Điều trị đái tháo đường típ 2 phối hợp thuốc viên và Insulin

Ca lâm sàng Điều trị ĐTĐ típ 2 phối hợp thuốc viên và insulin 
Mục tiêu 
Thảo luận khi nào và làm thế nào để bắt đầu điều trị Insulin cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 của bạn. 
Các mối lo lắng của bệnh nhân khi bắt đầu chích Insulin. 
Nêu lên 3 yếu tố có thể làm hạ đường huyết nặng khi dùng Insulin và cách phòng tránh. 
Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:173-5. 
Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nào cần Insulin? 
Xem xét bắt đầu Insulin cho những bệnh nhân: 
Tăng đường huyết nhiều (FPG>250 mg/dL) 
Đường huyết ngẫu nhiên luôn luôn >300 mg/dL 
A1C>10% 
Ceton trong nước tiểu 
Có triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân 
Bệnh nhân không kiểm soát đường huyết với liều tối đa 1 thuốc hay đã phối hợp nhiều loại thuốc. 
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có thai hay cần phẫu thuật. 
Bắt đầu điều trị Insulin 
Insulin được sử dụng sẽ kiểm soát tốt đường huyết nhưng thường bị trì hoãn chỉ định và không được điều trị tích cực 1 . 
Mặc dù insulin là thuốc giảm đường huyết mạnh nhất nhưng thường không được điều trị đúng liều để đạt đường huyết mục tiêu 2 . 
Nên điều trị Insulin sớm và tăng liều tích cực hơn: đây là các bước quan trọng để đạt được mục tiêu điều trị 3 . 
1. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J et al. Diabetes Care . 2003; 26: 3080-3086. 2. Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347:1342-1349. 3. DeWitt DE, Dugdale DC. JAMA . 2003; 289: 2265-2269. 
R à o cản thường gặp khi điều trị Insulin ở bệnh nhân đ á i th á o đường t í p 2 
Rào cản bệnh nhân 
Cảm nghĩ bệnh nặng, thất bại điều trị. 
Sợ dùng insulin phức tạp 
Sợ hạ đường huyết 
Sợ tăng cân 
Sợ kim, sợ tiêm 
Xấu hổ khi chích insulin ở đám đông 
Rào cản từ Bác sĩ 
Không chú ý 
Sợ dùng insulin phức tạp. 
Sợ hạ đường huyết 
Sợ tăng cân 
Không có thuốc 
Cần tham khảo thêm 
Ross SA et al. Curr Med Res Opin. 2011;27 Suppl 3:13-20. 
Những điều cần lưu ý với bn dùng Insulin tại nhà 
Hướng dẫn tiêm thuốc: loại, liều, cách tiêm, vị trí.. 
Giờ tiêm thuốc và giờ ăn 
Khi du lịch, đi xa, ăn ngoài.. 
Nguy cơ hạ đường huyết cần tránh 
Triệu chứng báo hiệu hạ đường huyết 
Cách xử trí cơn hạ đường huyết tại nhà 
Cách bảo quản thuốc 
Khuyến khích mua và xử dụng máy thử đường huyết cá nhân trong theo dõi đường huyết 
Bệnh nhân lo lắng và sợ hãi 
Sợ tác dụng phụ của thuốc. 
Chích sợ đau, sợ phức tạp. 
Cảm giác thất bại với điều trị, 
Bệnh nặng, giai đoạn cuối. 
Quá khó khăn và phức tạp: sợ quên giờ chích, phải bỏ các họat động (ăn ngoài , không thể đi du lịch). 
Cảm giác xấu hổ khi chích Insulin. 
Giá thuốc quá đắt . 
CẦN TÌM HIỂU ĐỂ BIẾT ĐÚNG MỐI LO LẮNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỂ GIẢI QUYẾT 
Nói gì với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 về Insulin? 
	 “ Nếu cần dùng insulin, không có nghĩa là bị thất bại điều trị HAY bệnh nặng hơn. Thuốc viên không thể kiểm soát đường huyết mãi mãi, bởi vì thuốc không thể ngăn chặn được tình trạng bài tiết insulin ngày càng giảm của cơ thể.” 
(Do tế bào bê-ta xấu dần trong diễn tiến của bệnh ĐTĐ 
 => không còn khả năng bài tiết đủ Insulin) 
Nói gì với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi cần điều trị insulin mà không muốn dùng Insulin? 
”Insulin không làm bệnh bạn nặng hơn. Thật ra insulin giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn , sẽ giúp bạn ít bị biến chứng hơn và cảm thấy khỏe hơn. Bạn sẽ thấy sự dễ dàng và không đau khi tiêm thuốc.” 
Đa số bệnh nhân đều ngạc nhiên vì các bút tiêm ngày nay đều dễ dàng và không đau. 
Kiểm soát chặt chẽ đường huyết giúp ngăn ngừa cả biến chứng mạch máu lớn và nhỏ 
Bệnh nhân bắt đầu dùng Insulin đều cảm thấy tốt hơn trước đó . 
Chọn phác đồ điều trị Insulin phù hợp bệnh nhân 
Đặc điểm bệnh nhân 
Mức độ nặng của đường huyết 
Biểu đồ biến thiên đường huyết 
Yếu tố tâm lý và văn hóa 
Sở thích của bệnh nhân 
Tuổi 
Bệnh lý khác, biến chứng 
Ý muốn của bn đồng ý tuân thủ chế độ điều trị. 
Đặc điểm phác đồ chích Insulin 
Có thể gần giống với bài tiết Insulin nội sinh nhất 
Các tác dụng phụ có thể gặp. 
Giá thuốc điều trị. 
Sự phức tạp hay đơn giản của phác đồ điều trị được chỉ định. 
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74. Mooradian AD et al . Ann Intern Med 2006;145:125-34. Hirsch IB et al . Clin Diabetes 2005;23:78-86. 
Ca lâm sàng 
Bệnh nhân N T L, 62 tuổi, nữ, giáo viên 
Lý do khám bệnh: đường huyết khó kiểm soát 
ĐTĐ típ 2 x 8 năm 
Gần đây tiểu đêm 2-3 lần, không sụt cân 
Không cơn hạ ĐH 
3 tháng nay hay thấy tê 2 chân 
Tiền căn 
Rối loạn lipid máu đang dùng atorvastatin 10mg/ngày 
Tăng HA x 4 năm 
Bệnh võng mạc ĐTĐ đã điều trị laser quang đông 6 tháng trước 
Ít vận động 
Mãn kinh 
Gia đình: em trai ĐTĐ típ 2 
Tiền căn dùng thuốc 
Gliclazide MR 30mg 2v/ngày 
Metformin 1000mg x 2 /ngày 
Sitagliptin 100mg/ngày 
Amlodipin 5 mg/ngày 
Losartan 50mg x 2 /ngày 
Hydrochlorothiazide 12.5 mg/ngày 
Atorvastatin 10mg/ngày 
Khám thực thể 
CN= 62 kg, CC=1.55m, BMI= 25.8 kg/m 2 
Vòng eo= 88 cm 
HA ngồi =150/90 mmHg, Mạch=92 
Động mạch mu chân, chày sau (+) 2 bên 
Khám 2 bàn chân: 
Giảm cảm giác xúc giác 
Monofilament 2/4 điểm 
Cảm giác rung âm thoa bình thường 
Xét nghiệm 
Đường huyết đói: 196 mg/dL 
HbA1c= 9.5 % 
Cholesterol TP	 	255 mg/dL 
HDL-c	34 mg/dL 
LDL-c	162 mg/dL 
Triglyceride	379 mg/dL 
Xét nghiệm 
Công thức máu: bình thường 
Creatinin máu= 1.2 mg/dL 
	GFR (MDRD)= 56.8 ml/phút 
TPTNT: đạm (-), BC (-) 
Tỉ số Albumin/creatinin niệu = 60 mg/g 
Ion đồ máu, AST, ALT, XQ phổi, ECG bình thường 
Đánh giá vấn đề 
ĐTĐ típ 2 kiểm soát kém (ĐH = 196mg/dL HbA1c 9,5%) 
Rối loạn lipid máu 
Tăng huyết áp 
Mập phì bụng 
Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ 
Tiểu albumin vi lượng 
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên 
Câu hỏi: Chọn mục tiêu HbA1C cho bệnh nhân này 
HbA1C < 6,5% 
HbA1C < 7% 
HbA1C < 7,5% 
HbA1C < 8,5 
HbA1C < 9% 
Modulation of the intensiveness of glucose lowering in type 2 diabetes. 
Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149 
©2015 by American Diabetes Association 
Câu hỏi: Tăng cường kiểm soát đường huyết bằng phối hợp thuốc nào? 
Metformin 2g+ gliclazide MR 120mg + sitagliptin 100mg 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + Pioglitazone 15mg 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + dapagliflozin 10 mg 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + insulin nền 1 lần. 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100mg + insulin trộn sẵn 2 pha TDD sáng-chiều 
Thấp 
SUL 
TZD 
UC DDP4 
UC SGLT2 
ĐV GLP-1 
IN NỀN 
Giảm 
HbA1c 
Tốt 
Tốt 
Tr/ bình 
TR bình 
Tốt 
Tốt nhất 
Nguy cơ hạ ĐH 
Tr bình-cao 
Thấp 
Thấp 
Thâp 
Thấp 
Cao 
Cân nặng 
Tăng 
Tăng 
Không 
Giảm 
Giảm 
Tăng 
Tác dụng phụ 
Hạ ĐH 
Phù, gãy xương, suy tim 
Ít 
Nt niêu dục, 
Mất nuốc 
Nôn, buồn nôn 
Hạ ĐH 
Giá thuốc 
Thấp 
Cao 
Cao 
cao 
Cao 
Thay đổi 
METFORMIN + lối sống 
ADA 2016 
Bước 2 
TZD/ 
UC DDP-4/ 
ĐV GLP-1/ 
IN NỀN 
SU/ 
UC DDP-4/ 
ĐV GLP-1/ 
IN NỀN 
SU/ 
TZD/ 
IN NỀN 
SU 
TZD 
UC DDP-4 
INSULIN 
SU/ 
TZD/ 
IN NỀN 
TZD/ 
UC DDP4/ 
ĐV GLP1 
INSULIN NỀN- BOLUS hay ĐV GLP-1 
Bước 3 
SUL + 
TZD+ 
UC DDP4 
ĐV GLP1 
IN NỀN+ 
BƯỚC 4 
METFORMIN 
UC SGLT2 
So sánh phối hợp Glargine + OHA và insulin pha sẵn  NC 24 tuần, 371 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 
Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259 
So sánh Glargine + HĐH uống và Premix 30/70 hai lần/ngày 
so sánh 24 tuần 
Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259 
Biến chứng hạ đường huyết 
Hạ ĐH 
Insulin glargine plus OADs 
Premixed insulin 
P 
Tất cả 
4.07 
9.87 
<0.0001 
Có tr/ch 
2.62 
5.73 
0.0009 
Đêm 
0.51 
1.04 
0.0449 
N ặng † 
0.00 
0.05 
0.0702 
Mean number of confirmed *   hypoglycemic events per patient-years 
* 
↵ *   Hypoglycemia was confirmed by blood glucose <60 mg/dl (3.3 mmol/l). 
† 
↵ †  Severe hypoglycemia was defined as symptoms consistent with hypoglycemia that required the assistance of another person and were associated with either a blood glucose level <36 mg/dl (<2.0 mmol/l) or prompt recovery after oral carbohydrate or intravenous glucose or glucagon. 
Hans U. Janka et al. Dia Care 2005;28:254-259 
So sánh phối hợp Glargine +OHA và Insulin analogue pha sẵn 
NC 28 tuần , 233 ĐTĐ tip 2 
p <0.01 
p <0.05 
Glycemic Control 
Biphasic aspart 70/30 
Glargine 
Events/Patient-Year(BG 56 mg/dL) 
Hypoglycemia 
Final A1c 
6.9% 
7.4% 
Diabetes Care 2005 Feb; 28(2): 260-265.   
Ca lâm sàng: Chọn lựa thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên 
BN đồng ý tiêm insulin 
 => chọn loại Insulin nền: Glargine, Determir, NPH 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg 
+ Glargine 08 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ tối 
	BN dễ chấp nhận tiêm 1 lần mỗi ngày. 
	 Thời gian tiêm Insulin: tùy thuộc loại Insulin, tùy thói quen, nghề nghiệp, thuận tiện. Cần đúng giờ hàng ngày. 
Ca lâm sàng: Chọn lựa thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trên 
BN đồng ý tiêm insulin 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 08 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ tối 
Giáo dục bệnh nhân lần đầu dùng Insulin: 
- Hướng dẫn cách tự tiêm Insulin, sử dụng bút tiêm, ống tiêm, bảo quản thuốc. 
Cần tự theo dõi đường huyết, nhận biết triệu chứng hạ đường huyết 
Hướng dẫn tự xử trí hạ đường huyết 
Hướng dẫn tự chỉnh liều insulin 
Ca lâm sàng 
VẤN ĐỀ: 
ĐTĐ típ 2 kiểm soát kém với 3 thuốc uống 
	 	(ĐH = 196mg/dL , HbA1c 9,5%) 
Rối loạn lipid máu 
Tăng huyết áp 
Mập phì bụng 
Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ 
Tiểu albumin vi lượng 
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên 
Chỉnh liều insulin tích cực 
Hướng dẫn bn tự chỉnh liều insulin 
Ưu tiên chọn cách chỉnh liều: đơn giản, an toàn, ủy quyền cho bệnh nhân. 
- Giáo dục điều dưỡng. 
- Cho bệnh nhân số điện thoại liên lạc, nếu cần có thể hỗ trợ bệnh nhân tự chỉnh liều qua điện thoại. 
Giáo dục bệnh nhân tự chỉnh liều 
Cách 1 : XN đường huyết đói sáng 3 ngày liên tục, tính đường huyết trung bình. Nếu đường huyết đói trung bình chưa đạt mục tiêu tăng thêm 2- 3 đơn vị. 
Cách 2 : chỉnh liều mỗi tuần dựa theo đường huyết đo 2 ngày trước đó, so sánh với đường huyết mục tiêu để tăng hay giảm liều + 2,4,6 đơn vị. 
Cách 3 : tăng liều mỗi ngày 1 đơn vị nếu đường huyết đói sáng chưa đạt mục tiêu cho tới khi đạt mục tiêu. 
Lantus ® (insulin Glargine) 
Khởi đầu điều trị và chỉnh liều 
 Điều chỉnh liều tùy vào nhu cầu bệnh nhân 
 Không điều chỉnh liều nếu BN có bất kỳ cơn hạ đường huyết nào trong tuần trước 
Toa thuốc cho BN 
Gliclazide MR 30mg 2v/ngày 
Metformin 1000mg x 2 /ngày 
Sitagliptin 100mg/ngày 
Glargine t iêm dưới da 08 đv tối 
Amlodipin 5 mg x 2 /ngày 
Losartan 50mg x 2 /ngày 
Hydrochlorothiazide 12.5 mg/ngày 
Atorvastatin 20 mg/ngày 
Thực tế bn này: 3-5 ngày đo ĐH sáng đói nếu >130mg/dL: bệnh nhân tự tăng + 1 đơn vị glargine. 
 Tăng liên tục tới khi đạt đường huyết mục tiêu. 
 1 tháng tái khám 
Ca lâm sàng: theo dõi diễn tiến 
Tái khám lần 1 (1 tháng sau) 
 CN=62 kg; HA 140/90 mg/dL 
 Đường huyết ở nhà: 210 mg/dL 154mg/dL 
 Liều glargine đang điều trị ( tự chỉnh) 13 đv lúc đi ngủ 
 Không cơn hạ đường huyết 
 Tiếp tục điều chỉnh liều tại phòng khám: 
Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 15 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ. 
- Hẹn 2 tháng tái khám 
Ca lâm sàng: theo dõi diễn tiến (tt) 
Tái khám lần 2: 
 CN=62 kg; HA 140/80 mg/dL 
 Đường huyết ở nhà: sáng đói 110 mg/dL tới 143 mg/dL; trước ăn chiều 162 tới 200 mg/dL (hay ăn xế 3-4 giờ chiều) 
 Đang dùng: Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Liều glargine đang điều trị 16 đv 
 ĐH lúc đói tại phòng khám = 123 mg/dL; HbA1c = 7,4% 
 Không cơn hạ đường huyết 
 Điều trị tiếp theo như nào? Mục tiêu HbA1c = 7% 
Câu hỏi: Ca lâm sàngChọn lựa điều chỉnh điều trị tiếp cho BN trong tái khám 2 
Các thuốc uống + Glargine 16 đơn vị + 1 mũi insulin nhanh cho bữa ăn 
Các thuốc uống + Glargine 16 đơn vị + 3 mũi insulin nhanh cho bữa ăn 
Các thuốc uống + Glargine 16 đơn vị + củng cố chế độ ăn và thể dục 
Ca lâm sàng: theo dõi diễn tiến (tt) 
Chỉnh liều thực tế cho ca này: 
	Metformin 2g + gliclazide MR 60mg + sitagliptin 100 mg + Glargine 16 đơn vị TDD vào lúc đi ngủ tối 
Hướng dẫn chế độ ăn và thể dục 
XIN CẢM ƠN