Bài giảng Quan niệm nguyên nhân trong dịch tễ học - Lê Minh Hữ

21/10/2010 1
QUAN NIỆM NGUYÊN NHÂN 
TRONG DỊCH TỄ HỌC 
Ths Lê Minh Hữu
21/10/2010 2
Mục tiêu
1. Trình bày được quan niệm nguyên 
nhân trong dịch tễ học
2. Trình bày được các nội dung cần xem 
xét kết luận về nguyên nhân của 1 căn 
bệnh
21/10/2010 3
Đại cương
Việc tìm ra nguyên nhân của bệnh rất quan trọng 
trong việc phòng chống bệnh có hiệu quả.
 Thông thường khi đề cập đến nguyên nhân là nghĩ
về nguyên nhân sinh vật học.
Hiện nay, bệnh nhiễm trùng ngày càng giảm và bị
khống chế, nhiều bệnh có liên quan đến dinh dưỡng, 
hành vi, các rối loạn về tâm thần.
Xác định các nguyên nhân không thuộc về vi sinh 
học ngày càng đóng vai trò quan trọng trong DTH, 
trong lĩnh vực phòng bệnh cũng như điều trị bệnh.
21/10/2010 4
Ai làm chìm tàu?
Allen 1983
Quan niệm về nguyên nhân
21/10/2010 5
21/10/2010 6
21/10/2010 7
21/10/2010 8
21/10/2010 9
21/10/2010 10
Ai làm chìm tàu?
21/10/2010 11
Quan niệm về nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh là 1 biến cố, 1 
điều kiện, 1 đặc tính hoặc 1 sự kết hợp 
các yếu tố đã giữ một vai trò quan 
trọng trong việc gây bệnh
21/10/2010 12
Nguyên trực tiếp - gián tiếp
Vi khuẩn lao - bệnh lao
Uống rượu - xơ gan - Ung thư gan
21/10/2010 13
Nguyên nhân cần - đủ
Nguyên nhân cần (necssary): Khi thiếu 
nguyên nhân này sẽ không thể phát triển 
bệnh
Nguyên nhân đủ (Sufficent): Nguyên 
nhân được gọi là "đủ" khi nó chắc chắn 
gây bệnh hoặc khởi phát bệnh
21/10/2010 14
Nguyên nhân vừa cần và đủ
– Một nguyên nhân cũng gây bệnh và
bệnh sẽ không xảy ra khi vắng yếu tố này
Ví dụ: Ung thư phổi do Amiăng
21/10/2010 15
Nguyên nhân cần nhưng chưa đủ
Một nguyên nhân không thể gây bệnh, bệnh xảy ra 
khi có sự hiện diện của tất cả các yếu tố nguy cơ.
Một mình vi trùng lao không thể gây bệnh lao mà cần 
thêm tính nhạy cảm của cơ thể
21/10/2010 16
Nguyên nhân "đủ" nhưng không "Cần"
Một yếu tố cũng có khả năng gây bệnh nhưng không 
phải là nguyên nhân
Phơi nhiễm với tia phóng xạ hoặc benzen đều gây 
bệnh bạch cầu cấp
Eg leukemia caused by radiation or benzene
21/10/2010 17
Nguyên nhân duy nhất và đa nguyên nhân
Henle và Kok đưa ra định đề Kok để tìm ra 
nguyên nhân đặc hiệu như sau:
ƒ Vi sinh vật phải hiện diện trong từng ca bệnh
ƒ Vi sinh vật phân lập được và phát triển trong môi 
trường cấy
ƒ Gây bệnh thực nghiệm khi đưa sinh vật vào trong 
cơ thể động vật cảm nhiễm
ƒ Vi sinh vật được đào thải ra từ động vật và có thể
xác định được 
21/10/2010 18
Bệnh than là bệnh đầu tiên thoả mãn 
định đề này và định đề này
Định đề Kok là hiện nay không phù hợp 
trong nhiều bệnh nhiễm trùng và các 
bệnh không nhiễm trùng.
21/10/2010 19
Những yếu tố cấu thành nguyên nhân 
Các yếu tố dẫn đến: Tuổi, phái, tiền sử bệnh, thể
trạng 
Các yếu tố thuận lợi: Thu nhập, dinh dưỡng kém, 
nhà của chật chội, và sự chăm sóc y tế không đầy đủ.
Các yếu tố tham gia: Tiếp xúc với tác nhân gây 
bệnh hay tác nhân gây độc hại
Các yếu tố củng cố: Tiếp xúc trở lại với tác nhân 
gây bệnh, là việc vất vả nặng nhọc. 
21/10/2010 20
Những yếu tố cấu thành nguyên nhân 
Yếu tố nguy cơ:
ƒ Từ “yếu tố nguy cơ” dùng để mô tả những yếu 
tố làm tăng nguy cơ phát bệnh chứ không phải 
là nguyên nhân gây bệnh.
ƒ Quan niệm yếu tố nguy cơ đã giúp ích cho 1 
số chương trình phòng chống bệnh tật.
Sự tương tác giữa các yếu tố: Hậu quả của 2 
hay nhiều nguyên nhân phối hợp lớn hơn nhiều 
so với hậu quả của từng nguyên nhân cộng lại. 
21/10/2010 21
Những yếu tố căn nguyên của bệnh tả
21/10/2010 22
XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN
21/10/2010 23
21/10/2010 24
Xác định nguyên nhân (Hill)
1. Mối quan hệ thời gian
2. Tính hợp lý 
3. Tính nhất quán
4. Sức mạnh của mối quan hệ nhân quả
5. Sự tương quan liều lượng-đáp ứng
6. Tính thuận nghịch
7. Phương pháp nghiên cứu
8. Phán quyết mối quan hệ nhân quả
21/10/2010 25
Mối quan hệ thời gian 
Nguyên nhân phải có trước hậu quả. 
Tuy nhiên khi sử dụng phương pháp 
nghiên cứu bệnh chứng và cắt ngang khó
phân biệt được cái nào có trước cái nào 
có sau 
21/10/2010 26
Tính hợp lý 
Mối quan hệ giữa nguyên nhân nghi ngờ
và hậu quả phải mang tính chất hợp lý. 
Chứng cớ về dịch tễ học phải phù hợp 
với các chứng cớ khác như tìm thấy 
trong các nghiên cứu labo, cơ chế sinh lý 
bệnh, các quan niệm hiện hành v.v.. 
21/10/2010 27
Tính hợp lý (tt)
Năm 1830: nguyên nhân của bệnh tả 
được cho là "âm khí" hơn là sự lây 
nhiễm.
Đến nghiên cứu của Snow mới ủng hộ 
quan điểm tả là do sự lây nhiễm
Nghiên cứu của Pasteur tìm ra tác nhân 
của bệnh tả
21/10/2010 28
Tính nhất quán 
Tình phù hợp được xác định khi có
nhiều nghiên cứu cho kết quả giống 
nhau. 
Phân tích tổng hợp (Meta Analysis) cho 
phép tổng hợp các kết quả nghiên cứu.
21/10/2010 29
Phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên được lựa chọn của beta-
blocker trong việc phòng ngừa tử vong sau nhồi máu cơ tim. 
T
C
Y
T
T
G
9
2
3
4
0
21/10/2010 30
Sức mạnh của mối quan hệ nhân quả
Sức mạnh của mối quan hệ giữa nguyên 
nhân nghi ngờ và hậu quả được đo lường 
bằng giá trị của nguy cơ tương đối. 
Ví dụ: Những người hút thuốc có nguy 
cơ bị ung thư phổi gấp 4 – 20 lần người 
không hút thuốc 
21/10/2010 31
Yếu tố trong mô hình
(Biến số độc lập) OR 95% CI (Giá trị p)
Sử dụng biện pháp tránh thai
-Không sử dụng 1.99 1.26 - 3.12 0.003
-Có sử dụng *
Khoảng cách sinh trẻ lần này với trẻ lần 
trước
-Dưới 24 tháng 2.29 1.35 - 3.88 0.002
-Trên 24 tháng *
Thời gian mang thai
-Đủ tháng 15.26 4.97-46.85 <0.001
-Thiếu tháng *
Cân nặng lúc sinh của trẻ
-<2500 gram 3.20 1.58 - 6.47 <0.001
->=2500 gram *
Bảng 11: Mô hình hồi qui logic nguy cơ tử vong của trẻ dưới 
1 tuổi ở dân tộc ít nguời Miền Tây Nam Bộ
21/10/2010 32
Sự tương quan liều lượng-đáp ứng 
Bảng trình bày tỷ lệ người bị lảng tai và mức độ tiếp xúc với tiềng ồn
Thời gian tiếp xúc (năm)Mức độ tiếng ồn 
(db) 5 10 40
< 80 0 0 0
85 1 3 10
90 4 10 21
95 7 17 29
100 12 29 41
105 18 42 54
110 26 55 62
115 36 61 64
21/10/2010 33
Tính thuận nghịch 
Nếu thật sự có sự tương quan giữa 
nguyên nhân và hậu quả thì nếu việc loại 
bỏ nguyên nhân thì phải giảm được nguy 
cơ mắc bệnh 
21/10/2010 34
21/10/2010 35
Phương pháp nghiên cứu 
Phương pháp thử nghiệm ngẩu nhiên có
kiểm soát cho phép rút ra kết luận tốt 
nhất về mối quan hệ nhân quả. 
Kế đến là nghiên cứu đoàn hệ, nghiên 
cứu bệnh chứng. 
Kém nhất là nghiên cứu tương quan, và
nghiên cứu cắt ngang 
21/10/2010 36
Phương pháp nghiên cứu
Loại nghiên cứu Khả năng chứng 
minh nguyên nhân
1. Thử nghiệm có kiểm soát 
bằng phân bổ ngẫu nhiên
2. Nghiên cứu thuần tập
3. Nghiên cứu bệnh-chứng
4. Nghiên cứu cắt ngang
5. Nghiên cứu sinh thái
Mạnh
Trung bình
Trung bình
Yếu
Yếu
21/10/2010 37
Phán quyết về mối quan hệ nhân – quả
Việc phán quyết về mối quan hệ nhân-quả 
thường gặp khó khăn vì đến nay chưa có tiêu 
chuẩn hoàn chỉnh và đáng tin cậy về vấn đề
này. 
Việc phán quyết về mối quan hệ nhân quả
phải dựa trên những bằng chứng có giá trị, 
Tuy nhiên những bằng chứng này thường 
không đi đôi với nhau. thậm chí đôi khi đối 
nghịch với nhau