Ca lâm sàng: Bệnh động mạch ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường

Ca lâm sàng:  Bệnh động mạch ngoại biên trên bệnh nhân Đái tháo đường 
Ca lâm sàngBệnh sử 
BN nữ, 80 tuổi 
Bệnh nhân có vết loét ngón 1 chân trái cách đây 8 tháng nhưng không lành. 
Được khám và điều trị tại bệnh viện địa phương 
Vết loét lâu lành, được chỉ định cắt cụt nên chuyển bệnh viện 
Không ghi nhận tiền căn đi cách hồi, dị cảm hai chi dưới 
Tiền sử 
Được chẩn đoán ĐTĐ cách đây 8 năm, đang dùng BiAspart 30/70 liều 20+15+15 đv 
Tăng huyết áp, RL lipid máu đang điều trị 
Không nhồi máu cơ tim. 
Ca lâm sàng: Khám lâm sàng 
Tổng trạng gầy, CC 152 cm; CN 45 kg, BMI = 19.5 kg/m 2 
Tỉnh táo 
HA: 120/80 mmHg, M 87 l/p; T: 37 o C; thở 20 l/p 
Tim, phổi, bụng: không ghi nhận bất thường 
Khám chân: 
Vết loét ngón 1 bàn chân trái 
Quầng viêm lan hết ngón chân và một phần bàn chân 
Vết loét có đường dò xuống lòng ngón chân, chạm xương. 
Đáy có ít giả mạc, dịch tiết vàng, lượng nhiều. 
Ca lâm sàng:Khám lâm sàng (tt) 
Khám mạch máu 
 Có dấu hiệu giảm tưới máu chi dưới 
Bàn chân teo nhỏ, teo cơ gian cốt, mất lông mu chân 
 Sờ mạch mu chân, chày sau hai bên (-) 
 ABI chân P 0,5, chân trái 0,6 
Câu hỏi 1 
Bệnh lý động mạch ngoại biên (BL ĐMNB) ở đái tháo đường thường gặp biểu hiện: 
00:20 
Voted:0 
Đau cách hồi 
 Hoại tử ngón, loét thiếu máu 
 Không đau cách hồi 
 Câu b và c đúng 
 Biểu hiện BĐMNB ở BN ĐTĐ 
Triệu chứng (1), 
 Hiếm khi biểu hiện bằng đau cách hồi 
Biểu hiện bằng tình trạng hoại tử ngón, loét thiếu máu 
Ở người ĐTĐ thường có suy giảm chức năng chi dưới nhiều hơn (khoảng cách đi bộ ngắn hơn, đi chậm hơn) 
Aiello, A., et al . Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases , 2014. 24 (4): p. 355-369. 
Graziani, L., et al. . Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007. 33 (4): p. 453-60. 
Jude, E.B . Diabetic Medicine, 2010. 27 (1): p. 4-14. 
Bệnh nhân có ABI chân trái = 0,6 có mức độ của BL ĐMNB xếp loại là 
Câu hỏi 2 
00:20 
Voted:0 
Mức độ nhẹ 
Mức độ vừa 
Mức độ nặng 
Mức độ trầm trọng 
Diễn giải kết quả đo ABI 
 ABI 
Ý nghĩa 
>1.4	 
Có thể có vôi hóa 
>1.0 
Không có bệnh động mạch 
0.81–1.00 
Không có bệnh động mạch hoặc bệnh rất nhẹ 
0.5–0.80 
Bệnh mức độ trung bình 
<0.5 
Thiếu máu cục bộ nặng 
<0.3 
Thiếu máu cục bộ trầm trọng 
Al-Qaisi M, et al. Vasc Health Risk Manag . 2009;5:833-41. 
Khuyến cáo ADA (2014) 
Tầm soát bệnh động mạch ngoại biên (peripheral arterial disease - PAD) (C) 
Hỏi triệu chứng đau cách hồi, tốc độ đi bộ, chân yếu mệt, đánh giá mạch bàn chân 
Xem xét đo ABI; nhiều bệnh nhân PAD không triệu chứng 
Tầm soát bằng ABI nên thực hiện trên những bệnh nhân: 
Trên 50 tuổi 
Dưới 50 tuổi và có yếu tố nguy cơ PAD khác (như: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc thời gian mắc đái tháo đường > 10 năm) 
Đề xuất thăm dò mạch máu thêm với những bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi nặng hoặc có ABI dương tính (C) 
Xem xét tập luyện, thuốc, can thiệp ngoại khoa 
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S48 
Hạn chế của chỉ số ABI 
 Động mạch không bị đè xẹp: 
 Đái tháo đường: vôi hóa lớp áo giữa động mạch 
 Suy thận mạn 
 ABI > 1,4 
 Bệnh tắc nghẽn động mạch thân cánh tay đầu/ dưới đòn 
Ca lâm sàng: Các xét nghiệm 
WBC 7,03 K/µL; % Neu 61,5%; 
RBC 3,75 M//µL ; Hb 10,9 g/dL, MCV 87,2 fL, MCH 29,1 pg; PLT 263 K/µL. 
CRP 99 nmol/L (0-50) 
Ure 30 mg%; Crea 0,68 mg/ dL, GFR= 46 
Na 133 mEq/l; K 3,7 mEq/l, Cl 94 mEq/l. 
AST 15 U/L, ALT 14 U/L 
Đường huyết đói= 189 mg/dL, HbA1C 9,3 % 
XQ phổi, ECG không bất thường 
Cấy dịch vết thương ngón 1 chân trái 
Cấy ra Staphylococcus hemolyticus 
Nhạy: 
amikacin, doxycycline, linezolid, vancomycin 
Kháng: 
cefoxitin, ciprofloxacin, clindamycin, erythromycin, penicillin G, levofloxacin 
XQ bàn chân trái 
Đã cắt đốt 2 ngón cái chân trái 
XQ bàn chân trái-ngón 1 
Đã cắt đốt 2 ngón cái chân trái 
Ca lâm sàng:Kết quả siêu âm Doppler màu 
Xơ vữa hệ động mạch chi dưới hiện không gây rối loạn huyết động 
Suy van tĩnh mạch sâu vùng khoeo hai chi dưới 
Suy van tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi chân trái. 
Đánh giá vấn đề lâm sàng 
Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, có các vấn đề sau: 
Nhiễm trùng mỏm cụt ngón 1 chân trái lâu lành 
Bệnh động mạch ngoại biên 
Đái tháo đường típ 2 
Tăng huyết áp 
RL lipid máu 
Câu hỏi 3 
Nguy cơ của Bệnh BĐMNB gây ra: 
00:20 
Voted:0 
 Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 
 Tăng nguy cơ đoạn chi 
 Tăng khả năng đột quỵ 
 Câu a và b 
 Câu a, b, c 
Mối liên quan giữa BĐMNB và ĐTĐ 
ĐTĐ tăng nguy cơ BĐMNB lên 2-4 lần (1) 
Thời gian và mức độ kiểm soát đường huyết tương quan đến tỉ lệ mắc và mức độ nặng của BĐMNB (2) (3) 
Người ĐTĐ: 8-30% 
Mới chẩn đoán ĐTĐ typ 2: 22% 
ĐTĐ có loét chân: 50% 
Bệnh nhân ĐTĐ có BĐMNB có tỉ lệ đoạn chi, mắc biến cố tim mạch, đột quỵ cao hơn những người không mắc ĐTĐ (2) (4) 
Shrikhande. Diabetes and Peripheral Vascular Disease: Diagnosis and Management . 2012 
Chin, J.A. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 2014 
Aiello, A., et al . Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases , 2014. 24 (4): p. 355-369. 
ADA. Clinical Diabetes, 2004. 22 (4): p. 181-189. 
BĐMNB GIA TĂNG TỶ LỆ NMCT VÀ TỬ VONG 
Percentage 
Hooi JD, et al. J Clin Epid. 2004;57:294–300. 
3649 người (trung bình 64 tuổi) theo dõi 7.2 năm 
Thời gian sống còn giảm trên bn BĐMNB 
Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386. 
Bình thường 
BĐMNB không triệu chứng 
BĐMNB có triệu chứng 
BĐMNB có triệu chứng nặng 
 Tỉ lệ sống còn 
Năm 
1.00 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
0.00 
0.25 
0.50 
0.75 
NGUY CƠ TỬ VONG (RR) BN BĐMNBchủ yếu do bệnh tim mạch 
CI=confidence interval; CHD=coronary heart disease; CVD=cardiovascular disease. 
Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381 -386. 
Relative Risk (95% CI) 
Nguyên nhân tử vong 
MọI NN 
CVD 
CHD 
5.9(3.0–6.6) 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
6.6(2.9–14.9) 
3.1(1.9–4.9) 
THEO DÕI 10 NĂM TRÊN BN BĐMNB 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
Time (years) 
Bệnh nhân (%) 
Sống còn 
MI 
Can thiệp 
Đoạn chi 
Ouriel K. Lancet. 2001;358;1257-1264. 
Ảnh hưởng của BĐMNB trên loét chân ĐTĐ 
Prompers, L., et al. The EURODIALE Study. Diabetologia, 2008. 51 (5): p. 747-755. 
Không BĐMNB 
BĐMNB 
OR không lành vết thương theo nhiễm trùng và BĐMNB 
Nhiễm trùng (+) 
Nhiễm trùng (+) 
Nhiễm trùng (-) 
Nhiễm trùng (-) 
Câu hỏi 4 
Bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh học nào tiếp theo: 
00:20 
Voted:0 
 MRA 
 CTA 
 DSA 
 Siêu âm lại bởi BS nhiều kinh nghiệm hơn 
Tổng cộng 373 tổn thương từ 278 BN được hồi cứu từ 7/2005 đến 6/2010 
So sánh SA doppler và DSA trong 3 ngày 
Ss 79,7%, Sp 79,2%, PPV 88,2%, NPV 66,7% (cho những tổn thương hẹp trên 70%) 
Có đến 66,7% những tổn thương âm giả là những đoạn đm dưới khoeo . 
Franz, Randall W. The International Journal of Angiology . Inc 22, no. 3 (2013): 155-158. 
Vai trò của các hình ảnh học không can thiệp (1,2) 
SA Doppler 
Cho hình ảnh học và chức năng hệ mạch; rẻ, an toàn. Ss và Sp tương đối tốt 
Nếu phải khảo sát đm dưới khoeo: tốn thời gian, kỹ thuật khó (phụ thuộc kinh nghiệm), dễ âm giả. Nếu hẹp liên tiếp khó khảo sát những đoạn đm ở xa hơn. 
 CT Angiography: 
Thời gian nhanh, Ss và Sp tốt, thời gian nhanh 
Tác dụng phụ thuốc cản quang 
MRI: 
Ss và Sp tốt nhất. Không giảm chất lượng khảo sát nếu mm bị calci hóa nặng. 
Thời gian lâu, giá thành mắc 
Pollak, Amy W. Circulation. Cardiovascular imaging 5, no. 6 (2012): 797-807. 
Aiello, A. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 24, no. 4 (2014): 355-369. 
Khảo sát mạch máu bằng DSA 
Là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá BĐMNB 
Không nên chụp để chẩn đoán đơn thuần trừ khi 
Thất bại trong chẩn đoán với những PP không can thiệp khác (trong xác định mức độ lan rộng hoặc hình thái tổn thương là tắc hay hẹp) 
Chuẩn bị can thiệp điều trị (tái tưới máu). 
Mặc dù vậy: là hình ảnh 2 chiều có thể đánh giá không đủ mức độ nặng ở những mạch máu quanh co. 
Pollak, Amy W. Circulation. Cardiovascular imaging 5, no. 6 (2012): 797-807. 
Aiello, A. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 24, no. 4 (2014): 355-369. 
Câu hỏi 5 
Đặc điểm tổn thương của bệnh lý động mạch ngoại biên tổn thương động mạch chi dưới ở đái tháo đường thường là: 
00:20 
Voted:0 
Xơ vữa hẹp động mạch đoạn trên, gần gốc chi 
 Xơ vữa hẹp động mạch đoạn dưới, xa gốc chi 
 Xơ vữa hẹp vi mạch 
Phân bố tổn thương ĐM chi dưới 
He, C., et al . BMC Cardiovascular Disorders, 2014. 14 (1): p. 1-7. 
P = 0 , 0 0 1 
Ca lâm sàngChụp CT scan mạch máu chi dưới 
Tắc hoàn toàn động mạch chày trước và chày sau 2 bên tại gốc 
Tuần hoàn bàng hệ xuống bàn chân kém qua động mạch mác. 
Điều trị BĐMNB trên BN ĐTĐ:nguyên tắc 
Giảm triệu chứng 
Điều trị YTNC 
Giải quyết nhiễm trùng nếu có 
Xem xét tái tưới máu 
Xem xét đoạn chi 
Câu hỏi 6 
Bệnh nhân trên: nữ, 80 tuổi bị đái tháo đường tip 2 loét nhiễm trùng ngón 1 chân chân trái, BL ĐMNB, RL lipid, Tăng HA. Cần dùng thuốc sau, NGOẠI TRỪ: 
00:20 
Voted:0 
 Aspirin hoặc clopidogrel 
 Statin 
 Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể 
 Cilostazol 
Điều trị BĐMNB trên BN ĐTĐ:giảm triệu chứng 
Thuốc giãn mạch: prostacycline tiêm mạch giúp làm giảm đau, cải thiện tưới máu sau tái tưới máu. 
Cilostazol 100-200 mg/ ngày khi có đau cách hồi và giảm khả năng vận động 
Vận động 
Reekers, J. A. "Diabetic Foot and Pad: The Endovascular Approach." Diabetes Metab Res Rev 28 Suppl 1, (2012) 
Berger, Jeffrey S.. "Medical Therapy in Peripheral Artery Disease." Circulation 126, no. 4 (2012): 491-500. 
Điều trị BĐMNB trên BN ĐTĐ:Điều trị YTNC 
Điều trị tăng huyết áp 
Statin 
Kháng ngưng tập tiểu cầu 
Aspirin 81-100mg hoặc 
Clopidogrel 75 mg 
Ngưng hút thuốc lá 
Reekers, J. A. "Diabetic Foot and Pad: The Endovascular Approach." Diabetes Metab Res Rev 28 Suppl 1, (2012) 
Berger, Jeffrey S.. "Medical Therapy in Peripheral Artery Disease." Circulation 126, no. 4 (2012): 491-500. 
Vai trò kháng ngưng tập tiểu cầu 
Phòng ngừa tiên phát: 
Theo guideline IX (2012) HH Lồng ngực Mỹ: 
BN ĐTĐ > 50 tuổi có PAD không triệu chứng: ASA 75-100 mg/ng (1) 
Theo ADA 2015: BN ĐTĐ có NCTM 10 năm > 10%: ASA 75-162 mg/ng (2) 
BĐMNB có triệu chứng: 
ASA 75-100 mg/ng hoặc Clopidogrel 75 mg /ng (3) 
Alonso-Coello Pablo, và cs. (2012) . Chest , 141 (2_suppl), pp. e669S-e690S. 
American Diabetes Association . "Standards of Medical Care in Diabetes—2015." Diabetes Care , (2015). 
Aiello, A., et al . Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases , 2014. 24 (4): p. 355-369. 
Câu hỏi 7 
Bệnh nhân nữ, 80 tuổi bị đái tháo đường tip 2 loét nhiễm trùng ngón 1 chân chân trái. Mạch mu chân và chày sau không bắt được, chỉ số ABI = 0.6. Kế hoạch điều trị hợp lý cho vết loét là: 
00:20 
Voted:0 
Đoạn cẳng chân trái dưới gối 
Đoạn ngón 1 chân trái 
Tái tưới máu trước khi đoạn ngón 1 
Đoạn ngón 1 sau đó tái tưới máu 
Chọn lựa phương pháp tái tưới máu 
Tiếp cận nội mạch 
TÌNH TRẠNG BN phù hợp Bypass?: 
Tuổi/bệnh kèm/thời gian sống 
Phương pháp vô cảm/ loại bypass 
TÌNH TRẠNG CHÂN phù hợp bypass?: 
- Tổn thương/nhiễm trùng chân 
Liên hệ với vị trí nối thông 
- Phẫu thuật chân dự định 
Mạch máu dùng BYPASS 
Bn có tĩnh mạch phù hợp? 
Xem xét: loại bypass, các tm có sẵn (đánh giá tm toàn cơ thể) 
ĐỘNG MẠCH ĐƯỢC BYPASS 
BN có động mạch phù hợp? 
Xem xét: đường kính/mức calci hóa/bệnh lý của mạch máu được bypass. 
Động mạch liên quan vết thương 
Bypass 
PTA thất bại 
Bypass cứu vãn? 
Có 
Có 
Có 
Có 
Không 
Không 
Không 
Không 
Aiello A., Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases , 24 (4), pp. 355-369. 
Điều trị của bệnh nhân 
Kháng sinh Vancomycin, Ertapenem trong BV 
Aspart 30/70 TDD 20+16 +14 
Linagliptin 5mg 
C lopidogrel 75mg 
Atorvastatin 20 mg 
Irbesartan 150mg 
Calci D 1 v x 2 
B1B6B12 1 v x 2 
Thay băng hàng ngày 
Giảm tì đè lên vết thương 
Ca lâm sàngVết thương sau 3 tháng