Phòng chống dịch tả - Lê Hoàng Ninh

PHÒNG CHỐNG DỊCH TẢ 
PGS,TS LÊ HOÀNG NINH 
VIỆN VỆ SINH-Y TẾ CÔNG CỘNG 
ĐẠI CƯƠNG 
Tả là bệnh tiêu chảy cấp do nhiễm trùng đường ruột do Vibrio cholerea type 01 hoặc type 0139 
Chỉ có 20 % người nhiễm phát bệnh tiêu chảy nước cấp; và 10-20 % trong số tiêu chảy nầy bị tiêu chảy mất nước nặng kèm nôn mửa 
100 người nhiễm -> 20 t.chảy->1-2 nặng nhập viện 
Tỷ suất chết/ mắc : 50 % cho đến < 1 % 
ĐẠI CƯƠNG ( t.t) 
Lây truyền do phân có v.k tả làm nhiễm nước và thực phẩm 
Hiện nay trên toàn cầu thường bùng phát dưới dạng tản phát ( sporadic) tại những nơi: hệ thống cung cấp nước, nhà vệ sinh, an toàn thực phẩm, và thói quen vệ sinh kém 
Thời kỳ ủ bệnh ngắn: 2 giờ-5 ngày nên số ca sẽ gia tăng nhanh chóng 
Không thể ngăn tả xâm nhập vào một vùng, khu vực nào đó nhưng có thể ngăn chận sự lây lan thông qua phát hiện ca bệnh sớm và xử lý đúng, phù hợp 
Cần có sự phối hợp đáp ứng nhanh, hiệu quả 
ĐẠI CƯƠNG ( t.t) 
Cải thiện hệ thống cung cấp nước, công trình vệ sinh, an toàn thực phẩm và làm cho cộng đồng có ý thức trong phòng ngừa tả là chiến lược tốt nhất lâu dài phòng chống dịch tả 
Chiến lược mới: vaccin uống cho cộng đồng có nguy cơ cao bùng phát bệnh tả 
Việc sử dụng vaccin khi dịch và bệnh lưu hành địa phương cần được đánh giá sâu hơn 
WHO đang tiến hành đánh giá chủng ngừa đại trà nhằm bảo vệ dân số nguy cơ, đồng thời cũng còn cân nhắc : hậu cần, chi phí, thời gian, khả năng sản xuất vaccin và các tiêu chí để triển khai chủng ngừa đại trà 
Phát hiện bùng phát dịch: A.Đánh giá sự bùng phát 
5 tiêu chí 
Ca đầu tiên được ghi nhận như thế nào? 
h/t giám sát; phương tiện truyền thông, radio, nguồn chính thức/ bán chính thức khác 
Kênh truyền thông báo cáo ca bệnh có tốt, vận hành tốt không? 
Tại thời điểm khởi đầu cách nào để biết sự bùng phát: 
Xảy ra đột ngột của bệnh 
Sự gia tăng đều đặn 
Sự gia tăng đột ngột số ca bệnh 
Số ca chết gia tăng bất thường 
1.Phát hiện bùng phát dịch: A.Đánh giá sự bùng phát 
5 tiêu chí (tt) 
3. nền tảng nào để quyết định sự bùng phát: 
1 ca 
1 chùm ca 
Tỷ suất mới mắc > dự kiến 
4. thời gian để có các quyết định ( cấp địa phương) nơi dịch xảy ra là bao lâu ( < 1 tuần) 
5. Những hành động đầu tiên của cấp trung ương là gi? 
1.Phát hiện bùng phát dịch: B.N hững đề nghị để cải thiện c. t chuẩn bị 
Kết luận rút ra từ hệ thống giám sát là gi? 
Hệ thống giám sát có khả năng phát hiện ra sự bùng phát không? 
Cái gì là quan trọng nhất giúp cải thiện khả năng phát hiện sự bùng phát ( private, traditional healers) 
Những nguồn khác : hotline, journalist 
1.Phát hiện bùng phát dịch: 
1.1 xác định nhanh và đối phó nhanh 
Đội chống dịch 
1.2 Điều tra nguyên nhân : phương tiện lây truyền phải được điều tra và được xử lý bằng các biện pháp thích hợp: 
Nước uống, nước đá 
Thực phẩm: trong và sau chuẩn bị 
Hải sản 
Rau và trái cây 
2. Xác định sự bùng phát ( định nghĩa ca bệnh-kiểm nghiệm labo) 
Đánh giá sự bùng phát: ( 6 tiêu chí) 
Chẩn đoán : 
Lâm sàng 
Labo 
Lâm sàng + dịch tễ 
Định nghĩa ca bệnh có được dùng để thu thập thông tin thêm về ca bệnh, tử vong? 
Ca xác định: lấu mẫu và vận chuyển mẫu? 
Xác định Labo mất bao lâu? 
Lấy bao nhiêu mẫu? 
Tỷ lệ mẫu dương tính 
2.Xác định sự bùng phát ( định nghĩa ca bệnh-kiểm nghiệm labo) 
Định nghĩa ca bệnh: 
Ca nghi ngờ: 
Khu vực chưa có bệnh: 1 ca 5 years bị tiêu chảy mất nước nặng / tử vong do tiêu chảy cấp 
Khu vực dịch: 1 bệnh nhân 5 tuổi bị tiêu chảy cấp có hay không bị nôn ói 
Ca xác định: 
Phân lập được V. cholerae 01 hay 0139 
2.Xác định sự bùng phát ( định nghĩa ca bệnh-kiểm nghiệm labo) 
2. Xác định labo: 
Trị ngay không đợi k/qủa labo 
2 days cần cho nuôi cấy 
Serogroup of vibrio là gì ( 0 1 hay 0 159) 
Kháng sinh đồ 
3. Số mẫu: 
20-30 ca đầu cần xác định labo; không nhất thiếp phải lấy mẫu tất cả các bệnh nhân khi đã xác định sự bùng phát tả, tuy nhiên cần lưu ý lấy một số mẫu ngẫu nhiên để đảm bảo độ nhạy kháng sinh và yếu tố bệnh sinh không thay đổi 
Sau đó cần lấy khoảng 20 mẫu để xác định dịch kết thúc. 
Nơi có tả nhưng chưa thành dịch thì tả có thể chiếm 5 % tất cả các ca tiêu chảy cấp 
2.Xác định sự bùng phát ( định nghĩa ca bệnh-kiểm nghiệm labo) 
4. Lấy mẫu: 
Mẫu phân cần lấy trước khi cho kháng sinh. Có nhiều cách lấy mẫu: 
Phân tươi ( cottom –tipped rectal swab soaked in liquid stool, placed in steril plastic bags) chuyển ngay tới la bo trong 2 giờ 
Mo6o trường chuyên chở như Cary-Blair hay peptone sẽ giữ mẫu được lâu hơn 
Giấy lọc dìm trong phân cần để trong tube hay túi nilong, nhỏ thêm 2 đến 3 giọt nước muối sinh lý để giử ẩm. Không cần bảo quản lạnh trong thời gian vận chuyển tới labo 
2.Xác định sự bùng phát ( định nghĩa ca bệnh-kiểm nghiệm labo) 
4. Lấy mẫu: 
Môi trường chuyên chở Cary-Blair có thể để ở nhiệt độ bên ngoài trong 1-2 năm. Môi trường nầy có thể dùng lâu nếu như không có hiện tượng khô, bị nhiễm hay biến màu 
Dùng môi trường Cary-Blair: 
Làm ẩm que lấy phân trong môi trường Cary-Blair 
Đưa que vào hậu môn khoảng từ 2-3 cm và xoay tròn 
Lấy que ra và quan sát xem có dính phân không 
Đặt ngay que vào môi trường chuyên chở ( đạt xuống tới đáy) 
Bẻ bỏ phần đã tiếp xúc với ngón tay 
Đưa mẫu ngay đến labo (trong vòng 7 ngày), không cần giữ lạnh 
3. TỔ CHỨC ĐÁP ỨNG( 6 tiêu chí) 
Có ban chỉ đạo chống dịch để theo dõi và ra các quyết định chống dịch ? Có liên ngành không? 
Các phương tiện kiểm soát dịch: 
Các quyết định pháp lý: cấm hội họp, kiểm tra về thực phẩm ở người chế biến, nhà hàng 
Có sự hổ trợ nào đối với khu vực bị ảnh hưởng không: kỹ thuật, nhân lực, trang bị 
Chiến dịch giáo dục sức khỏe không?phương tiện cấp cứu từ quốc gia, tổ chức có kịp thời không? 
Thông tin kịp thời và có dùng các phương tiện truyền thông không? 
Tổ chức huấn luyện như thế nào? ( giám sát và xử lý ca bệnh) 
3. TỔ CHỨC ĐÁP ỨNG( 6 tiêu chí) 
 3. Các đáp ứng được giám sát như thế nào: 
Có các báo cáo dịch tễ thường xuyên không? 
Tác động của các hoạt động trên xu thế dịch thế nào? 
Các điều tra thực địa có giúp nhận ra nguồn nhiễm không 
4. Ai là người được chỉ định giám sát và lập tư liệu về các hoạt động kiểm soát dịch 
5. Kế hoạch khẩn cấp chống tả đã có chưa? 
6. Thông tin từ vùng dịch đến các cấp có trách nhiệm trong phòng chống dịch và ngược lại có dễ dàng không? 
4. QUẢN LÝ THÔNG TIN ( 5T.CHÍ) 
Có chiến lược để đưa những thông tin chính xác nhanh để chống la6i các loại tin đồn không? 
Lưu ý : tin đồn dê phát tán khi thông tin không đầy đủ và kịp lúc 
2.Có phương tiện truyền thông na2p góp phần vào kiểm soát dịch không? 
3. Ai là người được BYT chỉ định phát ngôn 
4. Có sự liên hệ tốt giữa các dịch vụ công cộng và các tin tức không? 
5. Có bất kỳ qui trình nào đánh giá tác động và sự lan truyền thông tin không? 
5. XỬ LÝ CA BỆNH 
6 TIÊU CHÍ CẦN XEM XÉT: 
Có cây sơ đồ hướng dẫn điều trị cho nhân viên y tế ? 
Cây sơ đồ có cung cấp thông tin rõ ràng giúp đánh giá độ mất nước, cung cấp thông tin rõ ràng về đề cương điều trị theo tình trạng bệnh nhân không? 
Kháng sinh có được dùng để điều trị ca nặng không? Bệnh nhân có nhận được điều trị nào khác không ngoài bù nước, thí dụ như dùng kháng sinh? 
Bệnh nhân và người nhà có được cung cấp thông tin về cách phòng ngừa bệnh tại hộ gia đình và cho người xung quanh không? 
Bệnh nhân tả có được cách ly với các bệnh nhân khác không? 
Nhân viên y tế có thực hiện các biện pháp để tránh sự lây nhiễm không như rửa tay, giường cách ly 
5.1 BÙ NƯỚC 
TÙY THEO TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC: A,B, C bệnh nhân sẽ được bù nước điện giải xác hợp ba72ng dịch truyền hay dịch uống 
Dịch uống có thể dùng trong lúc truyền dịch hay sau khi truyền dịch 
Cần giám sát bệnh nhân chặt chẻ trong giai đoạn đầu của điều trị 
5.1 BÙ NƯỚC 
Tình trạng mất nước Dấu hiệu Điều trị 
Nặng: lơ mơ, lừ đừ, mắt mờ IV + 
 uống khó, không thể uống ORS + 
 môi khô, độ chun giản da chậm KHÁNG SINH 
 không nước mắt ( trẻ em) 
Trung bình: 
 dễ bị kích thích, khó chịu ORS 
 mắt lừ đù, miệng khô GIÁM SÁT, 
 khát, uống nước được THEO DÕI 
 độ chun giản da chậm CHẶT CHẺ 
 không nước mắt ( trẻ em) 
NHẸ: KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NÀO Ở TRÊN ORS TẠI NHÀ 
5.2 TRUYỀN DịCH CHO NHỮNG CA NĂNG 
Ringer lactate hay được dùng 
Normal saline hay ½ normal saline và glucose 5 % cũng có thể dùng, nhưng ORS Cần được cho cu2ngb lúc để thay thế điện giải bị mất. 
Chỉ dùng dung dịch glucose không thôi sẽ không hiệu quả trong điều trị mất nước ở bệnh nhân tả 
Khi bệnh nhân không thể truyền tỉnh mạch được hat không thể uống đước thì có thể cung cấp dung dịch ORS bằng ống nuôi, ống nầy không được dùng nếu bệnh nhân hôn mê 
5.3 KHÁNG SINH 
CHỈ CHO KHÁNG SINH TRONG TRƯỜNG HỢP NẶNG NHẰM GIẢM HỘI CHỨNG VÀ TÌNH TRẠNG MANG TRÙNG 
SỰ KHÁNG THUỐC HIỆN ĐANG TĂNG TẠI HẦU HẾT CÁC NƯỚC: KHÁNG BACTRIM, TETRACYCLINE 
LABO CẦN GIÁM SÁT SỰ KHÁNG THUỐC KHI BẮT ĐẦU VÀ TRONG SUỐT VỤ DỊCH 
DÙNG KHÁNG SINH ĐẠI TRÀ KHÔNG HIỆU QUẢ TRONG KIỂM SOÁT DỊCH TẢ 
HÓA DỰ PHÒNG ĐA75C HIỆU NHƯ MỘT LIỀU DOXYCYCLINE CÓ THỂ DÙNG CHO CÁC THÀNH VIÊN TRONG HỘ GIA ĐÌNH NHỮNG NGƯỜI CÙNG ĂN CÙNG SINH HOẠT VỚI BỆNH NHÂN 
HÓA DỰ PHÒNG CÓ THỂ DÙNG TRONG TRƯỜNG HỢP DỊCH XẢY RA TRONG MỘT CỘNG ĐỒNG QUÁ GẦN GỦI NHAU NHƯ TRONG NHÀ GIAM 
5.4 GIÁO DỤC SỨC KHỎE 
Thông điệp quan trọng nhất để phòng tả cho các thành viện gia đình là: 
Rửa tay sau khi chăm sóc , đụng chạn tới bệnh nhân, phân, chất nôn hay quần áo của họ 
Cần tuyệt đối tránh làm lây nhiễm nguồn nước do giặt quần áo, đồ dùng của bệnh nhân 
6. GIẢM TỬ VONG7 tiêu chí cần xem xét, đánh giá 
Chỉ số case-fatality rate ( suất chết-mắc) có được tính chưa? Có những bias nào không khi tính chỉ số nầy? 
Khi CFR > 1 % cần lý giải, tìm những lý do như: 
Bệnh nhân không đến được cơ sở y tế? 
Xử lý bệnh nhân không tốt? 
Có suy dinh dưỡng kèm theo không? 
Độc lực/ nguồn nhiễm mạnh 
Nhân viên y tế có được huấn kuye65n điều trị không? 
Dịch truyền, ORS, kháng sinh có sẳn không? 
Có đơn vị điều trị tả riêng biệt để xử lý nhanh, đúng và kịp thời cho bệnh nhân không? 
Việc theo dõi bệnh nhân nặng có chặt chẻ, phù hợp không: mạch, độ mất nước. Hô hấp, sốt, nước tiểu 
Có đơn vị điều trị tả và có góc ORS để bệnh nhân dễ tiếp cận không? Có rào cản nào không: địa dư, văn hóa, kinh tế, tôn giáo.. 
6.1 TỶ SUẤT CHẾT/ MẮC ( CFR) 
CFR > 1 % ĐƯỢC XEM LÀ CAO, nhưng ở nông thôn hay những vùng xa, hẻo lánh có khi lên đến 20 %. 
Khi > 5 % cần điều tra để có những can thiệp điều chỉnh kịp thời. Cũng cần lưu ý loại ra các sai lệch hệ thống ( bias) như tính non số mắc, tính già số chết do những nguyên nhân khác 
6.2 NHÂN VIÊN TẠI ĐƠN VỊ ĐIỀU TRỊ TẢ 
CẦN CÒ MỘT SỐ GIỪNG ĐƯỢC BỐ TRÍ RIÊNG BIỆT TRONG BỆNH VIỆN, HAY HÌNH THÀNH MỘT ĐƠN VỊ CHUYÊN BIỆT TRONG TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP 
PHẢI TRỰC 24/24 GIỜ 
XOAY VÒNG NHÂN VIÊN TRONG ĐƠN VỊ NẦY 
6.3 GÓC ORT 
Công đồng cần được giào dục, huấn luyện tầm quan trọng của ORS và đến trung tâm y tế sớm, nhanh. 
Khi khó tới trung tâm y tế cần có tiểu đơn vị ( góc) ORT để xử lý những ca nhẹ và trung bình. 
Người dân cần được thông báo những trường hợp nặng cần chuyển to71u đơn vị điều trị tả chuyên biệt 
6.3 GÓC ORT 
Khu vực thành thị: 
CTU ĐƠN VỊ ĐIỀU TRỊ CÁC CA NẶNG. 
ORT CHO CA NHẸ VÀ NGƯỜI DÂN DỄ TỚI 
CẦN LẬP HỒ SƠ CA BỆNH ĐẦY ĐỦ 
Khu vực nông thôn, ngoại thành: 
Khó tới cơ sở y tế/ bệnh viện 
Đơn vị CTU/ góc ORT là rất quan trọng trong điều trị 
Vị trí của CTU tùy theo tỷ suất tấn công ( attack rate) 
6.4 THEO DÕI BỆNH NHÂN TẢ NẶNG 
THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN NĂNG THEO CÁC TIÊU CHÍ SAU ĐÂY: 
Mạch 
Dấu hiệu mất nước 
Số lần và tính chất phân 
Nhịp thở 
Nhiệt độ9 thường bệnh hha6n tả không sốt mà nếu có sốt thì thường có phối hợp với bệnh cảnh khác t.dụ sốt rét 
Nước tiểu ( có hay không) 
Tỉnh hay lơ mơ, mê 
Lư ý biến chứng: phù phổi nếu truyền dịch thái quá, suy thận nếu dịch truyền quá ít; giảm đường huyết và kali huyết ở những trẻ bị suy dinh dưỡng mà chỉ được bù dịch với Ringer lactate 
7. PHƯƠNG TIỆN VỆ SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ ( 7 TIÊU CHÍ) 
Đơn vị điều trị tả có gần và làm nhiễm cho cộng đồng không? 
Có dụng cụ, phương tiện rửa tay tại bộ phận/ đơn vị điều trị tả không? 
Đơn vị điều trị tả có tổ chức thành 4 khu vực không? Chọn lọc và thăm khám; nhập viện; khu vực đie762u trị ORS, và khu trung gian ( nhà bếp, trang thiết bị) 
Phân và chất nôn có dụng cụ chứa và để nơi an toàn không? Có cầu tiêu riêng cho bệnh nhân tả tách biệt với bệnh nhân khác không? 
Nước có đủ dùng cho nhu cầu sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân không? ( 50 lít/ người/ ngày) 
Cầu tiêu, quần áo, đồ dùng khác của bệnh nhạn có được tẩy uế sát trùng phù hợp không? 
Các vật dụng chuyên biệt cho bệnh nhân tả sẳn có không? 
7.1 ĐƠN VỊ ĐIỀU TRỊ TẢ ( CTU) 
CTU nơi chăm sóc và là nơi hạn chế tối đa tiếp xúc để bảo vệ người dân. 
CTU : Nên có hàng rào bảo ve65d9e63 giảm tối đa mọi sự tiếp xúc 
7.2. BẢY CHỨC NĂNG CTU 
Phân loại và đánh giá bệnh nhân: đăng ký, đánh giá độ mất nước 
Điều trị: giường nằm, của hàng thuốc, khu vực chuẩn bị ORS 
Chăm sóc bệnh nhân: bù nước, vệ sinh, nuôi ăn 
Dự phòng và vệ sinh: nhà bếp nấu thức ăn, xử lý nước, pha chế dung dịch sát khuẩn, ghia85t quần áo 
Giáo dục sức khỏe: bên trong CTU và tại nhà bệnh nhân do hha6n viên sức khỏe cộng đồng 
Xử lý chất thảy và thanh khiết môi trường: xử lý những chất thải bỏ; làm sạch và thanh trùng CTU 
An ninh: giám sát thông tin, có rào cản bà bảo vệ 
7.3 KHỬ KHUẨN QUẦN ÁO, ĐỒ DÙNG BỆNH NHÂN 
Quần áo, đồ dùng của bệnh nhân có thể được khử khuẩn bằng quấy đều chúng 5 phút trong nước đun sôi. Nệm ngủ có thể được sa12t khuẩn bằng phơi khô dưới ánh nắng mặt trời ( xem phụ lục 4) 
8. SỰ THAM GIA CỦA CỘNG ĐỒNG ( 9 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ) 
Giáo dục sức khỏe có được thực hiện nhằm kiểm soát sự bùng phát dịch không? 
Thông điệp truyền đi có được minh họa, hướng dẫn cụ thể không?( chlor hóa nước, chuẩn bị pha chế d.d ORS) 
Thông điệp có cụ thể, rõ ràng khi đưa tới cộng đồng không? 
Thông điệp được đưa tới cộng đồng hay các lãnh đạo cộng đồng sao cho đạt đến số lượng tối đa người trong cộng đồng để làm thay đổi hành vi của họ.. 
Thông điệp có phù hợp với văn hóa địa phương về phòng chống bệnh tả và khả năng ứng dụng của cộng đồng? Xà phòng sẳn có không? Tro có thể thay thế để rửa tay không? 
Có những hổ trở nào khuyến khích sử dụng cầu tiêu không? 
Có hành động nào phát hiện chủ động ca bệnh không? 
Có những thông điệp nào cho bệnh nhân và thân nhân của họ tại cơ sở điều trị không? 
Nhân viên y tế có thể đưa những thông tin giáo dục xác hợp không? 
8.1 CHIẾN DỊCH GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRONG SUỐT VỤ BÙNG PHÁT 
Dịch có thể được kiểm soát nhanh nếu cộng đồng hiểu và tham gia hạn chế sự lây lan. Giáo dục là biện pháp quan trọng giúp , làm cộng đồng tham gia. 
Lựa chọn phương tiện tốt nhất để phát tán thông điệp 
Cho thông tin rõ ràng nhưng không quá nhiều thông tin 
Thông tin phải phù hợp với văn hóa, kinh tế, xã hội của cộng đồng làm họ thay đổi hành vi của họ. 
Tổ chức nói chuyện tại những nơi mà người dân chờ đợi như cơ sở y tế, tiệp cắt tóc 
8.2 TÌM KIẾM CHỦ ĐỘNG CA BỆNH 
Hoạt động tìm ca bệnh chủ động trong cộng đổng nên được tổ chức nhằm: 
Phát hiện ca tả ngay giai đoạn sớm 
Tham vấn/ khuyên thành viên gia đình và cộng đồng để họ khỏi phải nhiễm bệnh 
8.3 THÔNG ĐIỆP QUAN TRỌNG 
Đến ngay cơ sở y tế nếu bị tiêu chảy cấp 
Dùng ORS tại nhà và trong suốt trên đường đi đến cơ sở y tế 
Rửa tay trước khi nấu ăn, trước khi ăn và sau khi đi tiêu 
Ăn thức ăn được nấu chín 
Uống nước an toàn( nước sôi để nguội) 
9. KIỂM SOÁT MÔI TRƯỜNGNƯỚC AN TOÀN ( 10 TIÊU CHÍ) 
Đã xác định nguồn nước nào bị nhiễm chưa? 
Nguồn nước nầy có được khử khuẩn suốt vụ dịch không? 
Nếu nước giếng được chlor hóa thì nước giếng nầy có được giám sát theo dõi chlor dư đều đặn không? 
Giải pháp nào được đề nghị nhằm tránh ô nhiễm nguồn nước 
Nếu việc chlor hóa nguồn nước không thực hiện được thì có chương trình nước an toàn nào được thực hiện tại hộ gia đình không? 
Hóa chất để khử khuẩn nước có tại địa phương với giá cả hợp lý không? 
Có bất kỳ hệ thống nào cung cấp nước an toàn cho cộng đồng có nguy cơ cao trong suốt vụ dịch không? 
Dân chúng có nhận được nước an toàn tối thiểu 20 lít/ người/ ngày không? 
Nhạn viên y tế có huấn luyện người dân địa phương kỹ thuật sát khuẩn và vệ sinh không? 
Cộng đồng dân cư có được thông báo các biện pháp ngừa ô nhiễm nguồn nước không? 
9.1 CÁC DẠNG NƯỚC UỐNG Ở CỘNG ĐỒNG 
Nước máy, mưa, ao hồ, giếng, sông, xe bồn. Những nguồn nầy có thể bị nhiễm khi tiếp xúc với: 
Tay, bộ phận cơ thể người có p/k tả cho dù không có triệu chứng lâm sàng 
Nhiễm từ các vật liệu khác như quần áo, vật dụng, đồ dùng người có p/k tả 
Chất liệu/ cầu tiêu chứa phân thấm nhập vào giếng khi cách giếng dưới 30 mét 
9.2 GIẾNG BỊ Ô NHIỄM 
Nguồn nước không được bảo vệ thường rất dễ bị ô nhiễm. Do vậy việc bảo vệ cần đặt ra ngay từ lúc đào giếng 
Xử lý nguồn nước ô nhiễm là cách tốt nhất ngăn chận sự lây truyền tả ra cộng đồng. Lượng chlor dư 0,5 mg/lít ( phụ lục 7) 
Khi nguồn nước quá đục cần lọc trước khi khử khuẩn 
Lọc và khử khuẩn bằng chlor nên làm tại hộ gia đình 
9.3 CUNG CẤP NƯỚC AN TOÀN 
Tình trạng và thực hành lấy, tồn trử góp phần vào sự an toàn của nguồn nước. Có bằng chứng cho thấy rằng vật chứa miệng hẹp thì an toàn hơn vật chứa miệng rộng. Nước uống tốt hơn là được rót ra chứ không phải để vật múc vào vật chứa để lấy nước ra. 
Nồng độ của chlor trong xử lý nước thay đổi tùy theo mục đích, nước uống, nước giặt quần áo, nước rửa tay, hay các vật dụng khác ( phụ lục 4) 
9.4 XỬ LÝ NƯỚC TẠI HỘ GIA ĐÌNH 
CÓ NHIỀU PHƯƠNG PHÁP KHÁC NHAU NHƯ: 
Đun sôi 
Chlor hóa 
Diệt khuẩn bằng UV + nhiệt độ 
UV bằng đèn 
Lắng +lọc + chlor hóa 
( phụ lục 5) 
10. KIỂM SOÁT MÔI TRƯỜNG: AN TOÀN THỰC PHẨM ( 7 TIÊU CHÍ) 
Nước dùng cho người bán thức ăn đường phố có phù hợp không: đủ lượng, chất cho uống, rửa thực phẩm, rửa tay, rủa dụng cụ? 
Có bất kỳ điều luật nào để đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh tối thiểu cho người nấu ăn trong suốt vụ dịch. Có kiểm tra thực hành vệ sinh tay? 
Thức ăn đường phố có bị cấm trong thời gian dịch không?, nhà hàng có bị đóng cửa không? 
Có điều lệ nào qui định mức độ tối thiểu để đảm bảo thực phẩm bán ở chợ là vệ sinh không? 
Có bất kỳ loại hải sản sống hay rau sống được dùng không ? 
Có bảng ghi chú nào của người bán động vật sống, tiêu thụ ngay ghi ra cho cộng đồng biết rằng ăn những sản phẩm nầy có những nguy cơ về sức khỏe của họ không? 
Dụng cụ làm cầu tiêu và dụng cụ rửa tay có sẳn trên thị trường địa phương không? 
10.1 CÁC NGUỒN NHIỄM CHUNG 
Nước uống bị nhiễm tại nguồn từ phân người bệnh, người mang trùng 
Nước đá làm từ nước bị nhiễm 
Dụng cụ nấu ăn được rửa bằng nước ô nhiễm 
Thực phẩm bị nhiễm trong và sau khi chuẩn bị 
Hải sản từ nguồn nước bị nhiễm ăn sống hay nấu không đủ chín hay bị nhiễm trong quá trình chuẩn bị thức ăn 
Rau củ quả ăn sop61ng hay bị nhiễm trong quá trình rửa và chuẩn bị 
10.2 THỰC PHẨM CÓ TÍNH ACID VÀ NUÔI ĂN TRẺ NHỎ 
Thực phẩm có tính acid như chanh, cà chua, yaourt, sửa lên men giúp ngăn chận sự phát triển Vibrio cholerae 
Sửa mẹ vẫn tiếp tục cho trẻ còn bú khi trẻ bị tiêu chảy 
11. KIỂM SOÁT MÔI TRƯỜNG: CẢI THIỆN VỆ SINH NGOẠI CẢNH( 6 TIÊU CHÍ) 
Bao nhiêu % dân số có cầu tiêu hợp vệ sinh 
Có hệ thống xử lý phân và các chất thải khác hợp vệ sinh không? 
Công trình vệ sinh có bị hư hại sau lũ lụt hay những thảm họa khác không? 
Có khả năng công trình vệ sinh nào đó làm nhiễm bẩn nguồn nước không? 
Có cung cấp các dịch vụ vệ sinh cho dân số nguy cơ cao không? 
Nhân viên y tế có được huấn luyện để người dân có hành vi tốt trong phòng chống tả không? 
11.1 Cải thiện công trình vệ sinh 
Dân chúng phải có được các công trình vệ sinh, hợp vệ sinh: như cầu tiêu tự hoại, thùng diệt khuẩn hay những công trình vệ sinh khác 
Những công trình không hợp vệ sinh cần được cải thiện, thay thế bằng công trình hợp vệ sinh 
11.2 Động viên sự tham gia của cộng đồng 
Cộng đồng cần được tham gia vào tất cả các giai đoạn triển khai công tác vệ sinh môi trường. Không có sự tham gia của họ thì nguy cơ sử dụng sai hay không dùng các công trình vệ sinh thường xảy ra 
Công trình vệ sinh, cung cấp nước sạch, và sức khỏe có liên hệ nhau qua hành vi con người. Lợi ích của các công trình vệ sinh sẽ không có được nếu như người dân không có hành vi tốt 
Đã là công trình vệ sinh là phải vệ sinh để đảm bảo sức khỏe cho họ và cho cộng đồng 
12. THỰC HÀNH MAI TÁNG (4 TIÊU CHÍ) 
Có bất kỳ qui định, khuyến nghị nào của nhà nước về mai táng người chết do tả không? Như lấy xác, tấm rửa xác chết, chôn cất? Những thông tin nầy được truyền đạt tới người dân như thế nào? 
Người tổ chức chôn cất có lưu ý đến nguy cơ và có các công cụ phương tiện phòng ngừa sự lây nhiễm, phát tán bệnh không? 
Cộng đồng có biết những gì cần phải làm khi bệnh nhân chết do tả tại nhà không? 
Nhân viên y tế đặc biệt nhóm phòng chống tả có được huấn luyện để xử lý xác chết do tả không? 
12.1 NHỮNG ĐỀ NGHỊ MAI TÁNG 
Đám tang người chết do tả hay bất kỳ tử vong nào trong khu vực dịch đều có nguy cơ làm lây lan mạnh tả tại công đồng. 
Nếu như do một lý do nào đó mà không hủy được tổ chức đám ma, cần hạn chế to61ui đa người tham dư, không tiệc tùng chè chén. Kiểm soát chặt những hành vi vệ sinh trong chuẩn bị thức ăn, nước uống, vệ sinh khi đi tiêu  
Cần có một nhân viên y tế để tham vấn việc thực hành vệ sinh tại đám tang 
12.2 XỬ LÝ XÁC CHẾT 
 Phải đảm bảo tử thi được xử lý bằng d/d chlorine 0,5 % (phụ lục 4) 
Phải dùng găng khi xử lý xác như vận chuyển, cuốn, quấn xác phải hết sức cẩn thận. 
Tốt nhất không cho gia đình tiếp xúc với xác bệnh nhân. Nếu không thể cần lưu ý các điểm sau đây: 
Rửa tay bằng xà phòng saukhi tiếp xúc với xác 
Tránh để tay lên miệng sau khi tiếp xúc với xác 
Khử khuẩn quần áo, vật dụng của bệnh nhân bằng nước sôi trong 5 phút, đốt 
Người xử lý xác cần: 
Mang găng và mask 
Rửa xác bằng d.d chlorine 0,5 % 
Đậy miệng, mủi tử thi bằng gòn cứng có tẩm chlorine 
Băng đầu để làm miệng luôn đóng 
Không cho khoảng hở nào ở đường ruột 
13. GIÁM SÁT:10 PHÂN TÍCH CƠ BẢN 
Những dữ liệu từ các vụ bùng phát trước có không và có được dùng để nhận định vụ dịch hiện nay không? 
Có phân tích dữ liệu theo thời gian, khu vực và nhóm dân số nguy cơ cao không? 
Những thông tin thu thập được có đủ để phân tích nhanh và dùng để giám sát trong suốt vụ dịch không? 
Nhân viên y tế có hiểu được mục đích của việc thu thập thông tin không? 
Những bệnh nhân có được thu thập những thông tin cơ bản như họ tên, tuổi, phái, ngày khởi phát triệu chứng lâm sàng đầu tiên, đánh giá lâm sàng ban đầu, cơ địa bệnh nhân, và can thiệp điều trị như thế nào 
13. GIÁM SÁT10 PHÂN TÍCH CƠ BẢN (T.T) 
6. Những thông tin có sẳn và dễ hiểu cho việc ra các quyết định không? ( t.d: ban chỉ đạo) 
7. Điều tra dịch tễ sự bùng phát dịch có được thực hiện không? 
8. Các loại phân tích cần thực hiện: mô tả: đặc điểm về người bệnh, thời gian, không gian-nơi chốn. Đường lây có nguy cơ cao: nguồn nước thực phẩm có được xác định chưa? 
9. Kết quả của các điều tra ảnh hưởng như thế nào đến các đáp ứng bùng phát dịch 
10. Những khó khăn nào trong suốt quá trình điều tra: hậu cần, phương tiện truyền thông, tổ chức? 
MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý 
Thông tin thu thập là phần hết sức cơ bản, quan trong trong xử lý ca bệnh. Nhân viên y tế cần được huấn luyện để thu thập thông tin nầy ngay khi không có dịch. Định nghĩa ca bệnh phải được sự nhất trí và chấp nhận rộng rãi trước vụ bùng phát dịch 
Một hệ thống giám sát tốt giúp có đủ những thông tin cơ bản cho: 
Tiên lượng dịch 
Giúp xác định thể cách, thực trạng bùng phát dịch khi có một chùm ca, hay có sự gia tăng đột ngột ca bệnh hay tử vong 
MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý ( T.T) 
Phân tích dữ liệu nền như con người, thời gian, không gian thì có giá trị cho các chuẩn bị đối phó và cho giám sát tả. Những giám sát mô tả dịch tễ thông thường giúp nhận ra dân số nguy cơ nhưng không giúp nhận ra các đường lây truyền hay phương tiện lây truyền trong dịch tả. Để khắc phục thường dùng một số công cụ sau đây: 
Form thu thập dữ liệu 
Đề cương nghiên cứu bệnh-chứng 
Phần mềm nhập và phân tích dữ liệu như EpiInfo 
13.1 MÔ TẢ DỊCH TỄ 
GHI NHẬN SỐ CA MẮC, TỬ VONG THEO KHU VỰC, THỜI GIAN VÀ THEO NHÓM DÂN SỐ 
TÍNH TỶ SUẤT TẤN CÔNG, TỶ SUẤT CHẾT-MẮC, ĐỂ CÓ THỂ SO SÁNH VỚI KHU VỰC KHÁC HAY TẠI MỘT KHU VỰC NHƯNG TẠI NHỮNG THỜI ĐIỂM, THỜI KHOẢNG KHÁC NHAU. 
13.2 TỶ SUẤT CHẾT-MẮC ( CFR) 
CFR = ( số ca chết / số ca mắc) x 100 trong một thời khoảng nào đó 
Khi CFR > 1 % là cao cho thấy: 
Xử lý ca bệnh không tốt. Cần xem xét phân tích nguyên nhân 
Bệnh nhân đến cô sở y tế quá trể. Cần phân tích có giải pháp thích hợp 
Sai lệch hệ thống trong giám sát( thí dụ số chết ghi nhận tốt hơn số ca bệnh) 
13.3 TỶ SUẤT TẤN CÔNG ( ATTACK RATE) 
Tỷ suất tấn công : số ca / dân số nguy cơ tại một thời khoảng nhất định nào đó 
Tỷ suất tấn công cao: 
Có một nguồn nhiễm chung 
Khu vực quá đông dân 
14. KÊU GỌI SỰ THAM GIA QUỐC TẾ 
Hình thành cơ chế khi có sự tham gia của tổ chức quốc tế trong đối phó với sự bùng phát, tùy theo điều kiện hoàn cảnh cụ thể 
Lập danh sách các nhu cầu cần hổ trợ 
Có cơ chế tài chính nào để triển khai sự hổ trợ kiểm soát sự bùng phát không. Có đề cương chưa? 
Những tổ chức nào đã từng đối tác trước đây 
Kế hoạch đối phó có chưa, cần có từng phần việc cụ thể cho từng đối tác 
Vai trò của WHO trong đáp ứng vụ dịch là gì, như thế nào, mức độ? 
14.1 CÁC THÔNG TIN CẦN CÓ CHO NGƯỜI TRỢ GIÚP 
MÔ TẢ SỰ BÙNG PHÁT: 
ĐỘ lớn của sự bùng phát 
Phạm vi địa dư 
Độ ác tính: ( CFR) 
Tình hình dịch: cần có các biểu đồ dịch để mô tả diễn biến dịch, thực trạng dịch hiện nay 
Chỉ số chuyên của vụ dịch: AR, CFR cao, những vấn đề khác, lụt lội, hạn hán 
Nhu cầu nhân lực, trang thiết bị 
Các hoạt động đã thực hiện 
Các phương tiện hiện có: con người, trang thiết bị 
14.2 NHU CẦU 
Huấn luyện và tham vấn trên thực địa 
Cung cấp nguồn lực con người : nhân viên y tế, nhân viên vệ sinh, nhân viên giáo dục sức khỏe.. 
Điều tra dịch tễ 
Xét nghiệm labo 
Các hổ trợ để đảm bảo có sự phối hợp tốt 
14.3 SỰ PHỐI HỢP 
Trong tình huống khẩn cấp thì sự phối hợp với các tổ chức quốc tế khác nhau là cực kỳ quan trọng. Do vậy cần tận dụng được mọi sự hổ trợ từ nhiều nguồn 
Sự hổ trợ có thể là kỹ thuật, tài chánh và kỹ thuật