Ca lâm sàng: Liệu pháp tăng cường insulin

Liệu pháp tăng cường insulinCa lâm sàng 
Ca lâm sàng 
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có tiền căn đái tháo đường mười năm. 
Bệnh nhân đã nghỉ hưu và có lối sống tĩnh tại. 
Ngoài ra bệnh nhân còn được chẩn đoán THA, RLCH lipid và bệnh mạch vành. 
Bệnh nhân có chiều cao 1,67m và nặng 74 kg. Bệnh nhân đến khám định kỳ và được tiến hành các xét nghiệm theo dõi. 
Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản 
Glucose huyết đói: 267 mg% 
HbA1c: 10,8% 
Creatinin huyết thanh: 0,92 mg% 
SGOT: 34U/L – SGPT: 45U/L 
Cholesterol toàn phần: 298 mg% - HDL: 56 mg% - LDL: 108 mg% - TG: 222 mg% 
Tỷ số A/C niệu: 58 mg/g 
Chụp đáy mắt: bệnh lý võng mạc không tăng sinh 
Điện tâm đồ khi nghĩ: bình thường 
Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng 
Metformin 850 mg x 2 viên 
Gliclazide MR 60 mg x 1 viên 
Rosuvastatin 20 mg x 1 viên 
Amlodipine 5 mg x 2 viên 
Lisinopril 20 mg x 1 viên 
Bisoprolol 2,5 mg x 1 viên 
Aspirin 81 mg x 1 viên 
Xử trí tiếp theo để cải thiện kiểm soát đường huyết 
Củng cố chế độ ăn tập luyện thể lực VÀ 
Các tùy chọn 
Kết hợp thêm một loại thuốc viên uống 
Kết hợp thêm insulin nền 
Chuyển sang insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày 
Kết hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) 
Bệnh nhân được tư vấn và đồng ý tiêm insulin nền (glargine insulin) với liều khởi đầu 10 đơn vị tiêm dưới da trước khi đi ngủ. 
Bệnh nhân được hướng dẫn tự theo dõi đường huyết đói mỗi hai ngày và chỉnh liều tại nhà, có thể tư vấn với bác sỹ khi cần qua điện thoại. Kết quả glucose huyết đói sau 2 tuần điều trị insulin nền 
Glucose huyết (mg%) 
Sáng đói 
N 1 
N 3 
N 5 
N 7 
N 9 
N 11 
N 13 
N 15 
202 
188 
168 
162 
154 
147 
140 
132 
Chỉnh liều 
+6 U 
+6 U 
+4 U 
+4 U 
+4 U 
+2 U 
+2 U 
+2 U 
Có nên tiếp tục chỉnh liều insulin nền và đâu là giới hạn để quyết định dùng insulin tăng cường? 
Bệnh nhân được củng cố chế độ ăn và tập luyện thể lực, hướng dẫn cách nhận biết và tự xử trí nếu có hạ đường huyết nhẹ 
Sau ba tháng điều trị với insulin nền, glucose huyết đói đạt mục tiêu < 120 mg%, nhưng HbA1c là 9,1%. Lúc này, bệnh nhân đang sử dụng 40 đơn vị insuln glargine buổi tối trước khi ngủ 
Các tùy chọn 
Tiếp tục tăng liều insulin nền cho đến khi đạt mục tiêu HbA1c 
Tăng cường insulin bằng một mũi insulin analogue ngắn trước bữa ăn (basal plus) 
Ngưng insulin nền và chuyển hẳn sang insulin trộn sẵn hai lần mỗi ngày 
Bệnh nhân được tăng cường insulin bằng chế độ tiêm một mũi insulin analogue ngắn trước bữa ăn chiều. Liều khởi đầu của insulin analogue ngắn trước bữa ăn là 10% tổng liều insulin nền (4 đơn vị) 
Khai thác chế độ ăn cho thấy bệnh nhân hay ăn buổi chiều nhiều hơn các thời điểm khác trong ngày do có nhiều thành viên trong gia đình. 
Bệnh nhân được khuyến cáo giảm bớt 20% liều insulin nền và tự theo dõi đường huyết sau ăn chiều. Bệnh nhân cũng được đề nghị giảm gliclazide MR xuống còn 30 mg trước ăn sáng 
Nhật ký glucose huyết của bệnh nhân trong tuần đầu thêm insulin analogue ngắn trước bữa ăn chiều 
Glucose huyết (mg%) 
N1 
N2 
N3 
N4 
N5 
N6 
N7 
Glucose huyết đói 
144 
133 
112 
Glucose huyết sau ăn chiều 
235 
221 
184 
176 
Chỉnh liều insulin ngắn 
4 U (khởi đầu) 
+2 U 
+2 U 
+2 U 
Sau một tháng 
Bệnh nhân đang sử dụng insulin glulisine 10 đơn vị trước ăn chiều, insulin glargine 26 đơn vị trước khi ngủ, gliclazide MR 30 mg 1 viên sáng trước ăn và metformin 850 mg 2 viên sau ăn sáng chiều. 
Cân nặng bệnh nhân giảm 2 kg (72 kg) và không có cơn hạ đường huyết. 
Có thể cân nhắc tăng liều insulin analogue ngắn trước ăn chiều và ngưng SU để giảm bớt việc dùng nhiều thuốc cho bệnh nhân. 
Hai tháng sau 
Xét nghiệm HbA1c 8,2%. Glucose huyết đói 113 mg%