Nghiên cứu gây mê phối hợp cân bằng trong phẫu thuật sỏi mật ở bệnh nhân lớn tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
* Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
NGHIÊN CỨU GÂY MÊ PHỐI HỢP CÂN BẰNG 
TRONG PHẪU THUẬT SỎI MẬT Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI 
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh* 
TÓM TẮT 
Bệnh sỏi đường mật là một bệnh khá phổ biến ở nước ta, nhưng nguyên nhân bệnh sinhø ngày nay 
khoa học chưa giải thích thoả đáng, nên phương pháp phòng ngừa và điều trị còn khó khăn phức tạp. 
Nguy cơ khi gây mê thường liên quan với những bệnh kèm theo khi tuổi tăng hơn là bệnh nhân có số tuổi 
cao đơn thuần. Từ tháng 01/2003 đến tháng 02/2004, chúng tôi đã thực hiện gây mê toàn diện cho 149 
trường hợp mổ sỏi mật cho bệnh nhân lớn tuổi tại BV. Bình Dân, gồm có 45 trường hợp mổ cấp cứu và 
104 trường hợp mổ chương trình. Rối loạn về huyết động học trong lúc gây mê có mối liên quan với bệnh 
nhân có bệnh lý điù kèm trước mổ. Do đó, đánh giá trước mổ nên chú ý xác định các bệnh lý kèm theo để 
có thể dự đoán những khó khăn trong lúc gây mê. Phương pháp vô cảm: phối hợp cân bằng là thích hợp 
nhất cho bệnh lý phức tạp này. 
SUMMARY 
STUDYING OF ASSOCIATED BALANCED ANESTHESIA 
FOR BILIARY STONES OPERATION IN ELDERLY PATIENTS 
Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 69 – 77 
Biliary stone is a popular disease with very hard treatment. Anesthetic risk correlates much better 
with the presence of coexisting diseases than chronologic age. From January 2003 to February 2004, the 
Department of Reanimation - Anesthesiology at BinhDan hospital, we have studied 149 cases elderly 
patients undergoing elective and emergency biliary stones operation. The adverse hemodynamic effects 
during anesthesia correlated with coexisting diseases. Therefore, preanesthetic evaluation should 
concentrate on the identification of age-releted diseases. Associated balanced anesthesia should be 
suitable for biliary stones operations 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Sỏi đường mật là bệnh lý rất thường gặp, có thể 
gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi sỏi 
mật gây tắt đường dẫn mật phải giải quyết cấp cứu. 
Trong công tác điều trị, điều trị ngoại khoa đóng một 
vai trò quan trọng, phổ biến, tuy nhiên điều trị ngoại 
khoa chỉ là điều trị triệu chứng. 
Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh sỏi đường mật 
nếu được chuẩn bị kỹ lưỡng trước mổ, điều chỉnh các 
rối loạn hệ thống, nếu có, đưa về giới hạn tương đối 
chấp nhận được... đều dẫn đến kết qủa khả quan. 
Tuổi cao là một yếu tố làm tăng bệnh, theo ước 
tính ở Mỹ có khoảng 10% ở giới nam và 20% ở giới nữ 
độ tuổi 65 có sỏi đường mật. Tuổi cao không làm tăng 
đáng kể nguy cơ gây mê - phẫu thuật, mà là những 
biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăng tuổi và 
bệnh lý kèm theo. Điều này đặt ra những thách thức 
lớn đối với người làm công tác gây mê hồi sức 
Mục tiêu đề tài 
• Nghiên cứu tình hình bệnh sỏi mật ở bệnh 
nhân lớn tuổi được gây mê – phẫu thuật tại BV. Bình 
Dân TP. Hồ Chí Minh. 
• Lựa chọn, sử dụng thuốc để gây mê thích 
hợp cho phẫu thuật sỏi mật bệnh nhân lớn tuổi trong 
tình hình hiện tại 
• Đề xuất phương pháp vô cảm thích hợp cho 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 69
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
người bệnh đang mang bệnh thuộc cơ quan gan mật 
cần phải giải quyết bằng phẫu thuật. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Phương pháp nghiên cứu 
Tiền cứu mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. 
Đối tượng nghiên cứu 
Những người bệnh sỏi mật lớn hơn 60 tuổi phải 
gây mê - phẫu thuật tại BV Bình Dân TP. Hồ Chí 
Minh từ tháng 01/03 đến tháng 02/04. 
Phương pháp tiến hành 
• Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân như khi gây 
mê - phẫu thuật cho bệnh nặng. 
• Chọn phương pháp tiền mê, vô cảm thích hợp 
cho từng trường hợp. 
• Thực hiện phương pháp gây mê toàn diện với 
những thuốc mê hô hấp Isoflurane, Propofol... 
Liều lượng thuốc gây mê được dùng phối hợp, 
liều nhỏ, chích chậm một cách chú tâm dựa vào 
đáp ứng của mỗi bệnh nhân. 
• Duy trì huyết động học ổn định trong mổ, sử 
dụng các thuốc vận mạch như: Dopamine, 
Dobutamine... khi cần. 
• Theo dõi bệnh nhân trong, sau gây mê - phẫu 
thuật tới cho tới khi người bệnh xuất viện; xử lý 
tình huống bất thường xảy ra. 
• Thu thập, ghi chép những dữ kiện và xử lý số 
liệu theo những phương pháp thống kê. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Từ tháng 01/2003 đến tháng 02/2004, chúng tôi 
đã khảo sát, thực hiện, theo dõi gây mê toàn diện 
phối hợp cân bằng cho 149 trường hợp mổ sỏi mật 
cho bệnh nhân lớn tuổi tại BV. Bình Dân, gồm có 45 
trường hợp mổ cấp cứu và 104 trường hợp mổ 
chương trình. Kết quả nghiên cứu như sau: 
Bảng 1: Giới 
Giới Nam Nữ Tổng 
Số TH 32 117 149 
Tỷ lệ % 21.48 78.52 100% 
Nữ/Nam: 3.66 
Bảng 2: Phân loại theo ASA 
ASA I II III IV V Tổng 
Số TH 17 89 36 6 1 149 
Tỷ lệ % 11.41 59.73 24.16 4.03 0.67 100 
Bảng 3: Các bệnh kèm theo 
Bệnh kèm theo Số TH Tỷ lệ % 
Tuần hoàn 48 32.21 
Hô hấp 5 3.36 
Tuần hoàn & Hô hấp 3 2.01 
Tiểu đường 10 6.71 
Bệnh khác 4 2.68 
Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật 
Phương pháp phẫu thuật Nội soi Mổ hở Tổng 
Số TH 47 102 149 
Tỷ lệ % 31.54 68.46 100% 
Bảng 5: Các thuốc đã dùng 
Thuốc gây mê Số TH Tỷ lệ % 
Thiopental + Isoflurane 112 75.00 
Propofol + Isoflurane 15 9.78 
Etomidate + Isoflurane 23 15.22 
Thuốc dãn cơ 
Atracurium 121 80.98 
Vecuronium 28 19.02 
Bảng 6: Vị trí sỏi và nhiễm trùng 
Nhiễm trùng Vị trí sỏi 
Có Không 
Tổng cộng
Túi mật 
Ống mật chủ 
Túi mật + Ống mật chủ 
Ống mật chủ + Ống gan 
Túi mật + Ống mật chủ + Ống gan 
Ống gan 
33 
16 
15 
2 
4 
1 
68 
6 
3 
0 
0 
1 
101 
22 
18 
2 
4 
2 
Tổng cộng 71 78 149 
Bảng 7: Thay đổi huyết động học trong mổ) 
Thay đổi huyết động trong mổ Bệnh kèm 
Có Không 
Tim mạch 
 Hô hấp 
 Tim mạch + Hô hấp 
 Tiểu đường 
 Bệnh khác 
 Không có 
44 
3 
7 
3 
3 
33 
4 
1 
4 
1 
1 
45 
Bảng 8: Khó khăn và tai biến sau mổ 
Loại phẫu thuật Khó khăn và tai biến 
Chương trình Cấp cứu 
Tim mạch 
Hô hấp 
Suy đa cơ quan 
13.43% 
5.47% 
12.50% 
32.14% 
5.36% 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 70 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN 
Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm 
nghiên cứu 
Giới 
Bệnh nhân giới nữ chiếm đa số (78.52%), tỷ lệ 
nữ/nam: 3.66. (Bảng 1). Tỷ lệ này tương tự như các 
tác giả khác, như Lê Văn Cường là 3.56, Nguyễn Tấn 
Cường là 3.76. Như vậy, tuy mẫu nghiên cứu của 
chúng tôi gồm các bệnh nhân từ 61 – 94 tuổi nhưng 
tỷ lệ nữ/nam vẫn không khác biệt so với các nghiên 
cứu khác vì tuổi tăng là một yếu tố thuận lợi của bệnh 
sỏi mật. 
Phân loại bệnh theo ASA 
Chỉ có 17 bệnh nhân (11.41%) được đánh gía 
tình trạng chung tốt (phân loại ASA I), đa số bệnh 
nhân: 89 người (59.73%) được phân loại ASA II; có 42 
bệnh nhân (28.19%) được chúng tôi đánh giá có tình 
trạng thể lực theo phân loại ASA III – IV: tức là thuộc 
loại bệnh nhân có nguy cơ cao khi phải chịu cuộc gây 
mê – phẫu thuật và có 01 bệnh nhân được phân loại 
ASA V. 
Bệnh kèm theo 
Kết quả thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh 
nhân mang những bệnh kèm theo khá cao (46,98%), 
thường gặp là những bệnh thuộc về các cơ quan tuần 
hoàn chiếm đa số như tim mạch có 48 TH (32,21%), 
rối loạn nhịp tim hay hô hấp như viêm phổi, hen 
suyển; trong số bệnh nhân này có 26 bệnh nhân 
(17,47%) đã mổ sỏi đường mật một hoặc nhiều lần hay 
có xét nghiệm SGOT, SGPT tăng cao hơn trị số bình 
thường; có 10 bệnh nhân (6.71%) bị bệnh tiểu đường 
(bảng 3). Qua những y văn, ở bệnh nhân lớn tuổi thì 
các rối loạn về hệ thống tim mạch, hô hấp và tiểu 
đường chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các bệnh lý đi kèm 
với quá trình tích tuổi. Chỉ riêng những vấn đề bệnh lý 
kèm theo này đã gây nhiều khó khăn trong công tác 
gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh 
nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân 
đang có cần phải phẫu thuật. 
Vị trí sỏi 
Sỏi ở túi mật chiếm đa số hàng đầu trong các 
bệnh sỏi mật( , , , )7 9 10 12 . 
Có 102 bệnh nhân (68.45%) được phẫu thuật để 
giải quyết bệnh sỏi túi mật đơn thuần; trong khi đó có 
22 bệnh nhân (14,77%) bị bệnh sỏi ống mật chủ đơn 
thuần. Có 23 bệnh nhân (15.44%) vừa có sỏi ống mật 
chủ phối hợp với sỏi ống gan hay sỏi túi mật; Tổng 
cộng có 47 TH (31.54%) mang sỏi ống mật chủ đơn 
thuần hay kết hợp với sỏi mật ở những vị trí khác của 
đường mật cũng chiếm một tỷ lệ thấp hơn sỏi túi mật 
đơn thuần (Bảng 6). 
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật sỏi 
mật người lớn tuổi 
Phương pháp vô cảm 
Hầu hết những người bệnh sỏi mật trong nhóm 
nghiên cứu đều được gây mê toàn diện với ống nội 
khí quản, dùng nhiều loại thuốc phối hợp: an thần, 
thuốc ngủ, thuốc mê, giảm đau, dãn cơ ... và 
thông khí nhân tạo. Đây là: phương pháp vô cảm 
cân bằng, phối hợp thuận lợi nhất cho phẫu thuật 
sỏi mật ở bệnh nhân lớn tuổi, do phẫu thuật đường 
mật là loại phẫu thuật vùng bụng trên, các phương 
pháp gây tê vùng như gây tê tuỷ sống và gây tê 
ngoài màng cứng muốn đạt hiệu quả để tiến hành 
phẫu thuật được thuận lợi thì mức tê phải đạt đến 
mức T4 – T6, nhưng khi mức tê càng cao, vùng cơ 
thể được gây tê càng rộng thì bệnh nhân bị rối loạn 
chức năng hô hấp do các cơ hô hấp bị liệt một phần 
và càng rối loạn huyết động học nhiều do tình trạng 
dãn mạch, nhất là khi thực hiện gây tê tủy sống, 
những vấn đề không thuận lợi này khó được chấp 
nhận trên bệnh nhân lớn tuổi. Chỉ có một tỉ lệ rất 
nhỏ vài trường hợp cấp cứu có tình trạng quá xấu 
được gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ để phẫu thuật 
mổ dẫn lưu, giải áp túi mật ra da. Tỉ lệ này giảm đi 
nhiều so với trước đây. Đó là do ngày nay với sự tiến 
bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện, trang 
thiết bị hiện đại như máy gây mê, máy thở, máy 
theo dõi, những thuốc mới dùng trong gây mê có ít 
độc tính cho gan cùng với sự đầy đủ của thuốc vận 
mạch, hồi sức.v.v... nên đã góp phần rất lớn giúp 
cho người bệnh trải qua được giai đoạn ngặt nghèo, 
nguy hiểm( , , , )2 5 6 9 . 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 71
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
Dùng thuốc ở người lớn tuổi 
Nguyên tắc chung về dược động học, dược lực 
học vẫn giữ nguyên giá trị khi áp dụng ở người lớn 
tuổi, không có khác biệt rõ về nguyên tắc giữa người 
lớn tuổi và người trẻ. Không có dược lý lão khoa, mặc 
dù thực tế chúng tôi nhận thấy tai biến khi dùng 
thuốc gây mê cho những bệnh nhân ở lứa tuổi 60 -70 
thường lớn hơn so với những bệnh nhân ở lứa tuổi 
nhỏ hơn; đó là do những thay đổi về sinh lý bệnh học 
ở người lớn tuổi như sự phân bố nước, điện giải, chất 
đạm cũng như sự phân bố khối lượng và tính chất cơ 
xương ở người lớn tuổi; vì vậy trong quá trình gây mê 
cho những bệnh nhân lớn tuổi cần đặc biệt chú trọng 
hơn, cũng như sử dụng hợp lý thuốc men về liều 
lượng , , , )1 3 5 8 . 
Thuốc gây mê 
Hiện tại, hầu hết người bệnh phẫu thuật sỏi mật, 
nhất là trong phẫu thuật sỏi mật cấp cứu đều được 
gây mê bằng Isoflurane; chúng tôi chỉ dùng 
Fluothane để gây mê cho bệnh nhân sỏi mật khi 
không có Isoflurane do bệnh viện không đủ kinh phí 
để dự trù mua thuốc và cung cấp kịp thời theo yêu 
cầu của khoa phòng( , , , )4 8 9 12 . 
Trong nghiên cứu này, thuốc mê Halothane ít 
được sử dụng để duy trì mê, vì ngoài nguy cơ gây viêm 
gan, ảnh hưởng đến chức năng gan sau mổ, bất lợi 
trên bệnh nhân sẵn có bệnh lý gan mật, nó còn ức chế 
co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, gây loạn nhịp 
nhiều nhất trong các thuốc mê hô hấp họ Halogen, 
không có lợi khi gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi 
thường kèm theo những rối loạn hệ thống tim mạch, 
mà chúng tôi sử dụng Isoflurane – tuy cũng gây viêm 
gan, ảnh hưởng đến chức năng gan nhưng với tỉ lệ 
thấp hơn rất nhiều so với Halothane, thêm vào đó khi 
sử dụng Isoflurane để duy trì mê có thể dùng thêm 
thuốc vận mạch như Epinephrine với liều lượng lớn 
hơn so với khi dùng Halothane, nên cho đến nay vẫn là 
thuốc mê hô hấp tương đối an toàn để gây mê cho 
bệnh nhân có bệnh hệ thống gan mật( , , , )5 8 9 11 . 
Thuốc mê Sevoflurane giúp ổn định huyết động 
học hơn, tác dụng ức chế tim mạch ít nhất trong các 
thuốc mê hô hấp họ Halogen, rất ít tính chất làm thiếu 
máu cơ tim do hiện tượng “ăn cắp“ lượng máu nuôi cơ 
tim, có lẽ đây là thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh 
nhân lớn tuổi phải phẫu thuật bệnh nặng, một đặc 
điểm thuận lợi của thuốc Sevoflurane là nó ít gây rối 
loạn nhịp tim khi dùng chung với Epinephrine. Tuy 
nhiên, tại BV Bình Dân hiện nay chúng tôi chưa được 
cung cấp loại thuốc mê này do giá thành thuốc này đắc 
hơn Isoflurane nhiều lần( , , )3 4 5 . 
Các thuốc mê tĩnh mạch hiện đang dùng trong 
nghiên cứu này, đa số đều ít ảnh hưởng đến chức 
năng gan. Tuy nhiên liều lượng thuốc mê tĩnh mạch 
khi dùng ở người lớn tuổi thường thấp hơn so với 
những người trẻ nên nếu dùng cùng một lượng thuốc 
mê, kể cả thuốc tiền mê, cho người lớn tuổi giống 
như những người trẻ tuổi thì thường gây những bất 
lợi cho người lớn tuổi mà những bất lợi thường gặp 
nhất là gây xáo trộn về mặt huyết động học. Bất lợi 
của Thiopental khi gây mê cho người lớn tuổi là tác 
động ức chế cơ tim, tương ứng với liều dùng, thuốc 
được đào thải chậm nên làm cho bệnh nhân lâu tĩnh 
và khi tĩnh thường bệnh nhân còn trong trạng thái 
n ... hiopental không gây 
hậu quả nghiêm trọng trên huyết động học nếu bệnh 
nhân có tình trạng cơ tim còn tốt và đủ khối lượng 
tuần hoàn. Thuốc mê tĩnh mạch Etomidate với đặc 
tính ổn định huyết động nên thường được dùng gây 
mê cho các bệnh nhân có huyết động học ít ổn định. 
Propofol gây giảm huyết áp động mạch đáng kể ở 
người lớn tuổi nên khi dùng cần chú trọng về đặc 
điểm này và nên bắt đầu với liều lượng thấp và tăng 
lên từ từ để đạt được kết quả mong muốn, tuy nhiên 
với kích thích khi đặt nội khí quản hoặc phẫu thuật có 
thể làm đảo ngược tác dụng dãn mạch của Propofol, 
thêm vào đó Propofol được biến dưỡng nhanh, ít gây 
tích lũy thuốc và khi ngưng cung cấp thuốc thì bệnh 
nhân sẽ tĩnh dậy trong thời gian ngắn cũng như sự 
phục hồi tri giác hoàn toàn so với những thuốc khác. 
Vì vậy, các thuốc mê tĩnh mạch thông dụng theo sự 
phân tích trên, chúng tôi đều sử dụng trong nghiên 
cứu này là sử dụng phối hợp nhiều thứ thuốc, mỗi 
thứ thuốc khi sử dụng với liều lượng vừa đủ để tăng 
thêm hiệu quả của thứ thuốc đó và hạn chế mức thấp 
nhất các tác dụng không thuận lợi( , , , ,)2 3 5 10 . 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 72 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Thuốc dãn cơ 
Thời gian khởi phát của thuốc dãn cơ khử cực và 
không khử cực trên bệnh nhân lớn tuổi đều tăng lên. 
Đây là điều rất quan trọng khi phải đặt nội khí quản 
khẩn trên bệnh nhân lớn tuổi, cần lưu ý đến thời gian 
khởi phát của thuốc dãn cơ, đồng thời chú ý là tình 
trạng giảm bão hoà oxy máu xảy ra nhanh hơn so với 
bệnh nhân trẻ, ngay cả với liều mồi của thuốc dãn cơ 
không khử cực cũng làm giảm rõ rệt độ bão hoà oxy. 
Thời gian tác động của các thuốc dãn cơ không khử 
cực thường dùng như: vecuronium, rocuronium, 
pancuronium kéo dài hơn so với ở người trẻ, nên có 
thể làm tăng tỷ lệ tai biến về hô hấp hậu phẫu do sức 
thở không đủ, nên cần phải chú ý đến chức năng hô 
hấp trong thời gian thoát mê và cần can thiệp kịp 
thời. Thuốc dãn cơ atracurium chuyển hoá hầu như 
không phụ thuộc chức năng gan và chức năng thận, 
hệ số đào thải không giảm theo tuổi như hầu hết các 
thuốc dãn cơ khử cực khác, là thuốc dãn cơ thích hợp 
nhất để gây mê cho các bệnh nhân lớn tuổi kèm 
bệnh lý gan mật. Vì những lý do trên, trong nghiên 
cứu này chúng tôi chủ yếu sử dụng thuốc dãn cơ 
atracurium, còn thuốc dãn cơ vecuronium, tuy ổn 
định về huyết động học hơn atracurium, nhưng nó 
được biến dưỡng một phần khá nhiều ở gan nên 
chúng tôi chỉ sử dụng vecuronium khi atracurium 
không được cung cấp kịp thời và bệnh nhân có chức 
năng gan thận chưa bị rối loạn nhiều. 
Tuy nhiên, Isoflurane cũng không phải là thuốc 
mê có tính an toàn tuyệt đối đối với chức năng gan 
mật. Ngoài việc dùng Isoflurane, tác dụng của phẫu 
thuật cùng với những dược chất khác phải dùng 
trong quá trình gây mê cũng có tác động làm cho tế 
bào gan bị tổn thương, ảnh hưởng ít nhiều lên chức 
năng gan mật. Cụ thể như trong giai đoạn khởi mê, 
Thiopentone, loại thuốc mê tĩnh mạch có độc tính với 
gan mật vẫn còn là thuốc được sử dụng với một tỉ lệ 
khá cao vì do giá thành thấp chỉ bằng 1/10 của 
Propofol, một loại thuốc tĩnh mạch khác ít có độc 
tính với gan mật. Hoặc để đặt nội khí quản và duy trì 
giãn cơ trong phẫu thuật, thuốc giãn cơ Atracurium là 
một loại thuốc được chuyển hóa và thải trừ ngoài hệ 
thống gan mật vẫn chưa được sử dụng rộng rãi cho 
những trường hợp bệnh sỏi mật do sự cung cấp thuốc 
chưa đáp ứng đủ nhu cầu và giá thuốc tương đối còn 
khá đắt; vẫn còn một số trường hợp bệnh sỏi mật 
dùng giãn cơ Norcuron, một loại thuốc giãn cơ được 
chuyển hóa phần lớn qua gan mật và trong giai đoạn 
hậu phẫu, xử trí hạ nhiệt, giảm đau với 
Acetaminophen (Prodafalgan) khi dùng liều lượng cao 
sẽ gây hoại tử cấp tính tế bào gan( , , )2 4 5 . 
Bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng bù trừ với giảm thể 
tích máu hoặc giảm huyết áp bằng cách tăng nhịp tim 
bị suy giảm, do tăng trương lực đối giao cảm và giảm 
nhạy cảm với thụ thể adrenergic, vì vậy rất dễ xảy ra rối 
loạn huyết động quanh mổ. Thay đổi có ý nghĩa về 
huyết động học trong nghiên cứu của chúng tôi được 
xác định như sau: mạch 100 l/ph kéo 
dài trong hơn 5 phút, huyết áp tăng hoặc giảm hơn 30% 
huyết áp bình thường của bệnh nhân kéo dài trên 5 
phút. Bảng 5 cho thấy tỷ lệ các thuốc dùng trong 
nghiên cứu của chúng tôi: dùng phối hợp nhiều thuốc 
mỗi thứ dùng một phân lượng vừa đủ, phối hợp nhiều 
thứ để tăng thuận lợi và giảm bớt bất lợi; đây chính là 
phương pháp gây mê phối hợp cân bằng. Kết quả sự 
thay đổi huyết động học trong dẫn mê và duy trì mê của 
ba nhóm: Thiopental + Isoflurane; Propofol + 
Isoflurane; Etomidate + Isoflurane có sự khác biệt đáng 
kể, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. Thuốc mê tĩnh 
mạch Etomidate tuy không là thuốc mê tĩnh mạch chủ 
yếu nhưng tương đối mới và được những bệnh viện 
quan tâm cho sử dụng và mới được khoa dược của bệnh 
viện nhập vào và đưa vào sử dụng trong vài năm gần 
đây tại bệnh viện Bình Dân, nó có đặc điểm là tương đối 
ổn định huyết động học, nhưng kết quả nghiên cứu của 
chúng tôi có tỷ lệ rối loạn huyết động học cao hơn so với 
Thiopental và Propofol, điều này có thể do Etomidate 
còn ít nên chúng tôi chỉ sử dụng Etomidate để gây mê 
cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động ít ổn 
định, thường là những bệnh nhân khi gây mê – phẫu 
thuật thường trong tình trạng sốc nặng có rối loạn 
nhiều về mạch và huyết áp( , , , , ,)1 6 9 1012 . 
Phẫu thuật nội soi 
Trong nghiên cứu này, có 47 bệnh nhân 
(31.54%) được thực hiện cắt túi mật do sỏi với 
phương pháp phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 73
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
ổ bụng, những trường hợp này đều được thực hiện ở 
nhóm bệnh nhân mổ chương trình, chưa thực hiện 
phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ cấp cứu; 
thời gian gần đây, có một vài trường hợp phẫu thuật 
nội soi lấy sỏi đường mật với phương pháp nâng 
thành bụng bằng dụng cụ; phẫu thuật nội soi là một 
xu hướng tiến bộ của ngoại khoa, đang được ưa 
chuộng và áp dụng ở các ngoại quốc cũng như tại 
Việt nam, nhưng tại BV. Bình Dân, tỉ lệ phẫu thuật 
nội soi chưa được áp dụng rộng rãi so với các cơ sở 
điều trị khác, mặc dù BV. Bình Dân là một trong 
những cơ sở thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật 
đầu tiên ở Việt Nam. Tuy phẫu thuật nội soi có nhiều 
ưu điểm như có diễn tiến hậu phẫu khá nhẹ nhàng, ít 
gây đau đớn cho người bệnh, giúp rút ngắn thời gian 
nằm viện, giảm đáng kể chi phí điều trị cho bệnh 
nhân..., nên đang được ưa chuộng, nhưng phẫu thuật 
nội soi có bơm hơi vào ổ bụng gây ra nhiều xáo trộn, 
biến đổi các chức năng sinh học và cũng như gây ra 
nhiều tai biến, biến chứng so với phẫu thuật mở để 
điều trị sỏi mật như từ trước đến nay nên cần nắm 
vững những nguyên tắc căn bản, những thay đổi về 
sinh lý, thực hiện phương pháp vô cảm, sử dụng 
thuốc mê thích hợp để hạn chế những nguy cơ, tai 
biến cho bệnh nhân. Thời gian người bệnh phải nằm 
ở hậu phẫu trung bình của mổ nội soi là 2.25 ngày, 
của mổ hở là 11.43 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê( , , , , , ,)3 4 6 8 9 12 . 
Những biến đổi sinh lý và bệnh lý đi kèm quá 
trình tích tuổi làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 60 TH 
(40.26%) trong nhóm bệnh sỏi mật có bệnh kèm 
theo có rối loạn huyết động trong khi gây mê – phẫu 
thuật như: thay đổi huyết áp, nhịp tim-so với những 
trị số ban đầu so với 33 TH (22,14%) trong nhóm 
không có bệnh đi kèm. Sự thay đổi này có ý nghĩa rất 
lớn về phương diện thống kê (p= 0,001); và sự khác 
biệt này được giải thích là bệnh nhân có bệnh kèm 
theo có tình trạng chung kém hơn, mang bệnh nặng 
hơn làm ảnh hưởng đến các cơ quan khác thường do 
tình trạng ứ mật, nhiễm trùng.(Bảng 8)( , , , )4 5 7 10 . 
Thời gian hậu phẫu trung bình của phẫu thuật 
chương trình là 6.16 ngày, của phẫu thuật cấp cứu là 
16.75 ngày, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê. 
Điều này cho thấy khó khăn của phẫu thuật cấp cứu 
khi tình trạng người bệnh chưa được điều chỉnh ổn 
định, do những biến chứng của bệnh lý sỏi mật gây ra 
mà bệnh cảnh thường gặp nhất là tình trạng nhiễm 
trùng nên thời gian điều trị sau mổ kéo dài, nhưng thời 
gian nằm hậu phẫu càng lâu thì nguy cơ xảy ra tai biến 
càng nhiều như do nhiễm trùng bệnh viện. 
Các bệnh được can thiệp phẫu thuật cấp cứu 
thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng nặng 
hoặc sốc nhiễm trùng, rất dễ đưa đến các biến chứng 
về tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu, suy chức 
năng gan, thận..., các cơ chế bù trừ lại suy giảm theo 
quá trình tích tuổi, càng làm dự hậu xấu hơn. Bảng 8 
trình bày tỷ lệ các tai biến và khó khăn xảy ra sau mổ 
giữa 2 nhóm phẫu thuật chương trình và cấp cứu, 
nhận thấy tỷ lệ tai biến của bệnh nhân thuộc nhóm 
phẫu thuật cấp cứu lớn hơn, tuy nhiên chưa có ý 
nghĩa thống kê. Tai biến hô hấp sau mổ khá cao, 
5.47% ở nhóm phẫu thuật chương trình và 32.14% ở 
nhóm cấp cứu, cũng tương tự như một nghiên cứu 
của Pederson T, nhận thấy rằng những tai biến hô 
hấp sau mổ tăng lên có liên quan với một số yếu tố 
nguy cơ như phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân lớn 
tuổi( , , , , )2 4 6 10 12 . 
Những điều trên chứng tỏ tính khó khăn, phức 
tạp và khó dự đoán khi thực hiện phương pháp gây 
mê hồi sức cho các phẫu thuật để điều trị bệnh sỏi 
mật, đặc biệt là bệnh sỏi mật ở người nhiều tuổi phải 
phẫu thuật cấp cứu nội soi. 
KẾT LUẬN 
Bệnh sỏi mật là một trong những bệnh khá phổ 
biến, chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những bệnh 
thuộc hệ tiêu hóa phải phẫu thuật tại các cơ sở ngoại 
khoa và có tính chất phức tạp về bệnh sinh làm ảnh 
hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể. 
Sỏi mật tăng lên cùng với quá trình tích tuổi, gây 
mê Hồi sức để phẫu thuật các bệnh sỏi mật trên đối 
tượng này mang tính chất phức tạp do những bệnh lý 
đi kèm, càng khó khăn hơn khi phải phẫu thuật trong 
tình trạng cấp cứu, khi phải đối diện với các rối loạn 
hệ thống cơ quan xảy ra trong tình trạng nhiễm 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 74 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
trùng nặng. 2. Koscielniak-Nielsen ZJ, Beven JC. “Onset of 
maximum neuromuscular block following 
succinylcholine or vecuronium in four age groups”, 
Anesthesiology 1993; 79: 229-34. 
Không thể đơn giản xem người lớn tuổi là người 
có số tuổi cao, người làm công tác gây mê hồi sức 
phải nắm vững, tuân thủ những nguyên tắc căn bản, 
dùng những dược chất thích hợp cho từng loại bệnh 
lý, ít làm xáo trộn chức năng sinh lý của gan mật 
cũng như ít ảnh hưởng lên các cơ quan quan trọng 
khác của cơ thể như hô hấp, tuần hoàn. 
3. Lê Văn Cường. “Nghiên cứu thành phần hoá học của 
sỏi mật ở người Việt Nam”. Sinh hoạt khoa học kỹ 
thuật BV Bình Dân, số 9, 1998; trang 90-96. 
4. Maze M and Bass NM.. “Anesthesia and the 
Hepatobiliary System”. ANESTHESIA. Ronald D. 
Miller, Churchill Livingstone. Fifth Edition 2000, 
P:1960 – 1972. 
5. Nguyễn Đình Hối và cs. “Những tiến bộ trong chẩn 
đoán và điều trị bệnh sỏi mật”. Y học Thành phố Hồ 
Chí Minh, tập 6, số 3, 2002; trang 109-116. 
Hiểu biết các rối loạn sinh lý và bệnh lý khi tuổi 
tăng, sẽ giúp chọn lựa những thuốc thích hợp nhất 
trong hoàn cảnh hiện có để thực hiện gây mê, cũng 
như phải theo dõi chặt chẽ trong và sau gây mê 
nhằm phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến 
chứng. Sự thành công của phẫu thuật không thể 
không kể đến sự đóng góp của những yếu tố này. 
6. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh. “Gây mê hồi 
sức để mổ sỏi mật”, Y học TPHCM, tập 5, số 4, 2001; 
trang 48-53. 
7. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh. “Tình hình 
Gây mê Hồi sức trong mổ nội soi và biện pháp cải tiến 
để nâng cao tỷ lệ thành công”, Tổng kết Nghiên cứu 
Khoa Học và Cải tiến Kỹ Thuật 10 năm tại Bệnh viện 
Bình Dân 1990 - 1999. P: 243 - 253. 
8. Nguyễn Văn Chừng, Trần Đỗ Anh Vũ. “Gây mê hồi sức 
trong mổ cấp cứu bệnh sỏi mật”, Y học TPHCM, tập 8, 
số 1, 2004; trang 40 - 45. 
Chúng tôi nhận thấy “phương pháp gây mê 
phối hợp cân bằng“ có đặt ống nội khí quản, thông 
khí nhân tạo là phương pháp vô cảm thích hợp cho 
mọi loại phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật sỏi mật 
cho người lớn tuổi khi phải phẫu thuật nội soi cấp cứu 
tức là mang tính phức tạp nhất. 
9. Nguyễn Văn Chừng, Trần Đỗ Anh Vũ. “Gây mê hồi sức 
trong phẫu thuật sỏi mật ở người cao tuổi”, Y học 
TPHCM, tập 8, số 1, 2004; trang 47-52. 
10. Nguyễn Văn Chừng. “Phương pháp Gây mê hồi sức để 
mổ nội soi ổ bụng”, Gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê 
hồi sức ĐHYD TPHCM, 1997: trang 201-206. 
11. Ozier, “Anesthésie – Réanimation en chirurgie 
hépatique”, “Anesthésie pour coelioscopie”, P: 1307 - 
1317, Anesthésie Réanimation urgence. Tome II, 
Université Paris VI – Médecins du Monde 1994. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Firestone LL., Lebowitz PW., Cook CE.. “Problemes 
particuliers aux maladies hépatiques”. Manuel d’ 
Anesthesie cliniques, Protocoles du Massachusetts 
General Hospital 1988, P: 997 –1064; 
12. Vũ Văn Dũng. “Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ở 
người cao tuổi”, Bài giảng Gây mê hồi sức, Trường Kỹ 
thuật Y tế Trung ương 3, tập 2, 1994, trang 59-63. 
Chuyên đề Gây Mê Hồi Sức 75