Kháng đông quanh phẫu thuật, thủ thuật: Những điểm lưu ý - Thượng Thanh Phương

KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU 
THUẬT-THỦ THUẬT 
Những điểm lưu ý 
ThS.BS Thượng Thanh Phương 
BS CK2 Nguyễn Thanh Hiền 
 Tại sao cần quan tâm VĐ này? 
 –Độ lớn-nghiêm trọng: 
• 10% PT/2,5 triệu KĐ/năm 250000 người/năm 
• Liên quan nhiều ngành: nội, ngoại khoa, GMHS, BS gia đình, 
mắt, da liễu, nha sĩ 
• Tử vong-tàn phế (chảy máu, ATE, VTE) 
–Can thiệp y tế hiện tại: 
• RN: chỉ 50% BS dùng cầu KĐ / NC cao, 20% BS dùng cầu KĐ 
/ NC thấp 
• Van cơ học: 90% dùng cầu KĐ / NC cao, 75% BS dùng cầu KĐ 
/ NC thấp 
–Y văn: 
• Những NC gần đây: BRIDGE, BRUISE CONTROL, COMPARE 
• Đồng thuận ACC-2017, báo cáo khoa học AHA-2017 / các 
khuyến cáo ACCP 2012, EHRA 2015. 
NỘI DUNG 
I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, 
ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? 
II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA 
SAO? 
1. BN ĐANG DÙNG VKA 
2. BN ĐANG DÙNG NOAC 
3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH 
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP 
CẬN NHƯ THẾ NÀO? 
1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? 
2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? 
3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? 
4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 
1.Định nghĩa loại PT theo ACC/AHA-2014 
– Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa, 
phải mổ < 6g, không thể chuẩn bị TM trước PT 
– Khẩn (urgent): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ 
6-24g, chuẩn bị TM tối thiểu trước PT 
– Nhạy với thời gian (time-sensitive): có thể trì 
hoãn 1-6 tuần để đánh giá và điều chỉnh nguy cơ 
TM (phần lớn các PT ung thư) 
– Chương trình (elective): PT có thể trì hoãn lâu 
hơn (đến 1 năm) để chuẩn bị và điều chỉnh tim 
mạch tối ưu cho BN 
ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 
2. Dược động khác nhau chiến lược khác nhau / 2 nhóm KĐ uống 
(NOAC khởi phát & hết tác dụng nhanh không cần cầu KĐ) 
Onset 
%
 a
n
ti
co
ag
u
la
te
d
0 
100 
80 
0 
60 
40 
20 
10 20 30 40 50 60 70 80 
Hours 
Offset 
0 
100 
80 
0 
60 
40 
20 
10 20 30 40 50 60 70 
Hours 
%
 a
n
ti
co
ag
u
la
te
d
80 
NOAC 
Warfarin 
Kháng đông Warfarin Dabigatran Rivaroxaban LMWH UFH 
T ½ (giờ) 40 14-17 5-9 (9-13/già) 4-5 45-90 phút 
T max (giờ) 72-96 2 2.5-4 3-4 Vài phút 
J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1941–55 
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 
3.Nhận biết BN còn hoạt tính KĐ có ý nghĩa quan trọng/ PT 
Warfarin/acenocumarol: INR 
NỘI DUNG 
I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC 
TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? 
II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ 
RA SAO? 
1. BN ĐANG DÙNG VKA 
2. BN ĐANG DÙNG NOAC 
3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH 
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP 
CẬN NHƯ THẾ NÀO? 
1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? 
2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? 
3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? 
4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 
II. PHẪU THUẬT KHẨN 
BN đang dùng VKA 
• PT cần thực hiện ≥ 24g Vit K (5-10mg) 
• PT cần thực hiện < 24g Vit K (5-10mg) + 
HTTĐL (10-15ml/Kg) 
– PCC (prothrombin đậm đặc): truyền nhanh, 
thể tích nhỏ, không cần p/ứ chéo, hiệu quả 
tốt. 
– 4 yếu tố II,VII,IX,X đậm đặc: FDA chấp thuận 
• INR < 1.5: có thể PT 
ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S 
Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599 
II. PHẪU THUẬT KHẨN 
BN đang dùng NOAC 
• Ngừng NOAC. 
• Trì hoãn PT ít nhất 12 giờ và tốt nhất là 24 giờ sau 
liều cuối cùng. 
• Than hoạt nếu uống thuốc trong1-2g 
• Dabigatran: CTNT loại 49-57% thuốc/4g. 
Idarucizumab, KT đơn dòng ái lực gắn Dabigatran 
mạnh hơn Thrombin 350 lần, giúp đảo ngược hiệu 
quả KĐ mà không gây tác dụng phụ tiền HK và có 
thể PT khẩn cấp. 
• Ức chế Xa: Chiến lược cho PCC hoặc aPCC 
trước khi PT chưa được nghiên cứu. Andexanet, 
Xa tái tổ hợp cải tiến, chưa được FDA chấp thuận. 
Europace Advance Access published August 31, 2015 
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00 
II. PHẪU THUẬT KHẨN 
HƯỚNG DẪN AHA-2017 CHO BN ĐANG DÙNG NOAC 
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00 
• Đột quị thiếu máu: 
– TSH: 
• INR < 1.7 
• Liều cuối NOAC > 48g hoặc XN không có hiệu lực KĐ 
– Lấy HK qua dụng cụ: không khuyến cáo ở BN 
dùng KĐ 
• PCI (ưu tiên đường ĐM quay): 
– HCVC ST chênh: PCI cấp cứu 
– HCVC không ST chênh: 
• INR < 1.8 (có thể PCI đường ĐM đùi), < 2.2 (có thể PCI 
đường ĐM quay) 
• Ngừng NOAC, PCI khi hết tác dụng NOAC trừ khi BN 
có chỉ định PCI khẩn 
II. PHẪU THUẬT KHẨN 
VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH 
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00 
II. PHẪU THUẬT KHẨN 
VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH 
Europace Advance Access published August 31, 2015 
NỘI DUNG 
I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC 
TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? 
II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA 
SAO? 
1. BN ĐANG DÙNG VKA 
2. BN ĐANG DÙNG NOAC 
3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH 
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, 
TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO? 
1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? 
2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? 
3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? 
4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH 
Tiếp cận cần trả lời 3 câu hỏi: 
1. Trường hợp nào không cần ngưng KĐ 
đang dùng? 
2. Nếu ngưng, trường hợp nào cần dùng 
cầu KĐ? 
Sau 2 câu hỏi trên, chúng ta đã có 3 nhóm BN: 
  Không ngưng KĐ 
  Ngưng KĐ-dùng lại KĐ sau mổ 
  Ngưng KĐ cầu KĐ dùng lại KĐ sau mổ 
3. Kế hoạch KĐ cụ thể như thế nào? 
EHRA 2015: 
Interventions not necessarily requiring discontinuation of 
anticoagulation 
• Dental interventions: Extraction of one to three teeth, Paradontal surgery, 
Incision of abscess, Implant positioning 
• Ophthalmology: Cataract or glaucoma intervention 
• Endoscopy without surgery 
• Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatologic excisions, etc.) 
Europace Advance Access published August 31, 2015 
2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898 
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ 
ACC 2017: 
Addition of Patient Bleed Risk Factors / Procedural Bleed Risk 
• HAS-BLED score ≥ 3 
• Prior bleed event within 3 months (including intracranial hemorrhagic) 
• Bleed history from previous bridging 
• Bleed history with similar procedure 
• Quantitative or qualitative platelet abnormality 
• INR above the therapeutic range at the time of the procedure (VKA) 
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (VKA) 
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (NOAC) 
NOAC nghiêm ngặt hơn vì nếu chảy máu xử trí sẽ phức tạp hơn 
2. NẾU NGƯNG, TRƯỜNG HỢP 
NÀO CẦN DÙNG CẦU KĐ? 
Ngưng KĐ = NC thuyên tắc 
 Tìm hiểu 2 VĐ: 
1.Tiên lượng trước được nguy cơ TT cho BN? 
 cần 1 phân tầng NC để can thiệp 
2.Vai trò của 1 can thiệp (cầu KĐ) làm giảm NC? 
 Cân bằng: lợi ích giảm NC TT >< chảy máu quanh PT do 
cầu KĐ 
2.1.Tiên lượng NC thuyên tắc? 
• Suy luận: 
– NC TT ngoài PT: 
• RN (van tim, YTNC/CHADS2) 
• Van cơ học (vị trí, loại van, YTNC) 
• VTE-PTE (thời gian bao lâu, số lần tái phát, hiện diện-độ nặng 
tăng đông) 
– NC TT quanh PT cộng thêm 3 YT: 
• Ngưng KĐ đột ngột (pứ dội-rebound, thrombin & fibrin/NC) 
• PT gây tổn thương mô hoạt hóa YTĐM, đông/pha cấp + 
lành VT 
• Loại PT (CABG, thay van, mm lớn, bóc nội mạc ĐMC) 
• Bằng chứng: 
– Thiếu NC trên qthể trực tiếp (quanh PT) không có 
phân tầng như không PT (CHADS2, CHA2DS2VAS) 
– Lgiá quần thể gián tiếp (không KĐ & không PT): ít 
chính xác (Nguy cơ lượng giá < thực tế) 
ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S 
Phân tầng NC 
(ACCP 2012) 
Van cơ học Rung nhĩ VTE 
Cao (>10%/năm 
không KĐ) 
•Van 2 lá 
•Van ĐMC lồng bóng, 
đĩa nghiêng 
•Biến cố ttắc trong 6 
tháng gần đây 
•Bệnh van hậu thấp 
•CHADS2: 5-6 
•CHA2DS2-VASc: ≥ 6 
•ĐQ/TIA trong 3 tháng 
• VTE trong 3 tháng 
• Blý tăng đông nặng 
(thiếu ProC, ProS, 
antithrombin, KT 
antiphospholipid) 
TB (5-10%/năm 
không KĐ) 
•Van ĐMC cơ học 2 
cánh + ≥ 1 YTNC: RN, 
ĐQ, THA, ĐTĐ, ST, 
>75 tuổi 
•CHADS2: 3-4 
•CHA2DS2-VASc: 4-5 
• VTE trong 3-12 tháng 
• Blý tăng đông không 
nặng (đột biến gen 
prothrombin) 
• VTE tái phát 
• K hoạt động (điều trị 
trong 6 tháng) 
Thấp (< 5%/năm 
không KĐ) 
•Van ĐMC cơ học 2 
cánh không RN & 
YTNC 
• CHADS2: 0-2 (không 
ĐQ/TIA trước) 
• CHA2DS2-VASc: 2-3 
• VTE > 12 tháng và 
không YT khác 
2.1. Tiên lượng NC thuyên tắc? 
ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S 
Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599 
Nguy cơ thuyên 
tắc 
Giảm 
thuyên tắc 
Tăng chảy 
máu 
Khuyến cáo ACCP 2012 
Cao (>10%/năm) Còn 1-2% 2-4% chảy máu 
nặng 
Cầu KĐ 
TB (5-10%/năm) 1% 2-4% chảy máu 
nặng 
Chưa rõ: cầu KĐ hoặc 
không 
NC chảy máu cao: Không cầu 
KĐ 
NC chảy máu không cao: cầu 
KĐ 
Thấp (<5%/năm) < 1% Không cầu KĐ 
2.2. VAI TRÒ CẦU KĐ? 
Bằng chứng gần đây chưa thấy lợi ích cầu KĐ (BRUISE CONTROL, BRIDGE, 
COMPARE) 
BRIDGE: BN có tiền sử đột quị và điểm CHADS2 cao (5-6) không đưa vào nghiên cứu ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S 
2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898 
Nguy cơ chảy máu PT (EHRA 2015) 
Can thiệp với nguy cơ chảy máu thấp 
Nội soi với sinh thiết 
Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang 
Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm đốt bên trái thông qua 
chọc vách liên nhĩ 
Chụp mạch máu 
Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh) 
Can thiệp với nguy cơ chảy máu cao 
Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, cắt đốt VT) 
Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán 
Phẫu thuật lồng ngực 
Phẫu thuật bụng 
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn 
Sinh thiết gan 
Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo 
Sinh thiết thận 
2.2. VAI TRÒ CẦU KĐ? 
2. CẦU KĐ, KHI NÀO DÙNG? 
2. CẦU KĐ, DÙNG NHƯ THẾ NÀO? (Khởi trị) 
• UFH > LMWH trên van cơ học vì còn ít bằng chứng LMWH trên dân số này 
• Cầu KĐ liều dự phòng hoặc chỉ dùng sau PT ở BN có NC chảy máu cao 
DÙNG LẠI KĐ 
3. CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (VKA) 
PT cấp cứu? 
Không cần ngưng KĐ 
Cần mổ <24g 
Nguy cơ thuyên tắc thấp 
NC chảy máu cao/NC thyên tắc TB 
Nhóm không 
ngưng KĐ 
•Tiếp tục KĐ, 
INR trong 
ngưỡng 
•Biện pháp 
hỗ trơ 
Nhóm ngưng KĐ-dùng lại 
•N-5: ngưng W 
•N-1: thử INR (nếu >1.5, 
Vit K 1-2mg uống) 
•N 0: tối cho lại W nếu 
uống đc 
•N +1_+3: cho lại W nếu 
uống đc 
Nhóm ngưng KĐ-cầu KĐ-dùng lại 
•N-5: ngưng W 
•N-3: cầu KĐ liều ĐT 
•N-1: thử INR (nếu >1.5, Vit K 1-2mg uống), 
ngưng cầu KĐ > 12-24g (ngưng cử tối/2 
liều, giảm 50%/1 liều)/LMWH, > 4g/UFH 
•N 0: đánh giá chảy máu, tối cho lại W nếu 
uống đc 
•N +1_+3: cầu KĐ sau 24g + W 
•N +5_+6: ngưng cầu KĐ khi INR đạt 
Vit K 2-4 mg TM và 
HTTĐL (10-15ml/kg)/ 
prothrombin đđặc 
Vit K 5-10mg TM 
(PH W 24g) 
Câu 1 
Câu 2 
Câu 3 
• Cho lại sau PT: khi cầm máu đầy đủ sau PT có thể cho lại 6-8 giờ sau 
• Những PT kèm với bất động: LMWH liều thấp (enoxaparin 0.5mg/kg/ngày ) 
hoặc liều trung gian của LMWH (enoxaparin 1mg/kg/ngày) cho 6-8 h sau khi 
PT đã cầm máu đầy đủ và NOACs sẽ cho lại 48-72 giờ sau. 
3. CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (NOAC) 
• PT không cần ngưng KĐ: thực hiện tại nồng độ đáy của NOAC (12-24 giờ 
sau liều uống cuối cùng, tùy thuộc chế độ 1 hay 2 lần trong ngày) 
• PT cần ngưng KĐ: thời gian ngưng tùy thuộc NC chảy máu và CN thận 
Europace Advance Access published August 31, 2015 
2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898 
4. PT CHƯƠNG TRÌNH 
VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 
• Chuyển nhịp/RN: KĐ trước 3 tuần hoặc 
SATTQ 
• Đặt PM/ICD: ngưng KĐ trước tùy bán hủy 
thuốc và CN thận (rivaroxaban 24g, 
dabigatran 24-48g), cho lại sau 24-48g. 
• Tê tủy sống-ngoài màng cứng: 
– Ngưng: warfarin (5 ngày), UFH (4-6g), LMWH 
(24g), dabigatran (4-5 ngày), rivaroxaban (3-4 
ngày) 
– Dùng lại: warfarin (bất kỳ ngay khi rút, INR < 
1.5), UFH (2-4g), LMWH (24g), dabigatran (6-
12g), rivaroxaban (6-12g) 
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00 
Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599 
KẾT LUẬN 
• Là VĐ thường gặp trong các buổi hội chẩn 
PT/TT 
• Đã có những hướng dẫn mới chi tiết từ các 
hiệp hội uy tín 
• Trong tiếp cận, có sự khác nhau VKA-NOAC 
& cần tuần tự trả lời các câu hỏi LS 
• Trong xử trí cần cá thể hóa và phối hợp 
chuyên khoa liên quan trong các TH đặc biệt 
(vùng cho những quyết định LS / Guideline) 
 “Y KHOA = KHOA HỌC + NGHỆ THUẬT” 
CHÂN THÀNH CÁM ƠN 
QUÝ THẦY CÔ & ĐỒNG NGHIỆP 
Vai trò cầu KĐ? 
 Bằng chứng gần đây chưa cho thấy lợi ích cầu KĐ 
• PT gộp 34 NC (12278 BN): so với ngưng warfarin đơn thuần, cầu 
KĐ không làm giảm biến cố thuyên tắc (OR=0.3, 95% CI 0.04-
2.09), ↑chảy máu toàn bộ (OR=2.28, 95% CI 1.27-4.08). 
• BRIDGE: 1884 BN rung nhĩ (CHADS2 = 2.3), ngưng warfarin đơn 
thuần >< cầu KĐ, BC thuyên tắc 2 nhóm không khác biệt 
(0,3%/bắc cầu >< 0,4% /chứng), chảy máu nặng ở nhóm bắc cầu 
chống đông cao hơn (3.2% >< 1.3%; P = 0,005). BN có tiền sử 
đột quị và điểm CHADS2 cao (5-6) không đưa vào nghiên cứu. 
• BRUISE CONTROL: 681 BN nguy cơ cao (RN, van NT, VTE 
mới) đặt PM hoặc ICD, tiếp VKA (điều chỉnh INR ≤ 3/ngày làm thủ 
thuật) chảy máu ít hơn so với nhóm bắc cầu heparin (OR=0,19, p 
<0,001). 
• COMPARE: 1584 BN cắt đốt RN qua catheter có CHADS2 ≥1, 
tiếp tục warfarin (INR 2-3) chảy máu và thuyên tắc ít hơn so với 
nhóm cầu KĐ (P < 0.001).