Bài giảng Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

PHÒNG NGỪA SAI SÓT 
TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
SAI SÓT VỀ THUỐC: 
Lịch sử y học dựa trên bằng chứng 
 1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized 
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376. 
 1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 
1995 ; 163 (9) : 458-471. 
 2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a 
Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, 
Volume 37 
 2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective 
study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378. 
 2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective 
record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519. 
 2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence 
and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271 
 2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse 
events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686. 
 2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal 
officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves 
liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude 
nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15. 
 2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration 
errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365-
2710.2008.00997.x. 
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ 
Năm 1999: Báo cáo đầu 
tiên về an toàn người 
bệnh có phân tích hệ 
thống 
Sai sót về thuốc được 
xem là một phần quan 
trọng đối với an toàn 
người bệnh 
 Phát hiện 
 Báo cáo 
 Chiến lược phòng ngừa 
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ 
 Thống kê năm 2007: 
 1,5 triệu tác dụng không mong muốn 
của thuốc có thể ngăn ngừa được 
 3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân và 
BHYT phải chi trả 
 Xây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót 
về thuốc 
 Truyền thông 
 Liên kết giữa nhà sản xuất, công ty, 
bệnh viện và nhân viên y tế 
 Đào tạo liên tục về An toàn thuốc 
 Liên kết giữa FDA, Dược điển Mỹ (US 
Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ 
(ASHP),  
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANH 
Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc 
gia (National Patient Safety 
Agency NPSA) 
 Xây dựng hướng dẫn sử dụng 
thuốc 
 Các quy định thực hành an toàn 
thuốc 
TS Vũ Thị Thu Hương 
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚC 
Xây dựng hướng dẫn 
sử dụng thuốc 
Các quy định thực 
hành an toàn thuốc 
TỔ CHỨC QUỐC TẾ 
 WHO 
 2002: quyết định WHA55.18: “Chất 
lượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhân 
 Hướng dẫn & Khuyến cáo 
 Điều tra cộng đồng về các giải pháp An 
toàn bệnh nhân 
 Cơ quan quản lý Dược Châu ÂU 
 An toàn bệnh nhân thông qua các quy 
trình thông minh (Patient safety through 
intelligent procedures PSIP) liên quan 
đến thuốc 
 Truyền thông và báo chí 
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAM 
 Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc 
trong các cơ sở y tế có giường bệnh. 
 Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược 
lâm sàng trong bệnh viện 
 Quyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt 
động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ 
sở khám, chữa bệnh 
 Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt 
động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện 
 Quyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh giá 
chất lượng bệnh viện 
 Trung tâm Thông tin thuốc Quốc gia đang xây dựng: “Dự 
thảo Cảnh giác Dược quốc gia” 
SAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ? 
Sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm bất kỳ sai 
sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá 
trình thực hành chuyên môn, các sản phẩm 
chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống 
bao gồm: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất 
kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay 
không. 
 Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting and 
Prevention” 
SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU 
MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT 
 Sai sót trong kê đơn thuốc 
 Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ 
hơn 3 tuổi), cân nặng 
 Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau) 
 Ghi thiếu hàm lượng thuốc 
 Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc 
 Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm 
 Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực 
hiện thuốc (ví dụ: 500mg thay vì 0,5g, 125mcg thay vì 
0,125mg) 
 Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U 
thay vì Unit) 
 Kê đơn bằng miệng 
MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT 
Sai sót trong cấp phát thuốc 
 Nhầm thuốc 
 Thiếu thuốc 
 Nhầm người bệnh 
 Không hướng dẫn người bệnh dùng thuốc 
Sai sót trong sử dụng thuốc 
 Sai thời điểm dùng thuốc 
 Pha thuốc không đúng 
 Không giám sát bệnh nhân 
 Không xử trí kịp thời 
 . 
SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC 
PHÂN LoẠI 
Chưa gây 
sai sót 
• Sự cố có khả năng gây sai sót 
Sai sót, 
không 
gây tổn 
hại 
• Không ảnh hưởng người bệnh 
• ảnh hưởng người bệnh nhưng không gây tổn hại 
• ảnh hưởng, yêu cầu giám sát, có thể can thiệp nhằm giảm tổn hại. 
Sai sót, 
gây tổn 
hại 
• Tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệp 
• Tổn hại tạm thời, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gia nằm viện 
• Tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh 
• Can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh 
Sai sót, 
dẫn đến 
tử vong 
• Tử vong 
ĐIỀU KIỆN DẪN ĐẾN SAI SÓT 
Theo WHO: “Trong vòng một thập kỷ trở lại đây 
chúng ta đã nhận ra rằng các sai sót trong 
ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y 
tế cố ý gây hại cho bệnh nhân, mà là do sự 
phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết 
quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào 
nhiều yếu tố ngoài năng lực của các nhân viên y 
tế.” 
( 
Sai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cả 
lỗi hệ thống. 
YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT 
1. Thông tin về người bệnh 
2. Thông tin thuốc 
3. Trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế 
4. Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói 
5. Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc 
6. Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc 
7. Các yếu tố môi trường làm việc 
8. Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế 
9. Cung cấp thông tin cho người bệnh 
10. Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro 
1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH 
 Tên 
 Tuổi 
Giới tính 
 Chẩn đoán 
 Có thai không 
 Tiền sử dị ứng 
 Cân nặng, chiều cao 
 KQ xét nghiệm 
 Các thông số chức năng sống 
 Khả năng chi trả 
GP 1:THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH 
 Khai thác đầy đủ thông tin về 
người bệnh 
Mã bệnh nhân 
 Vòng tay đánh dấu người bệnh có 
tiền sử dị ứng 
 Thực hiện 5 đúng khi sử dụng 
thuốc: 
 đúng người bệnh, 
 đúng thuốc, 
 đúng liều, 
 đúng đường dùng, 
 đúng thời gian. 
2. THÔNG TIN THUỐC 
Tên thuốc, hàm lượng 
Liều tối đa 
Dạng thuốc 
Đường dùng 
Chú ý khi sử dụng 
Cảnh báo đặc biệt 
Tương tác thuốc 
Thuốc cảnh báo cao 
THUỐC CẢNH BÁO CAO 
 Insulin 
 Adrenalin, nor adrenalin 
 Hóa chất điều trị ung thư 
 Thuốc chống đông máu 
 Thuốc điều trị suy tim (Digoxin) 
 Dung dịch điện giải đậm đặc (KCl, 
Magie sunphat) 
 Thuốc gây nghiện hướng tâm thần 
 Dung dịch tiêm truyền có nồng độ 
trên 20% 
 Dung dịch chạy thận, lọc máu 
GP2: CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN THUỐC 
Thực hành Dược lâm sàng, 
thông tin thuốc 
Xây dựng DMT cảnh báo cao, 
ban hành toàn bệnh viện 
Xây dựng quy trình quản lý, 
cấp phát sử dụng 
Dán nhãn các thuốc cảnh báo 
cao 
Quy định kiểm tra 2 lần 
(double check) khi sử dụng. 
MỘT SỐ NHÃN THUỐC CẢNH BÁO CAO 
3. TRAO ĐỔI THÔNG TIN 
Trao đổi thông tin 
 bác sỹ - dược sỹ - điều 
dưỡng/nữ hộ sinh 
 Nhân viên y tế - người bệnh 
Hình thức trao đổi thông tin 
 trực tiếp 
 đơn thuốc 
 điện thoại 
SAI SÓT 
GP3: ĐẢM BẢO TRAO ĐỔI THÔNG TIN 
Kê đơn điện tử 
Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện 
thoại 
 Nhận đủ và đúng thông tin 
 Nhắc lại để đảm bảo độ chính xác 
 Ghi chép lại thông tin 
 Nên có 2 người cùng chứng kiến 
Xây dựng quy trình làm việc Bác sỹ 
- dược sỹ - điều dưỡng, thống nhất 
từng bước trong sử dụng thuốc 
4. TÊN THUỐC, NHÃN THUỐC, DẠNG ĐÓNG GÓI 
Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác định tên 
thuốc, hàm lượng trên tất cả các dạng bao 
gói. 
Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm giảm thiểu 
nhẫm lẫn với các thuốc nhìn giống nhau và 
đóng gói giống nhau 
MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE 
MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE 
MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE 
MỘT SỐ THUỐC SOUND ALIKE 
CoveRAM (Perindopril+ Amlodipine) CoverSYL (Perindopril) 
Dianeal Calcium 2,5% Dianeal Calcium 1,5% 
DoBUtamine 250mg /20ml Dopamine 200mg/5ml 
HagiMOX500mg HagiNAT250mg 
LeVONOR (Nor Adrenalin) LoVENOX 
MucoSOLVAN 30mg MucoSTA 100mg 
VAStarel (Trimetazidine) VOLtaren (Diclophenac) 
VigaDEXA VigaMÕ 
GP 4: ĐẢM BẢO THÔNG TIN VỀ THUỐC 
Ba tra, 5 đối khi 
 lĩnh thuốc, 
 chuẩn bị thuốc, 
 Trước khi dùng thuốc cho người bệnh 
Không dùng thuốc không có nhãn 
Luôn đối chiếu thuốc sử dụng với đơn 
thuốc/bệnh án 
DANH MỤC THUỐC LASA 
 Xây dựng danh mục thuốc LASA 
 Cung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ, 
điều dưỡng, dược sỹ. 
 HĐT&ĐT cần xem xét các thuốc khi lựa chọn thuốc 
vào DMTBV, tránh các thuốc LASA 
 Thay đối cách nhận biết về tên các thuốc nhìn giống 
nhau (cả trong hệ thống kho tàng và máy tính) bằng 
cách đánh dấu, viết chữ cái cao hơn (DAUNOrubicin 
và DOXOrubicin) 
 Sắp xếp các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong 
kho thuốc, tủ thuốc, hộp thuốc của người bệnh. 
5. PHA CHẾ, BẢO QUẢN, CẤP PHÁT THUỐC 
Thuốc được cấp phát đến người bệnh an toàn 
và kịp thời 
• Bảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha chế 
thuốc, nồng độ thuốc 
• Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc 
và thời gian truyền cần được chuẩn hoá 
THỰC HÀNH BẢO QUẢN – CẤP PHÁT THUỐC TỐT 
Xây dựng quy trình 
 bảo quản thuốc tại khoa 
Dược và khoa lâm sàng 
 pha thuốc tại bệnh viện 
 Cấp phát thuốc 
 Trả thuốc từ khoa lâm sàng 
Cấp phát thuốc cho người bệnh 
theo liều dùng, không cấp phát 
theo tổng liều điều trị 
Đảm bảo người bệnh dùng 
thuốc trước mặt NVYT 
6. THIẾT BỊ HỖ TRỢ DÙNG THUỐC 
 Dây truyền, 
 Bơm tiêm, 
 Kim luồn 
 Kim bướm 
 Thiết bị cấy thuốc vào cơ 
thể, 
 Dụng cụ theo dõi đường 
huyết 
Kiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụng 
Không sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểm 
soát được tốc độ truyền dịch 
Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế trước khi sử dụng 
 Thiết bị mới 
 Kỹ thuật mới 
Kiểm tra hai lần (double- check) trước khi truyền các 
thuốc cảnh báo cao 
 dịch truyền, 
 các thiết bị hỗ trợ, 
 tình trạng người bệnh 
GP 6: LỰA CHỌN THIẾT BỊ PHÙ HỢP 
7. MÔT TRƯỜNG LÀM VIỆC 
 Quan hệ đồng nghiệp, 
 Sức khoẻ, 
 Tổ chức đơn vị, 
 Ánh sáng, tiếng ồn, 
 Quá tải trong công việc, lịch làm việc 
GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC 
Đảm bảo khu vực bảo quản 
thuốc 
 ánh sáng, 
 không gian 
 kho lạnh, kho mát 
Xây dựng môi trường làm việc 
không làm mất tập trung, gián 
đoạn cho NVYT 
Có kế hoạch về nhân sự thay thế 
cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ 
phép và nghỉ lễ. 
Quy định rõ ràng về thời gian 
Khám bệnh 
nghỉ giải lao 
nghỉ ăn trưa, ăn tối 
Đảm bảo CBYT được nghỉ ngơi đầy đủ sau ca 
trực và không làm việc quá 12h mỗi ngày. 
Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế 
tạm thời 
GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC 
8. NĂNG LỰC VÀ CHUYÊN NGÀNH ĐÀO TẠO 
Chuyên khoa tạo, 
Bằng cấp, 
Năng lực chuyên môn, 
Các hoạt động chuyên môn đã tham gia, 
Bằng cấp khác 
Đánh giá năng lực chuyên môn và kỹ năng 
hàng năm 
Đảm bảo bố trí công việc đúng theo chuyên 
ngành đào tạo, định kỳ đánh giá 
Điều dưỡng mới phải làm quen với công việc 
cấp phát thuốc. 
Dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng. 
Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công 
việc 
Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai 
sót trong sử dụng thuốc tại đơn vị 
GP 8: ĐÀO TẠO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CBYT 
9. CUNG CẤP THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNH 
Thông tin thuốc: tên thuốc, chỉ định, chống 
chỉ định 
Cách sử dụng các thuốc, 
Hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện, 
Cách tránh các sai sót khi dùng thuốc,  
Cung cấp cho người bệnh 
tên thuốc, cách sử dụng thuốc 
thông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong 
đơn thuốc khi xuất viện 
Chú ý khi dùng thuốc và cách xử trí 
số điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi 
thông tin về thuốc sau khi xuất viện 
Khuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin về 
đơn thuốc đã dùng. 
GP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 
10. QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI RO 
Văn hoá đơn vị 
Cam kết về chất lượng của đơn vị 
Quyết tâm cải tiến chất lượng của Lãnh đạo 
Các chiến lược an toàn 
Báo cáo sai sót 
GP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI RO 
 Lãnh đạo bệnh viện công bố vấn đề an toàn cho người 
bệnh là nhiệm vụ của đơn vị 
 Bố trí nhân sự và kinh phí cho vấn đề an toàn người 
bệnh và phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc 
 Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai 
sót từ các khoa phòng điều trị. 
 Định kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cách 
phòng tránh. 
 Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừa 
sai sót. 
THAY ĐỔI CÁCH NGHĨ 
Từ Đến 
Ai gây ra lỗi? Đã xảy ra chuyện gì? 
Trừng phạt Tôn trọng người báo cáo 
Sai sót hiếm khi xảy ra Sai sót là chuyện có thể 
xảy ra 
Chỉ điều dưỡng có lỗi Tất cả mọi người liên 
quan cùng giải quyết 
Vấn đề phức tạp Vấn đề không phức tạp, 
cần chuẩn hóa lại 
Tính tỷ lệ các sai sót đã 
xảy ra để xét thi đua, 
khen thưởng 
Xây dựng các bài học kinh 
nghiệm từ các sai sót để 
phòng tránh 
LOGO 
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN