nhánh phải.
■ Nhánh phải: Nhánh phải là một nhánh dài và mỏng
của bó His. Nó chạy ở ngay phía bên phải của vách
liên thất và tận cùng ở mạng Purkinje ở trong nội
tâm mạc của tâm thất phải.
■ Nhánh trái: Nhánh trái là một nhánh ngắn của bó His
Nó chạy ở mặt trái của vách liên thất và tách ra tạo
thành ba nhánh riêng biệt như hình nan quạt.
■ Phân nhánh trái trước: Nhánh này chạy ở thành
trước và trên của tâm thất trái.
■ Phân nhánh giữa vách: Nhánh này đến vách liên
thất và kết nối phức tạp với phân nhánh trước và
phân nhánh sau.
■ Phân nhánh trái sau: Nhánh này chạy ở thành
sau và dưới trước khi tận cùng ở mạng Purkinje.
■ Hệ thống Purkinje : Hệ thống Purkinje là phần tận
cùng của hệ thống dẫn truyền bao gồm một mạng
lưới các sợi ở trong nội tâm mạc của cả hai thất. Nó
truyền xung động trực tiếp đến các sợi cơ tim, làm
cho hai tâm thất co đồng thời.
■ Tâm Thất: Tâm thất là buồng bơm máu chính của tim.
Bởi vì tâm thất là phần dày nhất nên nó tạo ra các sóng
lớn nhất trên điện tâm đồ (ECG).
Điện sinh lý cơ bản
■ Điện sinh lý học cơ bản: Tim bao gồm ba loại tế bào
riêng biệt với đặc tính điện sinh lý khác nhau (Hình.
1.3). Các loại tế bào này bao gồm:
■ Tế bào cơ: Tế bào cơ chuyên biệt cho sự co bóp và
hiện diện ở cả hai tâm nhĩ và hai tâm thất.
Nút
AV
Phân
nhánh trái
sau
Phân
nhánh trái
trước
Nhánh
phải
Sợi
Purkinje
Bó
His
Nhánh
trái
Nút
Xoang
RV LV 
RA LA 
Nút Xoang
Tâm Nhĩ
Nút nhĩ thất (AV)
Bó His
Nhánh phải Nhánh trái
Phân nhánh
 trái trước
Phân nhánh
trái sau
Purkinje 
Mạng
Mạng Purkinje
Tâm thất
Phải
A 
B
Tâm thất
Trái
Hình 1.2: Nút xoang và hệ thống dẫn 
truyền trong thất của tim. (A) Sơ đồ 
mô tả nút xoang, tâm nhĩ, nút nhĩ thất 
(AV) và hệ thống dẫn truyền trong thất . 
(B) Sơ đồ mô tả sự dẫn truyền liên tục của 
xung động tim từ nút xoang đến tâm thất. 
AV: nhĩ thất; BB: nhánh; LA: nhĩ trái; LV: 
thất trái; RA: nhĩ phải; RV: thất phải.
4 4 
3 
2 
0 
1 
0 
- 60 mv 
C: Tế bào tạo nhịp 
4 4 
3 
2 
0 
1 
0 
- 95 mv 
B: Tế bào dẫn truyền 
4 4 
3 
2 
0 
1 
0 
- 90 mv 
A: Tế bào cơ 
Hình 1.3 ... hững dấu hiệu khác báo hiệu tái tưới máu thành
công bao gồm sóng T đảo ngược xảy ra trong những
giờ đầu và sự hiện diện của nhịp tự thất gia tốc.
Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
■ PCI tiên phát: PCI tiên phát đời hỏi dùng catheter
thông tim ngay lập tức và là phương pháp tái tưới máu
được ưu tiên ở những bệnh nhân STEMI (Hình. 23.8).
Các guidelines của AHA/ACC khuyến cáo rằng PCI tiên
phát nên được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ lúc
nhận được sự chăm sóc đầu tiên của nhân viên cấp
cứu (gọi là thời gian cửa bóng). Không giống như tiêu
sợi huyết, phương pháp này tỏ ra hiệu quả hơn trong
việc tái lập dòng máu nuôi tim bất chấp thời gian kéo
dài của các triệu chứng. Nó là phương pháp được ưu
tiên lựa chọn ở những bệnh nhân huyết động không
ổn định, khi triệu chứng kéo dài trên 3 giờ hoặc nghi
ngờ chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
D
C Hıǹh 23.6: ( tiếp tục) (C) Nhồi máu cơ 
tim ST chênh lên. ECG trên được ghi 
lại khoảng 1.5h sau ECG đầu tiên 
(hıǹh A). Đoạn ST tiếp tục chênh lên 
thậm chı ́ sau liệu pháp tiêu sợi huyết. 
ST chênh lên trở nên càng rõ ở V2-V6 
và chênh lên nhẹ ở II, III, aVF. Sóng T 
khổng lồ vẫn tiếp tục hiện diện ở V2-
V5 (mũi tên).
(D) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. 
ECG này được ghi lại 13 ngày sau đó. 
Ta thấy xuất hiện phức bộ QS và sự 
giảm biên độ của sóng r từ V1 đến V5. 
Đoạn ST lúc này đã trở về đẳng điện 
và sóng T thı ̀ đảo ngược từ V1-V6 và 
chuyển đạo I, II, aVL.
LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 335 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
n Đoạn ST chênh lên:
◻ 
◻
che giấu đi những thay đổi trong ECG của 
NMCT. Nếu LBBB mới xuất hiện (hoặc khả năng 
mới xuất hiện) và đi kèm với các triệu chứng 
của thiếu máu cơ tim cấp thì có chỉ định liệu 
pháp tiêu sợi huyết.
336 Chương 23
A. ECG lúc đầu
B. ECG 1 giờ sau khởi phát 
Hình 23.7: Nhồi máu cơ tim ST 
chênh lên. ECG (A) được ghi lại 
trước khi liệu pháp tiêu sợi huyết 
được thực hiện. ST chênh lên ở II, III, 
aVF và V4-V6 (mũi tên) với ST chênh 
xuống ở V1-V2. (B) được ghi lại 1 giờ 
sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. ST 
chênh lên ở các chuyển đạo thành 
dưới bên gần như không còn và 
sóng T đảo ngược hiện diện ở 
chuyển đạo III đều là những dấu 
hiệu của tái tưới máu thành công.
Hình 23.8: Nhồi máu cơ tim ST 
chênh lên. ECG (A) cho thấy ST 
chênh lên ở V2-V6, DI và aVL (mũi 
tên). Chụp mạch vành cho thấy tắc 
hoàn toàn đoạn gần của động mạch 
liên thất trước (LAD). ECG (B) được 
ghi lại 4 giờ sau khi PCI thành công. 
Đoạn ST đã trở về đẳng điện và 
không có sự hiện diện của sóng Q 
bệnh lý, một dấu hiệu cho thấy tái 
tưới máu thành công.
A. ECG lúc đầu 
B. Sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) 
LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 336 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên 337
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
■ STEMI thường chỉ đến sự hiện diện của một vùng
nhồi máu khá lớn. Diện tích vùng nhồi máu tỉ lệ
thuận với số chuyển đạo có ST chênh lên. STEMI liên
quan với phân suất tống máu thấp, làm tăng tỉ lệ suy
tim mới mắc và tăng tỉ lệ tử vong cả trước viện lẫn tại
viện khi so với NSTEMI hoặc đau thắt ngực không ổn
định.
■ STEMI có thể biểu thị dưới vài dạng ECG khác nhau
(Hình. 23.9). Mặc dù ví dụ đặc trưng của STEMI là một
đoạn ST chênh cong lồi (Hình. 23.9A, B) nhưng đoạn
ST chênh cũng có thể đi ngang dạng bình nguyên
(Hình. 23.9C,D), hoặc có thể đi xiên như dốc trượt tuyết
(Hình 23.9E) hoặc hình lòng chảo (Hình. 23.9F)
■ Mẫu hình bia mộ: “Hình bia mộ” là một kiểu chênh
lên phổ biến của đoạn ST trong STEMI khi mà sóng R
có độ cao tương đương với đỉnh sóng T (Hình. 23.4A
và 23.6C). Vì vậy phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T hòa
trộn với nhau tạo thành một phức bộ lớn đơn pha
giống như là hình dạng của đồ thị điện thế hoạt động
màng tế bào (Hình 23.9 C,D). Giống như cái tên của
nó, kiểu chênh này thường có tiên lượng nặng nề hơn
khi so sánh với các kiểu chênh khác của đoạn ST.
Người ta còn quan sát thấy rằng khối lượng cơ tim bị
tổn thương tỉ lệ với độ cao của đoạn ST chênh. Khi ST
chênh lên hình bia mộ thường sẽ liên quan đến tắc
đoạn gần của nhánh động mạch liên thất trước (LAD)
với tổn thương nặng hơn, lan rộng hơn so với khi xuất
hiện các kiểu chênh khác của đoạn ST.
■
■ Ví dụ, nếu đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo DIII
(+1200) thì chuyển đạo đối diện với DIII ở góc -600
sẽ có hình ảnh ST soi gương (Hình. 23.10)
■ Nhưng bởi vì không có chuyển đạo ngoại biên nào ở góc
-600 cả nên chuyển đạo aVL (-300) gần nhất với góc -600
và gần như đối diện với DIII sẽ cho hình ảnh ST chênh
xuống soi gương (Hình. 23.11 và 23.12)
■ Cũng tương tự như vậy, nếu ST chênh lên ở aVL thì sẽ có
ST chênh xuống soi gương ở DIII – là chuyển đạo gần
nhất đối diện trực tiếp với aVL.
■ Nhưng tóm lại, đoạn ST chênh lên rất có tính chỉ điểm cho
vùng tổn thương. Đó là bất thường tiên phát thậm chí cả
khi ST soi gương rõ ràng hơn cả ST chênh lên. Do vậy, ST soi
gương chỉ được coi là bất thường thứ phát mà thôi.
Định khu nhồi máu
■ Các động mạch vành: Mặc dù có nhiều dị dạng về giải
phẫu thường xuất hiện, song nói chung động mạch vành ở
thượng tâm mạc gồm có 3 nhánh chính.
+120o
- 60o
III
A B C D E F
Hình 23.9: ST chênh. STEMI có thể biểu thị dưới các kiểu mẫu khác nhau ở các chuyển
đạo khác nhau như ST dạng lồi, cong vòm (A, B), đi ngang hay bıǹh nguyên (C, D), đi 
xiên (E) hoặc lõm (F) dạng phi tiêu kết hợp mái vòm lòng chảo. Các mũi tên chỉ vào điểm 
J, tất cả đều chênh cao so với đường đẳng điện.
Hình 23.10: ST chênh xuống soi gương. Khi đoạn ST chênh 
lên bởi nhồi máu được ghi lại ở một chuyển đạo bất kì thì hıǹh 
ảnh soi gương sẽ được ghi lại ở chuyển đạo đối diện trực tiếp. 
Trong vı ́ dụ ở trên, ST chênh lên ở DIII (+1200) nên ST chênh 
xuống soi gương sẽ được ghi nhận ở góc -600. Bởi vı ̀ không có 
chuyển đạo chi nào đại diện cho góc -600 nên aVL – là chuyển 
đạo gần với góc -600 nhất – sẽ có hiện tượng soi gương rõ ràng 
nhất trong các chuyển đạo còn lại (Hıǹh 23.11 và 23.12).
LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 337 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
ST chênh xuống soi gương: Một trong những đặc 
điểm của STEMI để phân biệt nó với các nguyên nhân 
khác làm ST chênh lên đó là sự hiện diện của ST 
chênh xuống soi gương. ST soi gương thật ra là hình 
ảnh phản chiếu được ghi lại ở các chuyển đạo đối 
diện trực tiếp với các chuyển đạo có ST chênh lên.
338 Chương 23
Mỗi nhánh cấp máu cho một vùng nhất định của tim. 
Những vùng này được quy chiếu đại diện bởi các 
nhóm chuyển đạo dưới đây:
■ Động mạch liên thất trước (LAD): LAD cấp máu
cho thành trước và vùng trước vách hoặc thành
trước bên của thất trái (chuyển đạo quy chiếu V1-
V6, DI và aVL).
■ Động mạch vành phải (RCA): RCA cấp máu cho
thành dưới (DII, DIII và aVF), thành sau bên của
thất trái (V7, V8, V9) . RCA là động mạch duy nhất
cấp máu cho thành tự do của thất phải (V3R- V6R) .
■ Động mạch mũ (LCx): LCx cấp máu cho thành
bên trước (DI, aVL, V5 và V6) và thành bên sau (V7,
V8 và V9) của thất trái. Trong 10 đến 15% bệnh
nhân, nó cấp máu cho thành dưới của thất trái
(DII, DIII, aVF).
■ Các nhóm chuyển đạo sau đây sẽ đại diện cho một
vùng cụ thể của cơ tim:
■ V1–2: vách liên thất.
■ V2–4: thành trước của LV. V2 chiếu lên cả vùng vách 
liên thất lẫn cả thành trước.
■ V4-V6, I, and aVL: thành trước bên của LV.
■ V4-V6: thành bên của LV. V4 chiếu lên cả thành
trước lẫn thành bên của LV
■ V7-V9: thành sau bên của LV.
■ V3R to V6R: (chuyền đạo thành ngực bên phải) thất
phải.
■
■
■ Không phải tất cả các vùng cơn tim đều được biểu
diễn trên ECG 12 chuyển đạo. Các vùng không được
biểu thị bao gồm thất phải và thành sau bên của
thất trái. Các chuyển đạo đặc biệt từ V3R-V6R và V7-V9
rất cần để có thể ghi được tín hiệu từ các vùng này.
Nhồi máu ở thành sau bên của thất trái sẽ rất được
nghi ngờ khi ta thấy ST chênh xuống ở các chuyển
đạo V1-V3.
■ ST chênh lên luôn liên quan với vùng cơ tim tổn
thương và rất có ý nghĩa trong việc xác định động
mạch bị tắc. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
xuống thường liên quan với bệnh mạch vành tắc
nhiều nhánh và ít đặc hiệu trong việc định danh
động mạch thủ phạm.
Sự phân bổ cấp máu cơ tim của 3 
động mạch vành chính
■ Sự phân bổ cấp máu cho cơ tim của 3 động mạch
vành chính được thể hiện trong hình 23.13
Động mạch liên thất trước (LAD)
■ Giải phẫu: Động mạch vành trái chia thành 2
nhánh lớn là LAD và LCx. LAD chạy hướng về phía
đỉnh tim đi trong rãnh gian thất trước và cấp máu
cho thành trước của thất trái. Động mạch này có
thể tiếp tục đi vòng qua đỉnh tim để xuống vùng
dưới mỏm tim.
■ Nhánh đầu tiên: Nhánh đầu tiên của động mạch
LAD là nhánh chéo 1 (D1). Nhánh này chạy song
song với nhánh động mạch vành mũ LCx và cấp
máu cho vùng nền của thành trước bên của thất
trái. Nếu nhánh D1 là nhánh lớn nhất, thì tắc
hoàn toàn nhánh này sẽ làm ST chênh lên ở
chuyển đạo I và aVL cùng với ST chênh xuống soi
gương ở chuyển đạo III và aVF. Những thay đổi
này trên ECG là không thể phân biệt được với
nguyên nhân do tắc động mạch vành mũ nhỏ.
■ Nhánh thứ hai: Nhánh thứ hai của LAD là nhánh
vách 1 (S1). Nhánh này có thể là nhánh đầu tiên
thay vì là nhánh thứ hai. Nhánh này đi vào vách
liên thất theo hướng vuông góc và cấp máu cho
phần nền của vách bao gồm cả đoạn gần của hệ
thống dẫn truyền. Tắc nhánh vách S1 sẽ làm ST
ST soi gương trong STEMI 
III 
aVL 
II
I
aVR 
aVF 
−60o
−30o
+ 120o
Hình 23.11: ST chênh xuống soi gương. Bởi vı ̀ trong các 
chuyển đạo chi thı ̀aVL là chuyển đạo gần nhất đối diện trực tiếp 
với DIII, cho nên khi ST chênh lên ở DIII thı ̀hıǹh ảnh soi gương sẽ 
được ghi lại rõ ràng nhất ở aVL. Các chuyển đạo chi được trıǹh 
bày trong hıǹh 23.12.
LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 338 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
DI và aVL: thành trước bên và thành bên cao của LV.
DII, DIII và aVF: thành dưới và mặt hoành của LV.
Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên 339
Hình 23.12: ST chênh xuống soi gương. ST chênh lên ở II, III 
và aVF và chênh cao nhất ở chuyển đạo III (mũi tên). ST chênh 
xuống soi gương rõ nhất ở aVL (mũi tên kép) bởi vı ̀ aVL là 
chuyển đạo gần nhất đối diện trực tiếp với chuyển đạo III (xem 
Hıǹh. 23.11).
LAD LCx RCA 
Thành sau
3: Thiết đồ qua đın̉h tim
Inferior LV wall = RCA 
Thành trước
LeftRight LV
LAD artery 
MV
Right 
Ventricle 
Lateral LV wall
Thành trước
Left Right
Posterior 
Descending 
Artery 
Thành sau
Anterior 
LV Wall 
Ao 
LA 
LV 
RV 
PA 1
LAD artery 
LV 
Anterolateral 
PM 
Posteromedial 
PM 
RV 
Lateral LV wall
LCx Artery 
Thành trước 
Left Right 
PDA 
Thành sau 
Anterior 
LV Wall
V6V4 V5
2
3
RA 
V3
V2V1
chênh lên ở V1. Nó cũng có thể ảnh hưởng đến hệ 
thống dẫn ruyền, biểu hiện bằng block nhánh 
phải mới xuất hiện.
■ Nhồi máu thành trước: Tùy thuộc vào vị trí tổn
thương và kích cỡ của LAD là lớn hay nhỏ, mà tắc
hoàn toàn LAD sẽ dẫn tới nhồi máu thành trước với
mức độ thay đổi của ST chênh lên ở V1 đến V6 cũng
như DI và aVL.
■ Trước nhánh đầu tiên: Nếu LAD bị tắc ở đoạn gần
ngay lỗ động mạch hoặc trước nhánh đầu tiên
(nhánh chéo D1), ST chênh lên sẽ hiện diện từ V1
đến V4 (hoặc tới cả V6), DI và aVL bởi một nhồi
máu cơ tim vùng trước rộng. ST chênh lên ở
chuyển đạo DI và aVL liên quan với tắc nhánh
chéo D1 và thường đi kèm với ST chênh xuống ở
chuyển đạo DIII và aVF (Hình. 23.15 và 23.16).
■ Giữa nhánh đầu tiên và nhánh thứ hai: Nếu tổn
thương nằm xa nhánh chéo D1 (nhưng nằm gần
nhánh vách S1), ST chênh lên sẽ xuất hiện ở V1-V4
nhưng không có ở chuyển đạo I và aVL, phù hợp
với một nhồi máu vùng trước vách. ST chênh lên ở
V1 liên quan đến tắc nhánh vách S1. (Hình. 23.17).
■ Sau nhánh thứ hai: Nếu tổn thương nằm ở xa
nhánh chéo D1 và nhánh vách S1, ST chỉ chênh
lên từ V2-V4, không có ở V1 lẫn DI và aVL, phù hợp
với nhồi máu vùng trước và thường được gọi là
nhồi máu vùng đỉnh.
■ Tắc nhánh chéo D1: Nếu nhánh này là động
mạch duy nhất bị tắc và động mạch LAD “được
tha” thì ST chỉ chênh lên ở chuyển đạo DI và aVL,
phù hợp với nhồi máu thành bên cao, tức thuộc
đáy của thất trái (Hình 23.18).
Hình 23.13: Bản đồ cấp máu cơ tim 
của các động mạch vành. 
Sơ đồ ở góc trên trái cho thấy mặt trước 
của tim. Thất trái được cắt ngang bởi ba 
lát cắt được đánh số 1, 2, 3. Lắt cắt số 1 đi 
ngang mức van hai lá tương ứng với phần 
đáy của thất trái. Thiết đồ 1 được cho ở 
góc trên phải. Lát cắt số 2 tương ứng với 
phần giữa của thất trái và thiết đồ được 
cho ở góc dưới trái. Lát cắt số 3 tương ứng 
với phần đı ̉nh tim và thiết đồ được cho ở 
góc dưới phải.
Ao: Động mạch chủ; LA: nhı ̃ trái; LV: thất 
trái; LAD: động mạch liên thất trước; LCx: 
động mạch mũ; MV: van hai lá; PA: động 
mạch phổi; PDA: động mạch liên thất sau; 
PM: cơ nhú; RA: nhı ̃trái; RCA: động mạch 
vành phải; V1 đến V6: các chuyển đạo 
trước tim.
LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 339 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
 2: Thiết đồ qua cơ nhú thất trái
340 Chương 23
Động mạch chủ
RV 
Động mạch mũ LCx
Nhánh vách
S1 Các nhánh chéo 
LV 
Nhánh chéo D1
LAD 
RA LA 
Các nhánh vách
Thân chung động mạch vành trái
Nhıǹ trước
Hình 23.14: Sơ đồ minh họa động mạch 
LAD và các nhánh của nó. 
Từ thân chung của động mạch vành trái chia 
ra 2 nhánh lớn: động mạch liên thất trước 
(LAD) và động mạch vành mũ (LCx). LAD đi 
trong rãnh liên thất trước. Nó cho các nhánh 
chéo đến thành trước và thành bên của thất 
trái, cho các nhánh vách đi trực tiếp vuông 
góc vào vách liên thất. LA: nhı ̃trái; LAD: động 
mạch liên thất trước; LCx: động mạch vành 
mũ; LV: thất trái; RA: nhı ̃phải; RV: thất phải.
Hình 23.15: Nhồi máu cơ tim trước rộng. ST chênh lên được thấy ở V1-V6, I và aVL. Chụp 
mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn đoạn gần của động mạch liên thất trước (LAD). Chú ý rằng ST 
chênh lên ở DI và aVL là vı ̀liên quan với nhánh chéo D1 (thường là nhánh đầu tiên của LAD). ST 
chênh xuống ở DII, DIII và aVF là do soi gương với ST chênh lên ở DI và aVL.
Hình 23.16: Nhồi máu cơ tim trước rộng. ST chênh lên ở V1-6, DI và aVL. Chụp mạch vành 
cho thấy tắc hoàn toàn đoạn gần của LAD. ECG này hoàn toàn tương tự với hıǹh 23.15.
LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 340 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
Nhóm dịch thuật
Y Quán
LWBK271-App_435-448.qxd 29/1/09 9:34 pm Page 435 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd
Trên đây là một số phần được trích ra từ cuốn Basic Bedside 
Electrocardiography ấn bản Tiếng Việt được biên dịch bởi Y Quán. Để ủng hộ 
nhóm dịch các bạn có thể đặt mua sách tại link website bên dưới.
THÔNG SỐ SÁCH
Cỡ giấy: B5 (176 × 250mm) lớn hơn giấy A5 và nhỏ hơn A4 
Số trang: 464 trang
In đen trắng (để giảm giá thành)
Hiện tại có 2 phiên bản để cho bạn lựa chọn:
BẢN THƯỜNG:
Giấy trắng A70 (giấy in luận văn) 
Bìa mềm
Gáy đúc có khâu chỉ chắc chắn 
Giá: 170.000 VND
(Đang giảm còn 150.000 VND)
BẢN CAO CẤP:
Giấy vàng cao cấp (chống lóa) 
Bìa cứng
Gáy vuông có khâu chi chắc chắn. 
Giá: 220.000 VND
(Đang giảm còn 200.000 VND)
Đây là cuốn sách rất tâm huyết của nhóm dịch, nếu bạn có nhu cầu, hãy ủng hộ 
chúng tôi bằng cách đăng ký mua sách tại website:
https://yquan.com.vn/