Phản ứng phản vệ trong gây mê hồi sức - Nguyễn Quốc Kính

1 
Phản ứng phản vệ 
trong Gây mê Hồi sức 
 GS Nguyễn Quốc Kính 
 Khoa GMHS, bv Việt Đức 
2 
Thuật ngữ? 
 Phản ứng dị ứng (allergic reactions) 
 Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity reactions) 
 Phản vệ (anaphylaxis) 
 Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) 
 Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations) 
3 
Cơ chế 
Mast cells 
basophils, 
Mediators 
(histamin,) 
Phản ứng phản vệ Phản ứng dạng phản vệ 
Phản ứng quá mẫn 
IgE-mediated = 
IgE + antigen 
Phản ứng quá mẫn 
Non IgE-mediated = 
tác nhân 
Sốc phản vệ 
(lâm sàng, xử trí: như nhau 
D
o
 d
ị 
ứ
n
g
K
h
ô
n
g
 d
o
 d
ị 
ứ
n
g
Mức độ tùy thuộc 
- Tốc độ tiêm 
thuốc 
- Nồng độ 
thuốc 
- Khả năng 
phóng thích 
 histamin của 
BN 
4 
Tại sao cần hiểu về sinh lý bệnh? 
 Phân biệt 2 cơ chế quan trọng 
 Thái độ điều trị 
 Nếu quá mẫn do dị ứng được xác nhận: 
tránh dùng các chất này trong lần gây mê 
sau 
 Nếu quá mẫn không do dị ứng: tiền mê với 
kháng histamin, tiêm thuốc chậm và pha 
loãng 
5 
Dịch tễ học phản ứng 
quá mẫn trong GMHS 
6 
Nguy cơ cao 
 Gây mê: 
 Tình huống mà bệnh nhân bị phơi nhiễm với nhiều 
loại thuốc 
 Khoảng cách thời gian bị rút ngắn 
 Đường TM: những triệu chứng xảy ra nhanh 
 Tất cả những thuốc gây mê đường tiêm và 
các chất pha thêm có thể là nguyên nhân của 
dị ứng 
7 
Cơ chế của các phản ứng quá 
mẫn 
 Phản ứng quá mẫn phụ thuộc IgE: 60% 
 Phản ứng quá mẫn không phụ thuộc IgE: 40% 
 7000 trường hợp phản ứng quá mẫn phụ 
thuộc IgE trong gây mê được báo cáo trong 
25 năm gần đây. 
8 
Nguy cơ phản ứng quá mẫn và 
phản vệ trong gây mê 
 Tử vong của phản ứng quá mẫn trong gây mê: 3 -9 % 
 Biến chứng 
 nặng nhất là di chứng thiếu oxy não 
 Tần suất không biết chính xác 
 Tần suất phản ứng quá mẫn trong gây mê 
 Tùy nước: 1/10 000 - 1/20 000 cuộc gây mê 
 1/13 000 gây mê toàn thân và tê vùng (Pháp 1996) 
 Tần suất phản vệ với thuốc giãn cơ: 
 1/6 500 ở pháp 
 1/5 200 ở Nauy 
9 
Phản vệ và nguy cơ gây mê 
 Phản vệ: 19 % các biến chứng liên quan đến gây mê 
(AFAR, 1983) 
 9 % các tác dụng phụ của gây mê ở Australie và 
Nouvelle-Zélande, tử vong 3,5 % (Anaesth Int. Care, 
1993) 
 Tử vong: 4,7 % ở Nhật (Masui, 1992), 10% ở Anh 
(Hunter 2004) 
 Có thể tử vong dù được điều trị tốt 
 Biến chứng ? 
10 
Những chất gây ra 
phản ứng quá mẫn trong GMHS 
 Thuốc giãn cơ : 62,6 % 
 Cao su latex : 13,8% 
 Thuốc ngủ: 7,2% 
 Kháng sinh : 6% 
 Chất thay thế huyết tương 32% 
 Nhóm thuốc phiện 2,4% 
 Thuốc tê : rất hiếm gặp 
 Thuốc mê halogen : không có phản ứng phản 
vệ được đăng báo 
 Chất khác: aprotinine, chlorhexidine, 
protamine, héparine, .... 
11 
Báo cáo từ năm 1980 tại Pháp và các nước khác 
12 
13 
 10 năm (1/2010-12/2011, Bỉ): 344 BN phản vệ giai 
đoạn chu phẫu ( = lâm sàng, test da, đo sIgE 
và/hoặc test hoạt hóa basophils) 
 111 M, 233 F, 21 tháng-86 tuổi (47 tuổi) 
 176 phản ứng năng đe dọa tính mạng 
 247 BN (72%): IgE-mediated, 
 Căn nguyên: 40% giãn cơ, 25% latex, 12% kháng 
sinh β-lactam, 9% chlorhexedin, 7% > 2 tác nhân 
14 
15 
Phân loại 
phản ứng quá mẫn theo độ nặng lâm sàng 
 Mức độ Da Hô hấp Tim mạch 
Nhẹ I Đỏ ửng - - 
 II Mề đay, sức cản phổi mạch nhanh rõ 
 Đỏ ửng Tụt HA 
 (tâm thu - 20 mmHg) 
Đe dọa tính mạng 
 III Mề đay, Co thắt PQ Tụt HA nặng 
 Đỏ ửng Xanh tím (tâm thu - 60 mmHg) 
 Sốc 
 IV Mề đay , Ngừng thở Sốc 
 Đỏ ửng Ngừng tim 
From Ring and Messmer - Lancet 1977, i : 466-9 
16 
17 
Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc cơ chế 
18 
19 
Đặc trưng lâm sàng của phản vệ (n = 477) 
Triệu chứng lâm sàng (n) Số ca (%) Triệu chứng đơn độc 
Triệu chứng tim mạch 
 Tụt HA 85 (17.8) 10 
 Trụy mạch 256 (53.7) 40 
 Nhịp chậm 10 (2.1) 
Ngừng tim 19 (4) 
Co thắt phế quản 211 (44.2) 15 
Triệu chứng da 332 (69.6) 37 
Phù mạch 56 (11.7) 
Laxenaire MC BJA 2001, 87 : 549-58 
20 
Các chẩn đoán khác cần loại trừ 
- Tụt HA 
 . Hypovolemia 
 . Chảy máu 
 . Quá liều thuốc mê (propofol, khí mê) 
 . Tắc mạch phổi 
 . Suy tim 
- Nhịp tim nhanh 
 . Giảm đau chưa đủ 
 . Loạn nhịp 
- Paw  . Co thắt PQ, hen 
 . Gây mê nông 
 . Tràn khí màng phổi 
 . Trục trặc thông khí (NKQ tắc, sâu; máy thở, ..) 
21 
22 
Các kiểu phản vệ 
 Một pha: 
 Các triệu chứng hết trong vòng vài giờ điều trị 
 Hai pha: 
 Các triệu chứng hết sau điều trị nhưng xuất hiện lại 1-
72 giờ sau (thường 1-3 giờ): không dự kiến được, theo 
dõi, cần thêm adrenalin. 
 Dai dẳng: 
 Các triệu chứng không hết dù điều trị và có thể kéo dài 
> 24 giờ 
Lieberman, 2004 
23 
Uniphasic Anaphylaxis 
Antigen Exposure 
Treatment 
Initial 
Symptoms 
0 Time 
Một pha: Các triệu chứng hết 
trong vòng vài giờ điều trị 
24 
Biphasic Anaphylaxis 
Antigen 
Exposure 
Treatment 
Initial 
Symptoms 
0 
Second-
Phase 
Symptoms 
Treatment 
1-8 hours 
Classic Model 
New Evidence 
1-72 hours 
Time 
Hai pha: Các triệu chứng hết sau điều trị 
nhưng xuất hiện lại 1-72 giờ sau (thường 1-3 giờ): 
không dự kiến được, theo dõi, cần thêm 
adrenalin. 
25 
Protracted Anaphylaxis 
Antigen 
Exposure 
Initial 
Symptoms 
0 
Possibly >24 hours 
Time 
Dai dẳng: Các triệu chứng không hết 
dù điều trị và có thể kéo dài > 24 giờ 
26 
Xử trí phản vệ 
27 
Điểm mấu chốt: dò liều và 
nhanh chóng tiêm adrenalin 
 Cơ bản +++++ 
 Kiểm tra nhanh đáp ứng huyết động 
28 
Dò liều adrénaline 
 Cơ bản +++ 
 Nhanh chóng đánh giá huyết động 
 Ngay cả khi không có bệnh tim mạch 
 Ngay cả khi BN bị sốc (độ III) 
 Nếu tiêm bolus TM 1 mg adrénaline : 
Cơn tăng huyết áp 
Cơn co giật 
 Thiếu máu cơ tim 
Rối loạn nhịp thất (nhịp nahnh thất hay rung thất) 
 Tử vong 
• Độc tính của adrénaline có liên quan đến việc không 
dò liều 
29 
« Fatal and near-fatal anaphylacic 
réactions to food in children and 
adolescents » (Sampson. N ENG J MED 1992; 327:380-4) 
 13 trẻ em và trẻ vị thành niên 
 Hen kiểm soát tốt (N=12) 
 Dị ứng thức ăn biết trước 
 6 tử vong : 2 cas được dùng adrénalin trong 
giờ đầu 
 7 cứu sống: tất cả được dùng adrénalin 
trong 5 phút 
30 
Các xử trí chung 
Ngưng dùng hoặc tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng 
Thông tin cho nhóm phẫu thuật viên 
Tạm ngưng mổ « nếu có thể » 
Kiểm soát tốt đường thở 
Đặt NKQ+++ : phù hầu thanh quản 
Cho thở O2 
Đường TM ngoại vi với kim to 
Theo dõi tim mạch và thông khí 
Nằm ngửa, 2 chân nâng cao 
 trong các trường hợp, ĐỘ I là đủ 
31 
Phản ứng độ II và III 
Adrénaline (cả khi có bệnh tim, cả khi mạch nhanh) 
Đổ đầy mạch máu 
 co mạch/ giản phế quản / inotrope + 
Tiêm Adré dưới da hoặc IM: 0,1 - 1 mg mỗi 10 phút 
 (0.01mg/kg ở trẻ em, 0.3-0.5mg người lớn, phía ngoài bắp đùi) 
Tĩnh mạch ngoại vi : 10-20µg (độ II) 100-200µg (độ III) / 
1- 2’ 
 Khôi phục lại tình trạng lâm sàng ổn định 
Bơm tiêm tự động : 0,5 - 1 µg.kg-1.min-1 
Theo dõi tăng cường 
Nhập vào đơn vị chăm sóc tăng cường, khoa hồi sức 
Bù dịch tinh thể nhanh / 10 - 25 mg.kg-1 
 Phản ứng độ IV: CPR, eCPR 
32 
Đường và nơi tiêm Epinephrin 
Injection route Injection site C-max: mean ± SEM (pg/mL) 
EpiPen IM Thigh 12,222* ± 3,829 
Epinephrine IM Thigh 9,722* ± 4,801 
Epinephrine IM Arm 1,821 ± 426 
Epinephrine SQ Arm 2,877 ± 567 
Saline IM Arm 1,458† ± 444 
Saline SQ Arm 1,495† ± 524 
*P < .01 from all arm values. †Endogenous epinephrine 
Simons, et al. JACI 2001;108:871-873. 
33 
Điều trị giai đoạn hai 
Corticoïdes : hydrocortisol 200mg / 6h 
Dự phòng tái phát 
Adrénaline theo huyết áp tâm thu 
Theo dõi BN tại phòng hồi sức, . 
Chăm sóc điều dưỡng, phòng thuyên tắc, nhiễm trùng , 
xử trí chỉ định phẫu thuật ban đầu,  
34 
Một số trường hợp đặc biệt 
 Co thắt phế quản: Salbutamol hít, bơm tiêm : 
100-200 µg.kg-1 IVD rồi 5-25 µg/min 
 ßbloquants : tăng liều adrénaline +++ (1 - 5 mg 
tiêm trực tiếp ) 
 Kháng adrenalin: noradr, vasopressin/terlipressin 
 Chẹn beta: tăng liều adre +++, glucagon 
35 
Co thắt phế quản trong gây mê 
 Lo¹i g©y mª: 
- Toµn thÓ 80% Khëi mª 69%, duy tr× mª 25%, håi tØnh 6% 
- G©y tª vïng - khu vùc: 20% 
 C¬ ®Þa: TiÒn sö h« hÊp 48% (hen, bÖnh phæi t¾c nghÏn, 
nghiÖn thuèc l¸) 
 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ khã trong 1/4 sè ca 
 - §Æt nhÇm néi khÝ qu¶n vµo d¹ dµy 
 - Trµn khÝ mµng phæi 
 (Cheney et al, Anesthesiology 1991) 
36 
ChÈn ®o¸n co th¾t phÕ qu¶n trong g©y 
mª ë BN cã néi khÝ qu¶n vµ monitoring 
 ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh: 
- ¸p lùc thë vµo vµo t¨ng, ran rÝt hai phÕ trêng 
- Th¸n ®å: ®êng cao nguyªn dèc lªn 
 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 
- KiÓm tra m¸y thë, c¸c van, chç nèi 
- Bãp bãng b»ng tay 
- KiÓm tra èng néi khÝ qu¶n th«ng/Hót thö néi khÝ qu¶n: 
 + Kh«ng víng sau khi ®· qu¸ ®Çu ngoµi èng vµi cm 
 + SÆc dÞch vÞ vµo phæi: 
 . EtCO2 = 0 §Æt èng nhÇm vµo thùc qu¶n 
 . EtCO2 > 0 Trµo ngîc 
 + Kh«ng th«ng: t¾c ®êm? tho¸t vÞ cuff NKQ? ®Æt l¹i NKQ dï hơi nghi ngê. 
 + Hót ra bät, ran rÝt ran Èm = Phï phæi 
- Nghe: Trµn khÝ mµng phæi? §Æt néi khÝ qu¶n s©u? 
 Monitoring: 
- SpO2, EtCO2 , ®iÖn tim, huyÕt ¸p kh«ng x©m lÊn 
- Chôp phæi cµng sím cµng tèt: trµn khÝ mµng phæi, vÞ trÝ néi khÝ qu¶n? 
37 
Xö trÝ co th¾t phÕ qu¶n trong mæ ë BN đặt NKQ 
100% O2, bãp bãng (< 12 lÇn/phót), ngõng kÝch thÝch ®au 
Ph¶n vÖ ? Kh«ng 
 
G©y mª s©u 
Cã 
 
Adrenalin tÜnh m¹ch 
Kh«ng tôt HA 
Nhóm halogen 
Tôt HA 
Ketamin 
Thuèc gi·n phÕ qu¶n: 
KÝch thÝch 2 t¸c dông nhanh: 15 nh¸t xÞt 
 + Kh¸ng cholinergic: 10 nh¸t xÞt 
Salbutamol TM Adrenaline TM 
Methylprednisolone TM 2-20 mg/kg (Solu-Medrol) 
M¸y thë dïng trong håi søc 
¦u th¸n cho phÐp 
Monitoring autoPEEP 
Duy tr× ngñ: propofol 
38 
Đặc biệt trên sản phụ 
 Ephedrin 10mg / 1-2 phút, adrénaline nếu không hiệu quả 
(nguy cơ giảm tưới máu nhau ) 
 Hồi sức thai nhi nhờ sự tái lập tình trạng huyết động của mẹ 
 Độ I: thuốc kích thích β2, kháng histamin H1 và H2 cũng 
như có thể sử dụng corticostéroïdes 
 Cho BN nằm nghiêng trái (15°) hoặc đẩy tử cung sang trái 
tránh chèn ép TM chủ dưới. 
 Có thể phải lấy thai ngay ở tuần 25 bằng mổ lấy thai nếu 
tuần hoàn không hiệu quả sau 5 phút mặc dù hồi sức đúng để 
cải thiện sự hồi sức cho mẹ 
 Dùng adrénaline trong sôc phản vệ trên thai phụ, tương tự 
như trong trường hợp ngoài thai kỳ (dò liều, đường dùng, 
liều) 
 Có thể dùng những dung dịch nhóm hydroxyéthylamidon để 
bù thể tích tuần hoàn trên thai phụ 
39 
40 
41 
42 
Bilan sinh học 
Thực hiện XN sinh học ngay 
 - Cần thiết cho chẩn đoán 
 - Sự tăng men tryptase và 
histamine huyết thương 
làm tăng khả năng là triệu 
chứng lâm sàng có liên 
quan với phản ứng tăng 
nhạy cảm tức thì. Nồng độ 
bình thường không loại trừ 
hoàn toàn chẩn đoán 
- Định lượng leucotrienes 
nước tiểu 
Bilan thứ yếu 
- Thu thập những dữ liệu 
trên lâm sàng/ hướng 
dẫn những khảo sát 
- Test da: IDR / prick-tests 
- Tìm IgE đặc hiệu 
43 
Histamine máu 
- Nồng độ tăng có thể liên quan tới phản vệ 
hoặc phản ứng không đặc hiệu 
- Mẫu thử phải lấy càng sớm càng tốt sau khi 
bắt đầu hiện tượng 
 * Mức độ I : 5 - 15 phút 
 * Mức độ II : dưới 30 phút 
 * Mức độ III-IV : 30 - 120 phút 
- Chú ý: XN histamine không dùng cho thai 
phụ và bn dùng heparin liều cao 
44 
Tryptase máu 
- > 25 µg/l: Phản ứng phản vệ 
- Nửa đời sống = 90 phút 
- Nồng độ đỉnh cao nhất đạt được sau phản 
ứng 15 -120 phút 
- Thời gian lấy mẫu thử 
 * Mức độ I - II: 15 - 60 phút 
 * Mức độ III - IV: 30 - 120 phút 
 * Mẫu cuối cùng vào 6 giờ 
45 
Khuyến cáo mức pha loãng chất thử 
46 
Sàng lọc trước gây mê bệnh nhân có tiền sử quá mẫn 
47