Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán - Kim Bảo Giang

1 
ĐÁNH GIÁ NGHIỆM PHÁP CHẨN ĐOÁN 
PGS.TS. Kim Bảo Giang 
Trường Đại học Y Hà Nội 
Nội dung 
• Đánh giá sự đồng nhất trong chẩn đoán 
• Đánh giá giá trị của nghiệm pháp chẩn 
đoán 
2 
Tin cậy và giá trị 
(Reliability and validity) 
1. Độ tin cậy (reliability) 
repeatability, reproducibility: 
 đo lường cùng 1 chỉ số, trên cùng đối tượng, 
trong cùng điều kiện 
 => cùng kết quả 
3 
Độ tin cậy (reliability) 
 Độ tin cậy khi lặp lại test (Test-Retest Reliability): 
 Nhất quán về kết quả đo lường khi thực hiện lại NPCĐ 
 (The consistency of a measure from one time to another) 
 Độ tin cậy (đồng nhất) giữa những người chẩn đoán (Inter-
Rater or Inter-Observer Reliability): 
 Nhất quán về kết quả đo lường giữa những người chẩn đoàn 
khác nhau 
 (The degree to which different observers give consistent 
estimates of the same phenomenon) 
4 
Độ đồng nhất giữa nhiều người chẩn đoán 
(Inter-Observer Reliability) 
Kappa 
5 
Ý nghĩa của Kappa 
• Kappa test (K) được sử dụng để đánh giá phần trăm 
đồng ý giữa 2 người khi đánh giá về 1 hiện tượng sức 
khoẻ nào đó sau khi đã loại bỏ vai trò của các yếu tố may 
rủi (chance). 
• Nếu cả hai đều thống nhất ý kiến trong tất cả mọi trường 
hợp nhận định, K = +1. 
• Nếu tỷ lệ đồng ý quan sát được (observed agreement) 
giữa 2 người >= tỷ lệ đồng ý mong đợi (expected 
agreement) hay còn gọi là đồng ý do may rủi thì K 0. 
Nếu tỷ lệ đồng ý quan sát được nhỏ hơn hoặc bằng tỷ lệ 
đồng ý do may rủi; K 0. 
 BS1 
 + - Tổng 
BS 2 + a b p1 
- c d q1 
 Tổng p2 q2 1 
a, b, c, d = tỷ lệ % 
6 
 Doctor 2 
 + - Total 
Doctor 1 + 1467 1309 2776 
- 782 16232 17014 
 Total 2249 17541 19790 
 Doctor 2 
 Positive Negative Total 
Doctor 1 Positive 0.074 0.066 0.140 
Negative 0.040 0.820 0.860 
 Total 0.114 0.886 1.000 
= 0.54 
KAPPA 
<0.4 Yếu 
0.4-0.6 TB 
0.61-0.80 Tốt 
0.81-1 Rất tốt 
7 
Bài tập 
Mở file Kappa.dta 
Dùng menue hoặc dùng câu lệnh 
• kap , tab 
8 
GIÁ TRỊ CỦA NGHIỆM 
PHÁP CHẨN ĐOÁN 
2. Tính giá trị (validity) 
• Liệu test nhanh có giá trị trong chẩn đoán đái 
tháo đường không? 
• Liệu test PY có giá trị trong chẩn đoán ung thư dạ 
dày? 
• Sử dụng bộ câu hỏi có giá trị trong chẩn đoán 
nghiện rượu? 
- Tính giá trị là khả năng đo lường đúng đặc tính 
quan tâm (cần đo) 
9 
Nghiệm pháp chẩn đoán là gì? 
• Là bất cứ triệu chứng, nhóm triệu chứng lâm 
sàng hay kết quả cận lâm sàng xuất hiện trong 
một bệnh nào đó được sử dụng để làm chỉ điểm 
định hướng cho chẩn đoán một bệnh/một tình 
trạng. 
10 
Hai loại nghiệm pháp chẩn đoán 
• Nghiệm pháp định tính: kết quả là có-không hoặc 
dương tính-âm tính: chụp phim có hình ảnh gãy xương 
hay không 
• Nghiệm pháp định lượng: kết quả là các biến liên tục 
hoặc các biến hạng mục như số đo huyết áp; hàm lượng 
đường máu; có bệnh nhẹ, vừa, nặng, v.v. 
Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán 
Đánh giá dựa trên hình vẽ (1) 
• Năm 1966 đơn vị chăm sóc mạch vành của bệnh 
viện Edinburg được thành lập. Đơn vị nhận tất cả 
các BN dưới 70 tuổi có nghi ngờ có NMCT trong 
vòng 48h. Đơn vị này nhanh chóng trë lªn qu¸ t¶i 
 Làm thế nào để phân biệt được BN thực sự 
nhồi máu cơ tim? BN nghi ngờ và BN chắc chắn 
NMCT? 
• Theo dõi nhận thấy tình trạng tăng men creatinin 
Kinase có thể giúp chẩn đoán NMCT sớm hơn là 
SGOT và SGPT 
11 
Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán 
Đánh giá dựa trên hình vẽ (2) 
• Lấy máu của 360 BN vào viện, còn sống và tiến hành 
XN Creatine kinase (CK) 2 lần: 
• Lúc nhập viện 
• Sáng hôm sau 
• Lấy KQ điện tâm đồ, bệnh án, và KQ mổ tử thi làm 
tiêu chuẩn vàng. Một bác sĩ “mù” với KQ CK được 
phân công đọc KQ điện tâm đồ, mổ tử thi (nếu BN 
chết) và bệnh án 
• sóng Q khổng lồ, ST chênh, T muộn hoặc mổ tử thi (+): 
Nhồi máu 
35 
8 
7 
15 
19 
13 
18 
19 
21 
30 
30 
13 
2 
230 
CK 
+ 
480 
440 
400 
360 
320 
280 
240 
200 
160 
120 
80 
40 
0 
Không nhồi 
máu 
0 
0 
0 
0 
0 
1 
1 
1 
0 
5 
8 
26 
88 
130 
• 35 BN 
trong nhóm 
có NM và 0 
BN trong 
nhóm không 
NM có CK 
>= 480 
•2 Bn trong 
nhóm có Nm 
và 88 BN 
trong nhóm 
không Nm có 
CK <40 
12 
Nhồi máu 
15% 
3% 
3% 
7% 
8% 
6% 
8% 
8% 
9% 
13% 
13% 
6% 
1% 
100% 
CK 
+ 
480 
440 
400 
360 
320 
280 
240 
200 
160 
120 
80 
40 
0 
Không nhồi 
máu 
0 
0 
0 
0 
0 
1% 
1% 
1% 
0 
4% 
6% 
20% 
67% 
100% 
Xác định 
37% 
63% 
0% 
100% 
Nhồi máu 
15% 
3% 
3% 
7% 
8% 
6% 
8% 
8% 
9% 
13% 
13% 
6% 
1% 
100% 
CK 
+ 
480 
440 
400 
360 
320 
280 
240 
200 
160 
120 
80 
40 
0 
Không nhồi 
máu 
0 
0 
0 
0 
0 
1% 
1% 
1% 
0 
4% 
6% 
20% 
67% 
100% 
Xác định 
42% 
58% 
1% 
99% 
Loại trừ 
1% 
99% 
67% 
33% 
13 
Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán 
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán 
âm tính và dương tính 
• Độ nhạy (Sensitivity)= số trường hợp dương 
tính với nghiệm pháp/ số trường hợp thực sự có 
bệnh khả năng phát hiện bệnh của nghiệm 
pháp, dương tính thật 
• Độ đặc hiệu (Specificity)= số trườnghợp âm 
tính với nghiệm pháp/ số trường hợp thực sự 
không có bệnh khả năng loại trừ TH không có 
bệnh của nghiệm pháp, âm tính thật 
Giá trị dự đoán dương tính và 
giá trị dự đoán âm tính 
• Độ nhạy và độ đặc hiệu giúp XĐ giá trị của một 
nghiệmpháp nhưng trên lâm sàng khi một BN âm tính hay 
dương tính với một nghiệm pháp thì bác sĩ cần biết khả 
năng thực sự không có bệnh của BN(-) là bao nhiêu hoặc 
khả năng thực sự có bệnh của một BN (+) là bao 
nhiêu? Giá trị dự đoán 
• Giá trị dự đoán dương tính (Positive Predicted Value-
PPV)= Số trường hợp dương tính có bệnh/ tổng số 
trường hợp dương tính 
• Giá trị dự đoán âm tính (Negative Predicted Value-
NPV)= Số TH âm tính không có bệnh/ tổng số âm tính 
với nghiệm pháp 
14 
Giá trị dự đoán 
âm tính và dương tính 
 Chuẩn vàng 
Nghiệm pháp 
Tình trạng nhồi 
máu 
Tổng 
Có Không 
Kết quả xét 
nghiệm 
Dương tính 
Ck>=80 
215 
a 
16 
b 
231 
a+b 
Âm tính 
CK<80 
c 
15 
d 
114 
129 
c+d 
Tổng 230 
a+c 
130 
b+d 
360 
a+b+c+d 
PPV= a/(a+b)= 215/231= 93%-> 93% số TH dương tính thực sự có bệnh 
NPV= d/(b+d)= 114/129=88% 88% số TH âm tính thực sự không có bệnh 
Tỷ lệ hiện mắc= 230/360= 64% 
Đặc điểm của PPV và NPV 
• Độ nhạy và độ đặc hiệu thường không thay đổi ở các 
quần thể có tỷ lệ hiện mắc bệnh khác nhau 
• PPV tăng, giảm cùng chiều với tỷ lệ hiện mắc bệnh trong 
quần thể 
• NPV tăng giảm ngược chiều với tỷ lệ hiện mắc bênh trong 
quần thể 
• Tính lại PPV và NPV khi SD test để chẩn đoán ở các 
quần thể khác nhau 
15 
Giá trị dự đoán 
âm tính và dương tính : Thay đổi tỷ lệ hiện mắc 
 Chuẩn vàng 
Nghiệm pháp 
Tình trạng nhồi 
máu 
Tổng 
Có Không 
Kết quả xét 
nghiệm 
Dương tính 
Ck>=80 
215 
a 
248 
b 
463 
a+b 
Âm tính 
CK<80 
c 
15 
d 
1822 
1837 
c+d 
Tổng 230 
a+c 
2070 
b+d 
a+b+c+d 
PPV= a/(a+b)= 215/463= 46% 
NPV= d/(b+d)= 1822/1837=99% 
Tỷ lệ hiện mắc= 230/2300=10% 
Các chỉ số thường dùng 
Độ nhạy (Sensitivity)= khả năng một người có bệnh mà dương tính (tính 
đúng đắn của xét nghiệm đối với người mắc bệnh) 
 P(T+ | D+) 
Độ đặc hiệu (Specificity) = khă năng một người không có bệnh mà âm tính 
(tính đúng đắn của xét nghiệm đối với người không mắc bệnh) 
 P(T- | D-) 
Giá trị dự đoán dương tính (PV+): : khả năng một người dương tính mà có 
bệnh (tỉ lệ xét nghiệm đúng ở người có kết quả dương) 
 P(D+ | T+) 
Giá trị dự đoán âm tính (PV-) : khả năng một người âm tính mà có bệnh (tỉ 
lệ xét nghiệm đúng ở người có kết quả âm) 
 P(D- | T-) 
Khả năng phân biệt bệnh – không bênh của test: ROC analysis (AUC) : 
diện tích vùng dưới đường cong ROC 
Hệ số đúng (+/-)- (likelihood ratio- LK+/-) 
16 
a 
d c 
b 
Thực tế có bệnh 
+ - 
Test 
+ 
- 
Sensitivity: a / (a + c) 
Specificity: d / (b + d) 
PV+: a / (a + b) 
PV-: d / (c + d) 
Prev: (a+c)/(a+b+c+d) 
Ví dụ 
• Dùng test đo hàm lượng đường máu để chẩn đoán bệnh đái 
tháo đường cho một nhóm gồm 10000 người. Biết rằng trong đó 
có 500 bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường. Sử dụng 
test này cho kết quả dương tính trên 2250 người, tuy nhiên 
trong số dương tính chỉ có 350 người thực sự mắc bệnh. 
17 
350 
7600 150 
1900 
Tình hình bệnh thực tế 
+ - 
Test 
+ 
- 
Sensitivity: a / (a + c) = 350/ (350 + 150) = 70% 
Specificity: d / (b + d) = 7600 / (1900 + 7600) = 80% 
PV+: a / (a + b) = 350 / (350 + 1900) = 15,6% 
PV-: d / (c + d) = 7600 / (150 + 7600) = 98% 
2250 
7750 
500 9500 
Sử dụng stata 
• diagt 
• diagti 
18 
• Bài tập: 
Đối với bệnh lý phình động mạch não, chụp cộng hưởng 
từ không những đánh giá tốt các đặc điểm của túi 
phìnhcũng như tổn thương nhu mô não liên quan, mà còn 
đánh giá được hình ảnh toàn bộ mạch máu não, cho 
nhiều thông tin giúp đánh giá tổng thể tổn thương để có 
quyết định điều trị thích hợp Đánh giá khả năng phát 
hiện PĐMN trên CHT đối chiếu với CMSHXN người ta 
thực hiện trên 88 BN, CHT sử dụng xung TOF và xung 
mach Gd+ rồi sử dụng kết quả chụp mạch số hóa xóa nền 
làm chuẩn vàng để đánh giá. 
- File số liệu: chan doan phinh mach nao.dta 
- Biến số: 
- Chuẩn : pdmntrendsa 
- CHT: pdmntrentof, pdmntrengd 
Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT đối chiếu với CMSHXN (tính 
theo số bệnh nhân) 
CMSHXN 
CHT 
CMSHXN Tổng 
Số BN Có Không 
Xung TOF 
Có 47 2 50 
Không 6 1 6 
Tổng số BN 53 3 56 
 CMSHXN Tổng 
Số BN Có Không 
Xung mạch 
+ Gd 
Có 47 2 49 
Không 6 1 7 
Tổng số BN 53 3 56 
19 
Với chuẩn vàng là Chụp mạch số hóa xóa nền 
(CMSHXN), CHT xung mạch TOF có: 
Độ nhạy = 47/53 = 
Độ đặc hiệu = 1/3 = 
Giá trị dự báo dương tính = 47/50 = 
Giá trị dự báo âm tính = 1/6 = 
CHT xung mạch có tiêm thuốc có: 
Độ nhạy = 
Độ đặc hiệu = 
Giá trị dự báo dương tính = 
Giá trị dự báo âm tính = 
Phân tích ROC 
 Phân tích ROC để kiểm tra khả năng phân biệt của test giữa trường 
hợp bệnh và không bệnh. 
 Vẽ đường cong ROC: nối các điểm cắt giữa độ nhạy (Sens) và 1- 
độ đặc hiệu (1- Spe) 
 Diện tích vùng dưới đường cong ROC (AUC): Giá trị từ 0,5 đến 1 
◦ Giá trị =0,5: khả năng phân biệt của test chỉ như may rủi 
◦ Giá trị >=0,75: khả năng phân biệt chấp nhận được. 
 .90-1 = rất tốt(A) 
 .80-<.90 = tốt (B) 
 0.7- <.80 = TB 
 .60-<.70 = kém (D) 
 .50-.60 = rất kém (F) 
◦ Giá trị=1: test phân biệt được chính xác tất cả các trường hợp 
bệnh- không bệnh 
◦ Lưu ý khoảng tin cậy của AUC: không được chứa 0,5 
20 
Sử dụng Stata 
• roctab ,d gr 
• roccomp , gr sum 
• rocgold , gr sum 
• File so lieu: nhoimaucotim.dta 
21 
0
.0
0
0
.2
5
0
.5
0
0
.7
5
1
.0
0
S
e
n
s
it
iv
it
y
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1-Specificity
CK ROC area: 0.7427 tnt ROC area: 0.7492
Reference
Sens 99%; Spe. 95% 
D+ D- Tổng 
T+ 99 495 594 
T- 1 9405 9406 
Tổng 100 9900 10000 
D+ D- Tổng 
T+ 495 475 970 
T- 5 9025 9030 
Tổng 500 9500 10000 
Prev: 1% Prev: 5% 
Tỷ lệ hiện mắc không ảnh hưởng đến Sen and Spe 
22 
Sens 100%; Prev. 10% 
D+ D- Tổng 
T+ 1000 2700 3700 
T- 0 6300 6300 
Tổng 1000 9000 10000 
D+ D- Tổng 
T+ 1000 450 1450 
T- 0 8550 8550 
Tổng 1000 9000 10000 
Spe: 70% Spe: 95% 
Sử dụng nhiều test chẩn đoán 
D+ D- Tổng 
T+ 350 1900 2250 
T- 150 7600 7750 
Tổng 500 9500 10000 
D+ D- Tổng 
T+ 315 190 505 
T- 35 1710 1745 
Tổng 350 1900 2250 
• Lần lượt (Sequential tests) 
500 trường hợp bệnh 
SD test 2 SD test 1 
Sen=315/500=63% 
Spe.=(1710 +7600)/9500=98% 
350 TH + 315 TH + 
23 
Sử dụng nhiều test chẩn đoán 
• Đồng thời (Simultenous 
tests) 
Test 2 Test 1 
Co 315 TH + với cả 2 test 
Có 350-315=35 TH chỉ (+) với Test 1 
Có 450-315=135 TH chỉ (+) với Test 2 
Có 315 + 35 + 135=485 TH (+) với ít nhất 1 test 
Sens=485/500 
=97% 
Sử dụng nhiều test chẩn đoán 
• Đồng thời (Simultenous 
tests) 
Test 2 Test 1 
Co 6840 TH (-) với cả 2 test 
Spe. =6840/9500=72% 
24 
Tính tỷ lệ mắc bệnh thực tế 
 AP + (Specificity-1) 
= ------------------------------------ 
 (Sensitivity + Specificity-1) 
Hệ số chẩn đoán đúng (Likehood ratio) 
• Khả năng có kết quả nào đó ở nhóm có bệnh so với khả năng có 
kết quả đó ở nhóm không có bệnh. 
• Hệ số đúng (+) viết tắt là LK(+): 
 Khả năng test (+) ở nhóm có bệnh Sensitivity 
------------------------------------------------------------- = ------------------------- 
 Khả năng test (+) ở nhóm không có bệnh 1- Specificity 
• Hệ số đúng (-) viết tắt là LK(-) 
 Khả năng test (-) ở nhóm có bệnh 1- Sensitivity 
------------------------------------------------------------- = ------------------------- 
 Khả năng test (-) ở nhóm không có bệnh Specificity