Bài giảng Thuốc chống viêm steroid - Nguyễn Bích Luyện

Bộ Môn D ư ợc Lý 
Học Viện Quân Y 
Thuốc chống viêm steroid 
Ng ư ời soạn: Nguyễn Bích Luyện 
1. Đại c ươ ng :1.1. Nguồn gốc : Vỏ th ư ợng thận gồm có 3 vùng :- Vùng cầu ở phía ngoài tiết Corticoid (Aldosterol, Desoxycoticosteron) đ iều hoà chất vô c ơ (Mineralocorticoid).- Vùng bó : là lớp chiếm phần lớn của vỏ th ư ợng thận, lớp này tiết các hormon chuyển hoá đư ờng (Glucocorticoid) tiêu biểu là Cortison (Cortisonum).- Vùng l ư ới tiết Androgen 
Các chế phẩm Corticoid dùng trong đ iều trị đư ợc phân lập: - Từ vỏ th ư ợng thận của trâu, bò, lợn.- Từ acid desoxycholic mật. - Từ sarmentogenin của cây Strophantus. - Tổng hợp hoặc bán tổng hợp từ dẫn xuất của Cortison 
1.2. Hoá học và các yếu tố ảnh h ư ởng đ ến bài tiết Glucocorticoid : Hormon vỏ th ư ợng thận thuộc loại cấu trúc Steran có 21 carbon gắn với nhân cyclopentano-perhydrophenantren.Có các Steroid quan trọng :+ Cortisol (Hydrocortison)+ Cortison (17 alpha-oxy-dehydrocorticosteron)+ Corticosteron. 
Trong đ iều kiện bình th ư ờng, vỏ th ư ợng thận tiết chủ yếu là Hydrocortison (80 % tổng l ư ợng các hormon). Mỗi ngày vỏ th ư ợng thận tiết 16 mg Hydrocortison 
Khi có các yếu tố: h ư ng phấn cảm xúc, sợ hãi, tức giận, đ au, nóng, lạnh, đ ói, chấn th ươ ng, nhiễm trùng, sốc, bỏng, nhiễm đ ộc, thiếu oxy, stress ...sẽ kích thích vỏ th ư ợng thận t ă ng tiết Cortison đ ể đ iều đ ộng ư u tiên glucose cho các c ơ quan quan trọng nh ư não, tim, gan, thận... và đ iều hoà các chất đ iện giải giúp cho c ơ thể t ă ng sức chống đ ỡ với các tác nhân bất lợi. Vì vậy có thể gọi là "hormon các tình huống bất th ư ờng". 
Hoạt đ ộng của vỏ th ư ợng thận thực hiện d ư ới sự đ iều khiển của Hormon ACTH (Adrenocorticotropic hormon) của tuyến yên và CRF (Corticotropin releasing factor) ở vùng d ư ới đ ồi. Hệ thống đ iều hoà bài tiết Glucocorticoid gọi là hệ thống HPA (Hypothalamic pituitary adenocorticol system) - trục th ư ợng thận - tuyến yên - d ư ới đ ồi 
Hoạt đ ộng của vỏ th ư ợng thận rối loạn gồm 2 hiện t ư ợng: tiết quá nhiều hoặc ít Hydrocortison. Hydrocortison t ă ng cao hay gặp trong u tuyến yên (bệnh Cushing), mức Hydrocortison thấp hay gặp trong suy tuyến th ư ợng thận 
Từ khi Hench (1948) dùng Cortison đ ể chữa viêm khớp thì đư ợc dùng rộng rãi trong lâm sàng. Nh ư ng vì Cortison có nhiều biến chứng nên ng ư ời ta đ ã tổng hợp những chất thay thế Cortison có hiệu lực tốt h ơ n. 
1.3. Phân loại: ng ư ời ta chia G.C ra làm 3 loại : * Loại tác dụng ngắn: Cortison * Loại tác dụng trung gian : Prednison, Prednisolon, Triamcinolon và Metylprednisolon. * Loại tác dụng bền: Dexamethason, Betamethason, Paramethason. 
2. Tác dụng sinh học (tài liệu) 
3. Tác dụng đ iều trị :  G.C đư ợc sử dụng trong đ iều trị với 3 tác dụng chính: chống viêm,chống dị ứng, ức chế miễn dịch. Chỉ tác dụng khi l ư ợng Cortisol trong máu cao h ơ n nồng đ ộ sinh lý.  * C ơ chế tác dụng: Rất phức tạp vì có nhiều tác dụng trên một tế bào đ ích và lại có nhiều tế bào đ ích (tế bào đ áp ứng). 
3.1. Tác dụng chống viêm  Tất cả các phản ứng miễn dịch đ ều kèm theo phản ứng viêm vì đ ều làm t ă ng sản xuất các chất trung gian hoá học nh ư histamin, prostaglandin, kinin, leucotrien(LT)...làm giãn mạch và t ă ng tính thấm thành mạch. 
Tác dụng chống viêm là tác dụng quan trọng của chế phẩm Glucocorticoid, nó v ư ợt ra ngoài lĩnh vực sử dụng hormon, Glucocorticoid tác dụng trên nhiều đ oạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc đ ến nguyên nhân gây viêm: 
- Glucocorticoid ức chế Phospholipase A2 (thông qua Lipocortin trong tế bào), làm giảm giải phóng acid béo (acid archidonic) từ các phospholipid của màng; do đ ó Glucocorticoid ức chế sự hình thành phản ứng viêm ở giai đ oạn sớm h ơ n nhóm NSAIDs ( Non-steroidal anti-inflammatory drugs ), vì vậy glucocorticoid còn có tác dụng chống dị ứng do ức chế tổng hợp leucotrien 
Tác dụng giảm tính thấm thành mạch, ức chế sự di chuyển bạch cầu đ ến tổ chức viêm - ức chế các phản ứng miễn dịch, dị ứng, do đ ó G.C còn ng ă n chặn sự xuất hiện viêm Dùng phối hợp: phù não, phù phổi cấp, viêm nắp thanh quản ở trẻ em 
3.3. Tác dụng chống choáng  Một phần do tác dụng chống viêm, chống dị ứng, đ ồng thời G.C làm t ă ng tr ươ ng lực thành mạch, ổn đ ịnh tính thấm và tác dụng chống đ ộc chung. G.C làm t ă ng c ư ờng co bóp c ơ tim, phòng trụy tim mạch khi choáng 
 3.4.Tác dụng ức chế miễn dịch  Glucocorticoid ức chế miễn dịch tế bào theo 2 c ơ chế:- ức chế sự t ă ng sinh tế bào lympho T do giảm sản xuất Interleukin I (IL1) từ đ ại thực bào và Interleukin II (IL2) – chất gây kích thích các phản ứng miễn dịch và viêm. 
- Làm giảm hoạt tính gây đ ộc tế bào của các lympho T và các tế bào diệt tự nhiên do ức chế sản xuất Interleukin II và Interferon. Do đ ó G.C còn làm t ă ng tác dụng chống viêmG.C ng ă n cản sự phản ứng quá mức của c ơ thể với tác nhân ngoại lai đ ể bảo vệ c ơ thể 
Tác dụng này đư ợc áp dụng:+ Ghép các c ơ quan, G.C chống loại bỏ mảnh ghép.+ Bệnh liên quan đ ến phản ứng miễn dịch: Luput ban đ ỏ, phản ứng quá mẫn, hen, thận h ư nhiễm mỡ Mặt trái của tác dụng này là giảm sức đ ề kháng của c ơ thể, t ă ng khả n ă ng nhiễm khuẩn, nấm khi dùng G.C kéo dài 
4. Tác dụng phụ của G.C4.1. Trên chuyển hoá đư ờng glucid G.C có tác dụng t ă ng đư ờng huyết :+ Thúc đ ẩy tạo glucose từ protid+ Cản trở quá trình oxy hoá glucose+ T ă ng c ư ờng dự trữ glycogen ở gan và c ơ , đ ồng thời kích thích nhu mô gan tạo glucose, do đ ó làm t ă ng đư ờng huyết . 
4.2. Trên chuyển hoá Protid  G.C làm t ă ng dị hoá , c ơ thể mất nhiều protein (ức chế tổng hợp protein và t ă ng phá hủy protein trong c ơ thể thành glucose). Nếu dùng kéo dài làm teo c ơ . 
 4.3. Trên x ươ ng  + G.C làm giảm hấp thu calci ở ruột. +T ă ng chuyển hoá, t ă ng thải calci... làm xốp x ươ ng, mềm x ươ ng, chậm phát triển ở trẻ, dễ gẫy x ươ ng nhất là ở ng ư ời cao tuổi. 
Để hạn chế tác dụng này cần  - Giảm liều G.C- Tập thể dục đ ều đ ặn giúp cho quá trình tạo x ươ ngGiảm quá trình tiêu x ươ ng và t ă ng quá trình tạo x ươ ng bằng cách dùng thêm Ơ strogen, Progesteron. Có thể dùng thêm Vitamin D và calci. 
 Dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazid đ ể lấy lại calci từ ống thận có thể gây thừa calci, phải hết sức thận trọng 
4.4. Nhiễm khuẩn:  - Nhiễm vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng khi dùng G.C, khi triệu chứng lộ rõ thì bệnh đ ã rất nặng vì G.C ức chế các phản ứng viêm và miễn dịch, làm che lấp các triệu chứng đ iển hình - Bất kỳ một tổn th ươ ng nào ở ng ư ời đ ang sử dụng G.C , dù nhẹ cũng phải đ iều trị sớm với các thuốc kháng khuẩn. 
4.5. Loét dạ dày : (1,8 %) khi gặp th ư ờng đ ã rất nặng (thủng) do ức chế mucus, tế bào bảo vệ niêm mạc dạ dày.Để tránh tai biến này nên dùng thêm các thuốc kháng acid (antacid) hoặc kháng thụ thể H 2 : Cimetidin, Ranitidin .  4.6. Làm chậm liền sẹo các vết th ươ ng Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế sự tạo tổ chức hạt. 
4.7. Các corticoid tác dụng tại chỗ Dexamethason, Triamcinolon ... bôi lên mặt với thời gian dài sẽ gây mụn trứng cá, bôi lên da có thể gây sần sùi da, viêm da , biến đ ổi màu da... 
4.8. Hiện t ư ợng ức chế HPA  Khi dùng corticoid, sự tiết CRF và ACTH bị ức chế. Mức đ ộ ức chế HPA bị ảnh h ư ởng bởi một số yếu tố bao gồm : Liều l ư ợng, khoảng cách dùng thuốc, thời đ iểm sử dụng, đ ộ dài của đ ợt đ iều trị và đư ờng dùng. 
5. Nguyên tắc sử dụng Glucocorticoid .  + Khi dùng corticoid thiên nhiên (Cortisol, Hydrocortison) phải ă n nhạt. Đối với thuốc tổng hợp, nên ă n nhạt t ươ ng đ ối.+ Luôn cho liều một lần duy nhất vào 8 h sáng (Sự tiết Hydrocortison cao nhất vào lúc 6 - 8 h sáng theo nhịp thời gian) 
+ Tìm liều tối thiểu có tác dụng : liều l ư ợng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân và từng loại chế phẩm. Liều khởi đ ầu th ư ờng cao và khi có đ áp ứng tốt thì giảm liều từ từ. Ph ươ ng pháp đ iều trị cách ngày cũng cho hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ và ít ảnh h ư ởng tới trục HPA (Hypothalamic pituitary adenocortical system) - trục th ư ợng thận- yên - d ư ới đ ồi 
+ Xác đ ịnh có loét dạ dày, loét hành tá tràng không? Nếu có thì không đư ợc dùng.+ Tuyệt đ ối vô khuẩn khi dùng corticoid tiêm vào ổ khớp+ Ăn nhiều protid, Ca++, K+, ă n ít glucid, lipid. + Sau một đ ợt dùng corticoid kéo dài (trên 1,5 tháng), với liều cao phải dùng ACTH 50 mg tiêm bắp 2 ngày liền đ ể thúc đ ẩy tuyến th ư ợng thận bài tiết. 
6. Chỉ đ ịnh, chống chỉ đ ịnh, chế phẩm, liều (tài liệu) 
Chúc các bạn luôn học giỏi