Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩnđoán huyết khối tĩnh mạch sâu

 178
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA D-DIMER 
TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 
Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí* 
TÓM TẮT 
Mục ñích: Khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh 
mạch sâu nhằm ñánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm 
D-dimer khi ñược sử dụng trong quá trình chẩn ñoán. 
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội 
vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu 
âm lần một ñược thực hiện trong ngày thăm khám ñầu tiên. Siêu âm lần hai ñược thực hiện sau 7 
ngày nếu lần siêu âm ñầu âm tính. 
Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 28%. Nồng ñộ trung bình của D-dimer ở nhóm 
bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng ñộ trung bình 
của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê 
(p < 0,001). Ngưỡng chẩn ñoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy ñạt 77,8%, ñộ ñặc hiệu 
42,8%, giá trị tiên ñoán dương là 33,2% và giá trị tiên ñoán âm là 84,1% 
Kết luận: Với ngưỡng chẩn ñoán là 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer ñịnh lượng là phương pháp 
chính xác và hiệu quả trong chẩn ñoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp 
tính có nguy cơ. 
Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer. 
SUMMARY 
VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS OF DEEP 
VENOUS THROMBOSIS 
Dang Van Phuoc, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 
178 - 183 
Objective: We observed D-dimer in acutely ill medical patients with risk for DVT to evaluate 
the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out 
DVT and its cost-effectiveness. 
Methods: Longitudinal study in 304 patients. Those patients were admitted to hospital 
because of acutely medical illness, hospitalized at least 6 days. Quantitative D-dimer assay and 
Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our 
examination. If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second 
ultrasonography was done 7 days later. 
Results: Percentage of DVT is 28%. D-dimer measured in non-DVT patients is 589 ng/ml. 
D-dimer measured in patients with DVT is 816 ng/ml. Blood D-dimer concentration in the group 
with DVT was higher than in the non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test 
was 500 ng/ml. Sensitivity of this test was 77.8%, specifility is 42.8%, positive predictive value 
was 33.2%, negative predictive value was 84.1%. 
Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very 
effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be 
at risk of DVT. 
Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer. 
* Đại Học Y Dược TP. HCM 
Địa chỉ liên lạc: PGS TS. Nguyễn Văn Trí ĐT: Email: 
 179
ĐẶT VẤN ĐỀ 
HKTMS là bệnh lý ñược chú ý từ những năm ñầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm 
viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng ñồng. Điều quan trọng là các 
biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như 
thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng sau huyết khối. Điều ñáng lưu ý là bệnh có khả 
năng phòng ngừa và ñiều trị ñược. Để làm ñược ñiều này, HKTMS cần phải ñược phát hiện sớm, 
chẩn ñoán sớm và chính xác(10). 
Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm D-dimer là một trong 
những xét nghiệm chẩn ñoán HKTMS. Xét nghiệm D-dimer có ñộ nhạy cao, khả năng loại trừ 
HKTMS ñáng tin cậy. Độ chính xác của D-dimer và khả năng ứng dụng của nó thay ñổi theo 
từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy cơ HKTMS khác nhau(9,5,8). 
Mục tiêu nghiên cứu 
Xác ñịnh nồng ñộ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS. Xác ñịnh ñộ nhạy, ñộ 
chuyên biệt, giá trị tiên ñoán âm, giá trị tiên ñoán dương của D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS 
với ngưỡng 500ng/ml. 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu của chúng tôi là Nghiên Cứu Dọc (Longitudinal study). 
Đối tượng nghiên cứu 
Bệnh nhân ñược ñiều trị tại các khoa tim mạch, hô hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu 
của các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân 115, Trưng Vương. 
Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu 
Bệnh nhân ñược nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau: 
- Tuổi từ 18 tuổi trở lên 
- Nhập vào một khoa nội vì một bệnh nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 
ngày. 
- Tự nguyện tham gia và ký bản ñồng ý tham gia vào nghiên cứu. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
- Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước ñó. 
- Đang hay dự ñịnh sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không 
phân ñoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng ñông uống. 
- Đang sử dụng heparin không phân ñoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp ñể ñiều trị 
bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ. 
- Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập 
viện. 
Mô hình nghiên cứu 
Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính và có các yếu tố nguy cơ 
Xét nghiệm D-dimer 
Dương tính (≥ 500 ng/ml) Âm tính (< 500 ng/ml) 
Siêu âm Duplex hai chi dưới lần 1 
 180
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu 
Tuổi 
Bảng 1: Đặc ñiểm về tuổi trong mẫu nghiên cứu (N = 304) 
Tuổi trung bình (năm ± 
SD) 
68.8±15.6 
Nhóm tuổi 
≤ 65 tuổi 
> 65 tuổi 
32,6% (99) 
67,4% (205) 
Giới 
Nöõ, 46.1% Nam, 
53.9%
Biểu ñồ 1: Sự phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 
0
20
40
60
80 76.6
28
21.7 21.4
15.5
1.6
Nhieãm truøng caáp
Suy tim naëng 
(NYHA III/IV)
COPD
Nhoài maùu naõo
Ung thö
Nhoài maùu cô tim 
caáp
 Biểu ñồ 2: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính 
là nguyên nhân nhập viện 
Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện 
Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện 
Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2 
siêu âm tỉ lệ HKTMS 
Lần 1 21,0% (65) 
Không phát hiện HKTMS Xác ñịnh HKTMS 
Siêu âm duplex hai chi dưới lần 2 (sau 2 tuần nhập viện) 
 Không phát hiện HKTMS Xác ñịnh HKTMS 
 181
Lần 2 8,8% (21) 
Chung 2 lần 28% 
Giá trị trung bình của D-dimer 
Bảng 3: Giá trị trung bình của D-dimer 
Không 
HKTMS 
Có 
HKTMS 
P 
N 223 81 
D-dimer 
(ng/ml) 
(trung vị) 
589 
326,75 - 1025 
816 
539 - 1335 
< 0,001 
Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm Doppler 
Bảng 4: Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm 
Kết quả theo khoảng tin cậy 95% 
Các thông số Siêu âm 
lần 1 
Siêu âm 
lần 2 
Tính 
chung 
Độ nhạy 77,4 (65,4-
86,1) 
78,9 (55,4-
91,9) 
77,8 (67,5-
85,5) 
Độ ñặc hiệu 41,1 (35,0-
47,4) 
42,8 (36,4-
49,4) 
42,8 (36,4-
49,4) 
Giá trị tiên 
ñoán dương 
25,3 (19,6-
31,9) 
10,6 (6,5-
16,8) 
33,2 (26,8-
40,2) 
Giá trị tiên 
ñoán âm 
87,6 (80,2-
92,5) 
96,0 (89,7-
98,5) 
84,1 (76,1-
89,7) 
BÀN LUẬN 
Tổng số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 345, trong ñó 21 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ, 
5 bệnh nhân không ñồng ý tham gia nghiên cứu, 9 bệnh nhân không thể thực hiện xét nghiệm D-
Dimer và/ hoặc siêu âm, 6 bệnh nhân không làm ñược siêu âm lần 2. 
Tổng số bệnh nhân ñược ñưa vào phân tích cuối cùng là 304. 
Đặc ñiểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện 
Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp ñược chẩn ñoán và ñiều trị nhiễm trùng cấp 
(76,6%), kế ñến là suy tim nặng NYHA ñộ III, ñộ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), ñợt cấp bệnh 
phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm 
21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%). 
Tỉ lệ HKTMS ñược chẩn ñoán bằng siêu âm Duplex 
Chúng tôi khảo sát 345 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN ñều không có 
triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất 
310 BN (loại ra 5 BN không ñồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 9 BN 
không thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát hiện 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 
21,0% (65/310). Sau một tuần, chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN không có 
HKTMS lần ñầu (ñã loại ra 6 BN không thực hiện ñược siêu âm lần 2) phát hiện 21 BN bị 
 182
HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239). Như vậy, qua 2 lần siêu âm màu Duplex, chúng tôi phát 86 ca 
mắc HKTMS. Theo công thức Kaplan Bayer (1 – (1 – P1) x (1 – P2)), tỉ lệ chung bị HKTMS 
trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 28%. 
So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nội 
khoa ñã thực hiện, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Cade JF (tỉ 
lệ 28,3% trên mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên mẫu 84 bệnh nhân)(7), 
Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50 bệnh nhân)(2). 
Nồng ñộ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS: trong nghiên cứu của 
chúng tôi, nồng ñộ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở 
nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng ñộ trung bình của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer 
của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 
Nồng ñộ D-dimer trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu 
MEDENOX(6). 
Bảng 5: Nồng ñộ D-dimer trung bình trong nhóm bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có 
HKTMS của các nghiên cứu 
Nghiên cứu Nhóm 
không 
có 
HKTMS 
Nhóm 
có 
HKTMS
Độ tin cậy của sự 
khác biệt giữa hai 
nhóm có và không 
có HKTMS 
MEDENOX 
(n = 224) 
1170 2250 P = 0,01 
Mahmut 
Nafiz 
Akman (n = 
68) 
837 1738 P < 0,001 
Chúng tôi (n 
= 71) 
680,29 1159,8 P = 0,0003 
Nghiên cứu này ñược thực hiện trên 224 bệnh nhân nội khoa. Kết quả cho thấy nồng ñộ trung 
bình của D-dimer trên bệnh nhân không bị HKTMS là 1170 ng/ml và trên bệnh nhân bị HKTMS 
là 2250 ng/ml. sự khác biệt này có thể do nghiên cứu MEDENOX ñược thực hiện trên dân số 
châu Âu. Tuy nhiên, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu này cũng phát hiện nồng 
ñộ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có HKTMS cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không bị HKTMS. 
Điều này cũng ñược khẳng ñịnh trong những nghiên cứu khác như nghiên cứu của Mahmut 
Nafiz Akman và cộng sự(1). 
Nghiên cứu này ñược thực hiện trên 68 bệnh nhân nội viện. Huyết khối tĩnh mạch sâu ñược 
chẩn ñoán bằng siêu âm Doppler. Tỉ lệ HKTMS là 30,9%, nồng ñộ D-dimer của nhóm có 
HKTMS và nhóm không có HKTMS lần lượt là 1738±538 ng/ml và 837±724 ng/ml, sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 
Giá trị chẩn ñoán HKTMS của D-dimer 
Trong chẩn ñoán HKTMS, mức 500 ng/ml ñược cho là ngưỡng chẩn ñoán. Ngưỡng chẩn 
ñoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml ñược khuyến cáo sử dụng cho hầu hết 
phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS(11). 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác ñịnh 
HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500 ng/ml, ñộ nhạy trong chẩn ñoán là 77,8%, ñộ ñặc 
hiệu 42,8%, giá trị tiên ñoán dương là 33,2% và giá trị tiên ñoán âm là 84,1% 
 183
Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu ñể loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với ñộ 
nhạy 77,8% và giá trị tiên ñoán âm 84,1%, kết quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò của 
D-dimer trong loại trừ chẩn ñoán HKTMS. 
Theo Bernardi và cộng sự(3), nếu bệnh nhân có nguy cơ HKTMS cần ñược chỉ ñịnh siêu âm chẩn 
ñoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối thì cần chỉ ñịnh ñiều trị kháng ñông; nếu siêu âm không phát 
hiện huyết khối, nên chỉ ñịnh D-dimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS rất thấp (0,4%) nên chỉ 
cần theo dõi là ñủ; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối mà D-dimer dương tính, cần siêu âm lặp lại. 
Nếu siêu âm lần thứ hai phát hiện huyết khối cần ñiều trị kháng ñông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ 
cần tiếp tục theo dõi. 
Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân phải di chuyển ñến phòng siêu âm lần thứ hai. Những 
bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển sẽ giúp thầy thuốc 
dễ dàng hơn trong việc chẩn ñoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này. 
KẾT LUẬN 
Nồng ñộ D-dimer trên nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Trên nhóm bệnh nhân có 
HKTMS, nồng ñộ D-dimer trung bình là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có 
HKTMS cao hơn nồng ñộ D-dimer trên nhóm không có HKTMS (p < 0,001). 
Giá trị ngưỡng của D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy 
cơ là 500ng/ml. Độ nhạy = 77,8%, ñộ chuyên biệt = 42,8%, giá trị tiên ñoán dương = 33,2%, giá 
trị tiên ñoán âm = 84,1%, . HKTMS ñược loại trừ hoàn toàn khi nồng ñộ D-dimer thấp dưới 
ngưỡng chẩn ñoán 500 ng/ml. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein 
Thrombosis in Rehabilitation Inpatients". Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094. 
2. Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-
dose heparin". Scott Med J, 26, 115-117. 
3. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients 
with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer 
Ultrasound Study Investigators Group". BMJ, 317, 1037-1034. 
4. Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous thromboembolism". Crit Care Med, 10, 448-450. 
5. Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and functional correlations of markers of 
coagulation and implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (D-dimer)". J Am Geriatr Soc, 
42, 738-742. 
6. Desjardins Louis, Bara Lucienne, Boutitie Florent, et al (2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters 
With Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in the MEDENOX Study". Arch Pathol Lab 
Med, 128, 519–526. 
7. Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in 
acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians 
of France". Am J Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114. 
8. Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-
invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis". Health Technology Assessment 10(15), 1-168. 
9. Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on 
Tissue Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and Measurement in Normals and Patients With Acute 
Thrombotic Disorders". The American Society of Hematology, 80(3), 709-717. 
10. Palareti Gualtiero, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep Vein Thrombosis". Thrombosis And 
Hemostasis, 32, 659–672 
11. Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in 
Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the 
American College of Physicians". Ann Fam Med, 5, 57-62.