Bài giảng An toàn trong sử dụng thuốc

AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
Lớp đào tạo liên tục cho điều dưỡng lâm sàng BV TMHTW 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
MỤC ĐÍCH 
 Cung cấp một số kiến thức cơ bản về an toàn trong sử dụng thuốc. 
YÊU CẦU 
 Nắm được khái niệm tương kỵ thuốc tiêm và các tương kỵ nguy hiểm của các thuốc tiêm thường dùng trong tai mũi họng. 
 Nắm được những kiến thức cơ bản về thuốc và cách sử dụng thuốc thường dùng trong bệnh lý tai mũi họng. 
 Hiểu được nguyên tắc và biện pháp phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc. 
 Áp dụng thực tế thông qua lượng giá. 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
NỘI DUNG 
Tương kỵ thuốc tiêm 
Kiến thức cơ bản về thuốc và cách sử dụng thuốc 
Sai sót trong sử dụng thuốc: Khái niệm, nguyên tắc và biện pháp phòng ngừa 
Lượng giá chung 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
TƯƠNG KỴ THUỐC TIÊM 
 Nhiều thuốc tiêm có thể được kê đồng thời cho một bệnh nhân. 
 Có khoảng 30% các thuốc phổ biến là tương kỵ hoặc không ổn định khi phối hợp với các dung dịch thuốc khác. 
 Tương kỵ chiếm 25% sai sót thuốc. 26% TK là nguy hiểm đến tính mạng BN. 
 Có tới 80% thuốc IV pha chế với dung môi sai. 
 TK thuốc là vấn đề quan trọng để đảm bảo dùng thuốc an toàn-hiệu quả. 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
 TKT là một phản ứng giữa các thuốc sau khi trộn với nhau đã không còn an toàn và hiệu quả cho BN. 
 Độ ổn định : là khoảng thời gian bảo quản dung dịch thuốc vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả 
ĐỊNH NGHĨA 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Không thay đổi màu 
Đục, thay đổi màu 
Kết tủa/kết tinh 
Không phải tương kỵ nào cũng gây nguy hiểm 
Khi pha ceftazidim (Fortum, Ceftazidime Gerda) với dung môi, khí CO2 được giải phóng, có thể gây đục, cần đợi 1-2 phút để CO2 bay hết, dung dịch sẽ trong trở lại. 
Kết tủa/kết tinh: Ciprofloxacin kết tủa khi dung dịch được làm lạnh- không bảo quản ở tủ lạnh. 
Đặc điểm tktt 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Tương kỵ vật lý 
Tương kỵ hóa học 
Tương kỵ điều trị (tương tác thuốc) 
Tương kỵ điều trị-Tương tác thuốc 
Tương tác hai thuốc xảy ra trong cơ thể bệnh nhân sau khi dùng thuốc, làm giảm an toàn và hiệu quả điều trị. 
Cơ chế: Dược động học (HT,PB.CH, Thải trừ); Dược lực học: đối kháng/hiệp đồng tại đích tác dụng 
Phân loại tương kỵ 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
 Thuốc và dung môi không phù hợp. 
 Thuốc tương kỵ 
 Trộn cùng nhau (trong cùng đường truyền/xylanh 
 Tiêm thuốc này sau thuốc khác nhưng dùng chung ống truyền 
 Thuốc và tá dược. 
 Thuốc và vật liệu của bình chứa. 
 Điều kiện bảo quản 
tương kỵ xảy ra khi nào? 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Hậu quả 
Hậu quả TK hóa lý 
Hậu quả về sức khỏe BN 
Hậu quả về kinh tế 
Phòng tránh 
Luôn tra cứu tài liệu, hỏi dược sỹ để kiểm tra tương kỵ 
Các câu hỏi thường gặp: (1) pha thuốc trong dung môi nào?, (2)Trộn lẫn 2 dd thuốc này với nhau có được không?, (3)truyền đồng thời 2 dd này chung đường truyền có được không?, (4)DD sau khi pha xong bảo quản ở nhiệt độ bao nhiêu? Để được bao lâu?... 
Hậu quả & phòng tránh 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Kiến thức cơ bản về thuốc và cách sử dụng thuốc 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
NGƯỜI BỆNH 
Chỉ định 
Cấp phát tư vấn sử dụng thuốc 
Cho NB dùng thuốc, Quản lý bảo quản thuốc tại khoa lâm sàng 
TT 23/2011/TT-BYT Hưỡng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh 
- Công khai thuốc 
- Chuẩn bị phương tiện và thuốc 
- Kiểm tra thuốc so với y lệnh, HSD, CLCQ 
- Hướng dẫn giải thích cho BN 
- Đảm bảo chống NK 
- Đảm bảo 5 đúng 
- Trực tiếp chứng kiến NB dùng thuốc, theo dõi NB trong khi dùng thuốc 
- Theo dõi TDKMM 
- Chủ động phát hiện tương tác 
- Bảo quản thuốc còn lại (nếu có) 
- Ghi chép diễn biến lâm sàng 
T RƯỚC KHI NB DÙNG THUỐC 
TRONG KHI CHO NB DÙNG THUỐC 
SAU KHI NB DÙNG THUỐC 
Tác dụng 
Liều dùng 
Đường dùng 
Kỹ thuật pha, tiêm truyền 
Độ ổn định và bảo quản 
TDKMM thường gặp 
Khác: đối tượng ĐB, tương tác tương kị thuốc 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Kiến thức cơ bản cần nắm được 
Thuốc này có tác dụng gì thế cô? Tôi uống liệu có khỏi bệnh không? 
TÁC DỤNG 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
	Hình: Sai sót liên quan đến thuốc: Ghi nhận từ từ cơ sở dữ liệu báo cáo ADR của Việt Nam 2 tháng đầu năm 2014 
Liều dùng 
Đường dùng 
Kỹ thuật tiêm truyền 
TDKMM 
 rất thường gặp (>1/10), 
thường gặp 1/100<&<1/10 
Khác: đối tượng ĐB, tương tác tương kị thuốc 
Đau tại chỗ khi tiêm truyền. 
Viêm tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối tại vị trí tiêm truyền. 
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn 
Ngứa, phát ban 
TƯƠNG TÁC TẠI ĐƠN 
TƯƠNG TÁC TIỀM ẨN 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Cephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim / cefoperazon / cefotaxim / ceftazidim / ceftriaxon / cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin / tobramycin) 
Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩn 
Tương tác: độc tính trên thận 
Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng thận 
Tình huống 1 
Tình huống 2 
clarithromycin + simvastatin Hội chứng tiêu cơ vân cấp 
 cân nhắc thay thế bằng kháng sinh macrolid khác không gây ức chế enzym gan (azithromycin ) 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
TƯƠNG TÁC THUỐC 
Độ ổn định và bảo quản 
Tavanic: Tháo bao bì ngoài chỉ giữ được tối đa 3 ngày ở đkas trong nhà. Dùng ngay trong vòng 3h sau khi chọc thủng nút cao su . 
Tarcefandol: 25 0 C: 24h; 5 0 C: 96h 
Zinacef: < 25 0 C: 5h; 2 0 C-8 0 C: 48h. Màu thuốc khi bảo quản có thể đậm hơn màu khi mới pha . 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
DS Ngô Thanh Tịnh 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
TỔNG QUAN 
Nghiên cứu tại Mỹ: 
 210.000 người tử vong / 1 năm 
Trong đó 
Sai sót về kỹ thuật (44%), 
Sai sót trong chẩn đoán (17%), 
Thiếu sót trong dự phòng tổn thương (12%), 
Sai sót trong sử dụng thuốc (10%) 
Khoảng 70% các sai sót đều được xem là có thể dự phòng được. 
Phần còn lại được cho là những sai sót không thể dự phòng được, ví dụ như trường hợp bệnh nhân phản ứng quá mẫn với một loại thuốc nào đó mà chưa có tiền sử dị ứng được ghi nhận . 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Sai sót liên quan đến Thuốc là gì? 
Theo WHO, Sai sót liên quan đến thuốc là một thất bại không có chủ đích, trong quá trình điều trị bằng thuốc dẫn đến hoặc có nguy cơ dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân. 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
TỔNG QUAN 
Tổ chức An toàn Người bệnh - Mỹ (National Patient Safety Foundation = NPSF): nghiên cứu thăm dò qua điện thoại. Kết quả: 
42 % bệnh nhân tin rằng họ/người thân đã từng chịu hậu quả của sai sót y khoa (33% bản thân bệnh nhân, 48 % người thân, hoặc với bạn bè 19 %). 
Những sai sót mà họ từng gặp được phân loại như sau: 
Chẩn đoán sai (40%), 
Sai về thuốc (28 %), 
Sai về thủ thuật y khoa (22%), 
Sai về hành c hính (4%), 
Sai về thông tin liên lạc (2%), 
Sai về kết quả xét nghiệm (2%), 
Trang thiết bị hoạt động không tốt (1%) 
Các sai sót khác (7%). 
SAI TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
Thường gặp 
Nơi xảy ra 
Bệnh viện 
N hà thuốc 
Nhà bệnh nhân 
SAI TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
Dùng thuốc không phù hợp: dùng sai thuốc cho một bệnh lý nào đó , (lựa chọn thuốc, liều , hàm lượng, nồng độ, đường dùng, tần suất sử dụng, HDSD ) . 
Nhầm tên thuốc: nhiều thuốc có tên gọi nghe giống nhau. 
Kết hợp thuốc sai . 
Bác sĩ 
Yếu tố nguy cơ : 
Thiếu thông tin về bệnh nhân 
Thiếu thông tin về thuốc 
Thất bại trong giao tiếp và làm việc nhóm giữa các nhân viên y tế 
Tên thuốc giống nhau gây nhầm lẫn 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
SAI TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
Sai sót trong phân phối thuốc theo toa bác sĩ. 
Cung cấp sai loại thuốc. 
Cung cấp thuốc sai liều dùng 
Nhầm lẫn tên thuốc: nhiều loại thuốc khác nhau có trùng tên gọi. 
Yếu tố nguy cơ: 
Đơn thuốc chữ viết khó đọc 
Thuốc có vỏ bao bì nhìn giống nhau, đọc giống nhau 
Dược sĩ 
Dùng nhầm thuốc: mặc dù thầy thuốc đã kê đơn thuốc đúng chỉ định. 
Sai liều, đường dùng, cách chuẩn bị thuốc , kỹ thuật sử dụng, thời điểm d ùng . 
Yếu tố nguy cơ : 
Thông tin nhận được qua y lệnh miệng 
Nhãn thuốc, bao bì, tên thuốc dễ gây nhầm lẫn 
Dụng cụ, phương tiện chia thuốc còn thiếu, chưa đúng tiêu chuẩn. 
Thiếu qui trình chuẩn, và giám sát thực hiện qui trình 
Kinh nghiệm của nhân vên y tế, khối lương công việc,môi trường làm việc. 
Điều dưỡng 
Không tuân thủ điều trị 
Từ chối điều trị 
Không tuân thủ liệu trình điều trị... 
Do bệnh nhân 
Đơn thuốc 
Chữ viết tay của các bác sĩ khó đọc là một điều kiện thuận tiện để tạo ra các sai sót trong sử dụng thuốc . 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
 Augmentin 1g và Augmentin 625mg 
Nhìn gống nhau, đọc giống nhau 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
 Atropin 0,25mg/ml 
Adrenalin 1mg/ml 
Nhìn giống nhau 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
CÁC GIẢI PHÁP 
TRÁNH SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
PHÁT HIỆN TỔNG HỢP THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT 
Tự báo cáo, giấu tên : Người phạm phải hoặc chứng kiến sai sót báo cáo ME nhưng giấu tên. 
Quan sát trực tiếp: Người quan sát được đào tạo đi theo điều dưỡng chứng kiến quá trình chẩn bị và dùng thuốc, sau đó ghi chép lại và đối chiếu y lệnh. 
Từ các báo cáo, ví dụ báo cáo về ADR mang tính pháp lý được viết bởi một nhân viên y tế của bệnh viện, giúp phát hiện những sai sót đã thực sự gây hại trên bệnh nhân. 
Phân tích các kết quả, tổn thương xảy ra trên bệnh nhân. 
Tổng hợp hồ sơ bệnh án. 
CAN THIỆP BẰNG CÔNG NGHỆ 
Sử dụng hệ thống ra y lệnh trên máy tính 
 Hệ thống thông tin lâm sàng có thể trợ giúp việc chăm sóc bệnh nhân thông qua việc ra y lệnh trưc tiếp vào máy vi tính. 
Điều thuận lợi nhất của hệ thống y lệnh: 
Y lệnh được truyền ngay đi khi y lệnh được ra 
Có hệ thống máy tính tự động trợ giúp về liều lượng hoặc báo động nếu y lệnh thực hiện hai lần, hoặc giúp thầy thuốc kiểm tra tương tác thuốc khi ra y lệnh. 
2. Sử dụng mã vạch 
3. Phần mềm quản lý Dược 
4. Thiết bị phân phối thuốc tự động 
1 . Có dượ c lâm sàng ở tại khoa lâm sàng 
2 . Có Dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân 
3 . Có Dược sĩ lâm sàng trong giờ trực 
4 . Có Dược sĩ xem xét tất cả các y lệnh cho liều đầu tiên 
CAN THIỆP SỬ DỤNG DƯỢC LÂM SÀNG 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
CÁC CAN THIỆP LIÊN QUAN ĐẾN QUI TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC 
1 . Thiết lập qui trình kiểm soát sử dụng thuốc chú trọng an toàn hơn giá thành điều trị 
2. Tiêu chuẩn hóa cách ghi toa và nguyên tắc ghi toa, loại bỏ các chữ viết tắt không phù hợp và liều thuốc, nồng độ thuốc 
3. Hạn chế và thiết lập qui tắc cho y lệnh miệng : có thể chấp nhận trong các trường hợp: 
Trong tình huống cấp cứu 
Trong trường hợp bác sĩ đang làm việc trong điều kiện vô khuẩn không thể viết được 
Không được sử dụng y lệnh miệng trong các trường hơp: 
Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, Các sản phẩm Heparin, Gây tê ngoài màng cứng, truyền máu và các sản phẩm của máu trừ trường hợp khẩn cấp, bệnh nhân suy thận nặng , thuốc gây sảy thai, thuốc ảnh hưởng đến sức lao động 
3. Hạn chế và thiết lập qui tắt cho y lệnh miệng (tt) 
Hạn chế sai sót do y lệnh miệng 
Bác sĩ ra y lệnh: 
Phát âm tên thuốc rõ ràng, nếu có vấn đề về phát âm, nên đánh vần tên thuốc. 
Sử dụng cả tên thương mại và dược chất, nhất là trong đối với các thuốc đọc giống nhau (sound-alike). Vd: Vincristin vs Vincystin). 
Tránh dùng thể tích để cho y lệnh. Vd: 1 mg vs 1 ống. 
Xác nhận lại y lệnh qua phần nhắc lại y lệnh của ĐD. 
Viết lại y lệnh và ký tên càng sớm càng tốt. 
3. Hạn chế và thiết lập qui tắt cho y lệnh miệng (tt) 
Hạn chế sai sót do y lệnh miệng 
Người tiếp nhận y lệnh : 
Xác nhận lại tên bệnh nhân, tiền sử dị ứng thuốc, chẩn đoán và các thông tin khác. 
Đọc lại y lệnh 1 cách rõ ràng 
Chăc rằng y lệnh phù hợp với bệnh cảnh của bn 
Có người thứ hai xác nhận nghe cùng nội dung y lệnh. 
Nếu y lệnh qua điện thoại: ghi lại số điện thoại để trao đổi khi cần thiết . 
Không dùng y lệnh miệng thường qui (khi có mặt bác sĩ, khi không phải trường hợp khẩn cấp hoặc tình huống vô khuẩn). 
Có qui định thời gian cho bác sĩ ghi lại các y lệnh miệng. . 
Có qui định kiểm tra kép đối với các thuốc cảnh báo cao như thuốc ức chế thần kinh cơ, thuốc gây nghiện... 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
4 . Sử dụng hệ thống phân phối liều thuốc* 
5. Sử dụng các qui trình chuẩn cho chuẩn bị thuốc (kỹ thuật, thao tác), liều thuốc, thời gian sử dụng, số lần sử dụng ở các khoa lâm sàng 
6. Theo dõi các thuốc đọc giống nhau – nhìn giống nhau (LASA) 
7. Hạn chế các chủng loại thiết bị thường dùng khác nhau. 
8. Không lưu trữ các thuốc nguy hiểm với nồng độ cao, hạn chế thuốc có nhiều hàm lượng khác nhau đặc biệt là thuốc có hàm lượng lạ. 
9. Thiết lập qui trình đặc biệt cho các thuốc có nguy cơ cao. 
10. Qui trình ghi nhãn rõ ràng trên các thuốc 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
CÁC CAN THIỆP KHÔNG DÙNG CÔNG NGHỆ KHÁC 
1 . Làm quen cách tiếp cận hướng đến hệ thống để giảm sai sót trong SD thuốc 
2 . Tăng cường thực hành giao tiếp như luôn giải quyết các bất đồng trước khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc: 
	 - Giữa nhân viên y tế 
	 - Giữa nhân viên y tế và bệnh nhân. 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
3. Tạo văn hóa an toàn 
Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho người bệnh, khách thăm và nhân viên y tế; tránh tai nạn, rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp. 
 Xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan của nhân viên y tế; đánh giá các rủi ro tiềm ẩn có thể xảy ra. Xử lý, giảm thiểu sai sót và phòng ngừa rủi ro 
4. Ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc, thảo luận danh mục thuốc được sử dụng với bệnh nhân và khi chuyển giao cho nhân viên y tế khác. 
5 . Cải thiện môi trường làm việc cho việc chuẩn bị, phân phối và sử dụng thuốc 
6 . Tạo thông tin bệnh nhân phù hợp ở các khoa (bệnh án điện tử, mã vạch) 
7 . Sử dụng các phân tích hiệu quả và các thất bại hoặc các chiến lược quản lý nguy cơ khác. 
8 . Cải thiện hiểu biết của bệnh nhân về quá trình điều trị 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Nếu xảy ra sai sót ? 
Hạn chế đến mức thấp nhất sai sót khi sử dụng thuốc để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc. 
Khi sảy ra SS : 
	- Dừng ngay việc sử dụng thuốc 
	- Bình tĩnh báo cáo cụ thể tình hình. 
	- Kiểm tra lại toàn bộ quá trình thực hành sử dụng thuốc. 
Sau khi có sự cố : 
	- Có phân tích sai sót, rút ra bài học kinh nghiệm. 
	- Không đổi lỗi hoặc làm nghiêm trọng vấn đề. 
Khoa Dược – BV Tai Mũi Họng TW 
Câu hỏi lượng giá? 
Tương kỵ thuốc tiêm là gì? Trình bày đặc điểm của TKTT? 
TKTT được phân thành mấy nhóm? Tương tác thuốc thuộc nhóm nào? 
Hậu quả và biện pháp phòng tránh TKTT? 
Trách nhiệm của điều dưỡng lâm sàng trong việc cho người bệnh dùng thuốc (theo quy định của TT23/2011/TT-BYT)? 
Trình bày những nhóm kiến thức cơ bản về thuốc và cách sử dụng thuốc mà điều dưỡng viên cần nắm được đối với mỗi loại thuốc? 
Trình bày được khái niệm về sai sót liên quan đến sử dụng thuốc 
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót trong sử dụng thuốc? 
Các giải pháp hạn chế sai sót trong sử dụng thuốc đối với điều dưỡng?