Kỹ năng trình bệnh cho sinh viên y khoa

2 
KỸ NĂ NG TRÌ NH BỆ NH 
cho sinh viên y khoa 
Người dịch: Nguyễn Đình Vân 
VietMD Publishing, 2020 
3 
MỤC LỤC 
LỜI NÓI ĐẦU 
Chú thích 
Chương 1: NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH 
Chương 2: CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH BỆNH 
Sự Khác Nhau Giữa Bệnh Án Và Trình Bệnh 
Bệnh Sử 
Tiền Sử (Nội Và Ngoại Khoa) 
Thuốc Men 
Dị Ứng 
Bệnh Sử Gia Đình 
Bệnh Sử Xã Hội 
Tổng Quan Về Hệ Cơ Thể (Review Of Systems) 
Khám Thực Thể 
Xét Nghiệm Và Chẩn Đoán Hình Ảnh 
Chẩn Đoán Và Xử Trí 
1. Kết luận bệnh sử: 
2. Chẩn đoán phân biệt: 
Chương 3: CÁC DẠNG TRÌNH BỆNH KHÁC 
Trình Bệnh Sau Ca Trực Đêm 
Trình Ca Bệnh Chuyển Viện 
Trình Bệnh Tại Giường 
Trình Bệnh Theo Lối SOAP 
Trình Bệnh Để Xin Tư Vấn 
Trình Bệnh Trong Phòng Cấp Cứu 
Trình Bệnh Ở Phòng Ngoại Chẩn 
Trình Bệnh Lối SNAPPS Ở Ngoại Chẩn 
Chương 4: BỆNH SỬ KHÔNG PHẢI LÀ CHIẾC MÁY THỜI GIAN 
7 điểm chính khi trình bệnh sử 
Chương 5: CÓ VÀ KHÔNG CÁC DẤU HIỆU LIÊN QUAN 
4 
Dấu Dương Tính 
Cách Lọc Ra Các Dấu Hiệu Có Liên Quan 
Ca Lâm Sàng 1: Đau Ngực 
Ca Lâm Sàng 2: Đau Ngực 
Ca Lâm Sàng 3: Đau Bụng 
Ca Lâm Sàng 4: Nhức Đầu Mạn Tính 
Các Lời Khuyên 
Chương 6 :CHẨN ĐOÁN 
Mô Tả Là Một Nghệ Thuật 
Vài Thí Dụ Khác Cho Thấy Mô Tả Giúp Ích Trong Chẩn Đoán 
Đau Khớp Gối 
Đau Hông 
Triệu Chứng Tuyến Tiền Liệt 
Đau Và Sưng Bẹn 
Phát Ban (Da Nổi Mẩn Đỏ) 
Chương 7: THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN 
Quy Luật Hình Sin 
Thí Dụ Chẩn Đoán 1: 
Thí Dụ Chẩn Đoán 2: 
Thí Dụ Chẩn Đoán 3: 
Liên Hệ Nhân Quả Theo Lối Trước Sau 
Đoán Bệnh 
Ca Bệnh 1 
Ca Bệnh 2 
Chương 8: TĂNG CHẤT LƯỢNG TRÌNH BỆNH 
Cách Tham Khảo Tài Liệu Bệnh Học 
Đưa Tính Toán Chi Phí Điều Trị Vào Trình Bệnh 
3 Mặt Của Chi Phí Điều Trị 
Chương 9: CUNG CÁCH SINH VIÊN Y KHOA TRONG LÚC TRÌNH BỆNH 
Thăm Bệnh Tại Giường 
Do Dự Và Quyết Đoán 
Khi Bị “Quay” Bài 
5 
Bạn Nên Làm Gì Khi Bị Hỏi Bài? 
Chương 10: TRÌNH BÀY ĐỀ TÀI NGẮN 5 PHÚT 
Giới Hạn Đề Tài 
Đào Sâu Đề Tài 
Dẫn Chứng Ít Nhất Một Nghiên Cứu Mấu Chốt Liên Quan Đến Đề Tài 
Dàn Ý 
Liên Hệ Thực Tế Đến Người Bệnh Đang Nằm Viện 
Phát Bản Tóm Tắt Sau Khi Trình Bày 
Chương 11: TRÌNH BỆNH TRONG TƯƠNG LAI 
Lối Cổ Điển 
Lối Hiện Đại 
Lối Trong Tương Lai (Dự Đoán) 
6 
LỜI NÓI ĐẦU 
Tình cờ tôi đọc được quyển “Presenting Your Case: A Concise Guide for Medical Students” của 
Clifford D. Packer, dù nội dung hoàn toàn Mỹ, tôi thấy có nhiều thứ có thể áp dụng được ở Việt 
Nam. Do đó tôi lấy ý, xếp đặt lại và thêm bớt một ít kinh nghiệm từ bản thân để viết lại thành 
tập sách này. Bạn nào muốn xem nguyên bản tiếng Anh, thì xem tựa sách trên. 
Có thể nói trong đời sinh viên y khoa, trình một ca bệnh án nói lên khả năng cao nhất, dễ thấy 
nhất của người đó. Thầy nhìn vào để đánh giá, bạn nhìn vào để học hay đểcười. Đến khi ra 
trường, đi làm, đứng lên trình một ca bệnh trong giao ban, phòng họp, hội trường, có người 
nói ai nấy đều lắng tai nghe, và có người nói ai cũng ngồi màngáp. 
Kỹ năng trình bệnh quan trọng như vậy, thế mà không có một giáo trình chính thức nào trong 
các trường y khoa, ngay cả bên Mỹ. Người ta nghĩ là thông qua thực hành lâm sàng ở bệnh 
viện, thực tập thường xuyên qua các ca bệnh cụ thể, thì người sinh viên sẽ được trui luyện và 
nắm được kỹ năng ấy. Thực tế cho thấy kỹ năng này không đồng đều. Trong bối cảnh “nội 
trú hành lang”, thực tập kỹ năng này càng tệ hại hơn. 
Kỹ năng trình bệnh sao cho chính xác, mạch lạc, hấp dẫn là một thu thập đầy thử thách. Trước 
hết, mỗi thầy giảng muốn sinh viên trình bệnh theo cách của họ, mà họ có thể có nhiều cách 
khác nhau. Kế đến, ngay sự trình bệnh cũng có nhiều lối, trình bệnh bên giường bệnh khác 
với trong phòng cấp cứu, trên hội trường hay phòng họp, nội dung về một ca nhập viện khác 
với nội dung trong phiên trực, giao ban, chuyển viện, hay phòng khám ngoại chẩn, v.v. Thầy 
thì thích nghe cách trình bệnh mạch lạc và hấp dẫn, mà thường chỉ có ở một số học trò, do đó 
hay được chọn, rút cuộc khoảng cách người giỏi và người dở càng xa. Khi cơ hội trình bệnh 
ít đi, sinh viên càng thêm âu lo và càng lúng túng khi được gọi. 
Tập sách không giải quyết được hết mọi vấn đề trong kỹ năng trình bệnh, nhất là khi không 
được cho cơ hội trình, như trong tình trạng quá tải sinh viên hiện nay tại các trường đại học 
y Việt Nam. Tuy nhiên nó gợi ý ra những gì cần thiết cho kỹ năng này như bước đầu thực tập 
cho chính bản thân, rồi trong tư thế sẵn sàng, cờ tới tay thì phất. 
Mời bạn xem qua! 
Ottawa, 
Tháng 7, 2020 
DINH-VAN NGUYEN, MD, BScN 
viết theo nguồn sách tiếng Anh 
7 
CHÚ THÍCH 
Vài chú thích trước khi đọc để người đọc biết qua về hệ thống liên quan đến giáo 
dục y khoa trong các bệnh viện bên Mỹ: 
-Tác giả C. Packer : là tác giả của quyển gốc tiếng Anh mà tôi vừa nêu trong 
phần mở đầu. 
-Attending physician (gọi tắt là attending): đây là vị trí BS cao nhất dạy trong 
lâm sàng của bệnh viện, có thể có chức danh giáo sư hay phó giáo sư (của trường 
đại học) hay không có chức danh giảng dạy gì cả. Attending (có thể nói nôm na 
là BS giám sát) là người quyết định cuối cùng về tất cả công việc chẩn đoán và 
điều trị trong khoa, có trách nhiệm hướng dẫn các fellow, resident, intern, và 
sinh viên. Trong tập sách này, tôi xin mạn phép đôi lúc dùng chữ giảng viên 
cho chung attending lẫn giảng viên thực thụ của trường ĐHYK. 
-Thường trú (resident): sau khi tốt nghiệp trường y khoa (thường là 4 năm) 
với bằng MD, họ xin được tuyển vào bệnh viện để thực tập để được thi bằng 
hành nghề. Nếu được tuyển, năm thứ nhất (PGY1=post-graduate year 1) được 
gọi là nội trú (intern). Sau 1-2 năm (tùy bệnh viện), họ sẽ được gọi là thường 
trú, có quyền chẩn đoán và ra y lịnh, nhưng phải được BS giám sát duyệt. Sau số 
năm làm thường trú (tùy theo chuyên khoa), họ mới được thi bằng hành nghề 
(thường gọi là thi Board), làm thành viên của một tổ chức quản lý hành nghề 
(thường gọi là College) thì mới được hành nghề độc lập, và khi đó trở thành 
attending nếu làm việc trong bệnh viện. 
-Fellow (chưa có chữ tương đương trong tiếng Việt, có ý nghĩa như học thêm 
hay tu nghiệp): tùy theo định nghĩa của mỗi nước. Bên Mỹ là BS đã xong chế độ 
thường trú về một chuyên khoa, nay đi học thêm một chuyên khoa khác hày 
một chuyên khoa sâu hơn. Do đó mặc dù fellow có thể ra y lệnh về chuyên khoa 
mình có bằng hành nghề, nhưng không được ra y lệnh trong chuyên khoa mình 
đang học, mà phải có sự xét duyệt của attending. 
Trong tập sách này chỉ nói 3 đối tượng là BS giám sát, BS thường trú, và sinh 
viên YK. 
8 
Chương 1 
NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH 
Hãy nghe một ca trình bệnh vào buổi sáng của một sinh viên về một trường hợp 
nhập viện tối đêm trước: 
-SV: “BN nam 83 tuổi vào viện đêm qua với lý do khó thở. Người bệnh cũng bị 
đau ngực và nổi vết ban đỏ ngứa ở gáy. Ệm nghĩ đó là nấm. Ông ta sau đó đau 
lưng nhiều hơn, đây là đau mạn tính. Thẳng chân đưa lên cao thì âm tính, nhưng 
em không chắc mình làm có đúng không. Nhưng chủ yếu là khó thở. Người bệnh 
nói là mình không có khò khè, nhưng khi em khám thì nghe vài ba tiếng khò khè 
khi thở ra. Người bệnh cũng ho ra vài đàm vàng, nhưng không có ran phổi hay 
ran đông đặc, do đó em nghĩ người bệnh không bị viêm phổi. Không sốt. Hai đầu 
gối hơi phù nề. Người bệnh có bị ợ nóng khoảng 2 lần mỗi tuần.” 
-Thường trú gợi ý thêm: “Còn vụ người bệnh bị nhập viện 2 tuần trước vì suy 
tim, em?” 
-SV: “Dạ em để trong phần tiền sử ạ. Người bệnh có tiền sử cao huyết áp, tiểu 
đường loại II, suy tim, hẹp van động mạch chủ, bệnh gút, đau vùng thắt lưng, 
thoát vị bẹn, và u nang lông vùng xương cụt (pilonidal cyst). Người bệnh nhập 
vào một BV khác cách đây 2 tuần vì suy tim. Tối qua em không lấy được bệnh 
án. Họ cho Lasix làm người bệnh sụt gần 10 kí.” 
-Nội trú: “Nhưng đêm qua người bệnh lên lại hơn 12 kí, và ông ấy khó thở khi 
nằm, phải tấn cao 3 gối, PND (paroxysmal nocturnal dysnea), phù chân.” 
-SV: “Dạ em quên. Tổng quan hệ thống thì người bệnh có lúc đi cầu phân đen. 
Người bệnh uống ibprofen 800 mg một ngày 3 lần, có khi hơn, để trị đau lưng. 
Người bệnh còn nghĩ là ông ta bị cơn gút ở cổ tay trái cách đây 3 tuần. Và người 
bệnh bị nhức đầu căng khoảng 3 lần mỗi tuần.” 
-Nội trú: “Thêm nữa, hemoglobin xuống từ 12,3 tháng rồi còn 6,2 tối qua.” 
-SV: “Dạ đúng ạ. Và người bệnh bị thốn vùng thượng vị, và có vài phản ứng dội 
(rebound) khi ấn bụng. Em không chắc mình làm có đúng không, nhưngcó nghe 
tiếng ruột hoạt động ạ.” 
9 
Dĩ nhiên ai cũng thấy sự trình bệnh này quả là vô tổ chức và đầy thiếu sót. Cơn 
khó thở khi nào? Có làm cản trở sinh hoạt của người bệnh không? Người bệnh 
có đi đâu, có mổ xẻ gì không? Có hút thuốc? Đau ngực theo nhịp thở không? Đau 
dưới xương ức, hay khi gắng sức, có bớt đau với nitroglycerin? Có kèm theo 
buồn nôn hay toát mồ hôi? Nghe vùng van động mạch chủ? Có khó thở phải ngồi 
khi nhập viện? Tiền sử đi cầu ra máu hay nôn máu, có thiếu máu do sắt hay 
không? Có nội soi không? Dấu hiệu sinh tồn (sinh hiệu)? 
Nói về nội dung, nguyên nhân chính gây ra sự vô tổ chức này là không sấp xếp 
trình tự bệnh sử (timeline). Trình bệnh phải như kể chuyện, có đầu có đuôi theo 
dòng thời gian. Vì không theo dòng thời gian, các chi tiết bệnh sử bị chấp vá, rơi 
rụng hay quên mất, làm người nghe không nắm được câu chuyện. Mục đích của 
trình bệnh là từ các sự kiện được kết hợp để hướng tới một kết luận, chứ không 
phải chỉ mô tả các sự kiện vật vờ và dừng ở mức đó. Trong trường hợp trên, BS 
thường trú và nội trú cố hướng SV trình bệnh đi vào hướng đi chính, nhưng 
cậu/cô ta cứ lái ra ngoài! 
Nói về hình thức, nguyên nhân chính là không có ý thức về khung thời gian. Buổi 
trình bệnh có đầy đủ đến đâu, có chi tiết đến đâu, nếu dài quá thì sẽ không có 
người nghe. Trong môi trường trình bệnh, người nghe thường không kiên nhẫn 
và dễ cắt ngang (vì họ biết rồi và không có nhiều thì giờ cà kê dê ngỗng). Một 
quan sát cho thấy ở phòng cấp cứu, SV trình bệnh thường bị cắt ngang trong 
vòng chưa đầy 1 phút, còn trong khi trình bệnh án, mọi người bắt đầu lơ là sau 
5 phút. Người SV có thể thu thập vô vàn sự kiện, nhưng cần biết lấy gì, bỏ gì cho 
buổi trình bày của mình để phù hợp cho khung thời gian. Kỹ thuật chọn các dấu 
dương tính và âm tính sẽ được trình bày trong một chương riêng. 
Nói cho cùng, các sự kiện sắp xếp theo dòng thời gian và đưa vào, bỏ ra theo 
khung thời gian tùy thuộc vào trình độ lý luận về bệnh học của người SV. Kiến 
thức càng cao thì sự sắp xếp càng gọn gàng và hợp lý hơn. Tuy nhiên, với trình 
độ ban đầu về bệnh học mà ta vẫn theo các quy tắt trình bày trong các chương 
kế tiếp đây thì sẽ đạt hiệu quả hơn là không theo quy tắt nào. 
10 
Chương 2 
CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH 
BỆNH 
SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH ÁN VÀ TRÌNH BỆNH 
Khi trình bệnh, SV có khuynh hướng là “đọc” bệnh án, còn giảng viên thì chỉ chú 
trọng các sự kiện nào đưa đến chẩn đoán và điều trị. Hãy tưởng tượng, trong 
khi SV “đọc”, các nội trú tai như nghe, nhưng mắt chăm chú vào điện thoại; các 
thường trú cũng tỏ vẻ nghe nhưng tay lại viết y lệnh trên máy tính. Còn BS giám 
sát (attending) lịch sự nghe chừng độ một hai phút là bắt đầu cắt ngang, đặt loạt 
câu hỏi để sao dẫn đến chẩn đoán một cách nhanh chóng. Người SV bỏ ra hằng 
giờ thu thập và soạn ra bản tường trình không khỏi thất vọng vì công trình của 
mình không được trình bày trọn vẹn. 
Đây là trường hợp rất thường xảy ra, do SV không biết trình bệnh và bệnh án 
nhập viện rất khác nhau về mục đích, cấu trúc, và chức năng. Bệnh án nhập viện 
là một tường trình giấy chứa đầy chi tiết bệnh sử, toàn bộ khám thực thể, tình 
trạng dị ứng, thuốc men, tiền sử, bệnh sử gia đình, bệnh sử xã hội, và tổng quan 
các cơ quan. Nó kể như là nguồn tư liệu để các nhân viên y tế ngành nghề khác 
nhau có thể tham khảo. Còn tường trình bằng miệng thì gạn lọc lại những gì 
thiết yếu nhất với mục tiêu đưa ra các bàn luận cho chẩn đoán, trên cơ sở đó đề 
ra phương pháp điều trị. Nó có mục đích thuyết phục người nghe nhận định từ 
cá nhân người trình bệnh. 
Có 5 việc quyết định sự thành công của một sự trình bệnh: 
1. Kể chuyện theo dòng thời gian: bệnh diễn biến như thế nào, các biện pháp 
can thiệp ra sao, các phản ứng của người bệnh qua các diễn biến đó. 
2. Sắp xếp các sự kiện thành từng nhóm: sự kiện trong bệnh sử xong rồi mới 
đến sự kiện trong thăm khám, các triệu chứng thì xếp thành nhóm hướng đến 
11 
chẩn đoán, chứ không xếp theo hệ cơ quan (dù lúc khám có thể theo hệ cơ quan 
để khỏi thiếu sót). 
3. Đưa ra danh sách chẩn đoán, trong đó người trình bệnh chọn một nguyên do 
hợp lý nhất cho ca bệnh của mình (chẩn đoán phân biệt) 
4. Phản biện với lý do vì sao mình chọn chẩn đoán đó, vì sao mình bác chẩn đoán 
khác, với các chứng cớ dương tính và âm tính lấy ra từ nội dung bệnh sử + thăm 
khám + xét nghiệm. Do đó cách chọn các dấu hiệu dương tính và âm tính nào là 
cần thiết để đưa vào rất quan trọng. 
5. Trình bày mạch lạc, trôi chảy, không ậm ừ ê a. Trước khi trình, cần viết ra nội 
dung theo kiểu phân ra từng cụm (bulleted list), nhưng không được đọc, mà là 
nói. Như vậy, phải thuộc các chi tiết quan trọng. 
BỆNH SỬ 
Bệnh sử là nền tảng của trình bệnh. Nó cần theo lớp lang, chỉ ra các ngóc ngách, 
để rồi dẫn đến một kết luận. Bệnh sử bao giờ cũng bắt đầu bằng tên tuổi, phái, 
các vấn đề của người bệnh, theo thứ tự thời gian. Ta sẽ bàn về tên và “nguyên 
nhân nhập viện” (chief complaint) sau khi đọc một bệnh sử dưới đây: 
“BN nữ 68 tuổi mắc bệnh huyết áp cao, tiểu đường loại II và suy giáp. Người bệnh khỏe 
mạnh cho đến 5 ngày trước khi nhập viện thì tiểu buốt và hơi khó chịu trong người. Ba 
ngày trước khi nhập viện, bà ta bị sốt nhẹ 38°, đau vùng thắt lưng, nhất là về phía trái. 
Hôm qua người bệnh nôn mửa, uống vào nôn ra, nên xin vào cấp cứu.” 
Về tên: khi trình bệnh (bằng miệng) bên giường bệnh hay trình bệnh để học 
nhóm, nên dấu tên. Nhưng trong ghi chú thì có tên người bệnh và số giường 
bệnh để giảng viên kiểm tra khi cần. 
Về bệnh sử: không khởi đầu bằng lý do nhập viện như trong bệnh án, mà khởi 
đầu bằng bệnh lý nền hay tiền sử nào có liên quan đến vấn đề đang có chính yếu 
của người bệnh. Vấn đề đó có thể rất ít liên quan đến lý do nhập viện, mà có thể 
được phát hiện sau khi thăm khám. Như vậy trình bệnh được xây dựng trên 
hàm ý chủ quan (trong đầu đã định sẵn một chẩn đoán), nhưng dựa vào các sự 
kiện khách quan trong bệnh án để củng cố lý luận của mình. Do đó, ngoài bệnh 
lý nền, thuốc men hay cách điều trị có thể được đưa vào ngay trong bệnh sử, 
12 
nếu chúng giải thích các diễn biến của người bệnh. Đó là logic dẫn chuyện để 
người nghe không bị lạc. Giảng viên, người có trình độ cao hơn, sẽ truy hỏi 
những điểm không logic, làm cho việc bàn bệnh án càng thú vị và dễ nhớ. Ta hãy 
nghe tiếp: 
“người bệnh có 2 lần nhiễm trùng đường tiểu 3 năm qua, cả 2 được cấy với kết quả E. 
coli, điều trị khỏi bằng Bactrim (trimethoprim-sulfamethoxazole). Không có tiền sử cá 
nhân hay gia đình về sỏi thận. Trong nhà có người em gái được mổ chỉnh hình đường 
tiểu bẩm sinh hồi nhỏ. Sau khi nhiễm trùng lần cuối cách đây 6 tháng, người bệnh bắt 
đầu uống nước cốt cranberry và D-mannose. Người bệnh bị đau lưng mạn tính, nhưng 
 ... 2 
-Giảng viên: Đây là người bệnh nữ 63 tuổi suy thận mạn tính giai đoạn V, 
vào viện vì khó thở và mệt. Em kể cho tôi nghe các chỉ định chạy thận 
nhân tạo? 
-SV: Thưa, quá tải dịch cơ thể? 
-GV: Đúng. Đó là một. Bà ta có dịch quá tải không? 
-SV: Dạ em không nghĩ là có. 
-GV: Thế còn gì nữa? Có 5 chỉ định cả thảy. Em mới nói một. 
-SV (cuống): Dạ 
-GV: Cái gì sẽ làm bà ta chết? 
-SV: Dạdo loạn nhịp? Mhồi máu cơ tim? 
-GV: Quá tải dịch cơ thể, tăng kali máu, nhiễm toan, tăng urê máu, viêm 
màng ngoài tim. Em nhớ chưa? Về học bài lại! 
Cùng một người bệnh, chúng ta hãy nghe cách đối thoại khác: 
-Giảng viên: Đây là người bệnh nữ 63 tuổi suy thận mạn tính giai đoạn V, 
vào viện vì khó thở và mệt. Em kể cho tôi nghe các chỉ định chạy thận 
nhân tạo? 
-SV: Người bệnh khó thở khi hơi gắng sức, phù trước xương chầy 1+ nhưng 
phổi trong, áp lực tĩnh mạch cổ bình thường, không tăng cân so với 
tháng rồi. Em không nghĩ người bệnh có quá tải dịch cơ thể. 
-GV: Đánh giá như thế tốt lắm. Mình đồng ý. Còn chỉ định nào khác? Kết quả 
xét nghiệm hôm nay thế nào rồi? 
-SV: Kali hơi cao 5,2. Bà ta đang được cho furosemide để kiểm soát. BUN 
54, creatinine 5,3. Calci bình thường, phospho cao 4,9. 
-GV: Bà ta có bị nhiễm toan không? 
-SV: Dạ CO2=22 
-GV: Các kết quả xem ra tốt đấy. Ngoài ra bà ta có kể là bà yếu, mệt, biếng 
ăn, buồn nôn đôi lúc, chân có khi bị chuột rút. Em có nghĩ đó là hội 
chứng gì không? 
-SV: Dạ tăng urê máu ạ. 
-GV: Đúng. Tăng urê máu đôi khi là chỉ định chạy thận nhân tạo mà không 
có tăng kali máu hay nhiễm toan. 
Cách hỏi thứ nhất là quay bài. Giảng viên truy SV cho bằng được 5 chỉ định trong 
chạy thận nhân tạo, và không hài lòng khi SV không nhớ. Cách nầy làm cho SV 
63 
chán nãn không học thêm được gì. Cách hỏi thứ hai là hỏi bài trợ giúp học. Giảng 
viên đặt câu hỏi gợi ý và linh động đi theo sự trả lời của SV theo kiểu hợp tác. 
BẠN NÊN LÀM GÌ KHI BỊ HỎI BÀI? 
Đây là đề nghị của tác giả C. P., dĩ nhiên là theo phong cách Mỹ. Tôi không biết 
có áp dụng được đối với thực tế ở Việt Nam hay không, vì quan hệ giảng viên-
sinh viên không phải là bình đẳng như bên Mỹ. Dù sao ta cũng nên biết qua, và 
hy vọng sẽ được như thế: 
1. Khi bị hỏi, cố trả lời với sự hiểu biết của mình. Nếu mình không biết, nên 
nói là không biết, đừng trả lời lòng vòng. Một giảng viên tốt sẽ đổi cách 
hỏi để giúp bạn trả lời. Mục đích hỏi chính là giúp bạn học, chứ không phải 
thách đố bạn. 
2. Biết rõ bệnh sử. Không cách gì hay hơn là phải bỏ thì giờ ra đọc bệnh án 
và nhớ các chi tiết quan trọng, ghi chép các con số, các xét nghiệm v.v. 
trước khi đi buồng. 
3. Tập suy nghĩ như mình là người trong tư thế đang tự xử trí vấn đề và 
không dựa dẫm vào ai. Nếu có những điểm chưa rõ, hỏi thẳng giảng viên. 
4. Nếu bạn gặp một giảng viên có ý muốn thách đố, chế diễu, hạ nhục bạn, 
hãy bình tỉnh. Trả lời nhã nhặn với giảng viên đó rằng lối hỏi bài như thế 
không giúp được bạn, và có cách nào khác hiệu quả hơn không. Bằng 
không, bạn xin chủ nhiệm đổi qua toán khác. Nếu giảng viên có thái độ 
thích gây kinh sợ cho tất cả mọi người, hãy tập hợp ý kiến của toán đề lên 
trên. Chịu đựng môi trường học tập trong căng thẳng là điều không tốt. 
5. Đừng sợ “quay” bài lại giảng viên! Học tập là con đường hai chiều, chứ 
không chỉ là từ trên ban xuống. Thực sự một giảng viên tốt học rất nhiều 
từ học trò của họ. 
64 
Chương 10 
TRÌNH BÀY ĐỀ TÀI NGẮN 5 PHÚT 
(một thói quen thực hành khi học Y khoa bên Mỹ) 
Ngoài việc trình bệnh, rất phổ biến trong bệnh viện Mỹ là loại trình bày ngắn 
dưới 5 phút của SV về bệnh học, thường tổ chức trong thời gian ngoài đi buồng. 
Tại sao lấy 5 phút làm giới hạn? Vì 2 phút thì chưa đủ nắm bắt vấn đề, mà 10 
phút thì không còn ai chú ý nữa. Báo cáo sau 6 phút thì mọi người bắt đầu lơ 
đễnh sang chuyện khác. 
Trong 5 phút ấy SV trình bày bệnh cảnh, vấn đề đặt ra, phương cách giải quyết, 
bằng ngôn ngữ ngắn gọn, rõ ràng, chính xác, và không cháy giờ! Để làm tốt đề 
tài ngắn này, tác giả C. P. có các đề nghị sau: 
1. Giới hạn đề tài 
2. Đào sâu đề tài 
3. Dẫn chứng một nghiên cứu mấu chốt liên quan đến đề tài 
4. Dàn ý 
5. Liên hệ thực tế đến người bệnh đang nằm viện 
6. Phát bản tóm tắt sau khi trình bày 
GIỚI HẠN ĐỀ TÀI 
Chọn chủ đề hẹp có liên quan đến các ca lâm sàng đang có tại khoa, để mọi người 
học được điểm mấu chốt. Ta không nên chọn đề tài như “suy tim” hay “bệnh tắc 
nghẽn phế quản mạn tính” vì chúng quá rộng, không thể nói trong 5 phút được. 
Vì thế, chọn chủ đề nhỏ hơn nằm trong đó. Sau đây là một vài thí dụ: 
65 
Chủ đề quá rộng Nên thu hẹp lại thành đề tài 
Bệnh tắc nghẽn phế quản 
mạn tính 
-Cách cắt corticosteroid của 2 trường phái 
hiện nay, lợi và hại. 
-Khi nào dùng thuốc dãn phế quản tác dụng 
kéo dài. 
-Thuốc beta-blocker có lợi ích gì không trong 
bệnh tắc nghẽn phế quản mạn tính. 
Suy tim ứ máu -Tác dụng của spironolactone. 
-Bệnh cơ tim do nhịp nhanh. 
-Các chỉ định hổ trợ cho suy tim trái. 
Tiểu đường loại 2 -Nhận dạng nguy cơ keton-hóa. 
-Chỉ định thuốc ức chế SGLT2. 
-Liên quan giữa sulfonylurea và gan nhiễm 
mỡ. 
Rung nhĩ -Bảng đánh giá CHĂDS-2. 
-Khi nào chỉ định amiodarone. 
-Điểm khác biệt giữa kiểm soát tần số (rate) 
và kiểm soát loạn nhịp (rhythm) 
Thiếu máu -Các xét nghiệm trong thiếu máu do thiếu sắt. 
-Ý nghĩa của mảnh vỡ hồng cầu. 
-Hiểu gì về thể tích hồng cầu trung bình (MCV) 
và độ lệch kích thước hồng cầu (RDW)? 
Điều trị xơ gan -Phình tĩnh mạch trong xơ gan. 
-Dùng thuốc lợi tiểu như thế nào trong xơ gan? 
-Dùng beta-blockers trong xơ gan. 
-Những gì cần biết khi chọc ổ bụng ở người 
bệnh xơ gan. 
66 
ĐÀO SÂU ĐỀ TÀI 
Trong lúc chẩn bị, cần tìm hiểu mọi ngóc ngách của chủ đề để không ú ớ khi bị 
vặn hỏi. Bài giảng trong trường không bao giờ đầy đủ mà phải tham khảo thêm 
nguồn thông tin khác. Xem chương 8 (Cách tham khảo tài liệu bệnh học) 
DẪN CHỨNG ÍT NHẤT MỘT NGHIÊN CỨU MẤU CHỐT LIÊN 
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 
Nêu ra được ít nhất một nguồn tham khảo cho đề tài của mình. Có thể đó là các 
bảng hướng dẫn của các hội chuyên khoa (guidelines), kết quả nghiên cứu thực 
chứng, hay các tổng quan, các báo cáo ca lâm sàng hay các nhận xét của chuyên 
gia. Các nghiên cứu bước ngoặt nổi tiếng, dù có cổ điển, vẫn là tài liệu tham 
khảo tốt. Thí dụ, đề tài huyết khối tĩnh mạch sâu trên người bệnh ung thư đại 
tràng, thì thử nghiệm CLOT (CLOT trial) năm 2003 về việc sử dụng heparin 
trọng lượng phân tử thấp có hiệu quả hơn warfarin vẫn còn giá trị. Hay RALES 
trial năm 1999 về spironolactone 25 mg làm giảm nguy cơ tử vong trên người 
bệnh suy tim mất bù dù tỉ lệ máu phụt (ejection fraction) dưới 35%. 
[xem chú thích ở cuối chương] 
DÀN Ý 
Để hoàn tất trong vòng 5 phút, bài trình bày cần phải sắp xếp khít khao. Vì vậy 
nên ghi ra các điểm cần nói theo thứ tự và không đi lạc khỏi bảng dàn ý nầy. 
Tránh đi vào một chi tiết nào đó để giải thích rườm rà, làm mất cân xứng bài nói 
chuyện (có thể để vào phần giải đáp nếu có ai thắc mắc). Lý tưởng nhất trong 5 
phút chỉ nói ra 6 ý là nhiều, tức mỗi ý không đầy 1 phút, và được đánh dấu bằng 
khởi đầu dòng (bullets) 
Thí dụ: 
ĐỀ TÀI: Chỉ định thuốc lợi tiểu ở người bệnh xơ gan cổ trướng: 
 Thuốc lợi tiểu phải kết hợp với chế độ ăn ít muối. 
 Thuốc lợi tiểu được chuyên chở bằng albumin sẽ kém tác dụng khi 
albumin máu thấp trên người xơ gan. 
 Spironolctone không kết hợp với albumin nên có hiệu quả hơn. 
67 
 ĐÌỂM CẦN NHỚ: cho spironolactone và furosemide theo tỉ lệ 5:2 sẽ cân 
bằng điện giải kali. 
 Xem chừng nguy hiểm khi cho lợi tiểu quá nhiều: hội chứng gan-thận. 
 Áp dụng thế nào cho người bệnh X của chúng ta. 
Tham khảo: Pedersen JS, Bendtsen F, Møller S. Management of cirrhotic ascites. 
Ther Adv Chron Dis. 2015;6(3):124–37. 
LIÊN HỆ THỰC TẾ ĐẾN NGƯỜI BỆNH ĐANG NẰM VIỆN 
Như trên đã nói, phần cuối buổi trình bày dẫn đến người bệnh cụ thể có liên 
quan. Phần lý thuyết được áp dụng vào lâm sàng cũng như diễn biến kết quả 
của sự ứng dụng này. Thí dụ người bệnh X với viêm tắc phế quản mạn tính 
thường được cho toa corticosteroid 14 ngày sau khi xuất viện, nay với kết luận 
thực chứng mới, có thể áp dụng thuốc trong 5 ngày với phương án dự trù trở lại 
14 ngày nếu người bệnh có vấn đề. 
PHÁT BẢN TÓM TẮT SAU KHI TRÌNH BÀY 
Tạo ấn tượng người nghe và chứng minh sự làm việc nghiêm túc của mình, in 
sẵn một bản tóm tắt nội dung về bài trình bày của mình. Bản tóm tắt là sự triển 
khai dàn ý trên, viết lại cho người đọc nắm bắt được các điểm chính. Viết bản 
tóm tắt từ bản dàn ý không nhưng giúp cho người nghe mà còn giúp ta nhớ bài, 
phát triển kỹ năng truyền đạt thông tin. Các bản tóm tắt nên được lưu lại trong 
hồ sơ cá nhân (porfolio) của ta như cuốn album trong quá trình học y. 
CHÚ THÍCH: 
[CLOT trial] Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, 
et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of 
recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 
2003;349:146–53. 
[RAIL trial] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The 
effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe 
heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709–17. 
68 
69 
Chương 11 
TRÌNH BỆNH TRONG TƯƠNG LAI 
Trình bệnh không chỉ là kỹ năng tường thuật, báo cáo sự kiện. Nó còn là kỹ năng 
nhận xét, phân tích và thích ứng với hiện thực. Các hoạt động tư duy nầy về cơ 
bản là không đổi từ ngàn năm nay, nhưng công cụ thì thay đổi đưa đến hai 
khuynh hướng trái ngược nhau. Một là kỹ thuật ngày một phức tạp hơn như 
chẩn đoán hình ảnh, robotic, phân tích mã di truyền và theo dõi tín hiệu miễn 
dịch. Ngược lại, sự diễn dịch ngày càng đơn giản hóa và rõ ràng hơn. Thí dụ: 
nhiều bệnh riêng lẽ ngày xưa nay quy vào một mối khi cơ chế sinh bệnh, nhất là 
sinh học phân tử, được làm sáng tỏ. Trí tuệ nhân tạo, dựa trên dữ liệu lớn, đã 
nhảy qua nhiều công đoạn chẩn đoán, để đưa ra nhiều dự báo chính xác mà 
không cần kinh nghiệm của nhà lâm sàng, đôi khi vượt qua cả sự nhận thức của 
chuyên gia. 
Các công cụ chẩn đoán và điều trị cồng kềnh ngày càng thu nhỏ lại để có thể đưa 
đến ngay giường bệnh (point of care). Không những SV phải làm quen với cách 
vận hành các công cụ mới, mà còn phải làm quen với các xét nghiệm mới như 
định mã di truyền, phân tích tiên lượng, trắc diện dược lý di truyền v.v. Thí dụ: 
thông tin cổ điển là “người bệnh nam 61 tuổi mắc bệnh ung thư phổi”. Thông tin 
hiện đại hơn sẽ là “người bệnh nam 61 tuổi, ung thư phổi loại không tế bào nhỏ, 
giai đoạn T2aN1M0 với PET CT, EGFR đột biến dương có khả năng đáp ứng với 
NIB (tyrosine kinase inhibitor)”. 
Như vậy các kỹ thuật mới sẽ dần thay đổi cách hành văn của trình bệnh. Hiện 
nay trong đào tạo y khoa Mỹ, phần chẩn đoán siêu âm cầm tay được chuyển vào 
phần khám thực thể cùng với nhìn, sờ, gõ, nghe. Trắc diện dược lý di truyền 
(pharmacogenomic profile) được xếp vào phần bệnh sử. 
Sau đây là thí dụ một trường hợp bệnh được trình bày theo lối cổ điển, lối hiện 
đại, và lối trong tương lai (dự đoán): 
70 
LỐI CỔ ĐIỂN 
Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút 
thuốc lá 20 gói-năm, vào viện với khó thở 3 ngày nay, khò khè, thở ngồi, có cơn 
thiếu máu não (TÌĂ) 2 ngày trước. Khám lâm sàng: tình trạng hạ oxy máu, dịch 
quá tải nhẹ, cơn nghẽn phế quản mạn tính vừa. Điện tim cho thấy rối loạn tâm 
trương. Bệnh cao huyết áp thoát kiểm soát có rối loạn tâm trương sẽ làm người 
bệnh có nguy cơ suy tim mất bù cấp. Tuy nhiên X-quang phổi không thấy rõ suy 
tim, phù chân tăng chân ở mức tối thiểu. Pro-BNP ở mức giới hạn so với tuổi 
người bệnh. Thang điểm Wells=0 và D-dimer bình thường nên không nghĩ đến 
thuyên tắc phổi. Không tràn khí màng phổi, viêm phổi, hay viêm phế quản. Khả 
năng có một cơn rung nhỉ gây TIA, khó thở và suy tim cấp. 
Vì chưa phân định nguyên nhân khó thở do nghẽn phế quản mạn tính hay do 
suy tim mất bù cấp, người bệnh được điều trị cả hai với lợi tiểu tĩnh mạch, khí 
dung beta-agonist, prednisone 5 ngày với theo dõi tình trạng dịch cơ thể. Thêm 
vào amlodipine để cải thiện tình trạng huyết áp, aspirin và clopidogrel ngừa tái 
phát TIA. Cho làm cộng hưởng từ mạch não để khảo sát tình trạng hẹp trong và 
ngoài sọ. Tiếp tục theo dõi cơn rung nhỉ trên màn hình và tư vấn nội thần kinh. 
LỐI HIỆN ĐẠI 
Phần giống sẽ được in nghiêng: Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát 
kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc lá 20 gói-năm, vào viện với khó thở 3 ngày 
nay, khò khè, thở ngồi, có cơn thiếu máu não (TIA) 2 ngày trước. Khám lâm sàng: 
tình trạng hạ oxy máu, dịch quá tải nhẹ, cơn nghẽn phế quản mạn tính vừa. Siêu 
âm phổi cho thấy nhiều đường B, chứng tỏ người bệnh bị phù phổi, tĩnh mạch 
chủ dưới không thay đổi theo nhịp thở nên có nhiều khả năng quá tải dịch và 
suy tim mất bù cấp. Căn cứ trên điện tim có rối loạn tâm trương nhưng phân số 
phụt máu bình thường (HFpEF), phù phổi này có khả năng là do cao huyết áp 
thoát kiểm soát. Về TÌĂ, cơn rung nhỉ cấp có thể gây TIA và phù phổi HfpEF, 
nhưng đến giờ chúng ta chưa thấy con rung nhỉ trên màn hình. 
Kế hoạch điều trị: lợi tiểu với furosemide tĩnh mạch, trị co thắt phế quản với khí 
dung beta-agonist, cải thiện huyết áp với amlodipine. Vì suy tim là nguyên nhân 
chính, không cho corticosteroid vì nó có thể làm tăng phù và quá tải dịch. Trắc 
diện dược lý cho biết nếu có gen CỸP2C19 thì người bệnh có thể không đáp ứng 
với clopidogrel. Tuy nhiên xét nghiệm nầy rất đắt tiền (400 đô la) và phải chờ 
71 
kết quả đến 10 ngày. Thêm nữa bảng hướng dẫn về đột quỵ não và TIA chưa đề 
cập đến gen CYP2C19. Do đó chúng ta vẫn tiến hành điều trị với clopidogrel và 
aspirin theo phác đồ. 
LỐI TRONG TƯƠNG LAI (DỰ ĐOÁN) 
Phần giống sẽ được in nghiêng: Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát 
kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc lá 20 gói-năm, vào viện với khó thở 3 ngày 
nay, khò khè, thở ngồi, có cơn thiếu máu não (TIA) 2 ngày trước. Khám lâm sàng: 
siêu âm nhiều đường B, TM chủ dưới không đổi theo nhịp thở, pro-BNP= 864, 
AI X-quang phổi (trí tuệ nhân tạo)= phù phổi sớm, xác suất Watson= 92.4% cho 
suy tim mất bù cấp. Lịch 30 ngày theo dõi từ xa không có cơn rung nhỉ cấp. TIA 
xác nhận 38 phút, căn cứ trên phân tích phát âm và vận động. Trắc diện dược lý 
nhận lúc nhập viện có CỸP2C19 nên người bệnh được cho prasugrel thay vì 
clopidogrel. Người bệnh còn có CYP2D6 nên carvedilol là beta-blocker được 
chọn. Tiếp tục lợi tiểu tĩnh mạch furosemide, khí dung beta-agonist vì người bệnh 
đáp ứng tốt. Cải thiện huyết áp với amlodipine và carvedilol. Cho làm cộng hưởng 
từ mạch não để đánh giá TIA. Thiết lập hệ thống cảm biến tại nhà để theo dõi 
tình trạng tim mạch từ xa. 
Chú ý khuynh hướng đưa thông tin về kiểu hình (phenotype), chẩn đoán hình 
ảnh ngay giường bệnh, trí tuệ nhân tạo, trắc diện dược lý v.v. vào bệnh sử ngày 
càng phổ biến. Trong 10 năm tới, các kỹ thuật chẩn đoán và xử trí chắc còn nhiều 
tiến hóa và sẽ khác hẳn so với ngày hôm nay. 
72 
NGUỒN TÀI LIỆU CHÍNH 
Parker CD. Presenting your case: a concise guide for medical students. Springer 
Nature Switzerland AG 2019.