Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ở trẻ em - Trần Thị Hồng Vân

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM 
GVC: TRẦN THỊ HỒNG VÂN 
1. Đặt vấn đề 
Sốt kéo dài là tình trạng bệnh khá thường gặp 
Hằng năm , Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân . 
Chẩn đoán căn nguyên còn gặp nhiều khó khăn.Thời gian chẩn đoán kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh . 
 Theo các nghiên cứu , căn nguyên chủ yếu của sốt kéo dài gồm : bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (20-30%); bệnh tự miễn (10-20%); các bệnh khác (15-20%) và vẫn còn khoảng 5-10% các trường hợp không tìm thấy căn nguyên . 
2. Định nghĩa sốt kéo dài 
2.1. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân : 
Từ 1961 bởi Petersdorf and Beeson: 
	 Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít nhất 3 tuần với thân nhiệt > 38,3 o C trong hầu hết các ngày , và vẫn chưa có chẩn đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò tích cực 
Hiện nay: thời gian sốt > 2 tuần , sau khi đã làm các XN chẩn đoán ban đầu . 
( AAP Textbook of Pediatric Care -Chapter 182: Fever of Unknown Origin-ttps://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/AAP-Textbook-of-Pediatric-Care/394182/all/chapter_182:_fever_of_unknown_origin ) 
3. Căn nguyên sốt kéo dài 
5 nhóm bệnh chính : 
Bệnh nhiễm trùng . 
Bệnh tự miễn . 
Bệnh ác tính . 
Các bệnh di truyền 
Các bệnh khác 
3.1. CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG GÂY SỐT KÉO DÀI : 
Vi khuẩn 
Rickettsia 
Virus 
KST 
Bacterial endocarditis 
Bartonellosis 
Brucellosis 
Chlamydia 
 Lymphogranuloma venereum 
Leptospirosis 
Liver abscess 
Osteomyelitis 
Pelvic abscess 
Perinephric abscess 
Pyelonephritis 
Salmonellosis 
Sinusitis 
Subdiaphragmatic abscess 
Tuberculosis 
Rickettsia 
Ehrlichia canis 
 Q fever 
Rocky Mountain spotted fever 
Tick-borne typhus 
-Cytomegalovirus 
-Hepatitis viruses 
-Infectious mononucleosis 
(EBV) 
-HIV 
-KST: Amebiasis ,  Babesiosis 
Giardiasis 
Malaria 
Toxoplasmosis 
Trichinosis 
Trypanosomiasis 
Visceral larva migrans ( Toxocara ) 
- Nấm 
Blastomycosis ( extrapulmonary ) 
Coccidiodomycosis (disseminated) 
Histoplasmosis (disseminated) 
3. Căn nguyên sốt kéo dài ( tiếp ) 
Bệnh tự miễn : 
Bệnh ác tính 
Các bệnh DT 
Polyarteritis nodosa 
Systemic idiopathic juvenile arthritis 
Systemic lupus erythematosus 
Hodgkin disease 
Leukemia 
Lymphoma 
Neuroblastoma 
Anhidrotic ectodermal dysplasia      
Familial dysautonomia    
Familial Mediterranean fever    
Hypertriglyceridemia    
Ichthyosis ( bệnh vảy cá )   
3. Căn nguyên sốt kéo dài ( tiếp ) 
3.5.Các bệnh khác : 
Central diabetes insipidus 
Drug fever 
Ectodermal dysplasia 
Granulomatous colitis 
Nephrogenic diabetes insipidus 
Pancreatitis 
Pseudo-fever 
Sarcoidosis 
Serum sickness 
Thyrotoxicosis 
Ulcerative colitis 
Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em  
Brewis 
(1965) 
Dechoviz & Moffet 
(1968) 
Mc Clung 
(1972) 
Pizzo et al 
(1975) 
Feigin & Shearer 
(1976) 
Lohr & Hendley 
(1977) 
Jacobs & Schutz 
(1998) 
T o hàng ngày > 38,0 o C 
Đánh giá nội trú 
Tổng số case 
5-7 ngày 
Không 
165 
2 tuần 
Không 
8 
3 tuần 
1 tuần 
99 
2 tuần 
Không 
100 
2 tuần 
1 tuần 
20 
5 tuần 
1 tuần 
54 
2 tuần 
Không 
148 
Chẩn đoán : 
Nhiễm trùng : 
 Hô hấp 
 Khác 
Bệnh Collagen 
Viêm đường ruột 
Bệnh ác tính 
Bệnh khác 
Không có chẩn đoán 
63(38%) 
 54 
 9 
9 (5%) 
0 
3 (2%) 
8 (11%) 
9 (5%) 
2 (25%) 
 0 
 2 
6 (75%) 
0 
0 
0 
0 
29 (28%) 
 14 
 15 
11 (11%) 
3 (3%) 
8 (8%) 
16 (16%) 
11 (11%) 
52 (52%) 
 31 
 21 
20 (20%) 
0 
6 (6%) 
10 (10%) 
12 (12%) 
7 (35%) 
 1 
 6 
3 (15%) 
1 (5%) 
1 (5%) 
2 (10%)6 (30%) 
18 (33%) 
 2 
 16 
8 (15%) 
3 (6%) 
7 (13%) 
8 (15%) 
10 (19%) 
64 (44%) 
 0 
 64 
9 (6%) 
2 (1%) 
4 (3%) 
5 (3%) 
62 (42%) 
Kết quả điều trị : 
Khỏi trong tg nghiên cứu 
Chết 
35 (21%) 
1 
0 
1 
21 (20%) 
1 
- 
9 
- 
2 
- 
9 
62 (42%) 
0 
Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em  From Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics. 1975;55(4):468-473. 
Diagnosis 
Age <6 Years 
Age > 6 Years 
Total 
Infection : 
Viral 
14 (27%) 
7 (15%) 
21 
Nonviral 
20 (38%) 
11 (23%) 
31 
Other : 
Collagen 
4 (8%) 
16 (33%) 
20 
Malignancy 
4 (8%) 
2 (4%) 
6 
Miscellaneous 
7 (13%) 
3 (6%) 
10 
No diagnosis 
3 (6%) 
9 (19%) 
12 
Total 
52 
49 
100 
T.T. Vân & P.N. An 
4/2010 -3/2011, ID Dept. 
Nguyễn Văn Lâm & cs 2002-2003, ID Dept. 
74 bn SKD > 14 ngày : 
112 bn SKD 
Bệnh nhiễm trùng 
53 
(71,6%) 
Bệnh nhiễm trùng 
55,36% 
Neuroblastome 
1 
(1,4%) 
Bệnh tổ chức tân 
6,25% 
Bệnh mô liên kết 
5 
(6,8%) 
Bệnh mô liên kết 
15,18% 
H/c HLH 
1 
Không rõ NN 
14 
(18,9%) 
Không rõ NN 
21,43% 
T.T. Vân & P.N. An, 4/2010 -3/2011, ID Dept. 
Trong 53 bn nhiễm trùng : 
NK tiết niệu 
18 (34%) 
Viêm phổi , NKHH 
12 (22,6%) 
Lao ( lao phổi , lao màng não ) 
4 (7,5%) 
Viêm hạch 
 4 ( 7,5%) 
Nhiễm khuẩn huyết 
1 (1,9%) 
Tiêu chảy nghi do NK 
1 (1,9%) 
Virus 
10 (18,9%) 
Rickettsia 
1 ( 1,9%) 
HIV/AIDS 
2 ( 3,8%) 
4. Triệu chứng sốt kéo dài 
Sốt : tính chất 
Rối loạn nước điện giải : 
Rối loạn tiêu hóa : chán ăn , tiêu chảy , táo bón  
Sụt cân , suy dinh dưỡng : 
Các triệu chứng của bệnh chính : 
	 h/c nhiễm trùng , nhiễm độc , phát ban, vàng da , đau khớp , ổ nhiễm khuẩn , thiếu máu , gan lách hạch to 
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài 
5.1. Bệnh sử : 
Tuổi của trẻ . 
Khởi phát bệnh : 
Thời gian sốt , tính chất sốt : 
Các triệu chứng kèm theo sốt : 
Thể trạng của trẻ : sút cân  
Các yếu tố môi trường , gia đinh , xã hội , hành vi 
Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh : tiếp xúc với người mắc bệnh , động vật , vào vùng dịch bệnh  
Tiền sử mắc bệnh của trẻ : 
Tiền sử gia đình : bệnh mạn tính , bệnh tự miễn  
Tiền sử dùng thuốc và các điều trị khác . 
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ( tiếp ) 
5.2. Thăm khám lâm sàng có hệ thống : 
Ghi lại biểu đồ sốt và các triệu chứng kèm theo 
Đánh giá các biểu hiện nặng của bệnh : suy hô hấp , suy tim , rối loạn nước điện giải , tri giác ,  
Tìm các triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán 
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ( tiếp ) 
Các biểu hiện hướng tới căn nguyên : 
Các ổ nhiễm trùng tại chỗ : áp xe , tiếng thổi ở tim , răng  
Các dấu hiệu riêng của căn nguyên VSV: lao , CMV, EBV 
	 Phát ban: bệnh virus hoặc tự miễn  
	 Hạch to : tăng BC đơn nhân NK, CMV, toxoplasmosis, HIV 
	HIV: SKD > 2 tháng kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau : 
	 mệt mỏi , sụt cân > 10% 
	 Gan to 
	 Lách to 
	 Hạch to > 0,5 cm ở > 2 vị trí khác nhau 
	 Viêm tuyến mang tai 
	 Tiêu chảy kéo dài hoặc tái diễn . 
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ( tiếp ) 
5.4.Chỉ định xét nghiệm ban đầu : 
Công thức máu , tốc độ lắng máu , cấy máu , chụp X quang  
Các xét nghiệm giúp đánh giá các biến chứng , rối loạn do bệnh kéo dài gây ra : Điện giải đồ , chức năng gan , thận , hô hấp , tuần hoàn  
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ( tiếp ) 
5.5. XN định hướng căn nguyên : tùy theo định hướng ban đầu 
Vi sinh : VK, VR, KST 
	 cấy , phân lập , PCR, ELISA 
	 các dịch cơ thể 
Huyết tủy đồ 
Chẩn đoán hình ảnh 
Gen, nội tiết , sàng lọc bệnh CH 
Liên kết với các phòng XN ở các trung tâm XN khác nhau 
Một XN có thể phải làm nhiều lần mới cho kết quả (+) 
SỐT 
KÉO DÀI 
Đánh giá 
biểu hiện 
 nhiễm khuẩn 
Có NK 
Không 
NK 
Bệnh sử 
Khám LS 
CTM, máu lắng , 
CRP, nước tiểu , 
CĐHA 
Cấy VK 
ELISA, PCR 
CĐHA 
NK toàn thân 
(Lao, th . hàn , 
NKH) 
NK khu trú 
( áp xe ,, 
NKTN) 
KTKN 
Tế bào Hargaves 
RF, KLMs  
Nội tiết tố 
Nhiễm sắc thể 
Đột biến gen  
Huyết tủy đồ 
GPB 
CĐ HA 
Các XN 
không biến đổi 
VĐKDT th.niên 
SLE, Viêm da-cơ 
V. gan tự miễn  
Bệnh nội tiết 
Bệnh di truyền 
RL chuyển hóa 
Bệnh ác tính 
Ttuyến mồ hôi 
Thân nhiệt cao 
Sốt do thuốc  
6. Điều trị 
Nguyên tắc : 
Điều trị và dự phòng các triệu chứng , biến chứng nặng của bệnh . 
Tránh lạm dụng thuốc : Kháng sinh , corticosteroid. 
Chỉ điều trị kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn . 
Corticosteroid: 
có thể làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đoán , 
ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch , nội tiết chuyển hóa của cơ thể , làm bệnh rối loạn nặng nề hơn . 
Chỉ dùng trong trường hợp nguy kịch . 
Điều trị căn nguyên : 
	 Nếu bệnh nặng , đe dọa tính mạng và có dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên , có thể điều trị đặc hiệu ngay ( lao toàn thể , NTH) 
6. Điều trị ( tiếp ) 
6.1. Điều trị cấp cứu , ĐT tăng cường những trường hợp nặng : 
Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và các rối loạn nội môi khác ( Na+, K+, giảm albumin máu ) 
Phòng chống suy hô hấp , suy tim  
Truyền máu khi thiếu máu nặng , ĐT rối loạn đông máu 
6. Điều trị ( tiếp ) 
6.2. Điều trị sốt : 
Cần cho thuốc hạ sốt khi trẻ sốt cao nguy hiểm : 
Paracetamol : 10-15 mg/kg/ lần cách mỗi 4-6 giờ , liều tối đa 60 mg/kg/24 giờ . 
Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg/ lần cách mỗi 8 giờ . 
Có thể sử dụng xen kẽ Ibuprofen và Paracetamol nếu trẻ sốt cao liên tục . 
Tránh lạm dụng thuốc hạ sốt : 
	 dùng thuốc hạ sốt kéo dài hoặc liều cao  tổn thương gan , che dấu các biểu hiện của bệnh . 
Sử dụng các biện pháp hạ sốt không dùng thuốc . 
Cho trẻ uống nhiều nước nếu trẻ uống được 
	 Truyền dịch bổ sung nếu trẻ trong tình trạng nặng , không uống được . 
	 Tránh truyền dịch quá nhiều và nhanh gây quá tải dịch 
6. Điều trị ( tiếp ) 
6.3.Chế độ dinh dưỡng , chăm sóc : 
Cho trẻ chế độ dinh dưỡng hợp lý theo lứa tuổi , ăn lỏng , dễ tiêu , chia nhỏ bữa . 
Chăm sóc vệ sinh tốt để tránh nhiễm trùng bội nhiễm . 
Chăm sóc tâm lý cho trẻ và cha mẹ trẻ . 
6. Điều trị ( tiếp ) 
6.4. Điều trị đặc hiệu : khi có chẩn đoán xác định . 
	 Nhiều trường hợp việc điều trị dựa trên chẩn đoán lâm sàng vì không có xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định hoặc thời gian chờ đợi xét nghiệm quá lâu , có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh 
Thanks