Bài giảng Phác đồ giờ vàng cho trẻ sinh non - Cam Ngọc Phượng

1 | 
www.hanhphuchospital.co
m
PHÁC ĐỒ GIỜ VÀNG CHO TRẺ SINH NON
Bệnh viện Hạnh Phúc
TS.BS. Cam Ngọc Phượng
2 | 
www.hanhphuchospital.co
m
ĐẶT VẤN ĐỀ
Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-weight infant. Adv Neonatal Care. 
2014;14(1):9-14.
• 1957: Cowley, BS Ngoại khoa Mỹ sáng tạo khái niệm
“Giờ Vàng”, cấp cứu trong 60 phút sau chấn thương rất
quan trọng giúp cứu sống BN.
• 2009: Reynold mượn thuật ngữ“Giờ Vàng” áp dụng cho
sơ sinh.
• 2014: Castrodale hướng dẫn chăm sóc trẻ non tháng
một cách hệ thống trong 1 giờ sau sinh.
3 | 
www.hanhphuchospital.co
m
ĐẶT VẤN ĐỀ
Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-weight infant. Adv Neonatal Care. 
2014;14(1):9-14.
Trẻ non tháng dễ gặp 4 biến chứng ngay sau sinh:
1) Suy hô hấp: Cần đội ngũ hồi sức có kinh nghiệm.
2) Hạ thân nhiệt: Thường gặp và tăng tử vong 64%. 
3) Hạ đường huyết: Sau kẹp rốn, đường huyết giảm
nhanh → Tổn thương não.
4) Nhiễm trùng: Gấp 3 – 10 lần trẻ đủ tháng.
→ Ảnh hưởng dự hậu
4 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Phương pháp
Mô tả phác đồ Giờ Vàng /sinh non < 32 tuần, tại
khoa HSSS cấp độ III BV Hạnh Phúc, từ 1/1/2019 -
31/5/2019, tập trung vào : 
1) Hồi sức phòng sinh, ổn định hô hấp
2) Nhiệt độ nách đạt được từ 36.5°C - 37.4°C, 
3) thời gian bắt đầu TTM glucose, kháng sinh, 
4) thời gian cho trẻ vào lồng ấp kín
5 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Phương pháp
Đặc điểm n = 32
Tuổi thai, trung bình,
tuần
29 (2,5)
Cân nặng lúc sinh, trung
bình, gram
1220 (245)
Nam, số ca, % 17 (53)
6 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Nữ hộ sinh: Ổn định thân nhiệt
0 -10 phút
✓ Giường sưởi: Cài chế độ
manual, tạo nhiệt tối đa
✓ Tăng NĐ phòng sanh 25 C
✓ Đặt túi nhựa ủ ấm trên đệm ấm.
7 | 
www.hanhphuchospital.co
m
BS trực Hồi sức phòng sanh:
NCPAP/NIPPV
10 – 15 
phút
8 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Ổn định hô hấp
Trong vòng 2 phút sau sinh:
• < 27 tuần: thở NIPPV PIP tối đa 25 cmH2O, PEEP 7 
cmH2O, tần số 30. 
• 27&0/7 - 31&6/7 tuần: NCPAP. Nếu thất bại với thở
CPAP → thở NIPPV với PIP tối đa 26 cmH2O.
9 | 
www.hanhphuchospital.co
m
BS trực khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS)
Thiết lập đường truyền TM
→ Bơm surfactant khi cần
15 – 20 
phút
10 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Điều dưỡng trực khoa Hồi sức sơ sinh
Truyền dung dịch đường, KS
45 – 55 
phút
11 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Cho trẻ vào lồng
ấp kín
Kim SM, Lee EY, Chen J, Ringer SA. Improved care and growth outcomes
by using hybrid humidified incubators in very preterm infants. Pediatrics 2010;125(1):e137-e145.
.
Lồng ấp có độ ẩm 80% giúp ↓ mất nước không nhận biết
60 phút
12 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ
Thời
gian
BS trực Hồi sức
phòng sanh
Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi
sức sơ sinh (HSSS)
Điều dưỡng
trực khoa Hồi
sức sơ sinh
Trước
sinh
Chuẩn bị bộ đặt nội
khí quản
Cài bộ trộn khí với
FiO2 =30%
Kiểm tra Neopuff (PIP 
18 cmH2O, PEEP 6 
cmH2O, flow 8 l/ph) và
hệ thống hút đàm
Cài đặt thông số hỗ
trợ hô hấp trên máy
thở ở HSSS
Họp đội Giờ Vàng
Kiểm tra nhiệt độ
phòng
sanh/phòng mổ
Bật giường sưởi
Chuẩn bị túi nhựa
giữ nhiệt
Họp đội Giờ Vàng
Xem lại tiền sử Sản
khoa/ hồ sơ của mẹ
Thảo luận BS Sản về
Steroids, Magniesium,
KS.
Tư vấn gia đình
Tính sẵn TPN. Báo
Dược lãnh
Surfactant
Họp đội Giờ Vàng
Chuẩn bị giường
sưởi
Chuẩn bị bộ hồ
sơ nhập khoa
Chuẩn bị bộ
catheter rốn
Họp đội Giờ
Vàng
13 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ
Thời
gian
BS trực Hồi sức
phòng sanh
Nữ hộ sinh BS trực
khoa Hồi
sức sơ sinh
(HSSS)
Điều dưỡng
trực khoa Hồi
sức sơ sinh
0 – 1
phút
Hồi sức phòng sanh
khi cần, bởi BS có
kinh nghiệm,
Điều chỉnh FiO2 để đạt
được SpO2 mục tiêu
80 - 85%
Nếu CNLS trẻ <1000 gr:
Đặt trẻ trong túi nhựa
giữ nhiệt, bên dưới và
trên có khăn ấm
Quấn sensor SpO2 trên cổ
tay phải, gắn đầu dò
nhiệt độ da BN
Đánh giá
nhịp tim, hô
hấp
Hổ trợ khi cần
Thở +
Ntim
>100/ph
Thở NCPAP, p = 6
cmH2O
Theo dõi SpO2
Cơn
ngưng
thở hay
Ntim <
100/ph
Bóp bóng qua mặt nạ
PIP 18 cmH2O, PEEP 6
cmH2O, tần số 40 –
60/ph
Theo dõi đáp ứng với
bóp bóng
Chuẩn bị
dụng cụ
NKQ
Đánh giá nâng
lồng ngực &
nhịp tim
14 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ
Thời gian BS trực Hồi sức
phòng sanh
Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi
sức sơ sinh (HSSS)
Điều dưỡng
trực khoa
Hồi sức sơ
sinh
1 – 5 phút
Thở + Ntim
>100/ph
Thở NCPAP, p = 6
cmH2O
Theo dõi SpO2
Cơn ngưng
thở hay Ntim
< 100/ph
Đặt NKQ:
< 1 kg: Ống 2,5
1 – 2 kg: Ống 3
Theo dõi SpO2 và
chỉnh FiO2
Phụ BS đặt NKQ Đánh giá NKQ vào
đúng vị trí:
 Nhịp tim, Nghe phế
âm 2 bên
Nhịp tim <
60/ph dù
thông khí đủ
Ấn tim Chuẩn bị
Adrenalin
Chuẩn bị đặt TMR Theo dõi
thông khí đủ
15 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Thời
gian
BS trực Hồi sức
phòng sanh
Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi
sức sơ sinh (HSSS)
Điều dưỡng
trực khoa Hồi
sức sơ sinh
5 – 15
phút
Ổn định và chuyển BN
/NIPPV hay NCPAP về
khoa HSSS cùng người
nhà. Đánh giá Apgar
Theo dõi thân
nhiệt BN.
Đảm bảo CPAP đủ
áp lực
Ổn định và chuyển
BN về khoa HSSS
cùng người nhà
Hổ trợ khi cần
15 – 20
phút
Gắn BN vào máy thở
(nếu cần) Vt = 4 –
6ml/kg; Ti= 0,35”/
CPAP
Theo dõi SpO2; Điều
chỉnh FiO2 để đạt được
SpO2 mục tiêu 90 –
94%
Nếu đặt NKQ hoặc
FiO2 >30%: Xem xét
bơm surfactant
Cân, đo BN
Chuyển BN lên
giường sưởi.
Làm hồ sơ nhập
khoa, lấy nhãn tên
BN
Rửa tay , chuẩn bị
đặt catheter rốn
Chuyển BN lên
giường sưởi.
Phụ BS bơm
surfactant (nếu
cần)
Lấy dấu hiệu sinh
tồn: Theo dõi
thân nhiệt
Tiêm Vitamin K1
16 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Thời
gian
BS trực Hồi sức
phòng sanh
Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi
sức sơ sinh (HSSS)
Điều dưỡng trực
khoa Hồi sức sơ
sinh
20 - 45
phút
Theo dõi SpO2; Điều
chỉnh FiO2 để đạt được
SpO2 mục tiêu
Hổ trợ khi cần Đặt catheter rốn Phụ BS đặt catheter
rốn; chích TM
ngoại biên
Lấy máu xét nghiệm
khí máu; Truyền
Dextrose 10%
Chuẩn bị BN chụp
Xquang
45 – 55
phút
Theo dõi SpO2; Điều
chỉnh FiO2 để đạt được
SpO2 mục tiêu
Hổ trợ khi cần Xem phim Xquang;
đánh giá phổi nở, vị
trí NKQ; điều chỉnh
catheter rốn
Truyền kháng sinh;
Ngưng Dextrose
10%
17 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Thời
gian
BS trực Hồi sức
phòng sanh
Nữ hộ sinh BS trực khoa
Hồi sức sơ sinh
(HSSS)
Điều dưỡng trực khoa
Hồi sức sơ sinh
55 – 60
phút
Theo dõi SpO2;
Điều chỉnh FiO2 để
đạt được SpO2 mục
tiêu
Hổ trợ khi
cần
Thông tin
người nhà
Truyền TPN
Cho BN vào lồng ấp
kín; đảm bảo nhiệt độ
và độ ẩm;
Theo dõi nhiệt độ sau
1 giờ
18 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết quả
Chỉ số Mục tiêu Phút sau sinh
Thân nhiệt đạt 36,5C, trung bình
(SD), phút
10 15 (5)
Thời gian bắt đầu truyền dịch,
trung bình (SD), phút
55 60 (10)
Thời gian bắt đầu tiêm KS , trung
bình (SD), phút, nếu cần
55 65 (20)
Thời gian bắt đầu đặt bé vào lồng
ấp kín, trung bình (SD), phút
60 70 (25)
19 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Bàn luận
Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-weight infant. Adv Neonatal Care. 
2014;14(1):9-14.
✓ 2013: Smart Start: Staff 6:
2 Doctors, 2 Respiratory therapist, 2 Nurses 
✓ 2014: Castrodale: Golden Hour: Staff 5:
1 Doctor, 2 Respiratory therapist, 2 Nurses
✓ 2018: Harriman: Golden Hour: Staff 4
1 Doctors, 1 Respiratory therapist, 2 Nurses 
20 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Bàn luận
Khuyến cáo của NRP: Neonatal Resuscitation 
Program) cho trẻ < 32 tuần tuổi thai:
✓ giữ nhiệt độ phòng sanh từ 23 - 25C,
✓ Cài đặt giường sưởi: Chế độ manual 
✓ đặt trẻ trên khăn ấm, đội nón, và
✓ bọc trẻ trong túi nhựa giữ nhiệt. 
21 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Bàn luận
Laptook. Admission temperature of LBW infants: Predictors and associated morbidities. Pediatrics: March 2007.; 119(3)
Lyu Y, Shah PS, et al. Association between admission temperature and mortality and major morbidity in preterm infants born at fewer than 33 
weeks’ gestation. JAMA Pediatr. 2015;169(4):e 150277.
✓ 2007: Laptook: Thân nhiệt ↓1C dưới 36 C kèm ↑ tử
vong 28%, ↑ NTSS muộn 11%.
✓ 2015: LyuY: tỉ lệ tổn thương thần kinh, bệnh lý võng
mạc, VRHT, BPM, NTBV thấp nhất ở nhóm có thân
nhiệt lúc nhập HSSS từ 36,5 - 37,2 C.
22 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Bàn luận
Devaskar SU, Garg M. Disorders of carbohydrate metabolism in the neonate. In: Martin R, Fanaroff A, Walsh M, eds. Fanaroff and 
Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA Elsevier Saunders; 2015:1434-1459.
Đường huyết trẻ sinh non thấp nhất giữa 30 - 90 
phút sau sinh. 
→ Truyền dung dịch glucose phải thực hiện nhanh
nhất, giữ đường huyết > 50 mg/dL. 
23 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Bàn luận
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.
➢ AAP khuyến cáo đối với trẻ bệnh nặng cần được xét
nghiệm NTH SS sớm và điều trị KS phổ rộng
(Ampicillin + Aminoglycoside).
➢ KS nên được dùng sớm trong vòng 1 giờ khi nghi
ngờ NTH
24 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Bàn luận
Việc chậm trễ trong thời gian bắt đầu truyền dịch và
kháng sinh do: 
✓ Bơm surfactant, 
✓ Đặt catheter rốn, 
✓ Xquang , điều chỉnh vị trí catheter nếu cần
✓ Lãnh kháng sinh từ khoa Dược. 
25 | 
www.hanhphuchospital.co
m
Kết luận
✓ Hỗ trợ của lãnh đạo khoa + huấn luyện nhân viên là
chìa khóa quyết định thực hiện Giờ vàng thành công.
✓ Các chương trình cải thiện chất lượng trong tương lai
nên nhằm vào các rào cản khác nhau tại mỗi trung
tâm.
26 | 
www.hanhphuchospital.co
m
CÁM ƠN 
QUÝ VỊ