Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép DAPT trong hội chứng mạch vành cấp có gì mới trong năm 2016-2017 - Hồ Thượng Dũng

THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP 
DAPT TRONG HCMVC 
Có gì mới trong năm 2016- 2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng 
BV Thống Nhất, TP HCM 
TP HCM 08/ 2017 
3 
Hồng cầu Bạch cầu 
Tiểu cầu 
Mảng xơ vữa 
HUYẾT KHỐI 
TRẮNG 
HUYẾT KHỐI 
ĐỎ 
25/11/2014 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 
Mảng XV không ổn định 
Cơ chế nền của HCMVC-NMCTC 
WHICH Y2P12 (-) 
4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 4 
Which rationale for choosing P2Y12i drug 
in ACS patients? 
 4/21/2017 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
5 
Aspirin 
-22% 
CURRENT 
OASSIS7 
Placebo APTC CURE 
Clopidogrel + 
ASA 
-20% 
+60% 
-15% 
+38% 
+44% 
Clopidogrel + 
ASA 
TRITON-TIMI 
+32% 
Prasugrel + 
ASA 
Ticagrelor + 
ASA 
No↑ 
PLATO 
-16% 
-19% 
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. lancet 2001;358:527-533 
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57 
Bleeding risk Ischemic risk 
Development of anti-platelet therapy 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 4/21/2017 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
7 
30 ph 2-4 giờ 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 9 
 4/21/2017 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
10 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 12 
 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 13 
EARLY 
Pre- Treatment 
4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 14 
Why we need to pre-treat in ACS patient? 
Rationale: 
• To allow time for the drug to achieve full efficacy prior to 
performing PCI for patients who will require stenting 
• To provide antithrombotic protection against death/MI at the 
time of greatest thrombotic risk 
Definition: 
Pre-treatment: an antiplatelet drug, such as P2Y12 inhibitor drug, is 
given before coronary angiography is performed. 
(administration of a P2Y12 inhibitor in the ambulance (pre-hospital setting), 
in the emergency department, CCU, or in cath.lab before coronary 
angiography is performed, not immediately before a PCI) 
Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 
The level of platelet inhibition over time in patients 
with P2Y12 pre-treatment 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
WHAT 
is the pre-treat in ACS patient? 
Benefits and harm when pre-treatment DAPT 
Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
Characteristics Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 
Class Thienopyridine Thienopyridine Non-thieno 
Direct acting No (prodrug) No (prodrug) Yes (active drug) 
Receptor binding Irreversible Irreversible Reversible 
PD onseta Slow (2-4h) Rapid (30min) Rapid (30min) 
IPA (%) 40–60 >80 >80 
PD offset Slow Slow Rapid 
Non-responders Yes No No 
Properties of P2Y12 receptor antagonists 
a 50% inhibition of platelet aggregation 
Hamm WC, et al. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011 
doi:10.1093/eurheartj/ehr236 . Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
Davide Capodanno, Dominick J. Angiolillo. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002301. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002301 
Pre-treatment in patients with 
stable coronary artery disease and NSTE-ACS 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
Davide Capodanno, Dominick J. Angiolillo. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002301. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002301 
Pre-treatment in patients 
with STEMI 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 Nghiên cứu CURRENT- OASIS 7 
Ảnh hưởng liều tải Clopidogrel trên 
Stent Thrombosis 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, 
BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
25 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- 
TPHCM 
26 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
27 
Tán nghiền viên thuốc Ticagrelor hoặc Prasugrel khi uống 
là quan trọng giúp hấp thu thuốc nhanh và đạt hiệu quả 
kháng tiểu cầu đủ hiệu lực và sớm hơn (so với uống nguyên viên) 
DAPT 
Longer is better to reduce recurrent 
cardiovascular events and mortality? 
 20/08/2016 31 
PGS TS Hồ Thượng Dũng 
- Bệnh viện Thống Nhất- PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
Bệnh nhân sẽ không biết được rằng chúng 
ta đã giúp phòng ngừa được bao nhiêu 
nhồi máu cơ timnhưng chắc chắn họ sẽ 
nhận biết biến chứng chảy máu xảy ra 
 CÁC CHỈ SỐ ƯỚC TÍNH NGUY CƠ VÀ LỢI ÍCH 
về thời gian DAPT sau HCMVC/ Can thiệp 
PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 
 PARIS RISK SCORE 
 PRECISE DAPT SCORE 
 Khuyến cáo ACC/AHA 2016 
về DAPT 
Trên BN HCMVC-NMCTC 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
20/08/2016 
PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 
43 
Khuyến cáo ACC/AHA 2016 về DAPT 
Trên BN HCMVC-NMCTC 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
 • Việc chuyển từ 1 thuốc ức chế P2Y12 này sang 1 thuốc 
khác có thể đôi khi cần thiết 
- BN đang dùng clopidogrel bị HCMVC 
- Tác dụng phụ (Vd khó thở ở BN đang dùng Ticagrelor..) 
- Nguy cơ chảy máu tăng (VD xuất hiện chảy máu hoặc 
bắt đầu dung OAC) 
- Các CCĐ mà lúc đầu chưa nhận ra (VD TBMMN ở BN 
đang dung Prasugrel). 
- Vấn đề tài chính 
• BN đang dùng Cangrelor cần chuyển tiếp sang thuốc 
kháng TC uống. 
• Chiến lược chuyển tiếp trong bệnh cảnh cấp và mạn khác 
nhau 
 TRANG THIẾT BỊ VŨ KHÍ 
 NHANH HƠN, MẠNH HƠN 
Là tốt hơn? 
 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 
Chuyển như thế nào? 
CHUYỂN LÊN (Upgrade) 
 20/08/2016 53 
PGS TS Hồ Thượng Dũng 
- Bệnh viện Thống Nhất- 
CẤP MẠN 
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 
Chuyển như thế nào? 
CHUYỂN XUỐNG (Downgrade) 
Cơ sở của NC TOPIC 
 Chuyển như thế nào? 
Chuyển như thế nào? 
Rollini, F. et al. Nat. Rev. Cardiol 2015; doi:10.1038/nrcardio.2015.113 
•Save lives 
23/08/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015 61 
•DAPT right 
•DAPT timely 
•DAPT enough 
KẾT LUẬN 
• Kháng kết tập TC kép- DAPT: là biện pháp điều trị không thể 
thiếu của HCMVC-NMCTC và sau đặt stent mạch vành 
• Trong bệnh cảnh cấp, các thuốc ức chế P2Y12 với khởi phát 
tác dụng nhanh và mạnh hơn tỏ ra có ưu thế hơn (class IIa) 
• Thời gian sử dụng kháng TC kép (DAPT) được điều chỉnh 
theo cá thể hóa (đặc điểm BN, bệnh cảnh LS và tổn thương). 
Một số chỉ số nguy cơ giúp dự đoán ích lợi và nguy cơ của 
kéo dài DAPT 
• Các khuyến cáo hiện tại đề cập đến việc chuyển đổi giữa các 
thuốc ức chế P2Y12 với khuynh hướng upgrade(nâng hạng) 
trong bệnh cảnh cấp 
PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 62 4/21/2017 
7/20/2017 
PGS TS Hồ Thượng Dũng TPHCM, 
Thank you for your attention!