Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Góc nhìn của thầy thuốc tim mạch

Để xác định tính an toàn của một liệu pháp

mới điều trị ĐTĐ týp 2, các công ty dược tài

trợ phải chứng minh là liệu pháp này không

làm tăng một cách không chấp nhận được

nguy cơ tim mạch.

Trong các TNLS pha 2 và 3 phải có một ủy

ban độc lập đánh giá một cách “mù” các

biến cố tim mạch (chết do nguyên nhân tim

mạch, NMCT & đột quị và có thể bao gồm

nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp, tái

tưới máu khẩn và một số biến cố khác).

Các TNLS pha 2 và 3 cần tuyển những bệnh

nhân có nguy cơ tim mạch cao, ví dụ có bệnh

đã tiến triển, tuổi cao và có rối loạn chức

năng thận.

28 trang yennguyen 3420

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Góc nhìn của thầy thuốc tim mạch", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

Tóm tắt nội dung tài liệu: Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Góc nhìn của thầy thuốc tim mạch

ĐIỀU TRỊ BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2: 
GÓC NHÌN CỦA THẦY THUỐC TIM MẠCH 
GS. TS. VÕ THÀNH NHÂN 
ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy – BV Vinmec Central Park 
TP Hồ Chí Minh 
Để xác định tính an toàn của một liệu pháp 
mới điều trị ĐTĐ týp 2, các công ty dược tài 
trợ phải chứng minh là liệu pháp này không 
làm tăng một cách không chấp nhận được 
nguy cơ tim mạch. 
Trong các TNLS pha 2 va ̀ 3 phải có một ủy 
ban độc lập đánh giá một cách “mù” các 
biến cô ́ tim mạch (chết do nguyên nhân tim 
mạch, NMCT & đột quị va ̀ có thê ̉ bao gồm 
nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp, tái 
tưới máu khẩn va ̀ một số biến cố khác). 
Các TNLS pha 2 va ̀ 3 cần tuyển những bệnh 
nhân có nguy cơ tim mạch cao, ví dụ có bệnh 
đã tiến triển, tuổi cao va ̀ có rối loạn chức 
năng thận. 
Ảnh hưởng tim mạch của các ức chế DPP-4 
• Alogliptin, saxagliptin và sitagliptin: không tăng nguy cơ 
chết do nguyên nhân tim mạch /NMCT /đột quị. 
• Saxagliptin tăng có ý nghĩa nguy cơ nhập viện vì suy 
tim. 
• Vildagliptin: không có dữ liệu từ nghiên cứu pha 3. 
Sodium-glucose Cotransporter-2 (SGLT2) Inhibitors 
Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME 
 Biến cố RRR Trị số p 
Chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT 
không chết, đột quị không chết 
 14% 0,04 
Chết do nguyên nhân tim mạch 38% < 0,0001 
Chết do mọi nguyên nhân 32% < 0,0001 
Nhập viện vì suy tim 35% 0,002 
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128 
TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 7020 BN ĐTĐ týp 2 có 
bệnh tim mạch (76% có bệnh mạch vành). 
Can thiệp: Empagliflozin (10 mg / 25 mg) hoặc placebo (3,1 năm). 
Ảnh hưởng tim mạch của các thuốc ức chê ́ SGLT2 
• Empagliflozin: giảm nguy cơ chết do nguyên nhân 
tim mạch /NMCT /đột quị. 
• Dapagliflozin, canagliflozin: không có dữ liệu từ 
nghiên cứu pha 3. 
Ảnh hưởng tim mạch của các đồng dạng GLP-1 
Nghiên cứu Đối tượng Can thiệp Kết quả 
 ELIXA 6068 bệnh nhân ĐTĐ 
týp 2 có t/s NMCT 
/ĐTN không ổn định 
(≤ 180 ngày) 
Lixisenatide (20 
g TDD/ngày) 
vs placebo 
2 nhóm tương 
đương về tỉ lệ chết 
do NN tim mạch, 
NMCT, đột quị và 
ĐTN không ổn định 
 LEADER 9340 bệnh nhân ĐTĐ 
týp 2 có nguy cơ tim 
mạch cao 
Liraglutide (1,8 
mg TDD/ngày) 
vs placebo 
Liraglutide  13% 
(P = 0,01) chết do 
NN tim mạch, 
NMCT hoặc đột quị 
 SUSTAIN-6 3297 bệnh nhân ĐTĐ 
týp 2 có nguy cơ tim 
mạch cao (60% có 
bệnh mạch vành) 
Semaglutide 
(0,5 hoặc 1 mg 
TDD/tuần) vs 
placebo 
Semaglutide  26% 
(P < 0,001) chết do 
NN tim mạch, 
NMCT hoặc đột quị 
1) Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247-2257. 
2) Marso SP et al. N Engl J Med 2016;374:311-322. 
3) Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834-1844. 
Nghiên cứu ADVANCE 
(Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR 
Controlled Evaluation) 
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. 
• Đối tượng : 11.140 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (tuổi trung bình 66) 
có bệnh tim mạch do XVĐM hoặc ≥ 1 YTNC tim mạch. 
• Phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: 
 - Kiểm soát đường huyết tích cực (đích: HbA1c ≤ 6,5%) 
 - Kiểm soát đường huyết qui ước (đích HbA1c tùy thuộc vào 
hướng dẫn tại chỗ) 
• TCĐG chính: Biến chứng mạch máu lớn (chết do nguyên nhân 
tim mạch, NMCT không chết, đột quị không chết) + biến 
chứng vi mạch (bệnh thận, bệnh võng mạc). 
 N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 
Thuốc hạ đường huyết dùng trong ADVANCE 
 Kiểm soát tích cực Kiểm soát qui ước 
Metformin 73,8% 67,0% 
GLICLAZIDE MR 
Sulfonylurea khác 
 90,5% 
 1,9% 
 1,6% 
 57,1% 
Glinide 1,2% 2,8% 
TZD 16,8% 10,9% 
Acarbose 19,1% 12,6% 
Insulin 40,5% 24,1% 
N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 
ADVANCE: Thay đổi HbA1c 
N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 
Biến chứng mạch máu lớn + vi mạch 
Biến chứng vi mạch Tử vong do mọi nguyên nhân 
Biến chứng mạch máu lớn 
RRR 10% 
RRR 14% 
 Perkovic, Jan 2013 
HR=0.35 
(Khoảng tin cậy 0.15-0.83) 
P=0.01 
Tỉ
 lệ
 m
ớ
i m
ắc
 c
ộ
n
g 
d
ồ
n
 (
%
) 
0.0 
0.1 
0.2 
0.3 
0.4 
0.5 
0.6 
0.7 
0.8 
0.9 
1.0 
Theo dõi (tháng) 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 
Điều trị qui ước 
Điều trị tích cực 
65% 
Nghiên cứu duy nhất cho thấy một thuốc 
hạ đường huyết uống làm chậm diễn tiến 
đến bệnh thận giai đoạn cuối 
-65% 
Mắc bệnh thận giai đoạn cuối 
ADVANCE-ON: Hiệu ứng kế thừa 
N Engl J Med 2014; 371: 1392-1406 
Hiệu quả bảo vệ thận 
ADVANCE study 
Lee et al. Diabetes & Metabolism 2015 
So sánh hiệu quả bảo vệ thận của các sulfonylurea 
Published online before print February 26, 2014, doi: 
10.2337/dc13-1901Diabetes Care February 26, 2014 
ZHANG. Diabetes Care 
2014;37:1338–1345 
Phác đồ điều trị với SU có chi phí thấp nhất /năm sống hiệu chỉnh theo 
chất lượng sống (QALY) và có thời gian trung bình đến khi phải sử 
dụng insulin dài nhất. 
Kết luận: Trong số các thuốc hàng thứ 2 để điều trị ĐTĐ týp 2, SU có 
hiệu quả kiểm soát đường huyết va ̀ QALY tương đương các thuốc 
khác, nhưng giá thành thấp hơn. 
Danh mục thuốc thiết yếu của WHO 
WHO essential list of medicines 2015 
Hướng dẫn từ IDF Atlas 
IDF Atlas 2015 
KẾT LUẬN 
• Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao 
• Một sô ́ thuốc hạ đường huyết có thê ̉ tăng hơn nữa nguy cơ tim 
mạch của bệnh nhân ĐTĐ Đánh giá tính an toàn tim mạch của 
các thuốc hạ đường huyết là cần thiết. 
• Empagliflozin va ̀ các đồng dạng GLP-1: triển vọng mới để giảm 
nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (vấn đề chi phí!). 
• Gliclazide MR 60mg: 
 An toàn tim mạch 
 Hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt 
 Hiệu quả bảo vê ̣ thận ở tất cả các giai đoạn 
 Là thuốc thiết yếu của WHO và IDF

File đính kèm:

dieu_tri_benh_nhan_dai_thao_duong_typ_2_goc_nhin_cua_thay_th.pdf