Bài giảng Thuốc trợ tim - Nguyễn Bích Luyện

 Bộ môn d ư ợc lý 
 Học viện quân y 
 Thuốc trợ tim 
 Ng ư ời soạn : Nguyễn Bích Luyện 
Thuốc trợ tim. Thuốc trợ tim là những thuốc có tác dụng làm t ă ng lực co bóp của c ơ tim, dùng trong những tr ư ờng hợp suy tim. Các thuốc chia làm 2 nhóm: - Thuốc loại glycosid đư ợc chỉ đ ịnh trong suy tim mạn tính. - Thuốc không phải glycosid, dùng trong suy tim cấp tính. 
1. Thuốc loại glycosid (glycosid trợ tim)  Các loại thuốc này đ ều có 3 đ ặc đ iểm. - Tất cả đ ều có nguồn gốc từ thực vật, có hoạt chất là các glycosid, tác dụng chủ yếu lên tim, là thuốc chữa suy tim. - Cấu trúc hóa học gần giống nhau. - Có chung một c ơ chế tác dụng. 
1.1. Nguốn gốc và phân loại các glycosid tim.1.1.1. Nguồn gốc: Các glycosid c ư ờng tim có trong các cây.+ D ươ ng đ ịa hoàng: tên khoa học là Digitalis, có 2 loài. - D. Purpureae chế phẩm của Glycosid là Digitoxin. - D. Lanata chế phẩm của Glycosid là Digoxin. 
 + Cây sừng trâu: tên khoa học là Strophantus, có 2 loài. - Strophantus kombé, chế phẩm của Glycosid là StrophantinK. - Strophantus gratus, chế phẩm của Glycosid là StrophantinG hay Ouabain.+ Cây hành biển, cỏ phúc thọ, cây thông thiên. 
+ ở Việt Nam có cây trúc đ ào: tên khoa học là Nerium oleandes, hoạt chất chính là Neriolin. 1.1.2. Phân loại : có 3 loại:+ Các Glycosid tác dụng dài: Digitoxin.+ Các Glycosid tác dụng trung bình Digoxin.+ Các Glycosid tim tác dụng nhanh: Strophantin, Ouabain. 
1.2. D ư ợc đ ộng học  1.2.1. Hấp thu: + Digitoxin và Digoxin dễ tan trong lipid, không ion hóa, nên đư ợc hấp thu tốt qua đư ờng tiêu hóa. + Digitoxin, có tác dụng sau 2 giờ uống thuốc, tác dụng tối đ a từ 8 – 12 giờ, kéo dài 2 – 3 ngày sau 1 liều đ iều trị. + Digoxin, tác dụng đ iều trị sau 1 giờ, tối đ a 6 giờ, kéo dài 24 giờ. 
+ Ouabain không hấp thụ qua đư ờng tiêu hóa nên phải tiêm, tác dụng nhanh sau tiêm t/m 7 – 20 phút, kéo dài trong vài giờ.  1.2.2. Phân phối:  + Digitoxin rất dễ tan trong lipid, gắn vào Protein huyết t ươ ng 90%.+ Digoxin gắn 25%.+ Ouabain không gắn (0%). 
Glycosid tim gắn vào nhiều mô, đ ặc biệt là tim, thận, gan, phổi, (vì những c ơ quan này đư ợc t ư ới máu nhiều).+ Glycosid gắn vào tim nhiều hay ít còn phụ thuộc vào l ư ợng Kali trong máu, kali máu cao, Glycosid gắn ít, ng ư ợc lại kali máu giảm, Glycosid gắn nhiều vào tim, dễ gây đ ộc. 
1.2.3. Chuyển hóa:  - Digoxin và Digitoxin chuyển hóa chủ yếu ở gan làm giảm tác dụng của thuốc , Ouabain không chuyển hóa. 
1.2.4. Thải trừ:  + Digoxin và Digitoxin thải trừ qua thận và gan, ở những n ơ i đ ó một phần thuốc đư ợc tái hấp thu nên làm t ă ng tích lũy trong c ơ thể. Tốc đ ộ thải trừ 7% liều dùng trong một ngày, 40 ngày còn thấy trong n ư ớc tiểu.+ Digoxin thải trừ 20% liều dùng trong một ngày, một tuần sau còn thấy trong n ư ớc tiểu.+ Ouabain thải trừ qua thận nhanh d ư ới dạng còn hoạt tính. 
1.3. Tác dụng và c ơ chế tác dụng của Glycosid c ư ờng tim. 1.3.1. Tác dụng trên tim:  + Trên c ơ thể bình th ư ờng, Glycosid tim ít tác dụng.+ Trên tim bệnh lý, các Glycosid tác dụng rất rõ rệt: 
 a. Tác dụng trên tâm thu:  Các Glycosid làm:- T ă ng lực co bóp của c ơ tim trong thì tâm thu: co bóp mạnh, nhanh, rút ngắn thời gian tâm thu.- T ă ng thể tích tâm thu (t ă ng cung l ư ợng tim).- T ă ng l ư u l ư ợng tim. 
- Giảm l ươ ng máu tồn đ ọng ở buồng tim, giảm áp lực tĩnh mạch, giảm ứ trệ tuần hoàn, giảm phù.- Giảm mức tiêu thụ oxy và tiêu thụ n ă ng l ư ợng. 
b. Tác dụng trên tr ươ ng lực:  - T ă ng tr ươ ng lực c ơ tim.- Giảm kích th ư ớc khi tim giãn.(so sánh hình ảnh X.quang tr ư ớc và sau khi dùng glycosid, bóng tim thu hẹp lại, bờ tim rõ h ơ n). c. Tác dụng trên thì tâm tr ươ ng: - Do tim đ ập mạnh, cung l ư ợng tim t ă ng, máu vào đ ộng mạch vành nhiều h ơ n. 
d. Tác dụng trên thần kinh tim: - Làm giảm hoạt tính của các nút thần kinh tự đ ộng, chậm dẫn truyền xung đ ộng, tim có đ iều kiện lọc các xung đ ộng bất th ư ờng, làm tim đ ập đ ều. Tóm lại: Glycosid tim làm cho tim đ ập : Mạnh - Chậm - Đều. Tác dụng này là đ ặc hiệu, vì vậy các lycosid tim trở thành thuốc có hiệu lực duy nhất trong bệnh suy tim. 
e. Tác dụng trên tính h ư ng phấn c ơ tim:  - Khi quá liều làm c ơ tim dễ bị kích thích – loạn nhịp, ngoại tâm thu thất. 1.3.2. C ơ chế tác dụng của Glycosid tim. + ức chế ATPase màng.+ Kích thích các b ơ m calci của túi, t ă ng thu hồi calci khi kích thích sẽ t ă ng giải phóng calci tự do. 
+ T ă ng nhập Ca++ vào tế bào c ơ tim, lam co rút sợi c ơ , ức chế ATPaza vận chuyển (Na+. K+ ATPaza) không choNa+ từ trong ra ngoài và K+ từ ngoài vào trong ở giai đ oạn tái cực màng làm c ơ tim co bóp mạnh.+ Liều cao ( đ ộc) gây thừa Ca++, Na+, thiếu K+ làm t ă ng tính h ư ng phấn và loạn nhịp tim.+ Glycosid tim (thông qua vai trò của ion calci) làm t ă ng đ ồng hóa n ă ng l ư ợng ATP, t ă ng dự trữ glycogen, t ă ng tổng hợp protein và men. 
1.3.3. Các tác dụng ngoài tim.  - Gan nhỏ lại do thuốc làm áp lực tĩnh mạch.- Lợi niệu.- Tiêu hóa: t ă ng nhu đ ộng ruột.- Thần kinh: t ă ng oxy não, t ă ng tuần hoàn, giảm bớt sự kích thích của trung vận mạch trong suy tim. 
1.4. Chỉ đ ịnh của Glycosid tim:  - Suy tim cấp do: choáng, phù phổi cấp, viêm c ơ tim: Ouabain, Strophantin.- Suy tim mãn do tổn th ươ ng van tim, giãn tâm thất: Digoxin, Digitoxin.- Suy tim nhịp nhanh.- Phòng suy tim trong nhiễm trùng nhiễm đ ộc: Strophantin, Digoxin.- Các rối loạn nhịp tim, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất loạn nhịp: Digoxin, Digitoxin. 
- Đau thắt tim hoặc phòng nhồi máu c ơ tim: Strophantin. * Chú ý: + Không dùng các muối calci vì làm t ă ng đ ộc tính của Digitalis.+ Không dùng cùng thuốc ức chế calci (Verapamil), dễ gây chậm nhịp tim, blốc nhĩ thất. 
1.5. Chống chỉ đ ịnh:  - Suy tim nhịp chậm.- Nhịp nhanh thất, rung thất.- Blốc nhĩ thất.- Hạ Kali máu.- Thận trọng với ng ư ời già, yếu, suy gan, suy thận. 
1.6. Độc tính:  - Nhịp chậm nhỏ h ơ n 60 lần / phút.- Blốc nhĩ thất.- Ngoại tâm thu và loạn nhịp.- Kali máu giảm, calci máu t ă ng.- Chán ă n, đ au đ ầu * Xử trí: + Ngừng thuốc.- Bổ xung kali: uống kaliclorua 5% 4 – 5g / ngày cho đ ến khi hết loạn nhịp.- Có thể tiêm Atropin sulfat 0,5 mg. 
1.7. Chế phẩm và liều:  - Digitoxin viên 0,1 mg (Digitoxium).Liều khởi đ ầu : Uống 2 viên/lần – 2 lần/ ngày x 3 ngày.Sau đ ó uống 1 viên/lần – 2 lần/ ngày x 3ngày.Liều duy trì 1 viên – 1/2 / ngày.- R ư ợu Digitalin 0,1 % uống XX giọt / ngày. Khi nhịp tim giảm thì chuyển sang liều duy trì III giọt/ngày, uống 3 ngày trong tuần. 
- T/m 2ml = 0,4mg Digoxin viên 0,25 mg (Cedoxin, lanoxin) Digilanid, r ư ợu 0,1%.Liều khởi đ ầu uống 2 viên/lần – 2 lần / ngày x 3 ngỳa.Sau đ ó uống 1 viên/lần – 2 – 3 lần/ngày x 3ngày.Uabain ống 0,25mg, tiêm tĩnh mạch mỗi ngày 1-2 ống trộn với 20 ml huyết thanh ngọt ư u tr ươ ng. 
Oleandrin viên 0,1mg. 0,2mg uống 1 – 2 viên / ngày. 2. Thuốc trợ tim không phải digitalis  2.1. Thuốc làm t ă ng AMP.  Thuốc t ă ng co bóp tim loại digitalis, Strophantus không đư ợc dùng trong Shock vì có nhiều tác dụng phụ, càng dễ xảy ra khi có t ă ng cetacholamin nội sinh (stress), thiếu oxy, acid huyết. Th ư ờng xảy ra loạn nhịp. 
Hiện ư a dùng loại làm t ă ng AMPc ở màng tế bào c ơ tim, tác dụng làm mở kênh calci nên làm t ă ng co bóp tim. 
Trên s ơ đ ồ: t ă ng AMPc. - Các thuốc này làm t ă ng biên đ ộ co bóp của c ơ tim, tốc đ ộ co bóp nhanh và thời gian co ngắn lại, có tác dụng tốt trong đ iều trị shock, nh ư ng lại không cải thiện đư ợc tình trạng suy tim. - Các Glycosid tim cũng làm t ă ng biên đ ộ co bóp của c ơ tim, nh ư ng tốc đ ộ co bóp chỉ t ă ng vừa phải và thời gian co bóp lại kéo dài, có tác dụng cải thiện đư ợc tình trạng suy tim. 
2 . 1.1.Các thuốc c ư ờng  adrenergic:2.1.1.1. Isoprenalin  *Tác dụng đ iều trị : + C ư ờng  1: tác dụng lên cả 4 tính c ơ bản của tim: tim đ ập mạnh, đ ập nhanh l ư u l ư ợng tim t ă ng, t ă ng huyết áp, t ă ng sử dụng oxy+ C ư ờng  2: giãn KQ giãn mạch (giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh) 
Kết quả: L ư u l ư ợng tim t ă ng và giãn mạch là 2 tác dụng quan trọng cải thiện đư ợc sự t ư ới máu đ ến các tổ chức đ ặc biệt là vùng tạng n ơ i chịu ảnh h ư ởng nhiều của sốc.  T ă ng đư ờng huyết , t ă ng huỷ lipid và do đ ó sinh n ă ng l ư ợng *Tác dụng không mong muốn : - Giảm huyết áp.- Loạn nhịp.- Đau thắt ngực, nhồi máu c ơ tim. 
T ươ ng tác: Thuốc mê (nhóm halogen) * Chỉ đ ịnh:  - Các tr ư ờng hợp sốc có co mạch ngoại vi - Giảm huyết áp trong sốc - Ngừng tim * Chế phẩm:  - Isoprenalin, clohydrat (Isuprel) - Isoprenalin sulfat (Aleudrrine) - ống 1 ml = 0,2 mg 
2.1.1.2. Dobutamin Tác dụng chủ yếu lên  1 - Làm t ă ng co bóp c ơ tim, rất ít t ă ng nhịp, t ă ng l ư u l ư ợng tim trong khi ít t ă ng nhu cầu xử dụng oxy- Làm giảm sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi  
Chỉ đ ịnh :  	- Các tr ư ờng hợp suy tim cấp:  - Sốc tim, sau mổ tim - Suy tim nặng không bù trừ, không đ áp ứng với các thuốc. Chế phẩm : Dobutrex (lọ 20 ml 250 mg) pha trong dung dịch muối đ ẳng tr ươ ng 
2.1.2. Các thuốc phong toả phosphodiesterase  - Dẫn xuất biperidin: amrinon (Inocor) - Dẫn xuất imidazon: perfane, enoximon  Tác dụng : Có nhiều ư u đ iểm h ơ n nhóm xanthin cổ đ iển là - Tác dụng chủ yếu lên isoenzym F của phosphodiesterase chỉ có ở màng tế bào c ơ tim, nên rất đ ặc hiệu 
 - Không kích thích thần kinh trung ươ ng - Làm t ă ng co bóp c ơ tim, t ă ng l ư u l ư ợng tim không thông qua kênh ion - Làm giãn mạch, không thông qua hệ thần kinh thực vật nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh.Chỉ dùng trong bệnh viện. 
3. Các thuốc khác3.1. Spartein.  Alcaloid chiết xuất từ hoa cây Kim t ư ớc (Spartium junceum L), th ư ờng dùng Spartein sulfat, làm tim đ ập mạnh đ ều và chậm lại. 
Chỉ đ ịnh:  - Đe dọa trụy tim mạch do chấn th ươ ng, nhiễm đ ộc. - Đánh trống ngực, đ au vùng tim (không phải hội chứng mạch vành) - Trợ tim giữa 2 đ ợt dùng Digitalis. - Có thể phối hợp với Morphin, scopolamin trong tiền mê - Thúc đ ẻ: làm tử cung co bóp mạnh và đ ều. 
3.2. Long não: (camphor)  - Tác dụng: làm tim đ ập mạnh, đ ều. Kích thích hô hấp, gây t ă ng tiết mồ hôi. - Chỉ đ ịnh:  	+ Trụy tim mạch,  + Nhiễm khuẩn, nhiễm đ ộc. 
3.3. Heptaminol: - Tác dụng : làm t ă ng huyết áp, t ă ng cung l ư ợng tim và t ă ng cung l ư ợng đ ộng mạch vành, lợi niệu. - Chỉ đ ịnh: + Hạ huyết áp.+ Trụy tim mạch, biến chứng tim trong phẫu thuật, viêm c ơ tim cấp, nhiễm khuẩn, nhồi máu c ơ tim. 
- Liều: uống mỗi ngày 0,3 – 0,5g. tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 50mg – 100mg (dung dịch 5%).