Bảo tồn, phẫu thuật hay can thiệp? - Vai trò quan trọng của siêu âm tim - Lê Minh Khôi

VSD: Bảo tồn, Phẫu thuật hay can thiệp?
- Vai trò quan trọng của siêu âm tim
PGS.TS. Lê Minh Khôi
Trưởng Đơn vị Tim mạch Nhi và TBS
BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Nội Dung
I. Tổng quan
II. Giải phẫu & Sinh lý bệnh
IV. Diễn tiến tự nhiên
V. Bảo tồn – Phẫu thuật – Can thiệp?
III. Siêu âm tim
Tổng Quan
• TLT đơn độc chiếm 20% tất cả bệnh TBS
• Khoảng 2 -4/1000 SS đủ tháng, 5-7/1000 SS 
non tháng
• 95% BN TLT không có bất thường NST
• Có thể gặp bất thường NST 13, 18, 21
• Bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp nhất
Giải Phẫu
TLT phần phễu
TLT phần cơ
TLT quanh màng
TLT buồng nhận
Giải Phẫu
1. TLT quanh màng: thường
gặp nhất, chiếm 80% các
trường hợp phẫu thuật
cũng như trên tử thiết. Có
thể lan sang các phần khác
(Laennec-1826; Steinberg 1957)
Tự đóng trong 2 năm đầu đời: 12%
Tuổi học đường: 40-50%
2. TLT phần phễu: 5%-
7% các trường hợp
phẫu thuật cũng như
trên tử thiết (29% ở 
người Viễn Đông). 
Giải Phẫu
3. TLT phần buồng nhận: 
chiếm 5% -8%, thường
gặp trong HC Down
Giải Phẫu
4. TLT phần cơ:
• Phần giữa: nằm giữa phần cơ của vách liên thất
• Phầm mỏm: Nằm sát mỏm, có thể nhiều lỗ bên TP nhưng
1 lỗ bên TT
• Phần rìa: dọc theo chỗ nối của vách liên thất vào TP 
• Kiểu phô mai Thụy Sĩ: Có rất nhiều lỗ
Giải Phẫu
Swiss Cheese
Van ĐMC
ĐMC
Vách nhĩ thất
Phần màng
Phần cơ
Van ba lá
Thất trái
Nhĩ phải
TT
NP
TT
NP
TLT thể Gerbode
Sinh Lý Bệnh
Trong trường hợp lỗ thông lớn
Yếu tố quyết định lượng máu lên phổi nhiều hay
ít (shunt trái-phải) phụ thuộc vào:
• Kháng lực phổi (PVR)
• Tương quan kháng lực phổi /kháng lực hệ thống
(PVR/SVR)
Tăng luồng shunt trái sang phải
Ứ máu phổi
Viêm phổi Trao đổi khí
kém
Khó thở
↓Dinh dưỡng ↑Nhu cầu
Suy dinh dưỡng
Co mạch máu phổi
Tăng sinh lớp cơ
mạch máu phổi
Tăng áp lực/kháng
lực phổi
Đảo ngược chiều
luồng máu (HC 
Eisenmenger)
Sinh Lý Bệnh
Phương tiện quan trọng nhất: 
• Vị trí lỗ thông
• Kích thước lỗ thông
• Ảnh hưởng lên các cấu trúc khác
• Áp lực phổi
• Theo dõi sau mổ
Siêu Âm Tim
Vị trí các lỗ TLT
Drawing by Emily McIntosh.
Vị trí các lỗ TLT
Có nhiều cách đánh giá khác nhau
Phương pháp dễ nhớ:
• Nhỏ: < 1/3 vòng van ĐM chủ
• Vừa: 1/3=2/3 vòng van ĐM chủ
• Lớn: >2/3 vòng van ĐM chủ
Nên đo trên 2D
SAT: Kích thước lỗ thông
• Giãn nhĩ trái và hoặc thất trái
• Sa xoang Valsalva phải
• Sa lá vành phải / hở chủ
• Hẹp đường thoát thất trái
• Tổn thương kèm: mào dưới van 
ĐMC, PDA, hẹp eo ĐMC
Ảnh hưởng lên các cấu trúc khác
• Dựa vào chênh áp qua VSD
• Dựa vào luồng hở van ba lá
PAPs = áp lực nhĩ phải + 4 x (peak TR)2
(peak TR: vận tốc tối đa dòng hở van ba lá)
• Dựa vào dòng hở van ĐM phổi:
PAPm = 4 x (peak PR)2
(peak PR: vận tốc tối đa dòng hở van ĐMP)
Đánh giá áp lực phổi
Diễn Tiến Tự Nhiên
VSD lớn: 
• tuổi thọ trung bình 40 năm
• 5-10% chết trong thời kỳ nhũ nhi (suy tim, 
nhiễm trùng)
VSD nhỏ: tiên lượng tốt
• 20-50% tự đóng (VSD phần cơ/màng)
• thường đóng trong 3 năm đầu
• đến tuổi lớn vẫn còn tự đóng
VSD phần phễu: sa van ĐMC, sa xoang
Valsalva có thể gây vỡ
Diễn Tiến Tự Nhiên
Diễn Tiến Tự Nhiên
Tăng áp phổi: 
• Kích thước lỗ thông
• Cơ địa bệnh nhân
• Ban đầu có thể gây nhầm lẫn là bệnh khỏi
(hết viêm phổi, suy tim, khỏe hơn)
• Có thể không phẫu thuật được
• Nếu phẫu thuật: có nhiều nguy cơ hơn
• Ngày nay: thuốc mới, gây mê-phẫu thuật-
hồi sức tốt ➔ mở rộng chỉ định
Diễn Tiến Tự Nhiên
Nội Khoa
Điều trị suy tim
• Lợi tiểu
• Giãn mạch bằng các thuốc ức chế men chuyển
• Đôi khi thêm digoxin
Điều trị tăng áp phổi:
• Hạn chế gắng sức
• Thuốc sildenafil, nifedipin, bosentan
Điều trị nâng đỡ: 
• Điều trị dinh dưỡng
• Chống nhiễm trùng: viêm phổi
Ngoại Khoa
Chỉ định:
• Lỗ lớn
• Có triệu chứng suy tim
• Những vị trí đặc biệt: phần phễu
Kỹ thuật:
• Phẫu thuật tim hở, ngừng tim
• Vá lỗ thông bằng màng ngoài tim hoặc bằng
miếng vá nhân tạo
• Sửa chữa các tổn thương đi kèm
Chỉ định:
• TLT phần cơ
• TLT quanh màng: chưa thống nhất
• TLT buồng nhận/phễu: chống chỉ định
Siêu âm tiền thủ thuật:
• Kích thước/vị trí/hình dạng của TLT
• Khoảng cách từ TLT đến van ĐMC/Van ba lá
• Các tổn thương khác đi kèm CCĐ của can 
thiệp
Biến chứng:
• Block nhĩ thất hoàn toàn
• Gây hở van ĐMC, hở van ba lá
Can Thiệp