Dự phòng và điều trị rung nhĩ ở người tăng huyết áp - Phạm Quốc Khánh

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ 
RUNG NHĨ Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP 
TS.BS Phạm Quốc Khánh, FHRS 
 Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam 
RUNG NHĨ 
Conover: Electrocardiography. 4th ed. Mosby 1998; 68. 
PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 
Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ 7ngày, 
tự hết cơn rung nhĩ. 
Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài >7ngày, phải 
dùng các biện pháp chuyển nhịp can thiệp mới có 
thể cắt được rung nhĩ. 
Rung nhĩ mãn tính: kéo dài hơn 1năm và không 
thể cố gắng chuyển nhịp được bằng các biện pháp 
can thiệp. 
NGUYÊN NHÂN RUNG NHĨ 
•Tăng huyết áp * Hội chứng nút xoang 
 bệnh lý 
•Bệnh tim thiếu máu * Bệnh tim bẩm sinh
 cục bộ 
•Bệnh van tim * Phẫu thuật tim 
•Bệnh cơ tim * Một số nguyên nhân 
 khác 
Rung nhÜ 
 Co bãp c¬ nhÜ 
 Lîng m¸u xuèng t©m thÊt 
cuèi t©m tr¬ng 
VËn ®éng van N-T 
rèi lo¹n 
Rèi lo¹n ho¹t ®éng 
c¬ thÊt 
Hë van c¬ n¨ng 
 chøc n¨ng cña tim 
 Q (25-33%) 
Sinh lý bÖnh 
RUNG NHĨ VÀ SUY TIM 
1. 1. Làm giảm cung lượng tim: 
 - Mất tâm thu ở nhĩ 
 - Rút ngắn thì tâm trương 
 - Làm nhịp thất không đều 
 - Gây khó khăn cho đóng van tim 
 2. Làm trầm trọng thêm bệnh mạch vành: 
 - Tim nhanh làm tăng tiêu thụ ôxy 
 - Rút ngắn thì tâm trương 
 3. Làm trầm trọng thêm suy tim: 
 - Gây bệnh cơ tim giãn 
TỶ LỆ RUNG NHĨ 
 Tỷ lệ rung nhĩ trên quần thể chung 
 0.95% 
Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370 
 ATRIA study 
2.5% Olmsted County study 
Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 
Tỷ lệ rung nhĩ 
 Nghiên cứu Olmsted County 
P
r
o
je
c
te
d
 n
u
m
b
e
r
 o
f 
p
e
r
s
o
n
s
 w
it
h
 A
F
(m
il
li
o
n
s
) 
2000 
Year 
2005 2010 2015 2020 2030 2025 2035 2040 2045 2050 
0 
16 
14 
10 
6 
2 
12 
8 
5.1 
15.9 
15.2 
14.3 
13.1 
11.7 
10.2 
8.9 
7.7 
5.9 
6.7 
4 5.1 
12.1 
11.7 
11.1 
10.3 
9.4 
8.4 
7.5 
6.8 
5.6 
6.1 
Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 
80 
60 
40 
20 
0 
Tỷ lệ tử vong kết hợp với rung nhĩ 
2 0 10 9 8 7 6 4 1 5 3 
Nghiên cứu Framingham, n=5209 
Benjamin EJ, et al. Circulation (1998) 98: 946 
Theo dõi ( năm) 
T
h
e
o
 d
õ
i 
tỷ
 l
ệ
 t
ử
 v
o
n
g
 (
%
) 
 Nữ RN+ 
Nam RN - 
Nữ RN - 
Nam RN + 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 
ĐIỀU TRỊ THA 
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 
Kiểm soát tần số thất. 
Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang. 
Dự phòng huyết khối. 
Mục đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng 
chống đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh 
viện. 
Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp khi đã điều trị tối ưu 
cần được tư vấn hỗ trợ của các chuyên gia về điện sinh lý 
học tim để có biện pháp can thiệp tích cực hơn. 
Thuốc: 
•Ca-Blocker 
•ß-Blocker 
•Digitalis 
•Amiodarone 
•Dronedarone 
Can thiệp 
•RF và tạo nhịp 
Chiến lược điều trị rung nhĩ 
Kiểm soát tần số Kiểm soát nhịp Dự phòng huyết khối 
Thuốc 
•Sintrom 
•Aspirin 
•Thrombin-Inhibitor 
•Xa-Inhibitor 
Can thiệp 
•LA-appendage 
closure 
(Watchman-Device) 
Thuốc Can thiệp 
•Nhóm 1C 
•Nhóm III 
•Thuốc khác 
•Catheter 
Ablation 
•Tạo nhịp 
•Phẫu thuật 
Tái cấu trúc nhĩ trái 
•ƯCMC 
•Statins 
•Dầu cá 
Kiểm soát tần số thất 
Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu 
chứng lâm sàng và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá 
nhanh. 
Tất cả các bệnh nhân có chiến lược chuyển về nhịp xoang 
cũng cần được kiểm soát tần số thất trước. 
Không có công thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm 
soát tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của 
bệnh nhân. 
Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, 
nhưng thông thường đảm bảo khoảng 60 – 80ck/p khi nghỉ 
ngơi và 90 – 115ck/p khi gắng sức. 
Kiểm soát tần số thất 
Sử dụng thuốc để kiểm soát tần số thất: Chẹn Beta giao 
cảm, chẹn kênh canxi (nondihydropyridine), Digoxin. 
Một số thuốc khác sử dụng để duy trì nhịp xoang như 
sotalol, dronedarone, amiodarone, có thể dùng trong một số 
trường hợp kiểm soát đáp ứng tần số thất. 
Triệt đốt nút nhĩ thất: 
Triệt đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho 
những bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù 
đã điều trị bằng thuốc tối ưu. 
Tạo nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết 
động ở bênh nhân rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất. 
Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang 
Nguyên tắc chuyển nhịp: 
Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện. 
Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp 
bằng thuốc đơn thuần. 
Hạn chế của sốc điện đồng bộ là cần phải có gây mê. 
Hạn chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy 
cơ bị xoắn đỉnh do tác dụng phụ của các thuốc chống loạn 
nhịp. 
Nguy cơ huyết khối không có sự khác nhau giữa chuyển 
nhịp bằng thuốc và bằng sốc điện. 
Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang 
 Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp: 
Sốc điện đồng bộ nhận cảm sóng R. 
Nên sử dụng máy sốc điện 2 pha (biphasic). 
Sốc điện cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá 
nhanh không kiểm soát được bằng thuốc, huyết động không 
ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, 
rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolf-Parkinson-White. 
Trong trường hợp rung nhĩ tái phát ngay sau sốc điện, có 
thể sốc điện lần tiếp theo ngay kết hợp dùng thuốc chống 
rối loạn nhịp. 
Liều sốc điện điều trị rung nhĩ nên bắt đầu từ 150J. 
Chống chỉ định sốc điện trên bệnh nhân rung nhĩ có ngộ 
độc Digoxin, hoặc giảm Kali máu. 
Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang 
 Chuyển nhịp bằng thuốc: 
Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone là các thuốc được lựa chọn 
hàng đầu có hiệu quả cao trong chyển rung nhĩ về nhịp xoang. 
Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể sử dụng để chuyển rung nhĩ về 
nhịp xoang tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao. 
Có thể sử dụng để kết hợp với sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành 
công. 
Có thể kết hợp Magne tĩnh mạch trước khi dùng thuốc chống rối loạn 
nhịp để hạn chế nguy cơ xoắn đỉnh. 
Theo dõi điện tâm đồ liên tục ít nhất 4 giờ sau khi chuyển nhịp. 
Dronedarone phòng tái phát RN. Dronedarone có thể khởi đầu trong trị 
liệu ngoại trú (Đây là khuyến cáo mới đang được xem xét lại) 
Điều trị rung nhĩ bằng triệt đốt qua catheter 
 Dựa vào cơ chế tĩnh mạch phổi là vị trí quan trọng khởi phát và 
tạo rất nhiều vòng vào lại nhỏ ở bệnh nhân rung nhĩ. 
Cô lập điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái bằng năng lượng 
sóng radio loại trừ được rung nhĩ ở một số bệnh nhân. 
Triệt đốt bằng catheter là phương pháp có hiệu quả và là lựa 
chọn cho bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất 
bại. 
Tỷ lệ thành công từ 40 – 90% với chỉ 1 lần triệt đốt, nếu bệnh 
nhân tái phát rung nhĩ có thể tiếp tục tiến hành triệt đốt nhiều lần 
tiếp theo. 
Tỷ lệ biến chứng của phương pháp này là 2-12%. Những biến 
chứng bao gồm: tràn dịch màng tim, ép tim cấp, biến chứng mạch 
máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, dò nhĩ trái thực quản, tổn 
thương thần kinh hoành, tổn thương van hai lá. 
Tỷ lệ tử vong thấp < 0,1%. 
Digitex  2400 Angiograph 
angiograph EP system 
Carto system 
Triệt đốt rung nhĩ 
Cô lập tĩnh mạch phổi 
Bloc dẫn truyền trong nhĩ trái 
Phẫu thuật điều trị rung nhĩ 
Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze proceduce) thường 
được chỉ định kết hợp với các phâu thuật tim khác như mổ 
bắc cầu chủ vành, thay van tim, mổ sửa chữa trong bệnh 
tim bẩm sinh, 
Phẫu thuật sẽ tạo các đường cắt cô lập từng vùng cơ 
nhĩ, tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn 
được chức năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn 
được sự hình thành các vòng vào lại gây rung nhĩ. 
Thang điểm CHA2DS2-VASc và nguy cơ đột 
quỵ trên bệnh nhân Rung nhĩ 
Mục Điểm 
Đột quỵ, TIA hay 
thuyên tắc hệ 
thống có trước đây 
2 
Tuổi ≥75 2 
Suy tim ứ huyết * 1 
Tăng HA 1 
Đái tháo đường 1 
Tuổi 65–74 1 
Nữ giới 1 
Bệnh mạch máu 1 
CHA2DS2-
VASc 
Tỉ lệ đột 
quỵ trong 
1-năm 
9 23.64% 
8 22.38% 
7 21.50% 
6 19.74% 
5 15.26% 
4 9.27% 
3 5.92% 
2 3.71% 
1 2.01% 
0 0.78% 
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) 
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 
Cộng điểm 
lại với nhau 
Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim 
(ACC/AHA/HRS 2014) 
Class I 
• Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có tiền sử đột quị, 
cơn tai biến mạch não thoáng qua hoặc điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2, 
thuốc chống đông uống được khuyến cáo dùng. Lựa chọn gồm: 
warfarin (INR 2.0-3.0), dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban. 
• Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim không thể duy trì 
INR trong khoảng trị liệu với warfarin, việc dùng dabigatran, 
rivaroxaban hoặc apixaban được khuyến cáo. 
• Chức năng thận cần được đánh giá trước khi bắt đầu dabigatran, 
rivaroxaban hoặc apixaban và cần được đánh giá lại khi có chỉ định 
lâm sàng và ít nhất mỗi năm một lần. 
TL: January CT et al. 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC (2014): doi: 10.1016/ jacc. 2014.03.022 
Class IIa 
• Rung nhĩ không do bệnh van tim với CHA2DS2-VASC ≥ 2 và bệnh 
thận giai đoạn cuối (CrCl < 15 ml/min) hoặc chạy thận nhân tạo 
định kỳ: Warfarin (INR 2.0-3.0) là lựa chọn hợp lý. 
Class IIb 
• Rung nhĩ không do bệnh van tim với CHA2DS2-VASC ≥ 2 và bệnh 
thận mạn từ vừa đến nặng: Có thể xem xét dùng dabigatran, 
rivaroxaban hoặc apixaban liều thấp, tuy nhiên tính an toàn và hiệu 
quả của tiếp cận này chưa được xác định. 
TL: January CT et al. 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC (2014): doi: 10.1016/ jacc. 2014.03.022 
Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim 
(ACC/AHA/HRS 2014) 
Các thuốc kháng đông mới đã được chấp nhận 
(FDA, EU) 
 Dabigatran (N/c RELY) (Pradaxa) 
 Apixaban (N/c ARISTOTLE)** 
 Rivaroxaban (N/c ROCKET AF)*** 
 Edoxaban (N/c ENGAGE-AF)**** 
*Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151 
** Fox et al. Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394 
*** Hohnloser S et al. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2831 
**** 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of Patients with Atrial Fibrillation 
25 
Thang điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED 
Đặc điểm lâm sàng Điểm 
H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) 1 
A: chức năng thận hay gan bất thường 1 + 1 
S: đột quỵ 1 
B: chảy máu 1 
L: INRs không ổn định 1 
E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) 1 
D: thuốc hay rượu 1 + 1 
Điểm cộng dồn Giới hạn từ 0−9 
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100 
Khuyến cáo về chảy máu 
ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs; 
OAC = oral anticoagulation; VKA = vitamin K antagonist 
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47 
Khuyến cáo Nhóm Mức 
Đánh giá về nguy cơ chảy máu được khuyến cáo khi kê đơn 1 thuốc 
chống huyết khối (dù là với VKA, NOAC, ASA/clopidogrel, hoặc ASA) 
I A 
Điểm HAS-BLED nên được dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu, với 
HAS-BLED≥3 cho thấy “nguy cơ cao” và do đó cần thận trọng và 
thường xuyên theo dõi sau khi bắt đầu chống huyết khối, dù với OAC 
hoặc thuốc kháng tiểu cầu. 
Nên xử trí các yếu tố có thể điều chỉnh cho biến chứng chảy máu (vd: 
huyết áp không kiểm soát, INRs không ổn định nếu BN dùng VKA, các 
thuốc sử dụng đồng thời [ASA, NSAIDs, v.v.], rượu, ...) 
Nên dùng điểm HAS-BLED để xác định các yếu tố chảy máu có thể 
điều chỉnh, nhưng không nên sử dụng nó đơn thuần để lọai bỏ liệu 
pháp OAC 
IIa 
A 
B 
B 
Nguy cơ chảy máu nặng với thuốc kháng tiểu cầu (phối hợp ASA–
clopidogrel và ASA đơn trị đặc biệt với BN lớn tuổi) nên được xem xét 
tương tự như với OAC 
IIa B 
Điểm tác động của các thuốc 
kháng đông 
28 
UFH AT 
ĐƯỜNG UỐNG 
ỨC CHẾ TRỰC TIẾP 
ĐƯỜNG TIÊM 
ỨC CHẾ GIÁN TIẾP 
Xa 
IIa 
TF/VIIa 
X IX 
IXa 
VIIIa 
Va 
II 
Fibrin Fibrinogen 
Rivaroxaban 
Apixaban 
Edoxaban 
LMWH AT 
Fondaparinux AT 
Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, 2008. 
Ximelagatran 
Dabigatran 
Kháng VK ức chế tổng hợp các 
yếu tố đông máu tại gan3 
 Kháng đông mới đường có lợi điểm 
Gia tăng tuân 
thủ điều trị 
Tăng lợi ích so 
nguy cơ 
Ít tác động lên 
cuộc sống 
thường nhật 
Nâng cao 
chất lượng 
cuộc sống 
Giảm XN 
chuyên sâu 
Giảm chi phí 
nhập viện 
Giảm khả năng 
tương tác thuốc, 
tương tác với thức 
ăn 
Ansell J et al. Chest 2004;126:204S–33S; Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:335–344; 
Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008;47:203–216; Mueck W et al. Thromb Haemost 2008;100:453–461; 
Raghavan N et al. Drug Metab Dispos 2009;37:74–81; Shantsila E and Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:1020–1033 
Chế độ dùng thuốc đơn giản, không 
tiết chế ăn uống, khả năng kháng 
đông tiên đoán được và không cần 
theo dõi XN đông máu thường xuyên. 
Có thể dùng với liều cố định 
Hấp thu & chuyển hóa NOAC 
Dabigatran Rivaroxaban 
Sinh khả dụng 3-7% 
66% (không dùng kèm thức ăn) 
~100% (dùng với thức ăn) 
Tiền chất Dạng tiền chất Không phải tiền chất 
Độ thanh thải: 
không qua thận/qua thận 
nếu chức năng thận bình 
thường 
20%/80% 65%/35% 
Chuyển hóa ở gan: 
CYP3A4 
không có (bài tiết) 
Hấp thu với thức ăn Không ảnh hưởng +39% 
Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng 
Hấp thu với H2B/PPI 
Nồng độ trong huyết 
tương giảm -12 to -30% 
Không ảnh hưởng 
Ảnh hưởng bởi sắc tộc 
châu Á 
Nồng độ thuốc trong 
huyết tương tăng +25% 
Không ảnh hưởng 
Rối loạn tiêu hóa 
Tỷ lệ rối loạn tiêu hóa 
5-10% 
Không vấn đề 
Thời gian bán thải 12-17h 5-9h (thanh niên)/11-13h (người già) 
16 www.escardio.org/EHRA 
Vai trò của thuốc trong Rung nhĩ không 
do bệnh van tim 
Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk 
factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 159-164. 
RE-VERSE AD™: rapid infusion of 5 g idarucizumab 
resulted in immediate reversal of dabigatran levels 
*Assessment of bleeding cessation may be difficult in internal bleeding into confined space such as intramuscular 
or intracranial bleeding 
Pollack et al. NEJM 2015 
In a cohort of multi-morbid, elderly patients taking dabigatran who 
presented with life-threatening emergencies: 
A 5 g dose of idarucizumab resulted in immediate and complete reversal 
of dabigatran anticoagulation in 88–98% of patients 
Mean time to cessation of bleeding in Group A was < 12 hours* 
Operator judged intraoperative haemostasis as “normal” in 92% of 
evaluable Group B patients 
No safety concerns identified to date in the analysis 
RE-VERSE AD™: implications 
Dabigatran has already been shown to have a positive benefit–risk profile 
both in clinical trials and in real-world settings 
There are rare situations where a dabigatran-specific reversal agent with 
immediate and complete effect and no procoagulant side effects can be 
of great value to clinicians 
Idarucizumab is a true innovation in the field of anticoagulation and may 
provide a further improvement in dabigatran’s benefit–risk profile 
1. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Minutes from 21–24 September 2015 meeting; 
2. U.S. FDA press release 16 October 2015 
Idarucizumab has received CHMP positive opinion in the EU (24 Sept 2015)1 
Idarucizumab has been approved by the U.S. FDA (16 Oct 2015)2 
Điều trị thuốc chống đông khi chuyển nhịp 
 Tất cả bệnh nhân rung nhĩ > 48giờ, hoặc không biết rung 
nhĩ từ khi nào phải điều trị wafarin/sintrom ít nhất 3 tuần 
với INR ≥ 2,0 trước khi chuyển nhịp. 
Siêu âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối nhĩ trái 
có thể thay thế cho 3 tuần điều trị wafarin/sintrom, nhưng 
bệnh nhân vẫn phải tiếp tục được điều trị wafarin hoặc 
heparin trong thời gian chuyển nhịp. 
Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu phải dùng 
Heparin đường tĩnh mạch duy trì APTT từ 1,5 đến 2 lần 
nhóm chứng và điều trị tiếp theo bằng thuốc kháng Vitamin 
K (wafarin/sintrom). 
Wafarin/sintrom được tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp ít 
nhất 4 tuần. Sau đó dựa vào thang điểm CHADS2-VASc 
để quyết định tiếp tục dùng tiếp hay không. 
Hẹn gặp lại tại Hội nghị Nhịp tim 
toàn quốc 26-27/11/2016 
Sheraton Hotel - Hà nội