Siêu âm tim trong các bệnh cơ tim

SIÊU ÂM TIM 
TRONG CÁC BỆNH CƠ TIM
NGUYỄN THỊ THU HOÀI
BỆNH CƠ TIM
BCT bao gồm những trường hợp tổn thương cơ
tim chưa rõ nguyên nhân và được biểu hiện về mặt 
giải phẫu dưới dạng phì đại hoặc giãn các buồng 
tim, hoặc giảm thể tích các buồng tim.
 Bệnh cơ tim phì đại
 Bệnh cơ tim giãn vô căn
 Bệnh cơ tim hạn chế
 Bệnh cơ tim thâm nhiễm
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
 Là sự phì đại toàn bộ hoặc từng vùng cơ tim
 cản trở sự lưu thông máu trong TK tống
máu tâm thu.
 Thường gặp nhất: thể dày ưu thế VLT
 Tắc nghẽn đường ra thất trái.
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
 Vi thể: Các sợi cơ ở vùng bệnh lý đều ngắn và
phì đại, sắp xếp lộn xộn chen lẫn với mô liên
kết lỏng lẻo.
 HoHL: dây chằng VHL bám vào những cột cơ
phì đại và không phì đại nên co lại không đồng
đều lúc tâm thất thu.
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
Chẩn đoán phân biệt:
Các nguyên nhân gây dày thành 
tim thứ phát do sự cản trở quá 
trình tống máu của thất trái: 
 Hẹp van ĐMC
 Hẹp eo ĐMC
 Phì đại thất trái do THA
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC 
NGHẼN
 BCT phì đại tắc nghẽn thường có dày khu trú
ở vách liên thất
 cản trở quá trình tống máu của thất trái
 gây nên chênh áp tâm thu trong thất trái,
giữa buồng nhận và buồng tống máu ở dưới
van ĐMC.
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
Chẩn đoán BCT phì đại dựa vào 4 dấu hiệu
chính sau đây:
 1.Phì đại VLT khu trú (không đối xứng)
(ASH).
 2.Van 2 lá di động ra phía trước trong TK tâm
thu (SAM).
 3. Đóng van ĐMC giữa tâm thu.
 4. Chênh áp tâm thu trong thất trái.
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
 Vách liên thất dày:
- Bề dày VLT cuối tâm trương có thể tới 30mm.
- Tỷ lệ: bề dày VLT / bề dày TSTT >1,3
SA-TM từ bệnh nhân bị phì đại VLT không đối xứng. 
VLT dày hơn TSTT rất nhiều
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
SA-2D mặt cắt dọc từ BN bị BCT phì đại: 
có âm dội sáng ở VLT hinh ovan hoặc các vệt.
Tăng đậm âm của VLT: chứng tỏ có sự thay đổi cấu trúc 
cơ tim: do lá trước VHL đập vào VLT gây ra
SA-2D mặt cắt dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm:
Chỉ phì đại ở 2/3 gần của VLT (S). 
Vùng mỏm tim (AP) vẫn bình thường.
Siêu âm xác định vị trí tổn thương
BCT phì đại nhẹ: 
VLT bị phì đại ở phần gần
BCT phì đại ở phần mỏm
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI VÙNG MỎM (SÂ CẢN ÂM)
BCT phì đại toàn bộ các thành thất trái
PHÂN BIỆT:
-TUỔI CAO
-THA
-THẬN NHÂN TẠO CK
- VẬN ĐỘNG VIÊN
- HẸP CHỦ
- HUYẾT KHỐI
- NMCT THÀNH SAU
Huyết khối bám thành (đầu mũi tên) chạy dọc theo VLT và thành bên thất trái. 
ở mặt cắt dọc huyết khối giống như VLT bị dày lên 
Dấu hiệu SAM
 S.A.M của VHL: Sự vận động ra phía trước trong 
TK tâm thu- Systolic Anterior Motion) - rối loạn vận 
động đặc trưng nhất của BCTPđ tắc nghẽn. 
 69% các trường hợp.
 Sự vận động bất thường của toàn bộ bộ máy VHL
về phía VLT trong TK tâm thu: các cột cơ bị nâng lên
quá mức bởi sự  vận động của thành sau và thành
trước sự nới lỏng các dây chằng VHL.
VHL bị hút về phía buồng đẩy của thất trái là nơi có
áp lực thấp trong TK tâm thu bởi hiệu ứng Venturi.
CÁC PHẦN KHÁC NHAU CỦA BỘ MÁY VHL XÂM LẤN 
VÀO ĐRTT GÂY TẮC NGHẼN ĐRTT.
2 VỊ TRÍ GÂY TẮC NGHẼN ĐRTT TRONG BCTPĐ TẮC NGHẼN. 
HÌNH B: VỊ TRÍ TẮC NGHẼN Ở CHỖ CỘT CƠ BỊ PHÌ ĐẠI VÀ VLT. 
HÌNH C: VỊ TRÍ TẮC NGHẼN Ở CHỖ CÁC VHL VÀ VLT.
 Ngay sau khëi ®Çu t©m thu mét ®o¹n ng¾n, VHL di ®éng vÒ
phÝa tríc híng vÒ phÝa VLT vµ ngay tríc khëi ®Çu t©m tr¬ng VHL trë
l¹i vÞ trÝ bt, ®©y lµ dÊu hiÖu ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh vµ chøng tá mét
c¬ chÕ nghÏn t¾c ®êng ra thÊt tr¸i , trong ®ã bé m¸y VHL cã vai trß
quan träng.
 Dấuhiệu đóng van động mạch chủ giua tâm thu:
ã Dấu hiệu này có sự nghẽn tắc về mặt huyết
động ở ĐRTT trong TK tống máu của thất trái, nó
tương ứng với thời điểm lưu lượng ĐMC bị hạ đột
ngột vào giưa TK tâm thu.
ã Trên SA-TM nó biểu hiện sự đóng một phần,
rất ngắn của van ĐMC, tiếp sau là sự mở trở lại của 1
hoặc 2 lá van sigma ĐMC ở giua tâm thu (dạng cánh
bướm). Dấu hiệu này không phải luôn có, gặp trong
42% trường hợp BCTPĐ. Có thể gây ra dấu hiệu
này bằng thuốc isuprel, Nitrite Amyl.
Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van động mạch chủ 
Chênh áp tâm thu trong thất trái:
- Siêu âm Doppler liên tục:
ã + Trên Doppler liên tục một dòng tâm thu trong thất
trái với vận tốc lớn. Dòng chảy này thường được ghi nhận ở
mặt cắt từ mỏm tim, cho phép hướng chùm tia SA vào
hướng dòng chảy bệnh lý.
+ Chênh áp trong thất trái được tính toán theo
phương trinh Bernoulli.
- + Có thể không thấy được ở trạng thái thông thường,
nhưng có thể gây ra bởi Isuprel, Nitrite Amyl Trinitrine,
chứng tỏ có sự tắc nghẽn tiềm tàng.
dòng chảy trong thất trái có dạng  vận tốc nhanh 
về cuối tâm thu, tỉ lệ với  chênh áp, vận tốc  lên 
từ từ ở đầu tâm thu. Dạng phổ Doppler liên tục này 
tương ứng với h/a SAM trên SA-TM
Các dạng phổ Doppler liên tục rất 
khác nhau:
Hình A, B, C: vận tốc tăng tương 
đối nhanh lúc khởi đầu (giai đoạn 
tăng nhanh này rất ngắn), sau đó, vận 
tốc tăng lên dần dần, tăng chậm hơn 
để đạt Vmax vào giữa tâm thu. Kiểu 
tăng vận tốc như vậy tạo ra một dạng 
phổ không đối xứng có dạng lõm ở 
sườn bên trái. 
Hình D, E, F: vận tốc tăng chậm 
hơn, tăng dần dần vận tốc nên phổ 
Doppler có dạng đối xứng hơn.
Tác nghẽn đường ra thất phải
Các dấu hiêu SA khác:
- HOHL: dòng HoHL có đỉnh tròn, bắt đầu ngay ở đầu tâm thu, 
ngay khi đóng VHL, còn dòng chảy do tắc nghẽn có đỉnh nhọn 
như một cái sừng, khởi đầu muộn hơn.
PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM -
DOPPLER TIM
Đánh giá CNTTTT trên 
siêu âm 2D bằng phương 
pháp Simpson:
V=  (h D2 /4)
20
1
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT 
TRÁI
- KÉO DÀI THỜI GIAN TỐNG MÁU
- GIẢM THỜI GIAN CO ĐỒNG THỂ TÍCH < 60MS
Đỉnh E
Thời gian giảm tốc 
sóng E
Đỉnh A
Thời gian 
sóngA 
SIÊU ÂM DOPPLER DÒNG CHẢY VHL
RỐI LOẠN KHẢ NĂNG GIÃN THẤT TRÁI
- IVRT kéo dài >80ms
- Dốc EF của VHL giảm
- E/A đảo ngược: sóng A lớn hơn.
(A): ở BN có rối
loạn tính giãn nở
của thất trái hoặc
có  áp lực đổ đầy
thất
(B): ở BN bị  áp
lực đổ đầy thất
trái, HoHL.
(C): BCT hạn chế
Thời gian giãn đồng thể tích
 TGGĐTT bình thường
60 – 100 msec
 RL thư giãn cơ tim
IVRT > 100 msec
 RLCNTTRTT kiểu hạn 
chế
IVRT < 60 msec
DÒNG CHẢY QUA VHL
B×nh thêng
Giảm đàn hồiHạn chế
SA-2D và phổ
Doppler xung của
dòng chay qua
VHL của 2 bệnh
nhân bị BCTPD.
Bn trong H.A bị
phi đại VLT nặng
(VS) có phổ
Doppler giả BT.
Bn trong H.B bị
phi đại VLT nhẹ
hơn phổ
Doppler lại có
dạng rối loạn tính
giãn nở điển hinh.
SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM
BCT PHÌ ĐẠI TRƯỚC VÀ SAU ĐỐT CỒN
SA-TM và 2D từ một BN bị BCTPĐ tắc nghẽn trước mổ (A-D) và sau mổ (E-H) cắt 
bỏ một phần cơ ở VLT thành công 
BỆNH CƠ TIM GIÃN
ã Bệnh vô căn của tim (không có bệnh lý màng 
tim tiên phát, bệnh van tim hoặc bệnh tim thiếu 
máu cục bộ).
ã Hệ thống động mạch vành BT.
ã đặc trưng bởi giãn hai tâm thất (hay gặp giãn 
TT hơn giãn TP), gây ứ trệ máu trong các buồng 
tim huyết khối (NT, TT). Có thể gặp tắc mạch 
đại tuần hoàn hoặc tiểu tuần hoàn.
BỆNH CƠ TIM GIÃN
- Thường gặp giãn thất trái với  khối 
lượng cơ thất trái, rối loạn CN tâm thu 
và/ hoặc CN tâm trương thất trái. 
- Về mặt vi thể thấy có xơ hoá tổ chức 
kẽ cơ tim. Các tế bào cơ bị phi đại hoặc 
teo đét. Các tổn thương này không đặc 
hiệu cho bệnh cơ tim giãn.
BỆNH CƠ TIM GIÃN
CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
- GIÃN CÁC BUỒNG TIM: ƯU THẾ GIÃN THẤT 
TRÁI TĂNG ĐK CUỐI TÂM TRƯƠNG
- GIÃN TT THEO TRỤC NGANG NHIỀU HƠN 
TRỤC DỌC TT CÓ DẠNG HÌNH CẦU.
- NT GIÃN
- Ở CÁC BN NHẸ, CNTT THẤT TRÁI GIẢM RÕ, 
NHUNG THẤT TRÁI KHÔNG GIÃN NHIỀU.
-CÓ THỂ BỆNH CÓ GIÃN TP.
HẬU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG
 -
. Rối loạn CNTT thất trái:
ã  tỷ lệ co ngắn cơ tâm thu thất trái (%D < 25%).
ã  lưu lượng tim, lưu lượng tim được tính toán qua Doppler hoặc
đánh giá gián tiếp qua vận động của VHL và van ĐMC trên SA-TM.
Các dấu hiệu lưu lượng tim thấp là:
.  biên độ DE.
.  E VLT.
. Các thành đmc di động kém.
.  biên độ mở của van đmc.
. Dấu hiệu van đmc đóng sớm hoặc đóng từ từ).
HẬU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG
 -
HẬU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG
 -. Rối loạn CNTTr thất trái:
ã -  thể tích cuối tâm trương TT.
ã - Dòng chảy VHL ở giai đoạn đầu có dạng rối loạn
giãn năng (relaxation), sau đó khi có  AL cuối TTr TT
 rối lọan đàn hồi (compliance)
- HOHL : do giãn thất, giãn vòng van
- AL đm phổi
 -
Dòng chảy trong thất trái
và trong ĐRTT ở ngươi
BT và ở BN bị BCT giãn:
Dòng máu chảy vào và
chảy ra một chiều ở
người BT, trái lại dòng
chảy xoáy quẩn khi máu
vào thất trái (LV) ở BN bị
BCT.
Trong thời kỳ tống máu,
một lượng máu chảy
ngược trở lại về phía
mỏm tim chứ không phải
là toàn bộ lượng máu
chảy vào đmc (Ao) như
BT
ÂM CUỘN TRONG BUỒNG THẤT TRÁI
HUYẾT KHỐI Ở MỎM THẤT TRÁI
HUYẾT KHỐI TRONG BUỒNG THẤT TRÁI
GIÃN BUỒNG THẤT
GIÃN VÒNG VAN
HỞ HAI LÁ CƠ NĂNG
HUYẾT KHỐI TRONG BUỒNG THẤT TRÁI VÀ NHĨ PHẢI
BCT HẠN CHẾ
Là tinh trạng cản trở đổ đầy tâm thất kèm theo rối
loạn CN tâm trương của tâm thất (rối loạn tính đàn
hồi của tâm thất) do một bệnh lý của nội mạc hoặc
bệnh lý của cơ tim gây ra.
BCT HẠN CHẾ
Nguyên nhân:
ã - Các thâm nhiễm cơ tim: amyloidosis (nhiễm
bột), ứ trệ glycogen, tan máu (thalassemia) do dị
dạng hồng cầu, nhiễm sắt.
ã - Thải loại tim ghép.
ã - BCTHC vô căn.
BCT HẠN CHẾ
ã Dòng chảy qua VHL có dạng đổ đầy 
thất trái nhanh rồi ngừng đột ngột dòng 
đổ đầy thất đầu tâm trương, tạo nên một 
phổ Doppler xung qua VHL rất đặc 
trưng. đường cong áp lực thất trái và NT 
cho thấy hiện tượng  nhanh áp lực đầu 
tâm trương tiếp theo là  nhanh áp lực 
trong thất trái tạo nên dấu hiệu nhào tâm 
trương kinh điển “dip & Plateau” hoặc 
“Square root sign”.
BCT HẠN CHẾ
BCT HẠN CHẾ
ã -  thời gian giãn đồng thể tích
-  thời gian dốc xuống
- Sóng E  vận tốc  tỷ lệ E/A
BCT HẠN CHẾ
Các h/a được ghi đồng thời đường cong hô hấp (resp), điện tâm đồ (ECG), tâm thanh đồ (phono),
phổ Doppler xung qua VHL và VBL từ BN bị BCTHC. Sự thay đổi vận tốc tối đa đầu tâm trương
của dòng chảy qua VHL theo hô hấp là rất ít (sóng E). Vận tốc dòng chảy tương ứng với nhĩ bóp
(sóng A) tương đối thấp. DT (ghi ở hàng cuối cùng) van hai lá ngắn lại, và còn ngắn hơn trong
TK hít vào. đao ngược dòng chảy giua tâm trương (HoHL tâm trương, mũi tên). Vận tốc tối đa
dòng chay qua van ba lá đầu tâm trương chỉ tâng vừa phai khi hít vào, và không bị giam đi ở nhát
bóp đầu tiên khi thở ra; DT bị rút ngắn lại khi hít vào.
Sơ đồ dòng chảy TMTG theo hô hấp từ người BT (Normal), từ bệnh nhân bị BCTHC
(Restrictive Cardiomyopathy), viêm màng ngoài tim co thắt (ảPericarditis), ép tim do
dịch màng tim (Cardiac Tamponade). Trong BCHC, hít vào làm giảm hoặc đao ngược
dòng chảy tâm thu (vùng bôi đen), tang sóng phản hồi của co bóp nhĩ (AR). Trong viêm
màng ngoài tim co thắt và ép tim do dịch màng tim có dấu hiệu giảm hoặc đảo ngược
dòng chảy tâm trương. D:dòng chảy tâm trương, S:dòng chảy tâm thu,VR:dòng chảy
cuối tâm thu.
BCT THÂM NHIỄM
ã BCTTN : nhóm bệnh mà nhiều bệnh 
trong đó có rối loạn chuyển hoá, làm cho cơ 
tim bị thâm nhiễm bởi các chất khác nhau.
- Các chất này có thể là chất bột (amyloidosis), 
chất sắt do rối loạn chuyển hoá sắt trong cơ 
thể (hemachromatosis), bệnh tan máu vùng 
biển do dị dạng hồng cầu bẩm sinh-hồng cầu 
hinh liềm thalassemia, sarcoidosis, ứ trệ 
glycogen trong bệnh Pompei và bệnh 
mucolipidosis 
BCT THÂM NHIỄM
ã AMYLOIDOSIS:
Là nguyên nhân hay gặp nhất của BCTHC. 
Thâm nhiễm cơ tim gặp trong 90% bệnh nhân bị 
amylose tiên phát. Các dấu hiệu siêu âm không đặc 
hiệu cho bệnh, nhưng sự phối hợp của các dấu hiệu 
này giúp gợi ý chẩn đoán, gồm có ba dấu hiệu chính 
sau đây:
Phì đại thành tim: 
+ Thường là thành của cả 2 tâm thất nhưng hay 
gặp ở thất trái nhiều hơn
+ Vách liên thất gần như luôn luôn bị dầy lên.
+ Buồng thất trái nhỏ.
BCT THÂM NHIỄM
- Thay đổi cấu trúc cơ tim:
Tăng âm và âm dội không đồng nhất dạng hạt ở cấu 
trúc tim bị phi đại trên 2D (90%)
BCT THÂM NHIỄM
H/a thâm nhiễm
amyloid cơ tim.
(a) SA-TM qua
thất trái: dày
VLT, thất trái
giãn, giảm co
bóp thành thất
trái.
(b)Mặt cắt dọc
cạnh ức trái: h/a
đậm âm dạng
hạt ở VLT bị phi
đại, VHL và Van
đmc dày lên, NT
giãn.
BCT THÂM NHIỄM
Một số dạng âm 
dội ở cơ tim của 
một số bệnh cơ tim 
BCT THÂM NHIỄM
-RL chức năng tâm trương - tâm thu của thất trái, hậu 
quả của quá trình thâm nhiễm.
Rối loạn chức năng tâm thu:
- Thành tim giảm co bóp.
- %D dưới 30% ở 2/3 số trường hợp.
- Giảm phân số tống máu EF. 
Nhiễm amyloid cơ tim: CNTTRr thường bị rối loạn 
trước CNTT
Khi có RLCNTT thường có tiên lượng nặng.
BCT THÂM NHIỄM
+ Rối loạn chức năng tâm trương:
- Giảm vận tốc đổ đầy thất trái
- Kéo dài thời gian giãn đồng thể tích,
- Giảm đàn hồi (compliance) của thất trái. 
- Dòng chảy qua VHL thay đổi dạng BCT hạn chế. 
Giai đoạn đầu : dòng chảy qua VHL có dạng rối loạn sự giãn của 
thất trái (relaxation). Trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể 
thấy hình ảnh giả bình thường của dòng chảy qua VHL, ở giai 
đoạn cuối của bệnh là các rối loạn chức năng giãn (relaxation ) 
chuyển thành rối loạn tính đàn hồi (compliance).
DÒNG CHẢY QUA VHL
B×nh thêng
Giảm đàn hồiHạn chế
BCT THÂM NHIỄM
- Huyết khối trong các buồng tim 
- Các thể không điển hình:
+ Thể phì đại và giãn
+ Thể phì đại không đối xứng kèm tắc 
nghẽn. 
BCT THÂM NHIỄM
SA-2D mặt cắt dọc thời kỳ tâm thu (a) và thời kỳ tâm
trương (b) cho thấy VLT đoạn gần bị mỏng đi và giãn ra.
Sarcoidose: Là
một dạng bệnh
cơ tim thâm
nhiễm có các dấu
hiệu siêu âm đặc
biệt. Thành thất
trái bị giãn ra
mỏng đi khu trú
từng vùng,
thường ở vùng
đáy thất trái. Cần
phân biệt với
nhồi máu cơ tim
đã sẹo hoá và có
phinh thành tim,
phần gần của
VLT mỏng đi.
XƠ CHUN NỘI MẠC CƠ TIM
 Có một lớp xơ bọc quanh nội tâm mạc, xơ hoá cơ tim 
nội tâm mạc có thể kèm theo hoặc không kèm theo hiện 
tượng tăng bạch cầu ưa axit.
 Thất phải cũng có thể bị tổn thương: các mảng xơ lớn 
trong lòng TP TP mất chức năng thực sự của nó, chỉ 
còn là chỗ chứa máu. Khi NP bóp, áp lực được truyền 
trực tiếp tới ĐMP, nên người ta thấy dòng chảy trong 
ĐMP tăng lên khi NP bóp.
XƠ CHUN NỘI MẠC CƠ TIM
SA-2D mặt cắt ngang (A) và mặt cắt 2 buồng từ mỏm (B) từ
một BN bị xơ nội mạc cơ tim kèm tăng bạch cầu ái toan. Rất
nhiều nốt đậm âm (đầu mũi tên) ở nội mạc thất trái.
XƠ CHUN NỘI MẠC CƠ TIM
- Các BN này có dấu
hiệu BCT ứ huyết tiên
phát hoặc BCTHC
với rối loạn đổ đầy
tâm thất.
- Do cã rèi lo¹n ®æ
®Çy thÊt nªn ë c¸c
BN nµy thêng cã
gi·n t©m nhÜ, cã
thÓ cã huyÕt khèi
trong c¸c buång tim
vµ tai biÕn t¾c
m¹ch.
XỐP CƠ TIM
XỐP CƠ TIM
XỐP CƠ TIM
XIN CẢM ƠN!