Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi có hội chứng vành cấp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 294
KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG THỜI 
GIAN NẰM VIỆN Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 
Phan Văn Trực*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Công* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE trong thời gian nằm viện ở 
người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có hội chứng vành cấp. 
Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can 
thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012. 
Phương pháp: Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu. 
Kết quả: Tổng cộng có 175 trường hợp, trong đó có 102 trường hợp cao tuổi (≥ 70 tuổi), tỉ lệ biến chứng 
xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi là 4,90%. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của người 
cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng là 20%. Người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng thì có độ thanh 
thải creatinin thấp hơn người không có biến chứng xuất huyết nặng (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút với p = 
0,04). 
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 4,90%. 
Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp. 
ABSTRACT 
INCIDENCE OF MAJOR BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF ELDERLY PATIENTS 
WITH ACUTE CORONARY SYNDROME 
Phan Van Truc, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong,  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 294 ‐ 300 
Objective: Define the incidence of the major bleeding complications in hospital of elderly patients with acute 
coronary syndrome. 
Subject and methods: We chose the 175 consecutive patients (there are total 102 patients equal and older 
than 70‐ year old) with acute coronary syndrome who admitted  to hospital  from  January 2010  to May 2012. 
Retrospective and prospective descriptive study, cross‐sectional design. 
Results:  The  rate  of  major  bleeding  complication  in  hospital  is  4.90%.  Mortality  of  major  bleeding 
complication  in hospital  is 20%. Clearance  creatinin  of  elderly patients with major  bleeding  complications  is 
lower than elderly patients without major bleeding complications. 
Conclusion: The rate of major bleeding complications  in hospital of elderly patients with acute coronary 
syndrome is 4.90%. 
Keywords: Bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Do có sự biến đổi về mạch máu và  sinh  lý 
đông máu bao gồm  tiểu cầu, sự đông máu, và 
các yếu tố tiêu sợi huyết và nội mạc mạch máu 
nên người cao tuổi dễ mắc các bệnh huyết khối 
hệ tim mạch. Sự tăng đông và xơ cứng mạch có 
thể đã làm gia tăng tỉ lệ huyết khối ở người cao 
*Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: Bs.Phan Văn Trực  ĐT: 0918737699  Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  295
tuổi (trong đó có hội chứng vành cấp)(16,1). Đồng 
thời có khá nhiều nghiên cứu lâm sàng ghi nhận 
tuổi cao  là một  trong những yếu  tố quan  trọng 
nhất  làm  tăng  tỉ  lệ  biến  chứng  xuất  huyết  ở 
người có hội chứng vành cấp. Theo M.Moscucci 
và CS(11)  cứ  tăng mỗi 10  tuổi  làm gia  tăng  tỉ  lệ 
xuất  huyết  lên  1,28  lần);  theo  Steven  V. 
Manoukian và CS(7) bệnh nhân ≥75 tuổi làm tăng 
tỷ  lệ  biến  chứng  xuất  huyết  lên  1,64  lần;  theo 
John Eikelboom và CS(5) phân tích từ các nghiên 
cứu OASIS‐1, OASIS‐2 và CURE thì tăng thêm 1 
tuổi  làm gia  tăng  tỷ  lệ xuất huyết  lên 1,038  lần 
với p < 0,0001. 
Người có biến chứng xuất huyết nặng có dự 
hậu  xấu  hơn  cả  trong  ngắn  hạn  và  dài  hạn. 
Steven V. Manoukia(8)  tổng hợp kết quả  từ  các 
nghiên  cứu  cho  thấy:  trong  nghiên  cứu  của 
Steven V. Manoukian  thì người  có biến  chứng 
xuất huyết nặng có  tỉ  lệ  tử vong  trong vòng 30 
ngày cao gấp 7,55 lần, còn nghiên cứu của Sunil 
V. Rao và CS cao gấp 10,6  lần và của Attubato 
MJ  cao gấp 3,53  lần. Đặc biệt  theo nghiên  cứu 
REPLACE  ‐2: trong nhóm người có biến chứng 
xuất nặng thì người cao tuổi (≥75 tuổi) có tỷ lệ tử 
vong  trong  vòng  30  ngày  và  1  năm  cao  hơn 
(13,0% so với 4% với P < 0,0001) và 16,7% so vói 
4,5% với P = 0,0001. 
Với  đặc  thù phần  đông bệnh nhân  ở bệnh 
viện Thống Nhất là người cao tuổi nên chúng tôi 
tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu khảo 
sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở người cao 
tuổi (≥70 tuổi) có hội chứng vành cấp trong thời 
gian nằm viện. 
Mục tiêu tổng quát 
Khảo  sát  tỉ  lệ biến  chứng xuất huyết  trong 
thời gian nằm viện  ở bệnh nhân  có hội  chứng 
vành cấp. 
Mục tiêu chuyên biệt 
Khảo  sát  tỉ  lệ  biến  chứng  xuất huyết  nặng 
theo tiêu chuẩn GRACE(11) ở bệnh nhân cao tuổi 
(≥70  tuổi)  so với nhóm bệnh nhân < 70  tuổi có 
hội chứng vành cấp. 
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở 
người  cao  tuổi  theo:  giới,  độ  lọc  cầu  thận  và 
phân suất tống máu thất trái. 
Khảo  sát  tỉ  lệ  tử vong  trong  thời gian nằm 
viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết nặng  ở 
người cao tuổi. 
PHƯƠNG PHÁP 
Thiết kế nghiên cứu 
Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu. 
Tiêu chuẩn chọn mẫu 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Tim mạch 
Cấp  cứu  và  Can  thiệp:  được  chẩn  đoán  nhồi 
máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh 
lên theo định nghĩa về nhồi máu cơ tim của ESC 
và ACC(2). Và  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán 
đau  thắt ngực không  ổn  định  điều  trị  tại khoa 
Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp từ tháng 1/2010 
đến tháng 5/2012. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Các bệnh nhân hội  chứng vành  cấp nhưng 
có thời gian điều trị trong viện dưới 48 giờ thì ra 
viện: do bệnh nặng hay xin chuyển viện 
Thuốc kháng đông và ức chế kết tập tiểu cầu 
Tất  cả  các bệnh nhân nếu  không  có  chống 
chỉ định được dùng enoxaparin tiêm dưới da với 
liều 1mg/kg  tiêm dưới da ngày 2  lần  trong 3‐5 
ngày, có chỉnh  liều  ở bệnh nhân suy  thận. Các 
bệnh  nhân  có  can  thiệp  mạch  vành  cấp  cứu 
dùng:  plavix  600mg  sau  đó  dùng  hàng  ngày 
150mg trong tuần đầu, sau đó hàng ngày dùng 
75mg;  aspirin  dùng  300mg  sau  đó  dùng  hàng 
ngày  81mg  trừ  các  trường  hợp  có  chống  chỉ 
định. 
Các bệnh nhân không can thiệp mạch vành 
cấp cứu dùng: plavix 300mg sau đó dùng hàng 
ngày  75mg;  aspirin  dùng  300mg  sau  đó  dùng 
hàng ngày  81mg  trừ  các  trường hợp  có  chống 
chỉ định. 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 296
Định nghĩa các biến số 
Biến chứng xuất huyết 
Chúng  tôi phân  loại biến chứng xuất huyết 
nặng  theo  chẩn  đoán  lâm  sàng  và  xét  nghiệm 
công thức máu của nghiên cứu GRACE(11): biến 
chứng xuất huyết nặng khi có xuất huyết não và 
hay có hematocrit giảm ≥ 10% và hay có truyền ≥ 
2 đơn vị hồng cầu. 
Biến chứng xuất huyết nhẹ khi có xuất huyết 
cần truyền 1 đơn vị hồng cầu. 
Và  có  bằng  chứng  chảy máu  như  có  hồng 
cầu trong phân, tiểu máu, tụ máu nơi đường vào 
mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da. 
Độ  lọc  cầu  thận  được  tính  theo  công  thức 
Cokroft ‐ Gault:  
Ccreatinin = [(140 – tuổi) x cân nặng (kg) ] / 
[72 x creatinin máu (mg%)]  
Nếu là nữ thì nhân với 0,85. 
Tử vong: Các trường hợp tử vong trong viện 
hay bệnh nặng xin về. 
Các yếu tố nguy cơ 
Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng huyết 
áp khi nhập viện có HA tâm thu ≥140 mmHg và 
hay HA tâm thu ≥ 90 mmHg theo JNC VII hay 
bệnh nhân đang có dùng thuốc điều trị tăng HA. 
Đái  tháo đường  typ 2: chẩn đoán  theo hiệp 
hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 hay bệnh 
nhân đang có điều trị đái tháo đường. 
Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân 
còn đang hút thuốc lá. 
Rối  loạn  chuyển  hóa  lipid máu  được  chẩn 
đoán theo NCEPATP III. 
Kết quả 
Dùng phần mềm STATA 8.0 for windows để 
phân tích số liệu, đối với biến số định lượng so 
sánh số  trung bình dùng phép kiểm T‐  test với 
phương sai đồng nhất và phép kiểm phi tham số 
Mann‐Whitney,  đối  với  biến  số  định  tính  so 
sánh  tỉ  lệ dùng phép kiểm chi bình phương và 
phép kiểm Fisher nếu tần số mong đợi < 5. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Bảng 1. Mô tả một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. 
 Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) P 
Tuổi trung bình 59,49 ± 7,85 78,35 ± 5,78 
Giới (nam) 54 (73,97%) 61 (59,80%) 0,05 
Tăng HA 55 (75,34%) 82 (82 %) 0,29 
Đái tháo đường 31 (42,47%) 35 (34,65%) 0,30 
Hút thuốc lá 25 (34,72%) 11 (10,89%) <0,001
Rối loạn lipid 48 (81,36%) 51 (62,20%) 0,01 
Viêm dạ dày 1 (1,37%) 3 (2,79%) 0,06 
NMCT cấp không ST chênh lên 31 (42,47%) 60 (58,82%) 0,03 
NMCT cấp ST chênh lên 27 (36,99%) 25 (24,51%) 0,06 
Đau thắt ngực không ổn định 15 (20,55%) 17 (16,67%) 0,51 
Dùng enoxaparin 72 (98,63%) 96 (94,12%) 0,13 
Dùng clopidogrel 72 (98,63%) 100 (98,04%) 0,77 
Dùng aspirin 67 (91,78%) 84 (82,35%) 0,07 
Dùng sintrom 0 (0%) 0 (0%) 
Dùng ức chế bơm proton 70 (95,89%) 98 (96,08%) 0,95 
Nồng độ creatinin trung bình (µmol/l) 131,019 153,319 0,12 
Độ thanh thải creatinin trung bình (ml/phút) 58,031 36,274 <0,0001
Chỉ số EF trung bình (%) 56,323 54,130 0,29 
Điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành chương trình 62 (84,93%) 93 (91,17%) 0,23 
Can thiệp mạch vành cấp cứu 11 (15,07%) 9 (8,83%) 
Tổng  cộng  có  175  trường  hợp  hội  chứng 
vành  cấp  được  đưa vào nghiên  cứu. Trong  đó 
nhóm ≥ 70 tuổi có 102 trường hợp: 41 nữ và 61 
nam  (tỉ  lệ  lần  lượt  là  40,20%  và  59,80%);  tuổi 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  297
trung bình là 78,35 ± 5,78; tuổi lớn nhất là 96 và 
nhỏ  nhất  là  70. Nhóm  <  70  tuổi  có  73  trường 
hợp: 19 nữ và 54 nam (tỉ lệ lần lượt là 26,03% và 
73,97%); tuổi trung bình là 59,49 ± 7,85; tuổi lớn 
nhất là 69 và nhỏ nhất là 39. 
Chúng tôi ghi nhận tỉ  lệ giới nam cao hơn 
nữ ở cả hai nhóm, nhưng ở nhóm ≥ 70 tuổi tỉ lệ 
giới  nữ  có  tăng  hơn  40,20%  so  với  26,03%  ở 
nhóm < 70  tuổi.Trong các yếu  tố nguy cơ  tim 
mạch thì tăng HA chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai 
nhóm,  và  có  xu  hướng  tăng  lên  ở  nhóm  cao 
tuổi hơn (75,34% và 82% với p = 0,287), tỉ lệ đái 
tháo đường ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn nhóm < 
70  tuổi  (34,65%  so  với  42,47%)  nhưng  cũng 
nhưng  sự  khác  biệt  cũng  không  có  ý  nghĩa 
thống kê với p = 0,23. 
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hiện đang hút thuốc 
lá  ở nhóm  ≥  70  tuổi  thấp hơn nhóm  <  70  tuổi 
(10,89% so với 34,72% với p < 0,001). Có lẽ do đa 
phần các bệnh nhân cao  tuổi đều có các yếu  tố 
nguy cơ  tim mạch  trước  đó hay các bệnh phổi 
mạn  tính  đi  kèm  nên  đã  được  khuyên  ngưng 
hút thuốc lá, thêm vào đó tỉ lệ giới nữ ở nhóm ≥ 
70  tuổi  tăng  lên  (giới  nữ  gần  như  không  hút 
thuốc lá) nên góp phần làm giảm tỉ lệ hút thuốc 
ở nhóm ≥ 70 tuổi. Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ 
rối  loạn  lipid máu ở nhóm ≥ 70  tuổi cũng  thấp 
hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  <  70  tuổi,  theo 
Annika Rosengren(13) cũng ghi nhận tỉ lệ rối loạn 
lipid máu ở nhóm ≥ 75 tuổi cũng thấp hơn nhóm 
< 75 tuổi (35,52% so với 51,26% với p<0,0001). 
Chúng tôi cũng ghi nhận nồng độ creatinin 
trung bình ở nhóm ≥ 70 tuổi cao hơn nhóm < 70 
tuổi (153,319 μmol/l so với 131,019 μmol/l với p 
=  0,12),  độ  thanh  thải  creatinin  thì  thấp  hơn  ở 
nhóm  cao  tuổi  (36,274  ml/phút  so  với  58,031 
ml/phút với p < 0,0001). 
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhồi máu cơ 
tim cấp không ST chênh  lên hay gặp ở nhóm ≥ 
70  tuổi  hơn  nhóm  <  70  tuổi  (58,82%  so  với 
42,47% với p = 0,033), cũng tương tự như kết quả 
của  Annika  Rosengren(13)  với  hội  chứng  vành 
cấp không ST  chênh  lên hay gặp  ở nhóm  ≥ 75 
tuổi hơn nhóm < 75 tuổi (52,20% so với 50,59%). 
Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  tỉ  lệ dùng  thuốc 
kháng  tiểu  cầu  (aspirin  và  clopidogrel),  thuốc 
kháng  đông(enoxaparin)  can  thiệp mạch  vành 
qua da  ở nhóm  ≥ 70  tuổi  thấp hơn nhóm < 70 
tuổi, nhưng khác biệt không  có ý nghĩa  thống 
kê. 
Bảng 2. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở hai 
nhóm tuổi. 
 Người < 70 
tuổi n (%) 
Người ≥70 
tuổi n (%) 
P 
Biến chứng xuất huyết 
nặng 
2 (2,74%) 5 (4,90%) 0,47 
Có khá nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất 
huyết trong hội chứng vành cấp nhưng do định 
nghĩa phân loại mức độ xuất huyết, mẫu nghiên 
cứu, phương pháp điều trị (điều trị bảo tồn, can 
thiệp mạch  vành  qua  da,  phẫu  thuật  bắc  cầu 
động mạch  vành)  và  thuốc  kháng  đông  khác 
nhau nên có các kết quả khác nhau. Nhưng hầu 
hết  các  nghiên  cứu  đều  ghi  nhận  tuổi  là một 
trong những yếu tố nguy cơ quan trong của biến 
chứng xuất huyết. Kết quả của chúng tôi nhóm ≥ 
70 tuổi có tỉ  lệ biến chứng xuất huyết nặng cao 
hơn 4,90% so với 2,74% với p = 0,47; nhưng có lẽ 
do mẫu nghiên  cứu  còn  nhỏ  nên p  chưa  có  ý 
nghĩa  thống kê. Trong nghiên  cứu GRACE(11)là 
nghiên cứu sổ bộ với tổng cộng 24045 bệnh nhân 
có  hội  chứng  vành  cấp,  tuổi  trung  bình  của 
nhóm có biến chứng xuất huyết nặng trong thời 
gian nằm viện  là  71,1 và nhóm không  có biến 
chứng  xuất  huyết  là  66,2%  với  p  <0,001. Nếu 
phân nhóm tuổi thì nhóm ≥ 70 tuổi có tỉ lệ xuất 
huyết  nặng  cao  hơn  là  5,20%  so  với  3,41%  ở 
nhóm < 70 tuổi; và cứ mỗi 10 tuổi tăng thêm thì 
làm  tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết năng 
lên 1,28 lần với 95% khoảng tin cậy 1,21‐1,37 và 
p < 0,0001. Theo W. Eikelboom(5) phân  tích gộp 
từ 3 nghiên cứu OASIS, OASIS ‐2 và CURE với 
34 126 bệnh nhân  có hội  chứng vảnh  cấp  thấy 
tăng thêm 1 tuổi làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất 
huyết nặng lên 1,038 lần với p < 0,0001. 
Phân  tích  từ  nghiên  cứu  ACUITY(7)  gồm 
13819 bệnh nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ 
trung  bình  và  cao  chia  thành  3  nhóm:dùng 
heparin  trọng  lượng phân  tử  thấp  (enoxaparin) 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 298
cộng  thêm  ức  chế  thụ  thể  GP  IIb/  IIIa,  dùng 
bivalirudin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa 
và nhóm dùng bivalirudin đơn độc. Biến chứng 
xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn 
sau: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, chảy 
máu nơi đường vào trong can thiệp mạch vành 
qua da cần phải điều trị, tụ máu ≥ 5cm, có giảm 
hemoglobin  ≥  4g/dl  mà  không  cần  có  bằng 
chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl khi 
có bằng chứng chảy máu, biến chứng chảy máu 
phải phẫu thuật lại, cần truyền máu. Ghi nhận tỉ 
lệ  biến  chứng  xuất huyết nặng  chung  là  4,7%; 
trong đó bệnh nhân ≥ 75 tuổi có tỉ lệ biến chứng 
xuất huyết nặng  cao hơn  bệnh nhân  <  75  tuổi 
(9,09% so với 3,71% với p < 0,0001). Bệnh nhân ≥ 
75  tuổi  có nguy  cơ biến  chứng  xuất huyết  cao 
gấp 1,64 lần với khoảng tin cậy 95% là 1,32‐2,02 
với p < 0,0001. 
Bảng 3. Tỉ lệ tử vong chung, tử vong kèm có và 
không có biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian 
nằm viện ở hai nhóm tuổi. 
 Người < 70 
tuổi n (%) 
Người ≥70 
tuổi n (%) 
Tử vong/ không có biến 
chứng xuất huyết nặng 
2 (2,82%) 10 (10,31%) 
Tử vong/ có biến chứng xuất 
huyết nặng 
0 (0%) 1 (20%) 
p 1,0 0,44 
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong 
trong  thời gian nằm viện ở nhóm ≥ 70  tuổi cao 
hơn nhóm < 70  tuổi,  tương  tự như kết quả của 
Annika Rosengren(13) và Peter R. Sinnaeve(14) cho 
thấy  tuổi  càng  cao  thì  tỉ  lệ  tử vong  trong viện 
càng tăng ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp. 
Chúng  tôi ghi nhận bệnh nhân  ≥  70  tuổi: kèm 
theo có biến chứng xuất huyết nặng có  tỉ  lệ  tử 
vong cao nhất là 20%, không có biến chứng xuất 
huyết nặng  là 10,31%. Có rất nhiều nghiên cứu 
cho thấy sự liên quan của biến chứng xuất huyết 
làm tăng tỉ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp. 
Theo Steven V. Manoukian và CS(7) bệnh nhân 
có chảy máu nặng  làm  tăng  tỉ  lệ  tử vong  trong 
30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p < 0,0001). Theo 
M. Moscucci(11) nhóm có biến chứng xuất huyết 
có  tỳ  lệ  tử  vong  cao  hơn  18,6%  so  với  5,1%  ở 
nhóm không có biến chứng xuất huyết với p < 
0,001. Theo Frederick Feit và CS(6) nhóm có biến 
chứng xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn (trong 
vòng 30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so 
với 1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001). 
Theo  Steven  V.  Manoukian(8)  phân  tích  từ 
nghiên cứu của Nelson và CS trong số 800 bệnh 
nhân  ≥ 75  tuổi có can  thiệp mạch vành qua da 
thì tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng và tử vong 
trong vòng 30 ngày đều cao hơn nhóm < 75 tuổi 
(lần lượt là 6,7% so với 2,7% và 13% so với 2,4% 
với p đều < 0,0001). Theo Phuong Anh Pham(12) 
sở  dĩ  tỉ  lệ  tử  vong  tăng  lên  ở  nhóm  có  biến 
chứng xuất huyết là do ảnh hưởng trực tiếp lên 
huyết  động  học  trong  trường  hợp  xuất  huyết 
gây mất máu nhiều, do tác động của khối choán 
chỗ trong nội sọ khi xuất huyết não. Tuy nhiên 
trong những trường hợp biến chứng xuất huyết 
nhẹ hay vừa thì cơ chế làm tăng tỉ lệ tử vong có 
tính chất suy đoán: khi có biến chứng xuất huyết 
cơ  thể sẽ  tăng  tiết các hóa chất  trung gian như 
norepinephrine,  angiotensin,  endothelin‐1  và 
vasopressin chúng gây tác động xấu  lên hệ  tim 
mạch.  Trong  sốc mất máu  có  sự  tăng  tiết  các 
nguyên  tử  kết dính  của  tế  bào  như  P‐selectin, 
nguyên  tử‐  1  kết  dính  của  tế  bào mạch máu; 
được quy cho  là  làm  tăng  tái cấu  trúc  lệch  tâm 
thất trái,  làm tăng áp  lực thành thì tâm trương, 
tăng tiêu thụ oxy cơ tim và làm tăng tử vong tim 
mạch. Thêm vào đó xuất huyết dẫn đến hậu quả 
giảm cung cấp oxy, tăng nhu cầu oxy, làm giảm 
tưới máu mô. Có  thể  hiểu  là do  sự  bất  tương 
xứng giữa cung và cầu oxy dẫn đến  thiếu máu 
tim  cục bộ và  tăng  tử vong. Thêm vào  đó khi 
đang  có  xuất  huyết  sẽ  phải  ngưng  các  thuốc 
kháng đông điều này cũng làm tăng nguy cơ tử 
vong  tim mạch. Nhất  là  trong  các  trường  hợp 
sau can  thiệp mạch vành  sẽ  có  tình  trạng  tăng 
đông và  tăng kết dính  tiểu  cầu. Theo  John W. 
Eikelboom(4) có một vài cơ chế sinh học liên quan 
đến  làm  tăng  tỉ  lệ  tử  vong  và  các  biến  cố  tim 
mạch  nặng  ở  bệnh  nhân  có  biến  chứng  xuất 
huyết: thứ nhất là xuất huyết làm giảm cung cấp 
oxy  cơ  tim  do  giảm  tưới  máu  và  giảm 
hemoglobin. Thứ hai  là biến  chứng xuất huyết 
nặng phải ngưng các thuốc chống đông làm gia 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  299
tăng nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong. Thứ 
ba  là xuất huyết  có  thể gây kích hoạt  tiểu  cầu 
làm gia tăng các biến cố tái thiếu máu tim cục bộ 
và  cuối  cùng  là do  tác  động  có hại  của  truyền 
máu dự trữ như máu dự trữ có tình trạng giảm 
NO, giảm 2,3 diphosphoglycerate và chứa nhiều 
cytokine. 
Bảng 4. Tỉ lệ truyền máu và tỉ lệ tử vong khi có 
truyền máu ở hai nhóm tuổi 
 Người < 70 
tuổi n (%) 
Người ≥70 
tuổi n (%) 
P 
Không truyền máu 70 (95,89%) 94 (92,16%) 0,44
Truyền 1 đơn vị hồng 
cầu 
2 (2,74%) 3 (2,94%) 
Truyền 2 đơn vị hồng 
cầu 
1 (1,37%) 5 (4,90%) 
Tử vong/ không truyền 
máu 
2 (2,68%) 9 (9,57%) 0,12
Tử vong/ có truyền máu 0 (0%) 2 (25%) 0,51
Chúng  tôi  ghi  nhận:  ở  nhóm  cao  tuổi  tỉ  lệ 
phải truyền máu có xu hướng tăng lên và tỉ lệ tử 
vong cũng tăng lên ở nhóm có truyền máu. Theo 
Phuong‐ Anh Pham(12) các kết quả từ nghiên cứu 
GUSTO IIb, PURSUIT và PARAGON B cho thấy 
các  trường  hợp  hội  chứng  vành  cấp  có  biến 
chứng xuất huyết phải  truyền máu có nguy cơ 
tử vong  trong vòng 30 ngày cao gấp 4  lần. Khi 
truyền  các  túi máu  dữ  trữ  sẽ  làm  giảm  2,3  – 
diphosphoglycerate  và  nitric  oxide  hậu  quả  là 
làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy và  làm 
giảm nhả oxy cho tế bào. Truyền máu cũng làm 
tăng các cytokines và các chất hoạt hóa sinh học, 
điều này có thể làm kích hoạt thiếu máu tim cục 
bộ và làm tăng nguy cơ huyết khối. Và các ảnh 
hưởng có hại khác  của  truyền máu  là nguy  cơ 
phơi nhiễm với một số bệnh  lây  truyền, có  thể 
gây quá tải tuần hoàn, rối loạn điện giải và tăng 
độ nhớt của máu. 
Bảng 5. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở nhóm ≥ 
70 tuổi theo giới. 
 Nhóm không có biến 
chứng xuất huyết 
Nhóm có biến 
chứng xuất huyết
P 
nữ 38 (92,68%) 3 (7,32%) 0,40
nam 59 (96,72%) 2 (3,28%) 
Chúng tôi phân tích nhóm ≥ 70  tuổi, nhận 
thấy nhóm có biến chứng xuất huyết nặng hay 
xảy  ra  ở  giới  nữ  hơn,  lần  lượt  là  7,32%  và 
3,28% với p = 0,40. Tương tự như kết quả của 
Roxana Mehran là 7,6% nữ giới có biến chứng 
xuất huyết nặng so với 3,4% ở nam giới với p < 
0,001.  Theo M. Moscucci  và CS  (11)  tỷ  lệ  biến 
chứng xuất huyết nặng của nữ giới  là 5,0% so 
với  nam  giới  là  3,3%  với  p  <  0,001.  Theo 
Mehran(9) và M. Moscucci và CS(11) giới nữ và 
tuổi cao đều  là yếu  tố nguy cơ  làm  tăng biến 
chứng xuất huyết. 
Bảng 6. Nồng độ creatinin trung bình và độ thanh 
thải creatinin trung bình ở 2 nhóm tuổi có và không 
có biến chứng xuất huyết nặng. 
 Nhóm không 
có biến chứng 
xuất huyết 
Nhóm có 
biến chứng 
xuất huyết 
P 
Nồng độ creatinin 
trung bình (µmol/l)
128,05 188,60 0,14 
Độ thanh thải 
creatinin trung bình 
(ml/phút) 
36,97 23,59 0,04 
Khi phân tích ở nhóm ≥ 70  tuổi, chúng  tôi 
nhận  thấy  nồng  độ  creatinin  trung  bình  ở 
nhóm có biến chứng xuất huyết nặng cao hơn 
nhóm  không  có  (188,60  μmol/l  so  với  128,05 
μmol/l, với p = 0,14); đồng  thời độ  thanh  thải 
creatinin  trung bình của nhóm có biến  chứng 
xuất  huyết  nặng  thấp  hơn  nhóm  không  có 
(23,59  mml/phút  so  với  36,97  ml/phút,  khác 
biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p  =  0,04);  Theo 
Sumeet  Subherwal(15)  độ  lọc  cầu  thận  càng 
giảm thì nguy cơ xuất huyết càng cao. Theo M. 
Moscucci  (11)  thì  suy  thận  làm  tăng  nguy  cơ 
xuất huyết với OR = 1, 48; 95% CI: 1,19‐1,84; p 
= 0,0004. Tương tự theo Steven V. Manoukian(7) 
suy  thận  cũng  là yếu  tố nguy  cơ độc  lập  của 
biến chứng xuất huyết với OR = 1,53; 95% CI: 
1,24‐ 1,90; p < 0,0001. Theo Chew và CS(3) trong 
nghiên  cứu  REPLACE‐2  thì  suy  thận  (độ  lọc 
thanh  thải  <  60  ml/phút)  làm  tăng  nguy  cơ 
xuất huyết lên 1,72 lần với p = 0,028. 
Bảng 7. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết phân theo chẩn 
đoán. 
 Không có biến 
chứng xuất 
huyết 
Có biến chứng 
xuất huyết 
P 
NMCT cấp không 56 (93,33%) 4 (6,67%) 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 300
ST chênh lên 
NMCT cấp ST 
chênh lên 
24 (96%) 1 (4%) 0,59
Đau thắt ngực 
không ổn định 
17 (100%) 0 (0%) 
Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  tỉ  lệ  biến  chứng 
xuất huyết nặng hay gặp ở bệnh nhân có dấu ấn 
sinh học cơ tim tăng. Tương tự như kết quả của 
M. Moscucci(11)  thì nhồi máu  cơ  tim  cấp không 
ST chênh lên và ST chênh lên có tỉ lệ biến chứng 
xuất huyết cao hơn so với đau thắt ngực ổn định 
lần lượt là 4,7% và 4,8% so với 2,3 % với p <0,01; 
do số lượng mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên đây 
chỉ là ghi nhận bước đầu. 
KẾT LUẬN 
Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời 
gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 
ở người  cao  tuổi  (≥  70  tuổi)  là  4,90%,  cao hơn 
người < 70 tuổi là 2,74% (p = 0,47). 
Tỉ  lệ  tử  vong  trong  thời  gian  nằm  viện  ở 
nhóm  có  biến  chứng  xuất  huyết  nặng  ở  bệnh 
nhân hội chứng vành cấp ở người cao tuổi (≥ 70 
tuổi) là 20% cao hơn nhóm không có biến chứng 
xuất huyết nặng là 10,31% (p = 0,44). 
Ở người cao  tuổi  (≥ 70  tuổi)  có biến  chứng 
xuất  huyết  nặng  thì  có  thanh  thải  thấp  hơn 
(23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút, với p =0,04). 
Hạn  chế:  thứ  nhất  cỡ  mẫu  còn  nhỏ  nên 
nhóm  có  biến  chứng  xuất  huyết  nặng  có  số 
lượng  ít, do vậy hạn chế về mặt ý nghĩa  thống 
kê, thứ hai là nghiên cứu hồi cứu. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Abbate R, Prisco D, Rostagno C et al (1993): Age‐related changes 
in the hemostatic system. Int J Clin Lab Res, 23(1):p.1‐3. 
2. Antman  E,  Bassand  JP,  Klein  W,  Ohman  M  et  al  (2000): 
Myocardial infarction redefined – a consensus document of the 
joint  European  society  of  Cardiology/  American  college  of 
Cardiology  committee  for  the  redefinition  of  myocardial 
infarction: the joint European society of Cardiology/ American 
college  of  Cardiology  committee..  J.  Am.  Coll.  Cardio;  36: 
p.959‐969. 
3. Chew  DP,  Lincoff  AM,  Gurn  H  et  al  (2005):  REPLACE‐2 
investigators: Bivalirudin versus heparin and glycoprotein IIb 
/IIIa  inhibition  among  patients  with  renal  impairment 
undergoing  percutaneous  coronary  intervention.  Am  J 
Cardiol, 95: 581‐585. 
4. Eikelboom JW and Hirsh J (2006): Bleeding and management 
of  bleeding.  European Heart  Jounal,  8  (suplement G): G38‐
G45. 
5. Eikelboom  JW, Mehta  SR,  Anand  SS  et  al  (2006):  Adverse 
impact  of  bleeding  on  prognosis  in  patients  with  acute 
coronary syndromes. Circulation, 114: 774‐782. 
6. Feit  F, Voeltz MD, Attubato MJ  et  al  (2007): predictors  and 
impact  of  major  hemorrhage  on  mortality  following 
percutaneous  coronary  intervention  from  the  REPLACE‐2 
trial. Am J cardiol, 100 (9): 1364‐ 1369. 
7. Manoukian SV, Feit F, Mehran R et al (2007): Impact of major 
bleeding on 30‐day mortality and clinical outcomes in patients 
with acute coronary syndromes. 
8. Manoukian  SV,  Voeltz  MD,  Eikelboom  J  (2007):  Bleeding 
complication  in acute coronary syndromes and percutaneous 
coronary intervention: Predictors, prognostic significance, and 
paradigms  for  reducing  risk.  Clin.  Cardiol,  30(suppl.  II),  II‐
24—34. 
9. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E et al (2010): A risk score  to 
predict bleeding  in patients with acure  coronary  sundromes. 
Circulation; 55: 2556‐2566. 
10. Mehran R, Stuart  J.Pocock, Eugenia Nikolsky  et al  (2010): A 
risk score to predict bleeding  in patients with acure coronary 
sundromes. Circulation; 55: 2556‐2566. 
11. Moscucci M., Fox KAA, Cannon CP et al (2003): Predictors of 
major  bleeding  in  acute  coronary  syndromes:  The  global 
registry  of  acute  coronary  events  (GRACE);  European  heart 
journal, 24: 1815‐1823. 
12. Phuong‐ Anh Pham, Phuong‐Thu Pham, Phuong‐Chi Pham et 
al (2011): Implications of bleeding in acute coronary syndrome 
and percutaneous coronary  intervention. Vascular health and 
risk management; 7: 551‐567. 
13. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M et al (2006): Age, clinical 
presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the 
Euroheart acute coronary syndrome survey. European Heart 
Journal, 27:p.789‐795. 
14. Sinnaeve PR, Huang Y, Bogaerts K et al (2006): Age, outcomes, 
and  treatment  effects  of  fibrinolytic  and  antithrombotic 
combinations:  findings  from  assessment  of  the  safety  and 
efficacy  of  a  new  thrombolytic  (ASSENT)‐3  and ASSENT‐3 
plus. Am Heart, 152: 684.p.684‐689.  
15. Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al (2009): Baseline risk of 
major  bleeding  in  non  –ST‐segment‐elevation  myocardial 
infarction:  the  CRUSADE  (can  rapid  risk  stratification  of 
unstable  angina  patients  suppress  adverse  outcomes  with 
early  implementation of  the ACC/AHA guidelines) bleeding 
score. Circulation; 119:1873‐1882. 
16. Yamamoto K, Takeshita K, Kojima T et al  (2005): Aging and 
plasminogen  activator  inhibitor‐1  (PAI‐1)  regulation: 
implication in the pathogenesis of thrombotic disorders in the 
elderly. Cardiovascular research, 66: 276‐285. 
Ngày nhận bài báo        01‐7‐2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo:    08‐7‐2013 
Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013