Bài giảng Ca lâm sàng: Hạ đường huyết

Ca lâm sàng: Hạ đường huyết 
Mục tiêu học tập 
Nhắc lại các triệu chứng và nguyên nhân của hạ đường huyết (ĐH) 
Xác định các yếu tố nguy cơ của hạ ĐH 
Thực hiện các chiến lược điều trị và phòng ngừa hạ ĐH 
Câu hỏi trắc nghiệm (1) 
1. Ngưỡng đường huyết đo bằng máy đo cá nhân dùng chẩn đoán hạ ĐH trên bệnh nhân đái tháo đường là: 
< 40 mg/dL 
< 50 mg/dL 
< 60 mg/dL 
< 70 mg/dL 
Không có chỉ số nào kể trên 
Câu hỏi trắc nghiệm (2) 
2. Ngưỡng chẩn đoán một cơn hạ đường huyết nặng là: 
< 40 mg/dL 
< 50 mg/dL 
< 60 mg/dL 
< 70 mg/dL 
Không có chỉ số nào kể trên 
Câu hỏi trắc nghiệm (3) 
3. Hạ đường huyết có thể dẫn đến biến cố nào sau đây: 
Rối loạn nhịp tim 
Phù phổi cấp 
Cơn thiếu máu cơ tim 
Tai biến mạch máu não 
Tất cả các biến cố trên 
Hạ ĐH: Tầm quan trọng trên lâm sàng 
Hạ ĐH là yếu tố gây trở ngại quan trọng chính yếu trong việc kiểm soát ĐH ở bệnh nhân ĐTĐ cả nội trú lẫn ngoại trú. 
Việc không được nhận biết hoặc xử lý không phù hợp có thể dẫn đến thương tật nghiêm trọng và tử vong. 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Sự bài tiết insulin sinh lý 
Twice a day insulin 
Phác đồ tiêm insulin: Tiêm ngày hai lần 
Hạ ĐH xảy ra khi cung insulin vượt quá cầu, do: 
Tăng cung insulin: 
Tiêm quá liều 
Insulin tác dụng không phù hợp, dài, có đỉnh; suy thận 
Quá liều thuốc kích thích tiết insulin (SU) 
Giảm nhu cầu insulin: 
Bỏ ăn, ăn ít 
Tiêu chảy, nôn ói 
Vận động nhiều 
Hạ ĐH: Tần suất 
Các nghiên cứu DCCT (típ 1) và UKPDS (típ 2) cho thấy sự gia tăng biến cố hạ ĐH nặng ở nhóm bệnh nhân ngoại trú được điều trị tích cực . 
Ước tính nguy cơ xảy ra biến cố hạ ĐH nặng trên một bệnh nhân điều trị với insulin là 0.5 – 1 cơn mỗi năm . 
Nguy cơ tăng lên khi bệnh nhân nằm viện do có sự biến đổi về ăn uống, tiêu hao năng lượng và hoạt động hàng ngày. 
 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Ed. 2009. 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ đường huyết trong bệnh viện 
Ngưng bất kỳ chế độ nào sau đây mà không thay đổi liều insulin: 
Bữa ăn 
Nuôi dưỡng ngoài ruột toàn bộ 
Nuôi dưỡng qua đường ruột 
Điều trị thay thế thận liên tục 
Các yếu tố khác: 
Thiếu sự đồng bộ giữa chế độ ăn/chăm sóc điều dưỡng (nhầm thời gian tiêm tương ứng với bữa ăn) 
Theo dõi đường huyết không đầy đủ 
Thiếu sự đồng bộ giữa chăm sóc điều dưỡng/ dịch vụ vận chuyển 
Y lệnh không rõ ràng 
 ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Endocr Pract 2006;12:458-68. 
Hậu quả của hạ đường huyết 
Khi ĐH giảm, não thiếu năng lượng, báo động bằng kích thích thần kinh tự động 
Khi ĐH giảm nhiều hơn, não không đủ năng lượng để hoạt động bình thường, xảy ra các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh trung ương . 
Glucose máu là nguồn năng lượng chính 
70 mg/dl 
100 mg/dl 
50 mg/dl 
Ảnh hưởng của hạ đường huyết trên hệ tim mạch 
Miles Fisher and Simon R. Heller - Mortality, Cardiovascular Morbidity and Possible Effects of 
Hypoglycaemia on Diabetic Complications . Hypoglycaemia in Clinical Diabetes (2007) 
Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 
Miles Fisher and Simon R. Heller - Mortality, Cardiovascular Morbidity and Possible Effects of 
Hypoglycaemia on Diabetic Complications . Hypoglycaemia in Clinical Diabetes (2007) 
Ca lâm sàng 
Bệnh nhân nữ, SN: 1929 (87 tuổi) 
Nhà ở khu dân cư tỉnh BD 
Sống với con gái và con rể 
Nhập viện 2/1/2016 vì Hôn mê 
Bệnh sử: 
Đái tháo đường 15 năm, tiêm insulin 5 năm nay. Khám theo BHYT mỗi tháng. 
3 ngày trước (30/12/2015), bệnh nhân đi tái khám tại BV X theo hẹn. ĐH: 158 mg/dL, HbA1c: 8.7% 
Chẩn đoán: Đái tháo đường típ 2 – tăng huyết áp – Parkinson, toa thuốc hạ đường: 
Diamisu (Insulin trộn sẵn 70/30) lọ 10 ml 
Tiêm trước ăn sáng 15 đơn vị, chiều 15 đơn vị (không tăng liều) 
Bệnh sử (tiếp theo) 
Sau 3 ngày (2/1/2016), lúc 10 giờ sáng, người nhà phát hiện BN hôn mê nên đưa đi nhập viện gần nhà (QY) 
Tại BV QY: 
Mê => tỉnh lại sau ~30 phút xử trí 
Bệnh nhân tỉnh lại, nói ngọng, yếu ½ người (T) 
Đo ĐH mao mạch: 46 mg/dl 
Đã xử trí: 
Glucose 30% 5 ml – 10 ống TMC 
Glucose 5% 500 ml TTM 50 g/ph 
Do bệnh nhân lơ mơ, yếu ½ T nên được chuyển đến BVCR lúc 16g00 
Tình trạng lúc nhập BV CR 
Lơ mơ, không tiếp xúc 
Không ghi nhận yếu liệt cục bộ 
HA: 120/80 mmHg M: 88 l/ph T 0 : 37 0 C 
Không phát hiện bất thường khác 
ECG: Rung nhĩ, đáp ứng thất nhanh 130 l/ph 
CT sọ não: không phát hiện bất thường 
Đường huyết mao mạch: 38 mg/dL 
Tiền sử 
Tiền sử: 
Tăng HA > 10 năm 
Parkinson 
Không hút thuốc lá, không uống rượu 
Toa thuốc ngày 30/12/2015: 
Diamisu 70/30 U100 TDD S-15 đv, C-15 đv 
COZAAR ZQ 5/100 (Amlodipine + Losartan) 
CONCOR 2,5 mg (Bisoprolol) 
CLOPIDOGREL 75 mg 
SYNDOPA (Levodopa + Carbidopa) 
TRIHEXYPHENIDYL 
PRAMIPEXOLE 
Hạ ĐH: Các thuốc có thể gây hạ ĐH 
Insulin 
Sulfonylureas 
Disopyramide 
Quinine 
Pentamidine 
Ritodrine 
Isoniazid 
Choroquine 
β-adrenergic blockers 
ACE inhibitors 
Biguanides 
PPARv agonists 
Alcohol 
Unripe ackee fruit 
Hydralazine 
Procainamide 
Interferon-α 
Sulfhydryl-containing drugs 
Sulfonamides 
Salicylates 
Anticoagulants 
Analgesics/anti-inflammatories 
Antipsychotics 
Ketoconazole 
Selegiline 
Octreotide 
Phenytoin 
Bổ sung: Bệnh sử và tiền căn 
Dùng insulin tiêm dưới da 5 năm nay, dùng bút tiêm, mới chuyển sang lọ lần này. 
Dùng bút tiêm: người con rể tiêm 
Dùng lọ: con rể chở đến trạm y tế gần nhà tiêm, đã đi được 4 lần (2 ngày), thấy bác sĩ dùng ống tiêm to, tiêm 1.5 ml mỗi lần tiêm (tiêm 4 lần, hơn nửa lọ) 
Bổ sung: Bệnh sử và tiền căn 
Trước ngày nhập viện, bệnh nhân vẫn ăn uống được như bình thường 
Sáng hôm nhập viện, con gái đi làm sớm, chưa tiêm insulin. Đến 10g sáng, con trai sống gần nhà đến để chở bệnh nhân đi tiêm insulin thì thấy bệnh nhân mê, cắn chặt miệng, sùi nước bọt, lay gọi không hay biết. 
Câu hỏi trắc nghiệm (4) 
Phân loại cơn hạ đường huyết của bệnh nhân này: 
00:00 
Hạ ĐH có triệu chứng 
Hạ ĐH không triệu chứng 
Hạ ĐH nặng 
Hạ ĐH tương đối 
Thần kinh tự động 
Thần kinh thiếu glucose 
Đói 
Nhợt nhạt 
Đổ mồ hôi 
Nhịp tim nhanh 
Bồn chồn 
Chênh áp rộng 
Dị cảm 
Hồi hộp 
Run rẩy 
Yếu, mệt 
Mù vỏ não 
Chóng mặt 
Hạ thân nhiệt 
Nhức đầu 
Co giật 
Lú lẫn 
Thay đổi hành vi 
Rối loạn nhận thức 
Nhìn mờ, nhìn đôi 
Hôn mê 
Hạ ĐH: Các triệu chứng cơ năng và thực thể 
 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Ed. 2009. 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Phân loại Hạ ĐH 
Hạ ĐH có triệu chứng 
ĐH <70 mg/dL kèm các triệu chứng giao cảm điển hình 
Hạ ĐH không triệu chứng 
ĐH <70 mg/dL không kèm các triệu chứng giao cảm điển hình 
Hạ ĐH nặng 
Biến cố cần sự trợ giúp từ người khác để cung cấp carbohydrate, glucagon hoặc hành động hồi sức khác. 
Hạ ĐH tương đối 
Biến cố xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ, có các triệu chứng của hạ ĐH, cải thiện sau khi dùng carbohydrate nhưng ĐH > 70 mg/dL (3.9 mmol/L). 
 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Ed. 2009. 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Các xét nghiệm 
ĐH (tĩnh mạch): 47 mg/dL 
BUN: 34 mg/dL 
Creatinine: 1.32 mg/dL 
	eGFR: 40.4 ml/ph/1.73m2 
SGOT: 38 U/L 
SGPT: 19 U/L 
Xử trí và diễn tiến tại BV CR 
Chẩn đoán: 
Hạ đường huyết – Đái tháo đường típ 2 – Tăng HA – Rung nhĩ 
Xử trí: 
Glucose 20% 250 ml TTM (sau 1 ngày thì ngưng) 
Hạ áp: Cozaar XQ, Concor 
Chống run Parkinson: Syndopa 
Diễn tiến sau nhập viện (5/1) 
Tỉnh, tiếp xúc khá hơn 
Có thể tự ngồi dậy được 
Không dấu thần kinh cục bộ 
Cân nặng: 52 kg 
Chiều cao: 1m56 
BMI: 21.4 kg/m2 
Huyết áp: 120/80 mmHg 
M: 80 l/ph không đều 
Bướu giáp đa nhân 
(TSH: 0,24 mIU/L, FT4: 11.9 pg/dL) 
Xuất viện sau 6 ngày (8/1) 
Khuyến cáo: Hạ ĐH 
Những bệnh nhân có nguy cơ hạ ĐH nên được hỏi về hạ ĐH, có triệu chứng và không có triệu chứng, vào mỗi lần tái khám. C 
Một lượng Glucose (15–20 g) cung cấp cho bệnh nhân hạ ĐH còn tỉnh táo là biện pháp điều trị ưu tiên. E 
Kê đơn và cung cấp glucagon cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ hạ ĐH nghiêm trọng. Hướng dẫn người chăm sóc cách sử dụng. E 
Nếu bệnh nhân không nhận biết hạ ĐH một hoặc nhiều cơn, cần đánh giá lại kế hoạch điều trị. E 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Khuyến cáo: Hạ ĐH (2) 
Những bệnh đang điều trị insulin có tình trạng không nhận biết hạ ĐH hoặc đã xảy ra cơn hạ ĐH nặng nên được nới lỏng mục tiêu ĐH nhằm tránh tiếp tục xảy ra cơn hạ ĐH, tối thiểu trong vài tuần, qua đó phục hồi tình trạng nhận biết cơn hạ ĐH và giảm nguy cơ hạ ĐH trong tương lai. A 
Cần thường kỳ đánh giá chức năng nhận thức của bệnh nhân, thực hiện bởi bác sĩ, bệnh nhân và những người chăm sóc. Cảnh giác với hạ ĐH nếu có tình trạng kém nhận thức và/hoặc suy giảm nhận thức. B 
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112 
Những bài học rút ra 
Mục tiêu ĐH cần nới lỏng ở những bệnh nhân lớn tuổi, kém tự chăm sóc 
Lựa chọn phác đồ ít nguy cơ hạ ĐH 
Lựa chọn loại insulin dễ dùng và ít nguy cơ 
Hướng dẫn sử dụng insulin cẩn thận 
Cần có máy đo ĐH 
Hướng dẫn người chăm sóc nhận biết hạ ĐH và xử trí cấp cứu 
Nhân viên y tế cần xử trí hạ ĐH đúng cách 
Câu hỏi trắc nghiệm (5) 
Để phòng ngừa xảy ra cơn hạ ĐH, theo ý kiến anh/chị, biện pháp nào sau đây là ưu tiên: 
Hạn chế kê toa insulin và Sulfonylurea 
Tăng cường hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân và thân nhân khi kê toa 
Khuyên bệnh nhân mua máy thử ĐH tại nhà 
Phân công nhân viên phụ trách hướng dẫn 
Ý kiến khác 
Nhân lực 
Thời gian 
Cơ sở vật chất 
Chi phí 
Bệnh nhân 
Thân nhân 
Chăm sóc viên 
Bác sĩ 
Nâng cao năng lực nhân viên 
Giáo dục, hướng dẫn bệnh nhân, thân nhân 
Dùng các loại thuốc ít nguy cơ, máy đo ĐH 
Kỹ thuật mới: CGM, bơm insulin CSII, tụy nhân tạo 
Phòng ngừa 
Hạ đường huyết 
Kết luận 
Hạ ĐH là biến cố dễ xảy ra khi điều trị 
Hậu quả: 
Nguy hiểm, đe dọa tính mạng 
Ảnh hưởng chất lượng sống 
Có thể để lại di chứng 
Tốn kém 
Có thể phòng ngừa: 
Cảnh giác, sử dụng thuốc phù hợp 
Hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân, thân nhân 
Đáp án 
1. D 
2. E 
3. E 
4. C 
5 . Câu hỏi mở - không có đáp án