Bài giảng Sử dụng thuốc giảm đau phối hợp ở người lớn - Nguyễn Đông

SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU PHỐI HỢP Ở NGƯỜI LỚN 	Ds Nguyễn Đông	TK Dược – BVĐK Ninh Thuận 
ĐẶT VẤN ĐỀ  
Tại Việt Nam có gần 200 thuốc giảm đau phối hợp được lưu hành. Trong số này, phổ biến nhất là sự kết hợp paracetamol và codein 8mg/ 10mg/ 30mg. 
Một số chế phẩm phối hợp không có hiệu quả cao hơn so với các thuốc giảm đau đơn chất ở liều hợp lý. 
Nhiều trường hợp nên tránh phối hợp gây nhiều tác dụng phụ hơn. 
Một số thuốc giảm đau phối hợp là thuốc không kê đơn, BN có thể bị quá liều khi sử dụng đồng thời các thuốc này. 
QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ THUỐC  
Thông tư số 08/2009/TT-BYT của Bộ Y Tế ban hành ngày 01/07/2009 về danh mục thuốc không kê đơn, tất cả những chế phẩm phối hợp paracetamol với codein hàm lượng ≤ 30 mg được bán không kê đơn với số lượng tối đa cho 10 ngày sử dụng. 
Những chế phẩm phối hợp chứa codein ≥ 100 mg phải quản lý theo quy chế quản lý TGN – HTT. 
BẰNG CHỨNG HIỆU QUẢ  
Bằng chứng về hiệu quả của sự phối hợp một opioid có tác dụng giảm đau yếu như codein với paracetamol hoặc một NSAID rất hạn chế. 
Vai trò của codein trong kiểm soát cơn đau cấp tính hiện chưa rõ ràng. 
Các khuyến cáo điều trị của Úc nhận định :” Mặc dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò của codein trong điều trị vẫn chưa thực sự rõ ràng”. 
Theo đơn vị Kê đơn Quốc Gia của Australia (NPS) cũng cho rằng dạng phối hợp opioid và paracetamol không tăng nhiều tác dụng giảm đau mà tỷ lệ tác dụng phụ tăng lên đáng kể . 
Vì vậy, paracetamol được coi là thuốc điều trị đầu tay trong đau cấp tính. 
Qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, Nhóm nghiên cứu về đau của Oxxford 
BẰNG CHỨNG HIỆU QUẢ  
Qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, Nhóm nghiên cứu về đau của Oxford đã đưa ra kết quả so sánh hiệu quả giảm đau giữa các thuốc dạng phối hợp như sau: 
Bảng 1. Hiệu quả các thuốc giảm đau đường uống 
Thuốc giảm đau 
Số bệnh nhân trong so sánh 
% giảm được tối thiểu 50% cơn đau 
NNT+ 
Paracetamol 300 + codein 30 
379 
26 
5,7 
Paracetamol 325 + oxycodon IR 5 
149 
24 
5,5 
Paracetamol 650 + tramadol 75 
679 
43 
2,6 
Aspirin 650 + codein 60 
598 
25 
5,3 
Codein 60 
1305 
15 
16,7 
Paracetamol 1000 
2759 
46 
3,8 
Codein 100 
882 
30 
4,8 
Ibuprofen 200 
3248 
48 
2,7 
PARACETAMOL VÀ CODEIN 
Dạng phối hợp này có hiệu quả hơn so với paracetamol trong trường hợp đau sau phẫu thuật . 
Liều tối thiểu có tác dụng giam đau của codein là 30 mg. Nhiều thuốc giảm đau phối hợp ở Việt Nam chứa codein thấp hơn liều này. 
Không có bằng chứng thuyết phục giảm đau trường hợp đau lưng, đau cổ, đau vai hoặc đau đầu gối cấp tính . 
Đối với đau răng , các NSAID có hiệu quả tốt hơn dạng phối hợp paracetamol và codein. Nếu có dung, hàm lượng khuyến các là paracetamol 1000 mg + codein 60 mg . 
CÁC OPIOID PHỐI HỢP NSAID  
Aspirin 650 mg + codein 60 mg có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật. 
Codein 60 mg có thể tăng cường tác dụng giảm đau của ibuprofen 400 mg, tuy nhiên chưa có dữ liệu lâm sàng về dạng phối hợp codein 12,8 mg + ibuprofen 200 mg so với ibuprofen 200 mg. 
Nhưng dạng phối hợp codein 12,8 mg + ibuprofen 200 mg lại phổ biến hơn. 
ĐAU MÃN TÍNH  
Nên chon các opiod khác hơn là codein, trừ trường hợp viêm thoái hóa khớp xương hông . 
Cần tránh sử dụng thuốc giảm đau opioid trong trường hợp đau đầu do nguy cơ phụ thuộc thuốc và lạm dụng thuốc. 
TÁC DỤNG BẤT LỢI VÀ ĐỘC TÍNH  
Táo bón, buồn nôn, buồn ngủ . Các triệu chứng này xuất hiện nhiều ở người cao tuổi. 
Lạm dụng và phụ thuộc thuốc giảm đau phối hợp chứa codein. Codein trong cơ thể được chuyển hóa thành morphin dưới xúc tác của CYP 450 2D6. Đối với BN chuyển hóa kém sẽ không đạt hiệu quả giảm đau mong muốn mà có nguy cơ gặp tác dụng bất lợi của thuốc. 
Một tỷ lệ đáng kể suy gan cấp do dung paracetamol quá liều không có chủ ý. 
KẾT LUẬN  
Phối hợp paracetamol 1000 + codein 60 mg hiệu quả trong đau sau phẫu thuật, viêm thoái hóa khớp hông. 
Không khuyến khích sử dụng dạng phối hợp paracetamol + codein trong đau cấp tính và mạn tính khác. 
Codein 60 mg + ibuprofen 400 mg có hiệu quả vượt trội hơn dung ibuprofen 400 mg đơn độc. 
Aspirin + codein kém hiệu quả hơn dung aspirin đơn độc.