Cập nhật điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - Phạm Mạnh Hùng

Cập nhật Điều Trị 
Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân 
Đái Tháo Đường 
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng 
Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam 
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN 
Một trường hợp lâm sàng 
• Bệnh nhân nam 67 tuổi 
• ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống 
• HA: 160/90 mmHg 
• Suy thận (II) 
• Bệnh ĐMV đã đặt stent ĐMV 
• Đang điều trị: SU + Met; aspirin; statin; beta 
blocker (sáng); Lisinopril 10mg (ho) 
• Khám gần nhất: HA 150/90 mmHg 
Câu hỏi 
• Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa? 
• Đích điều trị là bao nhiêu?? 
• Thuốc gì? 
• Theo dõi thế nào? 
Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015 
Điều tra dịch tễ Việt nam 
5454 người trưởng thành 
Quần thể: 44 triệu 
THA được kiểm soát 
31.0% (452/1457) 
Quần thể: 3.6 triệu 
THA được điều trị 
92.8% (1457/1570) 
Quần thể: 11.7 triệu 
THA được phát hiện 
60.5% (1570/2596) 
Quần thể: 12.6 triệu 
THA chưa kiểm soát được 
69.0% (1005/730) 
Quần thể: 8.1 triệu 
THA không được điều trị 
7.2% (113/1570) 
Quần thể: 0.9 triệu 
THA bị bỏ qua 
39.5% (1026/2596) 
Quần thể: 8.3 triệu 
TĂNG HUYẾT ÁP 
47.6% (2596/5454) 
Quần thể: 20.9 triệu 
Huyết áp bình thường 
52.4% (2858/5454) 
Quần thể: 23.1 triệu 
Tăng huyết áp khi 
HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc 
HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang 
điều trị thuốc hạ huyết áp 
Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt 
Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội 
17.3 triệu người 
cần quan tâm 
Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan 
trọng 
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các 
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan 
đích 
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt 
đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi 
ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM 
Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm 
Nghiên cứu Đông-Tây 
I
n
c
id
e
n
c
e
 D
u
r
in
g
F
o
ll
o
w
-u
p
 (
%
)
(n=69) 
Nondiabetics with prior MI 
Nondiabetics with no prior MI 
Diabetics with prior MI 
Diabetics with no prior MI 
18.8 
(n=1304) (n=169) (n=890) 
3.0 0.5 7.8 3.2 
3.5 
45.0 
20.2 
Events per 
100 person-yr: 
P<0.001 
p<0.001 
(Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234) 6 
 Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên 
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) 
sẽ làm giảm: 
– 36% TBMN 
– 27% tử vong do các nguyên nhân 
– 25% Các biến cố tim mạch chính 
Arch Intern Med 2005;165:1410-1419 
Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên 
lượng bệnh tim mạch 
• Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được 
các biến cố tim mạch: 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
 d
e
c
re
a
s
e
 i
n
 r
is
k
Any 
complications 
Death Myocardial 
infarction 
Microvascular 
complications 
ADA. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71. 
Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan 
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các 
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận 
Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011 
Các nhóm “JNC -8” 
2014 
ESC/ESH 2013 VNHA 2014 CHEP 2017 
Nhóm chung > 18 tuổi 
- Chưa có biến chứng 
- Nguy cơ cao, B/C 
- Nguy cơ vừa - cao 
140/90 
140/90 
160/100 
140/90 
160/100 
140/90 
160/100 
130/? 
140/90 
Nhóm tuổi cao 
- > 60 
- > 80 
150/90 
160/90 
160/90 
ĐTĐ 
140/90 140/85 140/85 130/80 
Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90 140/90 
SPRINT < 120 mmHg ??? 
Mốc bắt đầu và Đích điều trị bằng thuốc ở bệnh 
nhân THA theo các khuyến cáo hiện nay 
JNC7 2003 
ESH 2007 
130/80 
130/80 
JNC8 2014 140/90 
ESH 2013 140/85 
ADA 2017 140/90 (130/80) 
CHEP 2017 130/80 
NICE 2011 
VNHS 2014 
140/90 
140/85 
Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái 
Tháo Đường? 
Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho 
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg 
Nghiên cứu tổng hợp 
(BMJ 2016) 
BMJ 2016;352:i717 
Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016) 
HATT trước điều trị HATT đạt được sau điều trị 
BMJ 2016;352:i717 
Các bằng chứng cho đến thời điểm này về 
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc 
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người 
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào 
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc 
ARB => bảo vệ thận 
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi 
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích 
(nói chung) ở nhóm bệnh nhân không phải 
ĐTĐ 
• Đích điều trị tốt nhất trong khoảng 130 – 
140 mmHg 
Thuốc gì ???? 
Eplerenone 
1995 CCB 
Amlodipine 
1992 
 ‐Blockers 
β‐Blockers 
DRI Aliskiren 
2007 
ARBs 
1994/95 
Reserpine 
ACE inhibitors 
1981 
CCB 
Verapamil 
1963 Thiazides 
1958 Rauwolfia 
Alkaloids 
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 
Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các 
biến cố tim mạch với bất kể phương pháp 
điều trị nào 
Reduction in SBP 
(mmHg) 
% Reduction in Mortality 
Stroke CHD Total 
2 -6 -4 -3 
3 -8 -5 -4 
5 -14 -9 -7 
Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888 
After 
Intervention 
Before 
Intervention 
Reduction in BP P
re
va
le
n
ce
 %
 Sang chấn oxy hóa ↓ 
Phản ứng viêm ↓ 
Rối loạn chức năng nội mô ↓ 
Tái cấu trúc mô ↓ 
Ức chế angiotensin II thông qua ức chế 
hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ 
vữa động mạch 
Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219 
Image reproduced with kind permission of Professor Böhm 
Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc 
thù ở bệnh nhân đặc thù (vd. Các thuốc ức chế hệ 
RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế 
ngoài hạ huyết áp) 
19 
Giảm đái tháo đường mới khởi phát 
với thuốc ức chế hệ RAS 
ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288:2981-2997. Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885. 
Dählof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Julius S et al. Lancet. 
2004;363:2022-2031. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766. 
-25 
-33 
Lisinopril 
(ALLHAT) 
-19 
-30 
-40 
-30 
-20 
-10 
0 
-23 
Ramipril 
(HOPE) 
Losartan 
(LIFE) 
Candesartan 
(SCOPE) 
Valsartan 
(VALUE) 
Candesartan 
(CHARM) 
-22 
Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên 
cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET 
-24
-43
-63
-51
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892. 
Acute 
Myocardial 
Infarction 
Cardiovascul
ar Event Stroke 
All-cause 
Mortality 
P<0.001 
P<0.001 
P=0.01 
NS 
Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời 
với giảm abumin niệu là mục tiêu kép 
trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ 
0 5 10 15 20 25 
Hyperfiltration 
GBM thickening, mesangial expansion- glomerulosclerosis 
Microalbuminuria 
Hypertension 
Proteinuria 
Rising creatinine 
End Stage renal 
disesease 
Years from diagnosis of diabetes 
DIỄN TIẾN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
GÑ 1 2 3 4 5 
Thường giai đoạn sớm : bệnh thận ĐTĐ yên lặng và không có triệu chứng 
Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR 
<60ml/1’/1,73m2) 
ĐTĐ Không ĐTĐ 
Không BTM 
Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR 
<60ml/1’/1,73m2) 
ĐTĐ Không ĐTĐ 
Không BTM 
Nhồi máu cơ tim 
X 2,5 
X 4 
T
ỉ 
s
u
ấ
t 
/1
0
0
0
 n
g
ư
ờ
i-
n
ă
m
T
ỉ 
s
u
ấ
t 
/1
0
0
0
 n
g
ư
ờ
i-
n
ă
m
Marcello Tonelli, va ̀ CS. Lancet 2012 
Bệnh thận mạn /ĐTĐ2 tăng nguy cơ 
biến cố tim mạch và tử vong 
-50 
-40 
-30 
-20 
-10 
0 
Tight glucose control 
(FPG < 107 mg/dL) 
Tight BP control 
(150/85 mmHg) 
ĐỘT QUỴ KẾT CỤC ĐTĐ 
TV ĐTĐ 
BCMM NHỎ 
* 
* 
* 
* 
R
ed
u
ct
io
n
 in
 R
is
k 
(%
) 
DM=diabetes mellitus 
FPG=fasting plasma glucose 
*P<0.05 
Nghiên cứu UKPDS 
UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-412; UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713. 
Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ 2 giảm rõ các biến 
chứng mạch máu nhỏ 
Các thử nghiệm lâm sàng 
Kiểm soát huyết áp và biến chứng thận cho thấy 
lợi ích của thuốc ức chế hệ thống RAS 
Normoalbumiuria 
Hypertension 
ESRD Macroalbumiuria Microalbumiuria 
Primary prevention Secondary prevention 
RASS 
EUCLID 
Normoalbumiuria 
normotension 
BENEDICT 
BRILLIANT 
Micro HOPE 
MARVAL 
IRMA2 
IDNT 
RENAAL 
ACEIs 
ARBs 
BOTH 
T1DM 
T2DM 
Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010) 
Tổng hợp các N/C thuốc ức chế RAAS bảo vệ 
thận ở bệnh nhân đái tháo đường 
Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002 
Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM 
(Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against 
nephropathy in IDDMs) 
Ramipril và Imidapril giảm albumin niệu vi thể 
trên BN THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể 
Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73 
Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2 
 Albumin niệu 150-300mg/24h 
Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần 
 Kiểm soát HA tối ưu để giảm nguy cơ hoặc làm chậm 
diễn tiến bệnh thận do ĐTĐ A 
 Giảm đạm niệu 
 Chọn nhóm UCMC hay UCTT angiotensin II cho ĐTĐ 
không có thai, bị ĐTĐ kèm THA, khuyến cáo cho bệnh 
nhân có albumin niệu tăng trung bình (ACR 30-299 
mg/ngày) B và rất cần cho bệnh nhân có đạm niệu 
cao ACR>300mg/ngày và/hoặc eGFR < 60 A 
 Thuốc UCMC và UCTT không được khuyến cáo để 
phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ có huyết 
áp bình thường VÀ đạm niệu bình thường VÀ chức 
năng thận bình thường B 
Phòng ngừa / Làm chậm diễn 
tiến bệnh thận mạn (ADA 2017) 
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88–S98 
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn 
cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC 
Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC 
Thường xảy ra ở châu Á, nữ giới 
Không hút thuốc thường gặp hơn 
Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị 
Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc 
Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006 
Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị 
Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á 
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
ADOPT ASCEND
4.9% 
5.4% 
4.1% 
3.5% 
2.6% 
4.9% 
13.8% 14.4% 
Caucasians
Blacks
Hispanics
Asians
Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3 
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC 
Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923 
Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp 
của các ƯCMC 
Thuốc lựa chọn điều trị THA ở bệnh 
nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo 
Khuyến 
cáo 
Bệnh cảnh Huyết áp 
mục tiêu 
(mmHg) 
Lựa chọn thuốc khởi đầu 
JNC 8 
ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 
Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs, 
ARBs, 
Black: lợi tiểu thiazide, CCBs 
Bệnh thận mãn kèm/ không kèm 
ĐTĐ 
< 140/90 
ACEIs hoặc ARBs 
CHEP 2017 
Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp 
ACEIs 
- ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh 
thận, bệnh tim mạch hoặc các 
yếu tố nguy cơ khác 
- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên 
 < 130/80 - ACEIs hoặc ARBs 
- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs 
hoặc lợi tiểu thiazide 
ADA 2017 ĐTĐ < 140/90 
(130/80) 
ACEIs hoặc ARBs, CCB, lợi tiểu thiazide 
KDIGO 
2014 
- Bệnh thận mãn không kèm 
protein niệu 
- Bệnh thận mãn kèm protein 
niệu 
- ≤ 140/90 
- ≤ 130/80 
ACEIs hoặc ARBs 
JNC: The eighth Joint National Committee 
CHEP: Canadian Hypertension Education Program 
ADA: American Diabetes Association 
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes 
2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA 
Canadian Journal of Cardiology 30, (2017) 485-501 
Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2017 
Kidney International Supplements (2012) 
Các khuyến cáo trong điều trị THA ở 
bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận hiện nay 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
Thay đổi lối sống 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm 
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ 
I 
Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ 
định điều trị bắt 
buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + 
ƯCMC/ CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, 
Lợi tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, 
BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr 
> 10 mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn 
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy 
cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến Cáo 
VSH/VNHA 2014 
Tóm tắt 
• THA thường gặp ở BN ĐTĐ làm gia tăng các 
biến cố tim mạch 
• Biến chứng thận ở BN THA – ĐTĐ là một biến 
chứng thường gặp và thúc đẩy diễn tiến nặng 
của bệnh 
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích 
đặc biệt 
• Các thuốc tác động RAAS là những lựa chọn 
hàng đầu trong hầu hết các khuyến cáo hiện 
nay để điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt 
là bảo vệ thận