Bài giảng Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thiếu máu cơ tim - Phan Thái Hảo

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM 
THIẾU MÁU CƠ TIM 
THS. BS. PHAN THÁI HẢO 
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 
1 
	TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH 
BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 
NỘI DUNG 
Khái niệm điện sinh lý thiếu máu cơ tim 
Ảnh hưởng của thiếu máu cơ tim lên ECG 
Thay đổi của sóng T trong thiếu máu cơ tim 
Bệnh động mạch vành và hội chứng mạch vành cấp 
NMCT ST chênh lên 
NMCT không ST chênh lên/đau thắt ngực không ổn định 
Các đặc điểm khác trong NMCT 
Bệnh động mạch vành mạn 
KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM 
NGUỒN GỐC VECTOR THIẾU MÁU CƠ TIM 
Trong thời kỳ tâm trương (pha 4) bên trong tế bào TMCT ít âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT ít dương hơn tế bào bình thường 
Trong thời kỳ tâm thu ( pha 1,2,3) bên trong tế bào TMCT âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT dương nhiều hơn tế bào bình thường 
Trong thời kỳ tâm trương ( pha 4) bên trong tế bào TMCT ít âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT ít dương hơn tế bào bình thường. Vì vậy trong pha 4 (tương ứng với đoạn giữa sóng T và sóng Q kế tiếp) một vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm trương được tạo ra hướng từ vùng ít dương đến vùng dương nhiều hơn. Một điện cực đặt lên vùng thiếu máu cơ tim sẽ ghi sự dịch chuyển của đoạn giữa sóng T và sóng Q kế tiếp theo hướng của vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm trương (dương nếu vector này hướng về điện cực) 
KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM 
KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM 
Thiếu máu cục bộ làm giảm tốc độ tăng và biên độ pha 0 của điện thế hoạt động và rút ngắn thời gian hoạt động vì vậy làm tái cực sớm hơn và nhanh hơn. Vì vậy trong thời kỳ tâm thu ( pha 1,2,3) bên trong tế bào TMCT âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT dương hơn tế bào bình thường. Sự khác biệt về điện thế này tạo một vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm thu được tạo ra hướng từ vùng bình thường đến vùng thiếu máu cơ tim. Một điện cực đặt lên vùng thiếu máu cơ tim sẽ ghi sự dịch chuyển của đoạn ST và sóng T theo hướng của vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm thu 
KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM 
ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU CƠ TIM LÊN ECG 
Sự chênh của đoạn ST là do sự kết hợp của vector tâm thu và tâm trương, luôn luôn hướng từ mô bình thường đến mô thiếu máu cơ tim. 
ST chênh lên hay chênh xuống tương xứng với vị trí điện cực với vùng thiếu máu cơ tim 
THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM 
THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM 
Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ nội mạc. Vì thời gian điện thế hoạt động của tế bào thượng tâm mạc ngắn hơn nên tái cực bắt đầu từ thượng tâm mạc. Khử cực và tái cực theo 2 hướng đối diện, tuy nhiên vector điện thế thì từ nội mạc ra thượng tâm mạc nên phức bộ QRS và sóng T cùng ghi một sóng dương. 
THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM 
Trong thiếu máu dưới nội mạc. Điện thế hoạt động tế bào nội mạc ngắn hơn tế bào thượng tâm mạc. Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ nội mạc, nhưng nội mạc tái cực trước. Tái cực sẽ xuất hiện sớm ở tế tào thượng tâm mạc. Khử cực và tái cực theo cùng hướng từ nội mạc đến thượng tâm mạc, tuy nhiên vector điện thế thì từ thượng tâm mạc vào nội mạc nên sóng T ghi một sóng âm. 
THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM 
Trong thiếu máu xuyên thành. Điện thế hoạt động tế bào thượng tâm mạc ngắn hơn tế bào nội mạc. Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ thượng tâm mạc, ghi phần đầu sóng T. Phần lên sóng T gần với QRS. Tăng tốc độ tái cực pha 3 sẽ gây sóng T cao trong khi sự khác biệt điện thế hoạt động giữa nội mạc và thượng tâm mạc làm sóng T rộng. Sóng T dương vì vector điện thế hướng về phía thượng tâm mạc. 
THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH GIAI ĐOẠN SỚM 
THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM 
Sau đó tốc độ khử cực pha 0 giảm và dẫn truyền xuyên thành chậm lại. Khử cực từ nội mạc nhưng do dẫn truyền từ nội mạc ra thượng tâm mạc chậm lại. Tế bào thượng tâm mạc có điện thế hoạt động ngắn hơn và tái cực trễ hơn nội mạc. Hướng khử cực và tái cực từ nội mạc ra thượng tâm mạc, nhưng vector điện thế thì từ thượng tâm mạc vô nội mạc nên ghi sóng T âm. 
THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH GIAI ĐOẠN TRỄ 
THAY ĐỔI CỦA ST, T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH 
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
ST chênh lên bình thường tại vùng chuyển tiếp 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
2 . Tái cực sớm 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
3 . Block nhánh trái 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
4 . Dầy thất trái 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
5 . Viêm màng ngoài tim cấp 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
6 . Phình vách thất 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
7 . Tăng Kali máu 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
8 . Hạ thân nhiệt sóng Osborn 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
9 . Hội chứng W.P.W 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
10 . Hội chứng Brugada 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
11 . Đặt máy tạo nhịp thất phải 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
DIỄN TIẾN CỦA NMCT ST CHÊNH LÊN 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
ĐẶC ĐIỂM ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT 
ST chênh lồi # chênh lõm trong các bệnh lý khác 
ST chênh lên hình bia mộ (tomstoning) trong tắc đột ngột hoàn toàn nhánh lớn động mạch vành 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
ĐẶC ĐIỂM ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT 
3. Hình ảnh soi gương 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
SÓNG Q TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
SÓNG Q TRONG NMCT CŨ 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
SÓNG T TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN 
	Sóng T đảo vài giờ khi NMCT, sóng T đối xứng. 
NMCT VÙNG DƯỚI VÀ THẤT PHẢI 
	NMCT thất phải đi kèm 30-40% NMCT vùng dưới, vì vậy phải đo thêm 	chuyển đạo V3R, V4R 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
ĐỊNH VỊ VÙNG NMCT ST CHÊNH LÊN 
V1-V2: vách 
V3-V4: trước 
V1-V4: trước vách 
V3-V6: trước bên 
V1-V6: trước rộng 
Bên cao 
Bên cao 
Thành dưới 
Thành dưới 
Thành dưới 
Thành trước 
Thành trước 
Vách 
Vách 
Thành bên 
Thành bên 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC 
ST chênh lên từ 2 chuyển đạo V1-V6 và DI, avL do tắc động mạch vành xuống trước trái (nhánh liên thất trước “LAD”) của động mạch vành trái. Tùy theo vị trí tắc phần hay xa so với nhánh vách thứ 1(S1) hay nhánh chéo thứ 1(D1) của LAD mà có ST chênh lên ở DI, aVL và dấu soi gương ở DII, III, avF. 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC 
Tắc phần gần LAD trước nhánh S1 và D1 
ST chênh lên V1-V4, V1 chênh lên >2mm 
ST chênh lên DI, aVL và aVR; aVL> aVR 
ST chênh xuống DII, III, avF do soi gương, DIII>DII 
Có thể có block nhánh phải hoàn toàn 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC 
Tắc giữa nhánh S1 và D1 
ST chênh lên V2-V4 , V1 không chênh lên 
ST chênh lên DI, aVL, avR không chênh lên 
ST chênh xuống DII, III, avF do soi gương, DIII>DII 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC 
Tắc gần nhánh S1 và xa D1 
ST chênh lên ở V1 
ST chênh xuống DI, aVL. 
ST chênh lên DII, III, avF; DIII>DII 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC 
Tắc xa nhánh S1 và xa D1 
ST chênh lên ở V2-V6, không chênh lên ở V1 
ST không chênh ở DI, aVL. 
ST chênh lên DII, III, avF (có thể không chênh lên) 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC 
Tắc thân chung động mạch vành trái 
ST chênh lên aVR ≥1mm, aVR > V1 
ST chênh xuống ở DII, III, avF. 
Có thể block nhánh phải 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI 
80-90% NMCT thành dưới (ST chênh lên ở DII,III,aVF)là do tắc động mạch vành phải ưu thế. Gọi là động mạch vành phải hay trái ưu thế là tùy theo động mạch cung cấp cho nhánh xuống sau (PDA) là vành phải hay nhánh mũ. 70-80% là động mạch vành phải ưu thế; 10-20% do cả 2; < 10% vành trái ưu thế. Động mạch vành phải chi phối vùng trong thành dưới; động mạch vành mũ chi phối vùng bên thành dưới và vùng sau-đáy và thành bên thất trái. 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI 
Tắc động mạch vành phải 
ST chênh lên ở DII, III, aVF; DIII>DII 
ST chênh xuống ở DI, aVL. 
Có thể ST chênh lên ở V3R, V4R (NMCT thất phải) 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI 
Tắc động mạch vành phải 
ST chênh lên ở DII, III, aVF; DIII>DII 
ST chênh xuống ở DI, aVL. 
Có thể ST chênh lên ở V3R, V4R (NMCT thất phải) 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI 
Tắc động mạch vành mũ 
ST chênh lên ở DII, III, aVF; 
ST chênh lên ở DI, aVL . 
Có thể có ST chênh xuống ở V1-V3 do soi gương, 
n ếu không có có thể tắc động mạch vành phải 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH SAU 
Khi có NMCT thành dưới hay thành bên hay tìm NMCT thành sau đi kèm. Do tắc động mạch vành mũ hay 1 nhánh của động mạch vành phải 
R cao, ST chênh xuống ở V1-V2. 
ST chênh lên ở V7, V8, V9. 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH BÊN 
Khi có NMCT thành dưới (ST chênh lên DII, III, aVF) mà có ST chênh lên ở V5, V6 thường do tắc động mạch vành mũ hơn là tắc động mạch vành phải 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH PHẢI 
Block nhánh phải tạo hình ảnh rSr’ ở V1 có thay đổi ST chênh xuống, T âm ở V1-2 có thể che giấu NMCT thành sau. 
Sự xuất hiện block nhánh phải trong NMCT thành trước gợi ý tắc phần gần động mạch liên thất trước. 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI 
NMCT cấp: 3 tiêu chuẩn 
Ít nhất 2 chuyển đạo ST chênh lên cùng chiều phức bộ QRS 
ST chênh ≥ 5mm ngược chiều phức bộ QRS 
ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1-V3 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI 
NMCT cũ 
NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI 
NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Ở THẤT PHẢI 
NMCT cấp 
NMCT cũ 
NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI) 
NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Ở THẤT PHẢI 
NMCT cũ 
NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) 
TIÊU CHUẨN 
NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) 
THAY ĐỔI ST, T TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 
1. ST chênh lên thoáng qua: đau thắt ngực biến thái Prinzmetal hay co thắt mạch vành 
2. Thay đổi sóng T động học: T đảo, bình thường hay tối cấp 
3. ST chênh xuống: chếch xuống, nằm ngang, hay chếch lên 
NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) 
Hội chứng Wellen 
NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) 
THAY ĐỔI SÓNG T TRONG NSTEM/UA 
Sóng T bình thường 
T cao, nhọn, đáy rộng: TMCT dưới nội mạc 
T đảo sâu, đối xứng:TMCT xuyên thành 
T đảo, đối xứng ít sâu hơn C: TMCT xuyên thành 
T đảo, nông không đối xứng 
T 2 pha 
T dẹt 
NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) 
THAY ĐỔI ST TRONG NSTEMI/UA 
ST chênh xuống nằm ngang 
ST chênh xuống nằm ngang 
ST chênh xuống chếch xuống 
ST chênh xuống chếch xuống (tăng gánh thất trái) 
ST chênh dạng lõm chén(tác dụng digoxin) 
ST chênh xuống chếch lên 
ST chênh xuống chếch lên nhanh 
CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT 
SÓNG R CẮT CỤT 
CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT 
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SÓNG R CẮT CỤT 
Biến đổi bình thường (nếu phần còn lại bình thường). 
Đặt nhầm điện cực. 
Tim bên phải. 
Dầy thất trái. 
Block nhánh trái hoàn toàn hay không hoàn toàn 
Nhồi máu cơ tim thành trước hay trước vách. 
Khí phế thũng và COPD 
Bệnh cơ tim thâm nhiễm hay bệnh cơ tim dãn nỡ. 
Hội chứng W.P.W 
Dầy thất phải 
CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT 
PHÌNH VÁCH THẤT 
Khoảng 3-15% NMCT ST chênh lên gây ST chênh kéo dài >2 tuần sau NMCT cấp →phình vách thất 
TÁI TƯỚI MÁU 
Nếu không có tái tưới máu, ST bớt chênh trong 12-24 giờ 
Tái tưới máu có thể: tự phát, do dùng thuốc tiêu sợi huyết hay do can thiệp mạch vành 
ST chênh xuống >50% 60-90 phút sau khi tái tưới máu chỉ điểm tái tưới máu thành công. 
Nhịp tự thất tăng tốc xuất hiện ở 50% bệnh nhân tái tưới máu 
CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT 
RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP 
Rối loạn nhịp nhanh trên thất: nhanh xoang, cuồng nhĩ, rung nhĩ 
Nhịp bộ nối tăng tốc 
Rối loạn nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối 
Block nhĩ thất và block dẫn truyền trong thất 
Rối loạn nhịp thất; ngoại tâm thu thất, nhịp tự thất tăng tốc, nhanh thất, rung thất. 
CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT 
RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP 
Nhịp xoang + NMCT cấp thành dưới 
Nhịp tự thất tăng tốc + NMCT cấp thành dưới 
CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT 
RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP 
Block nhĩ thất hoàn toàn+ NMCT cấp thành dưới 
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Baltazar, Romulo F. (2009 ). Acute Coronary Syndrome. Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 231-395. 
David R. Ferry (2013). Day 4 Ischemia and Infarction. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 151- 193. 
Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). Coronary Artery Disease and Acute Coronay Syndrome. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 8, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 123-185.