Bài giảng Dược lý học - Chương: Thuốc điều trị truỵ tim mạch và choáng

 Thuốc đ iều trị truỵ tim mạch và choáng Đại c ươ ng. 
1.1. So sánh. 
1.2. Liên quan giữa truỵ tim mạch và shock (choáng)  Trụy tim mạch kéo dài dẫn đ ến choáng, choáng thì chắc chắn sẽ là trụy tim mạch( suy tuần hoàn)Choáng là nói đ ến rối loạn vi tuần hoànHuyết áp phụ thuộc:- Tim- Sức cản ngoại vi- Khối l ư ợng máu- Độ nhớt 
C ơ thể mất 30 % khối l ư ợng máu sẽ dẫn tới truỵ tim mạch tụt huyết áp, mạch nhanh. Vì vậy phải đ iều trị ở giai đ oạn shock còn bù * Nguyên nhân : mất máu, chấn th ươ ng, (dập nát các tổ chức).Shock phản vệ, nhồi máu c ơ tim, nhiễm đ ộc, nhiễm khuẩn huyết... 
1.3.C ơ chế bệnh sinh chính. * T ă ng sức đ ề kháng ngoại biên, mao mạch co lại* Giảm sức đ ề kháng ngoại biên, gặp trong shock phản vệ (do t ă ng tiết histamin)* Suy tim cấp, gặp trong mọi loại shock* Rối loạn đ ông máu: Đông máu rải rác trong lòng mạch 
1.4.Khuynh h ư ớng hiện nay trong đ iều trị  - Không dùng thuốc co mạch thuần tuý , nhất là trong tr ư ờng hợp shock co mạch- Chủ yếu phải t ă ng khối l ư ợng máu l ư u hành bằng làm đ ầy lòng mạch theo khả n ă ng làm việc của tim.- Điều chỉnh làm t ă ng khối l ư ợng tuần hoàn của tim bằng t ă ng l ư u l ư ợng tim. 
2.Điều chỉnh giảm thể tích của tuần hoàn  2.1.Truyền máu : Khi mất máu nhiều > 30% thì không gì thay thế đư ợc máu (nh ư ợc đ iểm: nguồn , lây bệnh...) 2.2.Truyền huyết t ươ ng: Chỉ đ ịnh trong mọi loại shock Nh ư ợc: 	- Phản ứng quá mẫn- Nhiễm siêu vi trùng- Không dùng khi Protid máu cao 
2.3.Các chất thay thế máu : Là những chất có trọng l ư ợng phân tử t ươ ng đươ ng với albumin huyết t ươ ng (> 40.000). Dùng khi shock không phải do mất máu* Gelatin lỏng : Đ ư ợc sản xuất từ colagen của x ươ ng, thuỷ phân đ ến khi protein có trọng l ư ợng phân tử giảm đ ến khoảng 35.000 (dạng plasmion, plasmagel...) 
Ư u: - Dễ bảo quản- Không cần xác đ ịnh nhóm máu  Nh ư ợc : - Không giữ đư ợc lâu, (thải trừ 75 % sau 24 h)- Còn phản ứng kháng nguyên- Có thể gây rối loạn đ ông máu: giảm tiểu cầu, giảm protrombin  -Phải hâm nóng tr ư ớc khi truyền vì gelatin bị đ ông khi gặp lạnh 
Polyvinyl-Pyrrolidone (PVP): là chất tổng hợp, trọng l ư ợng phân tử khoảng 40.000. * Dextran : là plyme tự nhiên đư ợc hình thành từ glucose d ư ới ảnh h ư ởng của men vi khuẩn tạo thành dextran  Ư u: -Dễ bảo quản- Duy trì nâng huyết áp lâu- Làm dễ dàng tuần hoàn của hồng cầu trong lòng mạch 
Nh ư ợc:  -ít đ ộc nh ư ng quá mẫn- Có thể gây rối loạn đ ông máu (tạo phức fibrrinogen, dextran, dễ gắn vào hồng cầu, tiểu cầu, làm t ă ng quá tình đ ông máu.* Theo quan niệm mới: trong sốc không dùng dung dịch glucose vì rối loạn vi tuần hoàn dẫn tới thiếu oxy, glucose t ă ng chuyển hoá theo vòng yếm khí, t ă ng axit lactic, gây nhiễm toan chuyển hoá. 
3.Điều chỉnh suy tim. 3.1. T ă ng l ư u l ư ợng tim bằng t ă ng c ư ờng co bóp của chính c ơ tim Tất cả các glycogid tim (digoxin,ouabain) không đư ợc dùng trong sốc, vì nó t ươ ng tác với các catecholamin nội sinh (stress), thiếu oxy, toan hyết, rối loạn ion (Ca++ t ă ng, K+ giảm), t ươ ng tác với thuốc c ư ờng  ... là những vấn đ ề th ư ờng đ i kèm với sốc. 
Dùng thuốc t ă ng AMP vòng ở màng tế bào c ơ tim, tác dụng làm mở kênh calci nên làm t ă ng co bóp tim. C ơ chế chung : 
3.1.1.Các thuốc c ư ờng  adrenergic: Isoprenalin  *Tác dụng đ iều trị :  + C ư ờng  1: tác dụng lên cả 4 tính c ơ bản của tim: tim đ ập mạnh, đ ập nhanh l ư u l ư ợng tim t ă ng, t ă ng huyết áp, t ă ng sử dụng oxy + C ư ờng  2 giãn KQ giãn mạch (giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh)  
Kết quả: 	 L ư u l ư ợng tim t ă ng và giãn mạch là 2 tác dụng quan trọng cải thiện đư ợc sự t ư ới máu đ ến các tổ chức đ ặc biệt là vùng tạng n ơ i chịu ảnh h ư ởng nhiều của shock 
 * T ă ng đư ờng huyết , t ă ng huỷ lipid và do đ ó sinh n ă ng l ư ợng  Tác dụng không mong muốn và đ ộc tính : Giảm huyết áp, loạn nhịp, đ au thắt ngực, nhồi máu c ơ tim  T ươ ng tác : Thuốc mê (nhóm halogen)  Chỉ đ ịnh : - Các tr ư ờng hợp shock có co mạch ngoại vi- Giảm huyết áp trong shock - Ngừng tim 
Chế phẩm : - Isoprenalin, clohydrat (Isuprel)- Isoprenalin sulfat (Aleudrrine)- ống 1 ml = 0,2 mg 
3.1.2. Dobutamin 	 Tác dụng chủ yếu lên  1 + Làm t ă ng co bóp c ơ tim, rất ít t ă ng nhịp, t ă ng l ư u l ư ợng tim trong khi ít t ă ng nhu cầu xử dụng oxy+ Làm giảm sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi 	 Chỉ đ ịnh :  - Các tr ư ờng hợp suy tim cấp:  + Sốc tim, sau mổ tim + Suy tim nặng không bù trừ, không đ áp ứng với các thuốc. 
Chế phẩm : Dobutrex (lọ 20 ml 250 mg) pha trong dung dịch muối đ ẳng tr ươ ng 3.2. Các thuốc phong toả phosphodiesterase  - Dẫn xuất biperidin: amrinon (Inocor)Dẫn xuất imidazon: perfane, enoximon 
* Tác dụng : Có nhiều ư u đ iểm h ơ n nhóm xanthin cổ đ iển là- Tác dụng chủ yếu lên isoenzym F của phosphodiesterase chỉ có ở màng tế bào c ơ tim, nên rất đ ặc hiệu- Không kích thích thần kinh trung ươ ng- Làm t ă ng co bóp c ơ tim, t ă ng l ư u l ư ợng tim không thông qua kênh ion-Làm giãn mạch, không thông qua hệ thần kinh thực vật nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh.Chỉ dùng trong bệnh viện 
- ít tác dụng không mong muốn, có thể gặp ngoại tâm thu, loạn nhịp, sốt, nhức đ ầu, rối loạn tiêu hoá, giảm vị giác, dùng lâu giảm tiểu cầu  
3.3. Các amin c ư ờng giao cảm 
3.3.1. Adrenalin: liều th ư ờng dùng, tác dụng  >  *Tác dụng trên tim mạch - Làm giảm sức cản ngoại vi (do giãn mạch c ơ , đ ặc biệt là mao đ ộng mạch). Liều cao mới tác dụng trên receptor.- Làm t ă ng biên đ ộ, tần số, l ư u l ư ợng ( do co tĩnh mạch) và công n ă ng tim- Làm t ă ng nhẹ huyết áp tâm thu (không gây phản xạ dây X) và làm giảm nhẹ huyết áp tâm tr ươ ng. 
*Chỉ đ ịnh:  -Ngừng tim-Phản ứng phản vệ nặng ( đ ặc biệt tốt với phản vệ do đ ộc tố nh ư : ong đ ốt, bò cạp, có phù thanh quản) * Chống chỉ đ ịnh : - Nhồi máu c ơ tim- Suy mạch vành-T ă ng huyết áp phổi 
*Độc tính : Đánh chống ngực, loạn nhịp tim, đ au vùng tr ư ớc tim, t ă ng huyết áp, nhức đ ầu, nặng h ơ n gây phù phổi cấp * Liều l ư ợng : Tiêm d ư ới da: 0,25 mg - 0,5 mg, nhắc lại khi cần 
3.3.2. Noradrenalin:  Tác dụng > >  *Tác dụng trên tim mạch :  - Làm t ă ng sức cản ngoại vi do gây co mạch mạnh- Làm co thắt các c ơ vòng sau mao quản gây ứ máu ở vùng mao mạch, nhất là vùng mạch tạng, gây thoát huyết t ươ ng (chính noradrenalin có thể gây choáng-sốc) 
- Làm t ă ng mạnh huyết áp tối thiểu và huyết áp trung bình. Gây chậm nhịp tim do phản xạ phó giao cảm  *Chỉ đ ịnh : - Sốc do giãn mạch lan toả (giảm tr ươ ng lực giao cảm)- Có thể dùng trong một số tr ư ờng hợp suy tim cấp khi các thuốc khác không có tác dụng hoặc chống chỉ đ ịnh ( đ ặc biệt là sốc do nhồi máu c ơ tim ch ư a có loạn nhịp) 
* Chống chỉ đ ịnh : Shock có co mạch, shock do tắc mạch phổi, phụ nữ có mang  *Độc tính : Lo lắng, bồn chồn, t ă ng huyết áp quá mức, hoại tử tổ chức nếu tiêm ra ngoài tĩnh mạch * Liều l ư ợng : 1- 4 mg noradrenalin pha trong dung dịch ngọt hoặc mạnh đ ẳng tr ươ ng, 250 ml đ ến 500 ml, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 
3.3.3.Dopamin  Tác dụng tuỳ theo liều dùng*Liều thấp ( < 5  g/kg/phút), tác dụng c ư ờng hệ dopamin: - Làm t ă ng biên đ ộ co bóp tim, t ă ng l ư u l ư ợng tim, nhịp tim không t ă ng- Giãn mạch thận, t ă ng thải Na+, t ă ng lợi niệu 3-5 lần- Giãn mạch mạc treo và mạch vành (t ă ng cung cấp oxy cho c ơ tim) 
*Liều trung bình (5-20  g/kg/phút), tác dụng c ư ờng  - T ă ng biên đ ộ co bóp tim, t ă ng l ư u l ư ợng tim, t ă ng nhẹ nhịp tim- Giảm sức cản ngoại biên do giãn mao mạch  *Liều cao trên 20  g/kg/phút, tác dụng c ư ờng : - Co mạch, t ă ng huyết áp- Giảm lợi niệu 
T ă ng biên đ ộ và tần số tim, làm t ă ng sử dụng oxy của c ơ tim mà không bù trừ đư ợc do mạch vành không giãn đ ủ Chỉ đ ịnh : Các loại sốc do tim, do nhiễm trùng, do chấn th ươ ng có giảm l ư u l ư ợng tim  
Chống chỉ đ ịnh: U tuỷ th ư ợng thận, nhịp thất nhanhNếu có giảm thể tích tuần hoàn, phải truyền dịch tr ư ớc 
Độc tính : Th ư ờng chỉ xuất hiện khi quá liều: buồn nôn, nôn, co mạch ngoại biên, loạn nhịp tim, đ au vùng tr ư ớc tim. Có thể có phản ứng quá mẫn do chế phẩm có chứa sulfit (SO 2 ).Thận trọng khi gây mê bằng các thuốc mê có nhóm halogen.