Cơn đau thắt ngực ổn định

[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 29 
CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 
I. Chẩn đoán 
 A) LS 
 - Đau thắt ngực điển hình: 3/3: 
 + Vị trí, tính chất, thời gian điển hình: 
 * Vị trí: sau xương ức hoặc ngực T, lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, mặt trong cánh tay, bờ trụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T 
 * Tính chất: đau kiểu bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng 
 * Thời gian: 5-10’, không quá 20’ 
 + Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều 
 + Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate 
 - Đau thắt ngực không điển hình: 2/3 tính chất 
 - Không phải đau thắt ngực: ≤1/3 tính chất 
 B) CLS 
 1) ECG lúc nghỉ: 
 - BT không loại trừ 
 - Hình ảnh: 
 + NMCT cũ 
 + TMCT: STD, T (-) nhọn, đối xứng 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 30 
 + LBBB 
 + LVH 
 2) ECG gắng sức: 
 a) CĐ nhóm 1: nghi ngờ hay có BMV 
 - Chẩn đoán BMV ở BN đau thắt ngực không điển hình 
 - Đánh giá khả năng, CN, tiên lượng BMV 
 b) CCĐ: 
 - ACS trong 2d 
 - RLN, THA, HF, viêm cơ tim, VMNT, VNTM, NT, PE chưa kiểm soát 
 - Hẹp van ĐMC nặng có TC, phình bóc tách ĐMC 
 - Rối loạn cấp tính không do tim: suy thận, cường giáp 
 c) Kết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi) 
 d) Đánh giá kết quả: (+) khi 
 - LS: 
 + Đau ngực (quan trọng) 
 + Tổng trạng: da lạnh, vã mồ hôi, tím 
 - Huyết động: M, HA 
 - Điện học: ECG 3 nhịp liên tiếp 
 + STD đi ngang hay dốc xuống ≥ 1mm với độ dốc <0.7-1 mV/s 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 31 
 + STD đi lên ≥ 1.5mm với độ dốc > 1 mV/s 
 3) SA tim gắng sức: thể lực có Sens, Spec cao hơn dùng Dobutamine 
 4) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: có Sens, Spec cao nhất 
 5) MSCT ĐMV: CĐ khi nguy cơ mắc BMV (tuổi, giới, tính chất điển hình) TB 
 6) Chụp MV: là tiêu chuẩn vàng 
 a) CĐ nhóm I 
 - ACS: 
 + Biến chứng sau NMCT: TMCT tái phát hoặc biến chứng cơ học 
 + Cơn đau thắt ngực hoặc NP gắng sức (+) sau NMCT 
 + LS và ECG không biến đổi sau TSH 
 - SA: 
 + Xác định khi nguy cơ mắc BMV cao 
 + Còn đau ngực sau khi điều trị nội khoa tối ưu (≥2 thuốc dãn MV với liều tối đa) 
 + Xuất hiện TC khác (RLN) 
 b) CCĐ (tương đối): 
 - RLĐM 
 - Suy thận 
 - Dị ứng cản quang 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 32 
 7) CXR: loại trừ bệnh lý khác gây đau ngực: TKMP, bóc tách ĐMC, VP 
II. Mức độ đau ngực theo CCS 
 - Độ I: chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh 
 - Độ II: xuất hiện khi leo cao >1 lầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m) 
 - Độ III: xuất hiệ khi leo 1 lầu hoặc đi bộ <2 block nhà (< 200m) 
 - Độ IV: xuất hiện khi làm việc, gắng sức nhẹ 
III. Điều trị: 
 A) Xác định và điều trị bệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực (tăng nhu cầu O2) 
 - Thiếu máu 
 - Sốt 
 - HR nhanh 
 - Cường giáp 
 - NT 
 - THA 
 - Lo lắng 
 B) Giảm YTNC BMV 
Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi 
Giảm cân - Làm chậm tiến - BMI: 18.5-23 - Chế độ ăn - CN mỗi lần 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 33 
triển BMV 
- Giảm biến cố 
BMV 
kg/m2 
- Vòng eo < 90cm M, 
< 80cm F 
- Khởi đầu: giảm 5-
10% CN cơ bản 
- Vận động thể lực khám 
Chế độ ăn 
- Chất béo < 30% tổng Calo, Transfat < 7% tổng 
Calo, Cholesterol <200 mg/d 
- Cá ≥2 lần/w 
- Rau ≥200 g/d, trái cây ≥200 g/d 
- Muối: <5 g/d 
- Chất xơ: 30-45g/d 
Vận động thể 
lực 
- Cải thiện độ bền 
khi gắng sức 
- Giảm cân 
- Giảm HA 
- Giảm nguy cơ tim 
mạch 
- ≥ 30’/lần 
- ≥5 lần/w 
Ngưng thuốc lá Thuốc lá làm tăng - PP thông thường 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 34 
nguy cơ đột tử, 
NMCT, tử vong do 
mọi NN 
- Miếng dán Nicotin 
Điều chỉnh HA 
THA gây: 
- Tổn thương mạch 
máu 
- Tăng tiến triển 
XVĐM 
- Tăng nhu cầu O2 
cơ tim 
- Làm nặng thêm 
TMCT 
- < 60t: <140/90 
mmHg 
- ≥ 60t: <150/90 
mmHg 
Loại: RASI, CCB, BB 
HA 
Điều chỉnh ĐH 
- Giảm tử vong 
- Giảm đột quỵ 
- Giảm NMCT 
- Trẻ: 
 + A1C < 7% 
 + FPG <130 mg/dl 
- Lớn tuổi, có YTNC 
hạ ĐH: 
 + A1C < 8% 
Loại: thuốc viên hạ ĐH hoặc Insulin 
- FPG 
- A1C 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 35 
 + FPG <180 mg/dl 
Điều chỉnh 
Lipid máu 
Giảm biến cố tim 
mạch 
ATP IV: không có 
mục tiêu LDL 
- Chế độ ăn 
- Vận động thể lực 
- Thuốc giảm lipid máu 
Bilan lipid 
 C) Thuốc 
 1) Cải thiện tiên lượng 
Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi 
ACEI 
- Giảm LVH 
- Giảm phì đại 
mạch máu 
- Giảm tiến triển 
XVĐM, hạn chế 
nứt vỡ, tạo huyết 
khối 
- Giảm tử vong do 
tim, NMCT và 
ngưng tim 
 Y lệnh: Elanapril 5mg 1v x 2 (u) HA 
ARB CĐ: khi không 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 36 
dung nạp ACEI 
ASA suốt đời 
- Chống kết tập 
tiểu cầu 
- Giảm biến cố 
BMV 
 Y lệnh: Aspirin 81mg 1v (u) 
Clopidogrel (là 
thuốc duy nhất 
trong nhóm ức 
chế P2Y12 có 
NC dùng trong 
BMV mạn) 
CĐ: 
- Không dung nạp 
ASA 
- Phối hợp với 
ASA khi: 
 + Dự tính đặt 
stent 
 + Sau khi đặt 
stent 
- Thời gian: ngưỡng trên càng tối ưu 
 + Stent thường: 1-12m 
 + DES: 12-24m 
- Liều: 75 mg/d 
Statin 
- Hạ lipid máu 
- Kháng viêm, ổn 
định MXV 
ATP IV: không có 
mục tiêu LDL 
- Loại: Atorvastatin, Rosuvastatin 
- Liều: 
 + Duy trì: Atorvastatin 40 mg/d 
 + Nếu dự định đặt stent: nạp lại 80mg trước 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 37 
can thiệp 12h, sau đó duy trì lại 40 mg/d 
Y lệnh: Atorvastatin 20mg 2v (u) 
 2) Cải thiện TC: có thể đơn trị liều rồi tăng liều hoặc phối hợp 2 thuốc từ đầu 
Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi 
Hạng 1 
BB 
- Giảm HR, giảm 
sức co bóp -> Giảm 
nhu cầu O2 
- Giảm sức căng 
thành thất T -> Máu 
nuôi nội tâm mạc 
nhiều hơn 
- Cải thiện tiên 
lượng nếu có tiền 
căn NMCT 
HR: 
 - Lúc nghỉ: 50-60 
bpm 
 - Gắng sức: 60-70 
bpm 
- Loại: 
 + Bisoprolol, Metoprolol 
 + Nebivolol (chọn lọc rất cao + dãn mạch qua 
NO) 
Y lệnh: Bisoprolol 5mg 1/2v (u) 
HR 
CCB Giảm HR 
- Loại: 
 + non-DHP: ưu tiên để làm chậm HR 
 + DHP: nếu BN kèm THA, HF hoặc HR đã 
chậm nhưng còn đau ngực 
HR 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 38 
Hạng 2 
Nitrate 
tác dụng 
dài 
- Giảm nhu cầu O2 
cơ tim do: 
 + Dãn TM (liều 
thấp) -> Giảm tiền 
tải 
 + Dãn TM + ĐM 
(liều cao) -> Giảm 
hậu tải 
- Tăng cung cấp O2 
cơ tim do dãn MV 
Loại: tác dụng dài, qd để mở cửa sổ, tránh lờn 
thuốc (ISDN, ISMN) 
Y lệnh: 
 - Risordan LP (ISDN) 20mg 1v (u) 
 - Imdur (ISMN) 60mg 1v (u) 
- Đau ngực 
- M, HA 
Trimeta-
zidine 
- Ức chế -oxy hoá 
AB: 
 + Phục hồi glucose 
để tạo ATP 
 + Giảm tiêu thụ O2 
- Giảm CH yếm khí 
-> Giảm toan máu 
 Y lệnh: Vastarel (Trimetazidine) 20mg 1v x 2 (u) 
Ranola- - Ngăn quá tải Ca2+ Y lệnh: Raxena (Ranolazine) 500mg 1v x 2 (u) 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 39 
zine nội bào 
- Oxy hoá glucose 
thay cho AB -> Tiêu 
thụ ít O2 hơn 
Nicoran-
dil 
Mở kênh K+ -> Tăng 
cực màng TB -> Ức 
chế kênh Ca2+ phụ 
thuộc điện thế -> 
Dãn cơ trơn MV 
 Y lệnh: Nicoran (Nicorandil) 10mg 1v x 2 (u) 
Ivabra-
dine 
Ức chế kênh If nút 
xoang-> Na+ không 
vào nội bào được -> 
Tăng cực -> Giảm 
HR 
 Y lệnh: Procoralan (Ivabradine) 7.5mg 1v x 2 (u) 
PPI 
CĐ: 
- Dùng ASA trên 
BN có nguy cơ 
XHTH 
Loại: trừ Omeprazole và Esomeprazole (nếu đã 
dùng Clopidogrel do cùng được CH bởi men 
CYP2P19 -> giảm hiệu quả Clopidogrel) 
Y lệnh: Pantoprazole 40mg 1v (u) 
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 40 
- Dùng kháng tiểu 
cầu kép 
Anti-H2 
Histamine 
CĐ: thay thế khi 
không có 
Pantoprazole 
- Loại: Ranitidine 
Y lệnh: Zantac (Ranitidine) 150mg 1v x 2 (u) 
Kháng đông 
CĐ: chỉ dùng trong 
lúc can thiệp (nếu 
có) 
Loại: Enoxaparin 
Y lệnh: Enoxaparin 40mg 1A TM