Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ - Nguyễn Oanh Oanh

Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân 
suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ 
PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh 
TS.BS Phạm Quốc Toản 
Bệnh viện quân y 103 
 ĐẶT VẤN ĐỀ 
 THA: thường gặp ở bệnh thận mạn tính, 
cao nhất ở BN LMCK (~ 90%). 
 THA: nguyên nhân thứ 2 gây bệnh thận 
mạn tính. 
 THA làm gia tăng nguy cơ các biến chứng 
tim mạch cấp và mạn tính, gia tăng tỉ lệ tử 
vong do căn nguyên tim mạch/LMCK. 
 Kiểm soát HA → giảm biến cố tim mạch, 
giảm tỉ lệ tử vong ở BN LMCK. 
 ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tỉ lệ BN có tăng huyết áp theo từng giai đoạn bệnh thận mạn tính 
(Nguồn ASRDS Annual Report Data - 2009) 
Tỉ lệ tăng huyết áp ở BN LMCK theo thời gian lọc máu 
(n = 65393, tuổi TB 61, Thời gian LMCK 8 năm) 
 ĐẶT VẤN ĐỀ 
tháng 
Mối liên quan HATT trước lọc và tỉ lệ tử vong ở BN LMCK 
 ĐẶT VẤN ĐỀ 
Nguồn dự liệu bênh thận Hoa Kỳ - 2013 
42,4% 
Tử vong căn nguyên 
tim mạch 
 ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Phân độ tăng huyết áp theo ESC 2013 
Tương tự phân độ THA theo JNC VI; WHO 2003, HTMHVN 2015 
Phân loại HA tâm thu 
(mmHg) 
HA tâm trương 
(mmHg) 
HA tối ưu < 120 < 80 
HA bình thường 120 - 129 80 - 84 
HA bình thường cao 130 -139 85 - 89 
THA độ I 140 – 159 90 – 99 
THA độ II 160 – 179 100 – 109 
THA độ III ≥ 180 ≥ 110 
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
* Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây 
BTMT và là triệu chứng dễ nhận biết của 
BTMT gây ra bởi các căn nguyên khác. 
* THA ở BN BTMT gây ra bởi sự phối hợp 
của các yếu tố thần kinh, thể dịch và các yếu 
tố tổn thương mạch máu. 
 Hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron 
 Các yếu tố liên quan đến thể dịch 
 Tăng cứng động mạch 
 Yếu tố thần kinh 
Hoạt hóa hệ rennin - angiotensin - aldosteron 
Bệnh sinh THA trong bệnh thận mạn tính 
STMT - LMCK 
Tăng cứng động mạch 
Toan 
chuyển hóa 
Cường cận giáp 
Canxi hóa 
 Beta microglobulin 
 Homocsystein 
 Hs-CRP 
Yếu tố thần kinh 
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP 
Ở BN LỌC MÁU CHU KỲ 
 Suy thận là nguyên nhân thường trực gây THA. 
 Quá tải thể tích, dư thừa muối ở đa số BN LMCK 
 Thể tích tuần hoàn, áp lực thẩm thấu biến đổi nhanh chóng 
trong và sau cuộc lọc. 
 Nồng độ natri dịch lọc cao làm gia tăng THA 
 Sử dụng EPO (ĐT thiếu máu) cũng gây THA 
 Tăng cứng ĐM (chủ yếu do canxi hóa) 
 Biến chứng tụt huyết áp trong cuộc lọc gây khó khăn cho việc 
kiểm soát huyết áp. 
 Tâm lý bệnh tật (suy thận) nặng nề cũng có thể ảnh hưởng 
THA. 
CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 
 Theo Tổ chức Y tế Thế giới: ở người lớn, khi đo 
huyết áp (HA) theo phương pháp chuẩn của 
Korotkoff, được chẩn đoán là THA: 
 HA tâm thu 140 mmHg và/ hoặc 
 HA tâm trương 90 mmHg 
 Khi đo huyết áp liên tục 24 giờ, nếu HATB 24 giờ 
với HA tâm thu 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm 
trương 80 mmHg được gọi là tăng huyết áp. 
16 
Kiểm soát tăng huyết áp ở BN LMCK 
 Mục tiêu: 
 Trước cuộc lọc: HATT < 140 mmHg 
 HATTr < 90 mmHg 
 Sau cuộc lọc: HATT < 130 mmHg 
 HATTr < 80 mmHg 
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK 
BƯỚC 1 
KIỂM SOÁT CHẾ ĐỘ ĂN, UỐNG, CÂN KHÔ 
* Tiết chế muối: < 5 g NaCl/ngày 
 2,5 – 3,8 g NaCl/ngày 
 với BN THA khó KS 
* Dịch lọc: Na+ < 135 mmol/l 
* Đánh giá trọng lượng khô: 
 + Khám LS: phù, rales/phổi 
 + Đo CVP, đường kính IVC 
 + Đo bằng máy BCM: chính xác 
* Siêu lọc tối ưu: 5% TLCT/ 1 cuộc 
BƯỚC 2: 
CÁ THỂ HÓA TRONG LỰA CHỌN THUỐC ĐiỀU TRỊ 
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK 
Bước 2 
Lựa chọn thuốc 
tùy theo độ THA 
140-159/90-99 mmHg 
UCMC, UC AT1 
160/100 mmHg 
Phối hợp 2 thuốc 
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK 
Bước 3 
Thêm chẹn beta ∑ 
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK 
Bước 4 
Tìm thêm các nguyên 
nhân gây THA 
BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK 
TỤT HUYẾT ÁP 
Tỉ lệ TB: 25% 
•Thiếu máu cơ tim, não, tổ chức 
• Hỏng FAV 
• Tử vong. 
BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK 
TĂNG HUYẾT ÁP 
TRONG CUỘC LỌC 
Tỉ lệ: 15% 
• HEN TIM, PHÙ PHỔI 
• BỆNH MẠCH VÀNH 
• ĐỘT QỤỴ NÃO 
• TỬ VONG 
ĐIỀU TRỊ 
Chẩn đoán, xác định, 
điều trị các nguyên 
nhân có thể gặp ở BN 
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK 
 K/n: dùng liều tối đa trên 3 nhóm thuốc chống THA 
 Tỉ lệ: 20 -30% ở BN LMCK 
 Gia tăng biến chứng tim mạch, tử vong ở BN LMCK 
 Nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp 
KiỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK 
B1: Kiểm soát các YTNC 
B2: Loại trừ giả THA kháng trị 
B3: Điều chỉnh lối sống, 
muối ăn, nước uống, cân nặng 
B4: Điều chỉnh bằng thuốc 
B5: Can thiệp: đốt TK giao cảm 
quanh Đm thận, cắt thận suy 
Lựa chọn thuốc 
chống THA dựa 
vào mức độ lọc 
thuốc qua màng 
lọc 
KẾT LUẬN 
 Tăng huyết áp là biểu hiện thường gặp ở BN LMCK, là 
nguyên nhân chính gây ra các biến chứng tim mạch và tử 
vong do căn nguyên tim mạch. 
 Kiểm soát THA ở BN LMCK khó khăn bởi cơ chế bệnh sinh 
phức tạp và HA biến đổi nhiều trong cuộc lọc. 
 HA có thể tụt hoặc tăng cao trong cuộc lọc cũng là nguyên 
nhân dẫn tới các biến chứng cấp tính nặng trong lọc máu. 
 Kiểm soát THA theo các bước gồm: điều chỉnh lối sống, tiết 
chế muối-nước, KS trọng lượng khô và phối hợp các nhóm 
thuốc chống THA dựa vào đặc điểm cá thể và mức HA. 
 Tỉ lệ đáng kể BN LMCK có THA kháng trị, cần phải điều trị 
can thiệp. 
Cảm ơn quý vị đại biểu!