Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực

TRƯỜNG CAO ĐẲNG CỘNG ĐỒNG KON TUM
KHOA Y
***
GIÁO TRÌNH
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU VÀ CHĂM SÓC TÍCH CỰC
KON TUM, 2018BÀI 1
ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CẤP CỨU
MỤC TIÊU
1. Nêu được các điểm chính về tâm lý thường gặp ở bệnh nhân và gia đình bệnh nhân khi vào cấp cứu.
2. Trình bày được các bước kiểm soát bệnh nhân.
3. Trình bày được các biện pháp theo dõi đánh giá, đảm bảo chức năng cơ bản và các biện pháp chăm sóc hồi sức khác.
I. ĐẠI CƯƠNG
 Hồi sức cấp cứu là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh nhân đột nhiên mắc bệnh nặng.
Hỏi bệnh
Nên ngắn gọn, tập trung vào các điểm sau:
- Chào hỏi bệnh nhân và khai thác lý do vào viện
- Hoàn cảnh bị chấn thương hoặc bệnh tật, vị trí cơ quan bị tổn thương.
- Thời gian xuất hiện triệu chứng.
- Tình trạng ý thức trước và sau khi bị chấn thương hoặc bệnh tật. Nếu hôn mê cần hỏi rõ hôn mê từ bao giờ, đột ngột hay từ từ.
- Tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện cấp cứu.
- Bệnh nhân có tiền sử gì đặc biệt không: đái tháo đường, tăng huyết áp, dùng thuốc, dị ứng...
- Bệnh nhân có đang bị đau không? Nếu có thì đau ở mức độ nào?
Tâm lý của bệnh nhân và gia đình người bệnh đến cấp cứu
 Tổn thương hoặc bệnh tật không những gây ra các thay đổi sinh lý mà còn gây ra các thay đổi tâm lý cho bệnh nhân và gia đình họ. Nhân viên y tế cần phải nắm được các biến động tâm lý của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân để quá trình cấp cứu và xử trí cho bệnh nhân được thuận lợi.
Về phía bệnh nhân
- Hiểu những lo lắng của bệnh nhân về bệnh tật, khả năng tử vong cũng như gánh nặng kinh tế, người cán bộ y tế phải tôn trọng quyền của người bệnh cũng như những nhu cầu chính đáng của họ, lắng nghe, giải thích và thông cảm chia sẻ với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bằng cử chỉ, thái độ ân cần và dung ngôn ngữ thông dụng mà họ có khả năng hiểu được.
- Ngay cả khi bệnh nhân hôn mê, cần tôn trọng họ như những người thức tỉnh, tránh bàn luận về tình trạng người bệnh trước mặt họ, nếu có thể được thì động viên gia đình cùng tham gia chăm sóc.
Về phía gia đình bệnh nhân
- Nên gặp gỡ, thông báo cho gia đình bệnh nhân biết người nhà họ đang nằm ở đâu? Có nặng hay không? Bệnh viện đang làm những gì để cứu bệnh nhân.
- Lắng nghe những tâm tư, nguyện vọng từ phía gia đình cũng như khả năng tài chính của họ.
- Ghi nhận những thông tin, cảm nhận của họ về quá trình của người bệnh trước khi vào khoa Cấp cứu.
- Nên chủ động thông báo cho gia đình tình trạng diễn biến của người bệnh, đặc biệt trong tình huống có diễn biến đột ngột xấu đi hoặc nguy cơ tử vong để gia đình cũng theo sát được diễn biến của người bệnh, hợp tác cứu chữa người bệnh.
TRIỆU CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN
Đánh giá chức năng hô hấp
 Là chức năng phải kiểm tra trước tiên trong mọi tình huống, ở bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải đảm bảo khai thong đường dẫn khí, cho dù có hay không có suy hô hấp.
Khai thông đường dẫn khí
 Quan trọng là phát hiện bệnh nhân có dị vật đường thở với biểu hiện: đột ngột khó thở, hội chứng xâm nhập, không nói được, ho, tím, suy hô hấp.
Thực hiện ngay các biện pháp khai thông đường thở:
Nghiệm pháp Heimlich
Ép bụng, đấm lưng để làm dị vật ra khỏi đường thở.
Bệnh nhân có thể ngồi, đứng hoặc nằm.
Kiểm tra khoang miệng bằng ngón tay
Đưa ngón tay vào khoang miệng, kiểm tra và móc dị vật.
Nếu bệnh nhân hôn mê, tiến hành hô hấp nhân tạo miệng - miệng hoặc mặt nạ - miệng, đấm lưng - ép bụng và móc dị vật.
Tư thế bệnh nhân
Tư thế nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.
Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ, nâng cằm cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Tư thế Fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não, tai biến mạch máu não.
Tư thế ngồi thõng chân (có đỡ bàn chân) cho bệnh nhân phù phổi cấp.
Đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản
 Chỉ định đặt nội khí quản cho bệnh nhân hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có khả năng hôn mê kéo dài, liệt cơ hô hấp. Mở khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp kéo dài, hôn mê kéo dài, thông khí bằng ống nội khí quản không có kết quả.
Hút đờm phế quản, rửa phế quản
 Chỉ định cho bệnh nhân có ứ đọng đàm. Khi nghe phổi có rale ứ đọng phải giải quyết bằng các biện pháp chăm sóc hô hấp như hút đàm làm sạch, thông thoáng đường thở tích cực, không thể chỉ giải quyết bằng kháng sinh.
Thông khí nhân tạo
Hô hấp miệng - miệng, miệng - mũi trong cấp cứu ban đầu khi có ngừng thở, ngừng tim kết hợp ép tim tỉ lệ 30/2 (30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt liên tiếp).
Bóp bong Ambu qua mặt nạ.
Hô hấp nhân tạo bằng máy (xâm nhập và không xâm nhập).
Cần làm sớm trước khi bệnh nhân ngừng thở.
Cần làm ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp: xanh tím, vã mồ hôi và rối loạn ý thức.
Bắt buộc phải thực hiện ngay khi có hôn mê do ngộ độc barbituric và ôpi.
Các xét nghiệm cần làm
Các khí trong máu.
Sinh hóa: đường máu, creatinin máu...
Chụp X.quang phổi tại giường.
Chức năng tuần hoàn
Sau khi đã kiểm tra và đảm bảo chức năng hô hấp, phải đảm bảo duy trì một tình trạng tuần hoàn ổn định.
Cần phải theo dõi nhiều lần, nếu tình trạng nặng phải theo dõi và đánh giá liên tục cho đến khi bệnh nhân thoát khỏi tình trạng cấp cứu.
Thiết lập đường truyền ngoại vi để bù thể tích bằng các dung dịch như natriclorua 0,9%.
Theo dõi mạch, huyết áp, điện tim, đo nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24 giờ.
Phát hiện các chảy máu đang diễn ra ở các vùng cơ thể khó thăm khám như phía lưng, tầng sinh môn, da đầu.
Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Tĩnh mạch cảnh xẹp: áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp.
Tĩnh mạch cảnh nổi: áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, nâng dần đầu – lưng bệnh nhân lên cho đến khi tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách giữa hai tư thế là áp lực tĩnh mạch trung tâm (tính từ điểm 0 ở đường nách giữa ngang với liên sườn 2). Đây là biện pháp thực hiện trong hoàn cảnh không đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng catheter tĩnh mạch trung tâm.
Ngoài ra còn có thể xác định lượng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách nâng bệnh nhân ngồi dậy, theo dõi trong 10 phút nếu huyết áp lại tụt xuống thì đó là do lượng dịch và máu truyền chưa đủ để hồi phục thể tích máu.
Chức năng thần kinh và tâm thần
Khi ngừng tim, sau 3 – 5 phút là tế bào não đã tổn thương không hồi phục vì thiếu oxy và glucose. Mọi biện pháp hồi sức về hô hấp và tuần hoàn chính là để hồi sức não.
Có một sự liên quan nhân quả giữa hồi sức não, tuần hoàn và hô hấp: tổn thương não có thể gây ra trụy mạch, ngừng thở, nhịp tim chậm. Ngược lại, suy hô hấp, trụy mạch có thể gây phù não hoặc nhũn não.
Các biện pháp để bảo vệ não:
Cung cấp oxy đầy đủ cho cơ thể (hồi sức hô hấp).
Cung cấp glucose.
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ.
Hồi sức tuần hoàn, bồi phụ nước và điện giải.
Chức năng thận
Tổn thương trực tiếp ở thận có thể gây suy thận cấp như viêm ống thận cấp, sỏi niệu quản.
Trong hồi sức cấp cứu, thường gặp hơn là các tổn thương gián tiếp do các trạng thái cấp cứu khác gây ra như sốc, rối loạn nước và điện giải.
Việc theo dõi nước tiểu vẫn là cơ bản nhất:
1 giờ/lần khi có rối loạn nước và điện giải.
24 giờ cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu.
Các thông số huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu vẫn là các thông số cần thiết nhất để theo dõi bệnh nhân về mặt tuần hoàn và tiết niệu.
Thận nhân tạo là biện pháp tích cực nhất để điều trị suy thận cấp và một số nhiễm độc cấp như ngộ độc barbituric.
CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC VÀ HỒI SỨC CẤP CỨU KHÁC
Thăng bằng nước điện giải, toan kiềm
Việc kiểm soát thăng bằng nước điện giải, toan kiềm là rất cần thiết đối với các bệnh nhân có rối loạn hô hấp, tuần hoàn và não.
Công việc này cũng đòi hỏi thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện, đặc biệt phải lưu ý đến các chức năng kể trên.
Chăm sóc dinh dưỡng và chống loét do đè ép
Sau khi duy trì các chức năng sống cho bệnh nhân thì việc chăm sóc dinh dưỡng chống loét đảm bảo cho công tác hồi sức thành công một nửa.
Vận động trị liệu đặc biệt là dẫn lưu tư thế, vận động trị liệu hô hấp phải là thường quy cho mỗi bệnh nhân.
Đảm bảo đủ lượng nước, calo, muối khoáng, vitamin. Khi một bệnh nhân cấp cứu vào viện, sau khi được hồi sức, phải đánh giá ngay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách xem xét:
Cân nặng: bệnh nhân mất 10% hoặc mới mất 6% phải được điều trị bằng nuôi dưỡng.
Đánh giá lớp mỡ dưới da vùng cơ tam đầu và vòng cánh tay.
Phân tích máu: đo huyết cầu tố, đếm hồng cầu, định lượng albumin huyết thanh xuống tới 2,8g/100ml là biểu hiện một tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24 giờ đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Dự trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12 giờ đầu, sau đó năng lượng được lấy từ protein.
Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn.
Nhu cầu về nước và dịch
Mỗi ngày cơ thể cần 30 – 45ml/kg thể trọng, có thể áp dụng công thức sau:
 1 – 10kg: 100ml/kg
 10 – 20kg: 50ml/kg
 > 20kg: (20 + cân nặng bệnh nhân bằng kg) x 20ml
Thí dụ: 
Mỗi ngày 1 em bé 5kg cần 500ml nước.
Một em bé 15kg cần 750ml nước.
Một người lớn 50kg cần (20 + 50) x 20 = 1400ml nước.
Thời tiết nóng, bệnh nhân sốt, lượng nước cần nhiều hơn.
Số lượng nước tiểu nếu tính 50 – 60ml/giờ thì một ngày bệnh nhân đái khoảng 1500ml. Số lượng dịch cần dung cho bệnh nhân gấp 1,5 lần thể tích nước tiểu. Một bệnh nhân bỏng nặng (có tiêu cơ) cần đái > 100ml/giờ.
Nhu cầu về calo
Mỗi ngày nhu cầu cơ bản của cơ thể cần trung bình 35 calo/kg. Bệnh nhân nhiễm khuẩn cần 50 calo/kg. Bệnh nhân bỏng cần 70 calo/kg.
Nhu cầu về protein: 0,7 – 1g/kg/ngày
Nhu cầu về điện giải mỗi ngày:
Natri: 2 mEq/kg + số lượng natri mất đi. Ở người bệnh tim là 0,5 mEq/kg.
Kali: 1,25 mEq/kg + số lượng kali mất đi.
Magie: 1,15 mEq/kg.
Ngoài ra còn có các nhu cầu về vitamin và các chất vi lượng.
Đường nuôi dưỡng
Nếu bệnh nhân không tự ăn được thì có thể cho ăn qua ống thông dạ dày. Nếu có chống chỉ định nuôi ăn bằng đường tiêu hóa (tổn thương đường tiêu hóa nặng, phẫu thuật ổ bụng) thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bằng catheter tĩnh mạch trung tâm. Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải qua catheter tĩnh mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên.
Trong mọi tình huống kể cả tiêu chảy cấp, cố gắng nuôi dưỡng bệnh nhân bằng cả hai đường trên. Vấn đề là lựa chọn thức ăn phù hợp.
BÀI 2
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP
 	MỤC TIÊU
1. Trình bày được các biểu hiện lâm sang và các nguyên nhân thường gặp của phù phổi cấp.
2. Trình bày được nhận định và chẩn đoán điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp
	3. Trình bày được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp.	
ĐỊNH NGHĨA
Có hai loại phù phổi cấp: phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương. Trong bài này chúng ta chỉ đề cập đến phù phổi cấp huyết động.
Phù phổi cấp huyết động là tình trạng suy hô hấp nặng do thanh dịch từ các mao mạch phổi tràn vào khoảng kẽ và phế nang làm cản trở trao đổi khí.
NGUYÊN NHÂN
Bệnh tim mạch gây suy chức năng tim trái: nhồi máu cơ tim, hẹp van hai lá, viêm cơ tim, cơn tăng huyết áp.
Suy thận cấp, suy thận mạn.
Chọc tháo dịch hoặc khí màng phổi quá nhanh, quá nhiều.
Truyền dịch quá nhanh, quá nhiều.
TRIỆU CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN
Phù phổi cấp biểu hiện bằng cơn khó thở và suy hô hấp cấp tính và nặng
Bệnh nhân thường lo lắng, hốt hoảng, ho khan, nặng có thể ho bọt hồng.
Biểu hiện suy hô hấp: khó thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, tím môi và đầu chi, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng. Trong các trường hợp nặng bệnh nhân biểu hiện mệt lả, tím nhiều, thở nhanh, rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, có thể rối loạn ý thức.
Khám phổi: ran ẩm hai phổi tăng dần lên theo thời gian (như nước triều dâng).
Khám tim mạch: có thể nghe tiếng ngựa phi, huyết áp cao.
Các xét nghiệm cần làm
Điện tim: phát hiện loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim...
Khí máu động mạch: đánh giá mức độ nặng và đáp ứng với điều trị.
X.quang phổi: hình mờ hai phế trường hình cánh bướm, có thẻ có tràn dịch màng phổi, bóng thất trái lớn...
Siêu âm tim: xác định loại bệnh tim gây phù phổi cấp, mức độ nặng của bệnh tim, đo một số chỉ số huyết động.
Diễn biến
Cơn phù phổi cấp có thể cải thiện nhanh nếu được điều trị hiệu quả. Nếu không được điều trị hoặc điều trị chậm trễ có thể tiến triển nhanh đến suy hô hấp, tử vong.
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Giảm lượng máu về tim: cho bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm đầu cao, chân thõng, có thể ga rô chi luân phiên hoặc chích máu trong một số ít trường hợp; dung thuốc lợi tiểu hoặc thuốc dãn tĩnh mạch như nhóm thuốc nitrate. Các bệnh nhân thừa thể tích, suy thận vô niệu sẽ cần lọc máu cấp cứu.
Tăng co bóp cơ tim: thuốc trợ tim như dobutamine, digoxin.
Xử trí hạ huyết áp nếu huyết áp cao, xử trí các rối loạn nhịp.
Có thể dung morphin với mục đích giãn mạch, an thần, giảm lo lắng.
CHĂM SÓC
Nhận định
Dấu hiệu thiếu oxy: tím, lo lắng, rối loạn ý thức.
Tăng công hô hấp: dùng cơ hô hấp phụ như rút lõm hõm trên ức, khoang liên sườn...
Các trường hợp cần can thiệp hỗ trợ thông khí: mệt lả, suy hô hấp nặng, tụt huyết áp, rối loạn ý thức...
Mức độ phù phổi: ran ẩm ở phổi, ho khan hay ho bọt hồng.
Định hướng nguyên nhân, các xét nghiệm cần thiết và khả năng can thiệp điều trị cấp cứu: cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, hẹp van hai lá, suy thận vô niệu...
Chẩn đoán điều dưỡng
Tắc nghẽn đường thở liên quan đến co thắt khí phế quản, tăng tiết đờm dãi.
Trao đổi khí kém lien quan đến tình trạng ngập nước phế nang.
Động tác thở kém hiệu quả liên quan đến giảm vận động của thành ngực.
Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy máu.
Lập và thực hiện chế độ chăm sóc
Đảm bảo thông thoáng đường thở
Cần phải thực hiện ngay khi bệnh nhân phù phổi nặng, ho bọt hồng.
Cho bệnh nhân ngồi hoặc nằm đầu cao, hút dịch phù phổi trong miệng, hầu họng.
Đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở nếu không kiểm soát được đường thở và hô hấp, bệnh nhân mệt lả, rối loạn ý thức, thiếu oxy nặng, mệt cơ hô hấp, trụy mạch. Chú ý hút dịch phù trào lên trong nội khí quản.
Đảm bảo oxy máu
Hầu hết bệnh nhân phù phổi cấp đều ở trong tình trạng suy hô hấp nặng. Mục tiêu cần đạt là bệnh nhân hết tím, SaO2 hoặc SpO2 trên 92 – 95%.
Biện pháp: thở oxy. Nếu không cải thiện hoặc khi bệnh nhân có dấu hiệu mệt cơ hô hấp thì phải hỗ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo không xâm nhập (thường phải thở oxy qua mặt nạ 6 – 10 lít/phút). Nếu vẫn không đáp ứng thì chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập (qua nội khí quản).
Giảm bớt phù phổi nhằm đảm bảo oxy
Các biện pháp cơ bản để giảm phù phổi là nhằm giảm áp lực mạch phổi bằng cách giảm thể tích long mạch, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim, giãn mạch, tăng co bóp cơ tim.
Cho bệnh nhân ngồi thõng hai chân hoặc nằm tư thế đầu cao > 45o để làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, không thực hiện điều này nếu bệnh nhân tụt huyết áp do sẽ làm giảm tưới máu lên não.
Dùng thuốc lợi tiểu loại tác dụng nhanh như furosemide đường tiêm tĩnh mạch theo chỉ định của bác sĩ. Mục đích làm giảm bớt thể tích tuần hoàn, làm giảm lượng nước lên phổi. Không dùng nếu bệnh nhân tụt huyết áp, mất nước, giảm thể tích máu.
Thuốc dãn mạch như nitrate (ngậm dưới lưỡi, truyền tĩnh mạch) có tác dụng giãn tĩnh mạch và làm giảm dòng máu tĩnh mạch trở về tim. Không dung nếu bệnh nhân đang tụt ... dùng: bộ phận làm ẩm và làm ấm không khí, bộ phận khí dung có thể tích lớn.
Hút đờm
Dùng áp lực âm, kết hợp vận động hô hấp trị liệu.
Hút đờm đơn giản: chỉ tới được chỗ phân chia của khí quản, không loại bỏ được nút đờm hoặc dị vật.
Nội soi phế quản: bơm, rửa, hút.
Chăm sóc bóng chèn
Bóng chèn của ống NKQ, canun MKQ được bơm lên để giúp thở máy, giảm tối đa sặc.
Bóng chèn có thể gây tổn thương khí quản: thiếu máu, loét, hoại tử, hở sụn, nhuyễn sụn và hẹp khí quản.
Áp lực bóng chèn: khoảng 20 – 25 mmHg. Nếu áp lực lớn có thể gây thiếu máu, hoại tử niêm mạc khí quản.
BÀI 8
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ RẮN CẮN
MỤC TIÊU
1. Mô tả các triệu chứng rắn độc cắn
2. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân rắn độc cắn
NỘI DUNG
1. Đại cương
- Các loại rắn độc thường gặp ở nước ta: rắn hổ mang, cạp nong, cạp nia, rắn lục, rắn biển
- Độc tố nọc rắn gây tổn thương thần kinh cơ, tim mạch, rối loạn đông máu, suy thận cấp
2. Triệu chứng
2.1. Tại chỗ
- Đau nhức
- Sưng nề, có khi sưng phù cả chi
- Chảy máu, thanh dịch
- Loét, nhiễm khuẩn, hoại tử
2.2. Triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi, chóng mặt, hốt hoảng, khó nuốt, khó nói, sụp mi
- Nôn, buồn nôn
- Xuất huyết, rối loạn đông máu
- Mạch nhanh, huyết áp tụt, liệt cơ hô hấp, ngừng thở
3. Xử trí
Sơ cứu:
- Bất động để hạn chế sự di chuyển của chất độc
- Băng ép trên vết cắn 5cm, sau 15’ di chuyển băng lên trên vết cắn
- Rửa vết cắn bằng nước sạch và xà phòng, rạch rộng vết cắn, nặn hút máu độc sát khuẩn (bằng cồn 700, thuốc tím 0,1%, nước muối sinh lý, oxy già), băng lại.
- Chuyển tuyến
Điều trị:
- Giảm đau
- Giảm phù nề
- Kháng sinh chống bội nhiễm
- Tiêm huyết thanh kháng nọc rắn
- Trường hợp nặng truyền dịch, hút đờm, thở oxy, bóp bóng, điều trị rối loạn đông máu
4. Chăm sóc
4.1. Nhận định
- Hỏi bệnh: rắn cắn khi nào? đau? chóng mặt? nôn? tức ngực? khó thở? khó nuốt, khó nói?
- Quan sát và đánh giá: 
+ Tại vết cắn: vết răng, đau nhức, sưng nề, chảy máu, thanh dịch, loét, nhiễm khuẩn, hoại tử
+ Màu sắc da
+ Khó thở, nhịp thở
+ Khó nuốt, khó nói, sụp mi, liệt nằm yên không cử động
+ Mạch, nhiệt, huyết áp
- Trạng thái tinh thần
4.2. Lập kế hoạch chăm sóc
- Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn
- Theo dõi tình trạng hô hấp, tuần hoàn
- Thực hiện y lệnh
- Chăm sóc vết cắn
- Chăm sóc nuôi dưỡng
- Hướng dẫn giáo dục sức khỏe
4.3. Thực hiện kế hoạch
- Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn:
+ Khi có suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, thở máy
+ Chuẩn bị truyền dịch, khi có suy tuần hoàn chuẩn bị và phụ giúp BS đặt Cathether
- Theo dõi:
Tình trạng hô hấp nhịp thở, da, quan sát lồng ngực
Tuần hoàn theo dõi mạch, huyết áp, phát hiện trụy mạch
Theo dõi tình trạng vết cắn: sưng nề, chảy thanh dịch, đề phòng hoại tử
- Thực hiện y lệnh đầy đủ chính xác
- Chăm sóc vết cắn:
Rửa vết cắn bằng nước sát khuẩn và xà phòng, rạch rộng vết cắn, nặn hút máu độc sát khuẩn (bằng cồn 700, thuốc tím 0,1%, nước muối sinh lý, oxy già), băng lại, thay băng đúng qui trình kỹ thuật
- Chăm sóc nuôi dưỡng: 
Ăn uống đảm bảo calo và dinh dưỡng , nếu bệnhh nhân không ăn được cho ăn qua sonde
Vệ sinh thân thể hằng ngày, chăm sóc bệnh nhân hôn mê nếu có
4.4. Hướng dẫn giáo dục sức khỏe
+ Tránh, hạn chế đi qua lại nơi hang hốc, bụi rậm, 
+ Nên mang ủng khi vào nơi bụi rậm
+ Không nên dùng tay trần bắt rắn, sờ vào miệng rắn dù là rắn chết
+ Không ngủ dưới đất gần khu vực cỏ rậm rạp
+ Khi đi rừng luôn mang theo thuốc cấp cứu
4.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
- Tình trạng tại chỗ vết cắn
- Tình trạng hô hấp
- Tình trạng tuần hoàn
- Tình trạng liệt
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác
- Các chỉ định của thầy thuốc được thực hiện đầy đủ, chính xác 
BÀI 9
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGẠT NƯỚC
MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng của ngạt nước
2. Trình bày được cách xử trí và chăm sóc bệnh nhân ngạt nước
NỘI DUNG
1. Đại cương
- Do nước đột nhận vào các phế nang, phế quản
- Nạn nhân chết do ngạt nước hoặc ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn.
2. Nguyên nhân
- Do không biết bơi ngã xuống nước
- Lặn quá lâu dưới nước bị ngạt
- Do bơi quá mệt rồi ngất đi
- Do ngất đột ngột khi tiếp xúc với nước
3. Triệu chứng
+ Ngạt nước: sau 3-4 phút vùng vẫy nạn nhan hít phải nước rồi ngừng thở ngừng tim. Nếu được sơ cứu kịp thời và đúng phương pháp nạn nhân sẽ thở lại tim đập lại
+ Nước giật:
- Trường hợp nhẹ : ớn lạnh khó chịu, buồn nôn chóng mặt, nổi mày đay kiểu dị ứng
- Trường hợp nặng: truỵ mạch, ngất
- Trường hợp nặng hơn nữa: Ngất đột ngột trong khi bơi rồi chìm xuống
4. Xử trí và chăm sóc:
4.1. Tại chỗ:
- Tại chỗ là quan trọng nhất, Nếu xử trí chậm , nạn nhân sẽ hôn mê và không hồi phục. Ngay dưới nước người cứu tóm lấy tóc nạn nhân nhấc đầu nạn nhân cao hơn mặt nước tát mạnh 2-3 cái gây phản xạ hồi tỉnh và thở lại, quàng tay qua nách nạn nhân bơi vào bờ. 
- Khi chân người cứu chạm đất hô hấp miệng ngay sau đó vác nạn nhân lên vai và chạy nhanh vào bờ
- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên đất  đầu ngửa tối đa dùng tay móc dị vật làm thông thoáng đường thở.
      Nếu nạn nhân tự thở được để nạn nhân nằm yên
      Nếu nạn nhân không tự thở được hoặc thở yếu:
- Tiếp tục thực hiện hồi sinh tim phổi.
- Đừng cố gắng lấy dịch từ phổi ra hoặc dùng áp lực làm giảm sức căng của dạ dầy trong suốt thời gian hô hấp nhân tạo. Nếu bệnh nhân nôn trong thời gian thổi ngạt, quay bệnh nhân nằm nghiêng, móc chất nôn hoặc dị vật trong miệng nạn nhân ra trước khi thổi ngạt lại
- Nếu nạn nhân tỉnh thay quần áo và sưởi ấm cho nạn nhân, theo dõi mạch HA, nhịp thở, tình trạng tinh thần sau đó chuyển nạn nhân về nơi an toàn
- Nếu không tỉnh chuyển nạn nhân về trạm y tế hoặc bệnh viện, cấp cứu trong quá trình vận chuyển.
4.2. Tại cơ sở y tế:
- Kiểm tra lấy hết dị vật, đờm rãi trong miệng làm thông thoáng đường thở
- Bóp bóng ambu có ôxy cho đến khi bệnh nhân hồng hào và tự thở được
- Khi bệnh nhân tỉnh hút đờm giãi cho bệnh nhân thở ô xy qua ống thông mũi. Nếu có điều kiện cho bệnh nhân thở bằng máy
- Trong khi theo dõi thấy khó thở, có bọt màu hồng báo ngay BS nạn nhân có Phù phổi cấp
- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở trong vòng 48 giờ
- Nếu nạn nhân suy hô háp nặng phải đặt ống nội khí quản, hút đờm rãi, hô hấp nhân tạo và chăm sóc như một bệnh nhánuy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp
- Thực hiện các y lệnh thuốc men, xét nghiệm theo chỉ định của BS
- Hút hết dịch trong dạ dày cho nạn nhân
- Nuôi dưỡng qua ống thông nếu nạn nhân mê và cho ăn đường miệng nếu bệnh nhân tỉnh
- Khi ra viện hướng dẫn cho BN cách sơ cứu tại chỗ khi gặp nạn nhân ngạt nước
BÀI 10
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT
MỤC TIÊU
 1. Nêu được triệu chứng và cách xử trí bệnh nhân bị điện giật.
 2. Lập được kế hoạch chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bị điện giật.
NỘI DUNG
1. ĐIỆN GIẬT
1.1. Đại cương
	- Điện giật là một tai nạn thường gặp trong sinh hoạt. Bất kỳ dòng điện nào cũng có thể gây tai nạn, nhất là điện cao thế có thể gây chết người nhanh chóng.
	- Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ điện giật: điện thế, cường độ dòng điện, điện trở, thời gian tiếp xúc, chấn thương kèm theo khi ngã
	- Những điều kiện thuận lợi dễ bị điện giật: đi chân đất, mặt quần áo ẩm ước, dòng điện có cường độ cao.
1.2. Triệu chứng:
	Trong trường hợp nặng: Điện giật gây 2 loại tổn thương: Tại chỗ và toàn thân.
2.1. Tổn thương tại chỗ: Điện gây bỏng khô, sâu, da cháy xạm đen, có khi da thịt bị nứt nẻ như bỏng lửa.
2.2. Tổn thương toàn thân: Các trung tâm thần kinh, các cơ quan tuần hoàn, hô hấp bị rối loạn nặng.
	- Bệnh nhân mất trí giác, ngạt thở, tím tái
	- Mạch không bắt được, tim có thể ngừng đập, phổi ngừng thở 
	- Ngoài ra có thể chấn thương do té ngã
2.3. Cận lâm sàng
	- Có thể có myoglobin niệu
	- Toan chuyển hóa
	- Tăng urê, creatin nếu có suy thận
1.3. Xử trí:
- Cần xử trí khẩn trương, tiến hành cấp cứu ngay tại chỗ và kiên trì.
- Khi một nạn nhân bị điện giật cần được lần lượt tiến hành:
1.3.1. Đưa nạn nhân ngay ra khỏi dòng điện:
- Cắt dòng điện.
	- Gỡ dây điện ra khỏi nạn nhân. Người cấp cứu phải cách điện thật tốt: đi găng cao su hoặc cuốn tay bằng vải cao su, đứng trên ván khô hoặc giày cao su, giầy da. Nên dùng gậy dài và khô.
1.3.2. Tiến hành hồi sức:
	- Hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài lồng ngực: Cần phải làm rất kiên trì. Chỉ chuyển nạn nhân đi khi nhịp tim và nhịp thở đã điều hòa trở lại.
1.3.3. Đối với vết bỏng:
- Rửa vết thương bằng dung dịch kiềm.
- Băng bó vô khuẩn.
- Cho uống dung dịch kiềm (Natri bicacbonat 14%)
1.3.4. Tại bệnh viện:
- Thở oxy, đặt nội khí quản
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt máy theo dõi nhịp tim, nhịp thở
- Đặt túi theo dõi nước tiểu
- Làm các xét nghiệm cơ bản
2. CHĂM SÓC 
2.1. Nhận định:
	- Thời gian xảy ra tai nạn
	- Tình trạng hô hấp tím tái ? ngừng thở ? 
- Tình trạng tim mạch: nhịp tim ?, ngừng tim ?, huyết áp
- Tình trạng thần kinh: vật vã ?, hoảng hốt ?, li bì? co giật ?
- Tình trạng vết bỏng ? các chấn thương khác
- Các biến chứng: tiểu ít, suy thận 
2.2. Lập kế hoạch chăm sóc
	- Đảm bảo hô hấp 
	- Đảm bảo tuần hoàn, điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng kiềm toan
	- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hô hấp, tuần hoàn
	- Chăm sóc tinh thần
	- Các chăm sóc cơ bản
	- Theo dõi khống chế các biến chứng: nhiễm trùng, truỵ mạch
	- Giáo dục sức khoẻ
2.3. Thực hiên chăm sóc:
2.3.1. Ép tim, hô hấp nhân tạo khi người bệnh ngừng tim, ngừng thở
2.3.2. Đảm bảo hô hấp
	- Làm thông thoáng đường thở: nằm tư thế thích hợp, hút đờm nhớt
	- Thở oxy
	- Trường hợp nặng đặt nội khí quản, bóp bóng, thở máy
	- Theo dõi nhịp thở, tím tái
2.3.2. Thực hiện y lệnh 
	- Thuốc, dịch truyền 
	- Xét nghiệm
2.3.3. Đảm bảo tuần hoàn
	- Theo dõi mạch, huyết áp
	- Thực hiện y lệnh 
	- Đặt máy theo dõi nhịp tim, nhịp thở
	- Theo dõi lượng nước tiểu 	
2.3.4. Theo dõi và chăm sóc và đề phòng các biến chứng
	- Theo dõi tinh thần kinh, tình trạng giãy dụa, co giật, hôn mê
	+ Cố định, giữ bệnh nhân khi vật vã, co giật
	+ Chăm sóc co giật, hôn mê: đặt mayo tránh cắn lưỡi, tụt lưỡi, đặt nằm đầu thấp, nghiên...
	- Theo dõi suy thận: theo dõi lượng nước tiểu
2.3.5. Chăm sóc tinh thần
	- Động viên bệnh nhân an tâm điều trị
	- Tạo niềm tin, chia xẻ với người bệnh
2.3.6. Chăm sóc cơ bản
	- Vệ sinh thân thể, chăm sóc vết bỏng, vết thương
	- Chăm sóc dinh dưỡng
2.3.7. Giáo dục sức khoẻ
	- Chấp hành y lệnh thầy thuốc và hướng dẫn của điều dưỡng
	- Ăn uống nghỉ ngơi để phục hồi sức khoẻ
	- Giáo dục vệ sinh phòng bệnh, phòng các biến chứng
2.4. Đánh giá:
- Tình trạng hô hấp 
	- Tim mạch: nhịp tim, huyết áp
	- Ý thức: tỉnh hay hôn mê
	- Vết thương, vết bỏng
	- Có các biến chứng hây không: tiểu ít, nhiễm trùng
BÀI 11
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CO GIẬT
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được nguyên nhân gây co giật
2. Trình bày xử trí co giật
3. Trình bày các bước chăm sóc người bệnh co giật.
NỘI DUNG
1. NGUYÊN NHÂN GÂY CO GIẬT
 	Nguyên nhân gây co giật rất đa dạng, người ta chia làm 6 nhóm sau:
1.1. Co giật do tổn thương thực thể hệ thần kinh
 	- Các bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh: Viêm não - màng não, lao não, áp xe não...
 	- Chấn thương sọ não.
 	- U não, ổ tụ máu sọ não.
1.2. Co giật do rối loạn chuyển hoá
 	- Hạ calci máu: chi trên có dấu hiệu "bàn tay người đỡ đẻ", chi dưới có bàn chân ở tư thế duỗi và quay vào trong, các ngón chân gấp lại.
 	- Hạ đường máu: Thường xảy ra khi bị đói, co giật thường kèm theo vã mồ hôi, vật vã, kích thích, chân tay lạnh, hạ nhiệt độ, có thể hôn mê. Có thể do tiểu đường
 	- Hạ hoặc tăng Natri máu: Thường gặp do tiêu chảy mất nước nặng, hoặc nôn nhiều.
 	- Thiếu Vitamin B6
 	- Ngộ độc: Hoá chất, thuốc, thực phẩm. Trẻ càng nhỏ dùng thuốc quá liều dễ gây ngộ độc và có thể có co giật.
1.3. Bệnh não do tăng huyết áp
1.4. Co giật do sốt cao
1.5. Bệnh động kinh
1.6. Một số nguyên nhân khác: bệnh uốn ván, sản giật, sốt rét ác tính thể não ...
2. ĐIỀU TRỊ
2.1. Điều trị cắt cơn co giật bằng thuốc
 	- Seduxen: 10mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nhắc lại sau 1 - 4 giờ nếu cần thiết
Lưu ý: tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút. 
 	Hoặc:
- Phenobarbital 100 - 320mg/lần, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, lặp lại nếu cần, tổng liều 600mg/ngày.
2.2. Điều trị nguyên nhân gây co giật
	Ví dụ: 	
- Co giật do sốt cao thì phải dùng thuốc hạ nhiệt Paracetamol 
 	- Co giật do hạ đường huyết dùng glucose
 	- Co giật do hạ calci máu dùng clorid hoặc calci gluconat.
3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CO GIẬT
3.1. Nhận định
- Toàn trạng, tri giác (trẻ tỉnh táo, vật vã, kích thích, hay hôn mê), trẻ có liệt không?
- Tình trạng co giật: co giật toàn thân, co giật cục bộ, thời gian, số cơn co giật.
- Tình trạng hô hấp: tăng tiết đờm dãi, khó thở, nhịp thở, tím tái
- Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp
	- Các biểu hiện khác: của các bệnh như sốt, huyết áp tăng, co cứng, vết thương... (nếu có).
3.2. Lập kế hoạch chăm sóc
3.2.1. Trong cơn giật: 
Mục đích tránh hậu quả của cơn giật
 	- Không để người bệnh cắn phải lưỡi
 	- Tránh tụt lưỡi ra sau
 	- Không để người bệnh làm mình bị thương
 	- Không đẻ người bệnh hít phải đờm dãi hoặc chất nôn
 	- Làm thông thoáng đường thở, chống suy hô hấp
 	- Thực hiện theo y lệnh: thuốc chống co giật, điều trị các triệu chứng khác
3.2.2. Sau cơn giật:
 	- Theo dõi tình trạng người bệnh: cơn giật, dấu hiệu sinh tồn.
 	- Chuẩn bị đầy đủ thuốc và phương tiện để thực hiện y lệnh của Bác sĩ nếu cơn giật sau lại xảy ra.
 	- Chuẩn bị và phụ giúp Bác sĩ tiến hành làm một số thủ thuật đặc biệt giúp cho chẩn đoán và điều trị như: chọc dò tuỷ sống, lấy máu làm xét nghiệm...
 	- Chăm sóc cơ bản: vệ sinh, phòng chống loét, dinh dưỡng
 	- Giáo dục sức khoẻ.
3.3. Tiến hành chăm sóc
3.3.1. Trong cơn giật:
 	- Thực hiện y lệnh thuốc chống co giật, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 2 phút và các thuốc điều trị nguyên nhân
- Ngay lập tức đặt người bệnh nằm nghiêng trái để tránh đờm dãi hoặc chất nôn rơi vào phế quản.
 	- Để các vật nhọn sắc, cứng xa tầm tay, tránh té ngã. 
 	- Đặt canun đè lưỡi hoặc dùng một cái muỗng quấn gạc hoặc một miếng vải, khăn vào giữa hai hàm răng.
 	- Làm thông thoáng đường thở, chống suy hô hấp:
	 + Hút đờm dãi
	 + Thở oxy khi tím tái hoặc khi cơn giật kéo dài.
3.3.2. Sau cơn giật:
 	- Theo dõi và phát hiện các bất thường của người bệnh .
 	- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
- Thực hiện lấy máu xét nghiệm và phụ giúp Bác sỹ chọc dò tuỷ sống...
 	- Chăm sóc cơ bản: vệ sinh
	 + Vệ sinh răng miệng: lau sạch đờm dãi khi có xuất tiết; lau miệng, mắt, mặt, đắp một miếng gạc lên mắt nếu người bệnh không tỉnh mà mắt vẫn mở.
	 + Vệ sinh thân thể: Chú ý vùng hậu môn sinh dục, thay quần áo, nếu hôn mê đặt ống dẫn nước tiểu bằng ống dẫn lưu, túi nilông...
	- Thay đổi tư thế 3 - 4 lần/ngày để chống loét nếu bệnh nhi có kèm theo hôn mê.
 	- Chăm sóc theo nguyên nhân gây co giật 
	- Giáo dục sức khoẻ:
	 + Hướng dẫn các dấu hiệu sớm co giật
	 + Hướng dẫn cách xử trí ban đầu
	 + Tránh các tình huống có thể gây thương tích cho người bệnh khi lên cơn co giật
3.4. Đánh giá
	- Tình trạng tốt lên khi cơn co giật ngắn hơn, thời gian không co giật kéo dài, tình trạng người bệnh tỉnh táo, đỡm dãi ít hoặc không có, không khó thở.
- Tình trạng xấu hơn khi cơn co giật kéo dài hơn, hoặc co giật liên tục, thời gian giữa các cơn co giật ngắn lại, tình trạng người bệnh hôn mê, đỡm dãi nhiều hoặc khó thở.
MỤC LỤC
Contents