Bài giảng Hôn mê & Hồi sức não - Nguyễn Phúc Học

GIẢNG VIÊN: THẠC SĨ. BS NGUYỄN PHÚC HỌC; 
Hiện là: Uỷ viên BCH Hội GMHS Việt Nam & PCT Chi hội GMHS MT & Tây Nguyên. Phó Trưởng
Khoa Y & Trưởng Bộmôn Lâm sàng & TLS / DTU.
Nguyên Đại tá Phó Giám đốc Bệnh viện 199 Bộ Công An (2005‐2015) & Chủ nhiệm Khoa GMHS
Bệnh viện 17 QK 5, Bộ Quốc Phòng (1985 – 2005).
1
HÔN MÊ & HỒI SỨC NÃO
NỘI DUNG
I. Khái niệm
II. Nguyên nhân
III. Phân độ
IV. Khám & chẩn đoán
V. Cấp cứu & điều trị
VI. Chăm sóc hồi sức
VII. Tiên lượng
I. Khái niệm:
 Hôn mê là Ơnh trạng không
đáp ứng chủ động với kích
thích từ bên ngoài...
 Là Ơnh trạng suy giảm về tri
giác, cảm giác, vận động và rối
loạn các chức năng thực vật ...
 Từ điển Larousse đã định
nghĩa về hôn mê rất ngắn gọn:
"Mất ý thức từng phần hoặc
toàn phần".
 Hôn mê là tình trạng mất ý
thức và mất sự thức tỉnh,
không hồi phục lại hoàn toàn
khi được kích thích.
Đây là trang ghi bài giảng của GS
Huấn cho Sinh viên Nội trú ĐHQY
(1976)
Ý thức: (Consciousness)
Là khả năng tự nhận biết bản
thân và nhận biết môi trường
xung quanh.
Khả năng nhận biết (ý thức)
phụ thuộc vào trạng thái thức
tỉnh.
Mất sự thức tỉnh là mất sự
tỉnh táo và sự phản ứng với
các kích thích.
Trạng thái thức tỉnh (awake):
Là sự tỉnh táo (wakefulness)
và sự phản ứng với các kích
thích như tiếng động, ánh
sáng...
Trạng thái thức tỉnh phụ
thuộc vào cấu trúc lưới hoạt
hoá đi lên nằm ở thân não
(ARAS‐Ascending Reticular Activating
System).
Mất ý thức: (Unconsciousness)
Là mất khả năng tự nhận biết
bản thân và nhận biết môi
trường xung quanh (mất tri
giác, mất trí nhớ, mất tiếng
nói, mất vẻ điệu bộ).
Các trạng thái ý thức trên lâm sàng ‐ có các mức độ như sau:
‐ Tỉnh táo (normal walking state): Là tình trạng ý thức cuả người bình thường,
trong đó các chức năng thức tỉnh nhận thức và đáp ứng còn nguyên vẹn, hoạt
động chức năng của các giác quan hoàn toàn bình thường (điều kiện là không
có tổn thường ngũ quan).
‐ Ngủ gà (drowsy state hay somnolence): Bệnh nhân luôn trong tình trạng
buồn ngủ, ngái ngủ, giảm khả năng và thời gian thức tỉnh, khi gọi thì tỉnh dậy
và nhận thức và đáp ứng đúng với các kích thích, nhưng sau đó lại ngủ ngay.
Bệnh nhân cũng có thể tự tỉnh dậy được.
‐ Lú lẫn (confused state): Là tình trạng sững sờ, bệnh nhân mất khả năng nhận
thức và định hướng về bản thân (quên tuổi, tên mình...) về thời gian (không
nhận biêt được ngày tháng... ) và về môi trường xung quanh (không nhận biết
mình đang ở đâu, người thân...)
‐ U ám (stuporous state): Là tình trạng bệnh nhân suy giảm ý thức nặng nề gần
như hôn mê. Khả năng thức tỉnh, nhận thức và đáp ứng với các kích thích bên
ngoài giảm đi rõ rệt. Bệnh nhân có thể còn có một vài cử động tự phát hoặc
đôi khi còn thực hiện được một vài cử động theo mệnh lệnh đơn giản. Tình
trạng hô hấp còn bình thường.
‐ Hôn mê (coma): & các tình trạng rối loạn ý thức khác như Trạng thái thực vật
(vegetative state); Chết não (brain death); HC khoá trong (locked in syndrom).
 Để một người tỉnh táo (wakefulness), hai bộ phận thần kinh
quan trọng phải hoạt động hoàn hảo. Một bộ phận là vỏ não ‐ là
phần chất xám bao phủ lớp ngoài của não bộ. Bộ phận thứ hai ‐
là cấu trúc ở cuống não được gọi là hệ lưới hoạt hóa (reticular
activating system, RAS hay ARAS).
 Tổn thương một trong hai bộ phận này sẽ dẫn tới hôn mê.
Vỏ não là một nhóm "chất xám" đặc và chặt chứa nhân của
những nơ ron. Sợi trục của những nơ ron này là "chất trắng". Vỏ
não có nhiệm vụ nhận thức vũ trụ, chuyển tiếp tín hiệu cảm giác
qua đồi não và quan trọng nhất là, một cách trực tiếp hoặc gián
tiếp, liên quan đến tất cả chức năng thần kinh từ những phản xạ
đơn giản đến những suy nghĩ phức tạp.
 Hôn mê (coma): là tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức
năng thức tỉnh, sự tỉnh táo & khả năng nhận thức; không đáp
ứng bình thường với các kích thích đau đớn, ánh sáng hoặc âm
thanh; bên cạnh đó còn có những rối loạn tim mạch hô hấp và
thực vật kèm theo (coma is a state that lacks both wakefulness
and consciousness). Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên
được gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê.
 Hầu như bệnh nhân trong tình trạng hôn mê thì luôn tồn tại với
đôi mắt nhắm. Thực tế trong Gây mê ~ Khi thực hiện kỹ thuật
mê không tốt nhiều khi bệnh nhân vẫn biết (awareness) & tỉnh
quẫy (wakefulness) trong cuộc mổ 
 Trạng thái sống thực vật (vegetative state‐VS): là một rối loạn ý
thức, trong đó bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng vẫn
đang ở trong một trạng thái thức tỉnh một phần chứ không phải
là thức thực sự; có thể mí mắt của họ thỉnh thoảng mở khi cho
ăn; mắt ở một vị trí tương đối cố định, hoặc chuyển động theo
đối tượng, hay di chuyển không đồng bộ (disconjugate); họ có
khả năng nuốt, có các chu kỳ như ngủ‐thức, có thể biểu hiện
một số hành vi được hiểu như phát sinh từ một phần ý thức
như nghiến răng, nuốt, mỉm cười, rơi nước mắt, rên rỉ, hoặc la
hét mà không cần bất kỳ kích thích rõ ràng nào từ bên ngoài;
bệnh nhân trong tình trạng VS nhiều khi chỉ cần mỗi một ống
sond nuôi dưỡng ‐ vì thân não, các trung tâm duy trì chức năng
thực vật (như nhịp tim, nhịp hô hấp và hoạt động tiêu hóa) còn
khá nguyên vẹn (Emmett, 1989).
Giải phẫu và sinh lý hôn mê (Harrison’s 19th ‐ 2015)
 Những nguyên nhân chính của tình trạng hôn mê là (1) tổn thương
RAS phía trên não giữa; (2) phá hủy phần lớn cả hai bán cầu não; (3)
ức chế chức năng hệ lưới bởi ma túy, chất độc, hoặc loạn chuyển
hóa như hạ đường huyết, thiếu oxy, nhiễm độc niệu, và suy gan.
 Hôn mê do tổn thương lớn mô não và thoát vị ~ thường gặp trong
chấn thương sọ não. Trong trường hợp khối chiếm chỗ phát triển
nhanh, chuyển vị ngang của vôi hóa tùng quãng 3‐5 mm thường gắn
liền với buồn ngủ, quãng 6‐8 mm gắn với tình trạng sững sờ, và > 9
mm gắn với tình trạng hôn mê.
 Hôn mê vì rối loạn chuyển hóa ~ do làm gián đoạn việc cung cấp
năng lượng (ví dụ, ôxy, glucose) hoặc bằng cách thay đổi kích thích
tế bào thần kinh (nhưma túy, rượu, gây mê, và bệnh động kinh).
 Tế bào thần kinh não hoàn toàn phụ thuộc vào lưu lượng máu não
(CBF) ~ sự cung cấp oxy và glucose. CBF là 75 ml mỗi 100 g/phút ở
chất xám và 30 ml mỗi 100 g/phút ở chất trắng. Trữ lượng glucose
não chỉ có thể cung cấp năng lượng 2 phút sau khi lưu lượng máu bị
gián đoạn, và với oxy là 8‐10 giây khi dòng máu ngừng chảy.
II. Nguyên nhân:
40% tình trạng hôn mê là do bị ngộ độc thuốc. Thuốc gây thiệt hại hoặc
làm suy yếu chức năng khớp thần kinh trong ARAS và hiệu ứng thứ
cấp của các loại thuốc ~ gây nhịp tim bất thường; áp lực máu cũng
như hơi thở bất thường và ra mồ hôi nhiều, cũng có thể gián tiếp
gây hại cho hoạt động của ARAS và dẫn đến tình trạng hôn mê. Co
giật và ảo giác đóng một vai trò quan trọng trong trục trặc ARAS.
Ngộ độc thuốc được cho là nguyên nhân phần lớn tình trạng hôn
mê, tại bệnh viện việc đầu tiên là khám xét & thử nghiệm tất cả các
bệnh nhân hôn mê bằng cách quan sát kích thước đồng tử và
chuyển động mắt, thông qua phản xạ tiền đình‐mắt.
25% tình trạng hôn mê xảy ra do thiếu oxy, thường do ngừng tim. Đây là
nguyên nhân phổ biến thứ hai của tình trạng hôn mê, Các hệ thống
thần kinh trung ương (CNS) đòi hỏi một lượng lớn oxy cho tế bào
thần kinh. Oxygen giảm trong não, còn được gọi là tình trạng thiếu
oxy, gây tăng natri & giảm canxi ngoại bào và canxi trong tế bào tăng
lên, làm tổn hại đến dẫn truyền tế bào thần kinh. Thiếu oxy trong
não cũng gây ra kiệt ATP và hư hại khung tế bào ...
20% tình trạng hôn mê là do tác dụng phụ của một cơn đột quỵ. Trong
một cơn đột quỵ, lưu lượng máu đến các phần của não bị hạn chế
hoặc bị chặn. Một đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, hoặc
khối u có thể gây ngừng lưu thông của dòng máu. Thiếu máu đến
các tế bào trong não, ngăn chặn oxy không đến được các tế bào
thần kinh, và do đó khiến các tế bào trở nên bị gián đoạn hoạt động
và cuối cùng là chết. Khi các tế bào não bị chết, mô não tiếp tục xấu
đi, mà có thể ảnh hưởng đến chức năng của ARAS.
15% còn lại là các trường hợp hôn mê do chấn thương, mất máu quá
nhiều, suy dinh dưỡng, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, nồng độ
glucose bất thường, và nhiều rối loạn sinh học khác.
1% là Ơnh trạng bắt chước hôn mê: Tình trạng trì trệ, Ơnh trạng căng
trương lực; giả vờ; hysteria.
III. Khám ~ Chẩn đoán
Chẩn đoán tình trạng hôn mê là đơn giản, nhưng chẩn đoán nguyên
nhân của quá trình bệnh lý thường là thử thách.
Ưu tiên hàng đầu trong khám & chẩn đoán một bệnh nhân hôn mê là
ổn định trước hết những chức năng sống cơ bản (đường thở, hô hấp,
và tuần hoàn).
Khi tình trạng hôn mê đã ổn định về những chức năng sống cơ bản,
việc khám xét được thực hiện để tìm & đánh giá các nguyên nhân.
Phương pháp khám~chẩn đoán khái quát thường được chia thành:
+ Khám thực thể để kiểm tra đánh giá ban đầu, hỏi tiền sử để phát
hiện hôn mê thực giả (HC khóa trong) và mức độ trầm trọng (GSC);
+ Sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng ‘xét nghiệm thuốc nghi ngờ,
glucose huyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê và
creatinine’; cùng với các chẩn đoán hình ảnh (chẳng hạn như CAT
scan , MRI , vv) và các xét nghiệm đặc biệt ( EEG , vv).
Các bước tiến hành khám ~ chẩn đoán Khi một bệnh nhân bất tỉnh vào
bệnh viện, cần sử dụng một loạt các bước khám ~ chẩn đoán để xác định
nguyên nhân của tình trạng bất tỉnh, gồm các bước sau đây :
1. Thực hiện khám đánh giá ban đầu và kiểm tra tiền sử y tế.
 Hãy chắc chắn là tình trạng hôn mê thực (không phải tình trạng khoá
trong ~ bệnh nhân có thể tự di chuyển mắt hoặc nhấp nháy mắt)
hoặc có tâm lý không đáp ứng (kích thích calo của bộ máy tiền đình
kết quả sai lệch ...).
 Tìm các tầng của não có thể gây ra tình trạng hôn mê (thân não ...) và
đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng hôn mê với điểm hôn
mê Glasgow
2. Thửmáu & CT , ECG
 XN máu để xem có loại thuốc nào đã dùng là kết quả của việc giảm
thông khí / tăng thông khí. Kiểm tra nồng độ “glucose huyết thanh,
canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê và creatinine”.
 Thực hiện quét não bằng CT hoặc MRI để tìm các bất thường. Theo
dõi và xác định các cơn động kinh bằng sử dụng điện não đồ.
1. Khám thực thể:
Khám thực thể thực hiện sau khi ổn định sinh hiệu ban đầu. Bao gồm
(a) khám đánh giá các dấu hiệu quan trọng; (b) một phần quan trọng
dành riêng cho việc quan sát hô hấp (kiểu thở; (c) chuyển động & tư
thế cơ thể (dáng nằm); (d) khám đánh giá cuống não và chức năng
não thông qua kiểm tra các phản xạ đặc biệt như phản xạ
oculocephalic (thử nghiệm búp bê) của kiểm tra mắt, phản xạ
oculovestibular (kiểm tra test calo lạnh), phản xạ giác mạc , và phản
xạ gag...
(a) Khám các dấu hiệu quan trọng (precondition – tiên quyết):
+ Nhiệt độ (ở hậu môn là chính xác nhất)
+ Huyết áp, nhịp tim
+ Tỷ lệ hô hấp, và độ bão hòa oxy.
Các dấu hiệu đó giúp đánh giá sinh hiệu dễ dàng và nhanh chóng để
có nhận định sâu về quá trình chuyển hóa, tình trạng dịch, chức năng
tim, toàn vẹn mạch máu và oxy mô của bệnh nhân.
(b) Kiểu Hô hấp (nhịp điệu thở) là quan trọng và cần được lưu ý trên
bệnh nhân hôn mê. Một số kiểu thở đã được xác định bao gồm:
+ Kiểu thở Cheyne‐Stokes, là một hình thức thở được mô tả là xen kẽ
tăng thông khí và ngưng thở. Đây là một mô hình nguy hiểm và
thường được thấy trong thoát vị não, tổn thương vỏ não rộng lớn,
hoặc tổn thương não.
+ Kiểu thở apneustic (Biot’s), đặc trưng bởi thở sâu, thở hổn hển với
một khoảng dừng thở ngắn theo sau, nguyên nhân là do tổn thương
cầu não hoặc trên tủy do đột quỵ hoặc chấn thương.
+ Kiểu thở Ataxic là nhịp thở đặc trưng bởi sự tạm dừng thở thường
xuyên và thời gian ngày càng tăng của chứng ngưng thở, nguyên
nhân là do tổn thương tủy não do đột quỵ hoặc chấn thương. Nó
thường chỉ ra một tiên lượng xấu, và thường tiến triển đến hoàn
thành ngưng thở.
(c) Chuyển động & tư thế cơ thể (dáng nằm). Các tư thế gồng cứng bất 
thường (Abnormal postering) là sự co và duỗi không tự chủ của tay và 
chân. Xảy ra khi có 1 nhóm cơ mất trương lực trong khi nhóm cơ đối 
diện không mất, nhóm cơ còn làm việc sẽ co... Vì thế, còn được dùng 
đánh giá tổn thương não trong thang điểm GCS :
+ Gồng mất vỏ (Decorticate posturing/ Decorticate regidity): Hai tay co, 
nắm chặt trước ngực, chân duỗi, bàn chân hướng vào trong. 
Gồng mất vỏ là do các tổn thương phía trên nhân đỏ: Bán cầu não, bao 
trong và đồi thị. Tổn thương bó vỏ gai cũng có thể gây ra gồng mất vỏ.
+ Gồng mất não (Decerebrate posturing/ Decorticate rigidity): Đầu ngửa 
ra sau, tay duỗi áp sát thân mình, chân duỗi, hai bàn tay nắm và xoay 
ngoài. Gồng mất não là do tổn thương ở thân não hoặc tổn thương 
dưới mức nhân đỏ, thường là tổn thương hay chèn ép trung não và tiểu 
não.
(d) Khám đánh giá cuống não và chức năng não thông qua kiểm tra các
phản xạ đặc biệt:
 Phản xạ Oculocephalic (còn được gọi là mắt của con búp bê): được
thực hiện để đánh giá tính toàn vẹn của thân não: Mí mắt của bệnh
nhân được nhẹ nhàng nâng lên và giác mạc được bộc lộ. Sau đó xoay
đầu bệnh nhân vềmột bên để quan sát, mắt của bệnh nhân di chuyển
theo hướng ngược lại với hướng chuyển động quay của đầu, được
cho là có một thân não còn nguyên vẹn.(xem minh họa trong video)
 Phản xạ calo: cũng nhằm đánh giá cả hai chức năng vỏ não và thân
não: nước lạnh được bơm vào một bên tai; nếu đôi mắt của bệnh
nhân dần dần đi chệch về hướng ống tai đã được tiêm nước lạnh vào,
thân não là nguyên vẹn, nếu đi chệch về phía tai được tiêm chỉ ra tổn
hại của cuống não về phía đó; một rung giật nhãn cầu nhanh chóng là
do vỏ não chịu trách nhiệm và thường gặp ở những bệnh nhân còn ý
thức hay chỉ là hôn mê nhẹ.(xem minh họa trong video)
 Khám đánh giá các dây thần kinh sọ não: Do tình trạng vô thức của
bệnh nhân, chỉ đánh giá được các dây thần kinh sọ não số 2 (CN II), số
3 (CN III), số 5 (CN V), số 7 (CN VII), và sọ thần kinh 9 và 10 (CN IX, CN
X). Phản xạ Gag giúp đánh giá các dây thần kinh sọ não số 9 và 10
 Phản ứng với ánh sáng của đồng tử là rất quan trọng vì nó cho
thấy một võng mạc, và dây thần kinh số 2 (CN II) còn nguyên
vẹn...
 Phản xạ giác mạc đánh giá tính toàn vẹn của số dây thần kinh sọ
não số 7 (CN VII), và dây thần kinh sọ não số 5 (CN V).
 Đánh giá đồng tử:
thường là một phần
quan trọng của khám
hôn mê, vì nó có thể
cung cấp thông tin
như là nguyên nhân
của tình trạng hôn
mê; bảng sau đây là
một hướng dẫn kỹ
thuật cho những
phát hiện về đồng tử
thường gặp và cách
diễn giải của chúng.
BẢNG ĐIỂM GLASGOW
Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978)
1.Mắt:
+ Mở tự nhiên (4)
+ Mở khi ra lệnh (3)
+ Mở khi gây đau (2)
+ Không mở khi kích thích(1)
2.Nói:
+ Trả lời đúng (5)
+ Trả lời hạn chế (4)
+ Trả lời lộn xộn (3)
+ Không rõ (2)
+ Không nói (1)
3.Vận động:
+ Làm đúng theo lệnh (6)
+ Đáp ứng khi đau (5)
+ Cử động không tự chủ (4)
+ Co cứng mất vỏ não (3)
+ Duỗi cứng mất não (2)
+ Không đáp ứng gì cả (1)
Đánh giá:
(+) = 15 điểm: bình thường.
(+) = 14 ‐ 10 điểm: rối loạn ý thức
(+) = 10 ‐ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng
(+) = 7 ‐ 6 : hôn mê 
(+) = 5 ‐ 4 điểm: hôn mê sâu
(+) = 3 điểm: hôn mê không hồi phục.
GLASGOW COMA SCALE (TRẺ EM)
2. Các xét nghiệm& hình ảnh ~ để khám phát hiện hôn mê
 Thử máu để xem có loại thuốc đã dùng hoặc nếu đó là một kết quả
của việc giảm thông khí / tăng th ...  não, não giữa
+ ý thức ‐ gọi hỏi không trả lời, kích thích đau mạnh không
đáp ứng.
+ Phản xạ ‐ đồng tử, giác mạc kém hoặc mất, Phản xạ nuốt
chỉ còn thì miệng
+ TKTV ‐ rối loạn nhịp thở (kussmalt, Cheyne‐Stokes), loạn 
nhịp tim, huyết áp giao động, loạn thân nhiệt, đại tiểu tiện
không tự chủ, có thể thấy co cứng mất não.
c, Hôn mê độ III (coma carus)
* Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não
+ ý thức ‐ không đáp ứng với mọi kích thích.
+ Phản xạ ‐mất hết tất cả phản xạ nuốt, đồng tử giãn.
+ TKTV ‐ suy tim, tụt huyết áp, thở yếu, loạn nhiệt, ỉa đái dầm
dề, duỗi mất não?
d, Hôn mê độ IV (coma depasse)
* Hôn mê quá mức, do ức chế hành não
+ Thở máy do không còn tự thở được, đồng tử giãn, lạnh, tim
yếu, huyết áp bằng 0.
Đánh giá mức độ hôn mê theo
kết quả điểm Glasgow:
‐ 15 điểm: bình thường.
‐ 9‐14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.
‐ 6‐8 điểm: rối loạn ý thức nặng.
‐ 6‐7 điểm: hôn mê
‐ 4‐5 điểm: hôn mê sâu
‐ 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doạ
không hồi phục.
 Chết não (Brain death): là mất hoàn toàn và không thể đảo ngược các
chức năng của não (gồm cả các hoạt động thực vật cần thiết để duy trì
sự sống). Chết não là một trong hai cách xác định chết sinh vật, (theo
luật của Hoa Kỳ, cách khác xác định cái chết sinh vật là "chấm dứt
không hồi phục các chức năng tuần hoàn và hô hấp").
Tiêu chuẩn y tê: chết não được xác định khi không quan sát thấy còn
các chức năng não nào sau khi khám lâm sàng; điều này bao gồm
không có phản ứng với đau và không có phản xạ của các dây thần kinh
sọ não (các phản xạ đó gồm có phản ứng đồng tử (đồng tử cố định),
phản xạ oculocephalic, phản xạ giác mạc, không đáp ứng với các kiểm
tra phản xạ calo), và không tự phát hô hấp.
Hoạt động điện não có thể vắng hoàn toàn, hoặc giảm tới mức không
thể phát hiện bằng mọi thiết bị. EEG sẽ là đường thẳng, mặc dù điều
này đôi khi còn được thấy trong gây mê sâu hoặc khi ngừng tim. Các
kỹ thuật radionuclide cerebral blood flow scan & CT angiography
thường là không cần thiết.
Việc chẩn đoán chết não cần phải được tiến hành nghiêm ngặt, các
nước nói chung đều yêu cầu kiểm tra thần kinh bởi hai bác sĩ độc lập.
KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN HÔN MÊ CHẾT NÃO
Một số loại hôn mê thường gặp
1. Hôn mê nội sinh
1.1 Hôn mê do tiểu đường (coma diabeticum):
 Hôn mê do tiểu đường thường là một tình trạng bệnh lý cấp tính 
do các nguyên nhân ngoại sinh gây nên.
 Khi một bệnh nhân tiểu đường có suy giảm ý thức thì cần nghĩ 
ngay tới hôn mê để có thái độ chẩn đoán và xử trí kịp thời. 
 Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng, có tới 40% bệnh nhân tiểu đường 
tiềm tàng có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là hôn mê (gọi là hôn 
mê khởi phát). Các bệnh nhân này không có tiền sử tiểu đường và 
khi bị hôn mê sẽ có tỷ lệ tử vong cao (tới 50%), lý do có thể là 
những bệnh nhân này thường cao tuổi. 
1.2 Hôn mê do tăng urê huyết (coma uraemicum).
1.3 Hôn mê do cường giáp (coma hyperthyreoticum).
1.4 Hôn mê do thiểu năng giáp (coma hypothyreoticum).
1.5 Suy tuyến thượng thận cấp, cơn Addison.
1.6 Hôn mê tuyến yên. 
1.7 Hôn mê gan (coma hepaticum):
 Hôn mê gan là một hội chứng biểu hiện những rối loạn nặng 
nề của chức năng thần kinh, tâm thần trong những giai đoạn 
khác nhau của quá trình bệnh lý gan. 
 Mức độ nặng nề của hôn mê có thể nhận biết bằng những 
thay đổi của các sóng trên điện não đồ. 
 Căn cứ vào bệnh sinh và tiên lượng người ta phân biệt hai thể 
hôn mê gan:
 Hôn mê gan nội sinh hay hôn mê gan hoại tử: do phá hủy 
tràn lan tổ chức gan như trong viêm gan virus cấp tính 
hoặc ngộ độc.
 Hôn mê gan ngoại sinh hay hôn mê gan mất chức năng: 
thể này thường gặp hơn, biểu hiện giai đoạn cuối của 
tình trạng suy gan mạn tính. Hôn mê thể này có thể gây 
nên bởi bữa ăn nhiều đạm, chảy máu tiêu hoá, nhiễm 
khuẩn, các loại hoá dược, rượu... 
2. Hôn mê ngoại sinh:
2.1. Hôn mê sau chấn thương sọ não:
 Chẩn đoán tương đối dễ dàng vì nó thường xuất hiện sau chấn
thương sọ não.
 Mức độ nặng nề và thời gian kéo dài của hôn mê phụ thuộc vào
tình trạng nặng nề cuả chấn thương sọ não.
 Sau chấn thương bệnh nhân có thể đi vào hôn mê ngay nhưng
cũng có khi bệnh nhân có khoảng tỉnh (từ khi chấn thương đến
khi đi vào hôn mê bệnh nhân ở trong tình trạng tỉnh táo). Những
trường hợp như vậy thường có do máu tụ (dưới hoặc ngoài
màng cứng).
2.2. Hôn mê do chảy máu não:
 Hôn mê thường xảy ra đột ngột, ở bệnh nhân có tiền sử tăng
huyết áp, thường khởi đầu bằng đau đầu, nôn, có các biểu hiện
tổn thương thần kinh khu trú, có hội chứng màng não, rối loạn
thần kinh thực vật, rối loạn cơ vòng.
 Những trường hợp nặng nề còn có thể có các động tác không tự
chủ như co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp
thở và thực vật nặng nề.
2.3. Hôn mê do viêm não virus:
Bệnh nhân có sốt, co giật, có thể có tổn thương thần kinh lan
toả các mức độ khác nhau; rối loạn thần kinh thực vật.
2.4 Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ:
Bệnh nhân ngủ sâu, khó thức tỉnh, đồng tử co nhỏ, nhịp tim
chậm, huyết áp và nhiệt độ giảm, rối loạn nhịp thở. Cần xác
định loại thuốc ngủ bằng cách xét nghiệm dịch dạ dày.
V. Nguyên tắc xử trí cấp cứu & điều trị
Khẩn trương tiên hành song song hai công việc:
‐ Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê (chỉ định các xét nghiệm thích hợp tuỳ
từng nguyên nhân). Khi đã xác định được nguyên nhân thì điều trị căn
nguyên.
‐ Cấp cứu và chăm sóc điều trị chung cho bệnh nhân.
5.1. Duy trì chức năng sống và điều chỉnh hằng số sinh lý
‐ Chức năng hô hấp: tuỳ từng hoàn cảnh mà vận dụng các biện pháp
sau:
+ A (Airway): giữ thông đường thở, mở khí quản, đặt nội khí quản.
+ B (Breathing): hô hấp hỗ trợ, thở ôxy.
‐ Chức năng tuần hoàn: C (circulating)
+ Trợ tim
+ Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc gỉam áp, truyền
dịch. Tuỳ theo bệnh cụ thểmà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau.
‐ Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm toan ( lượng nước vào ‐ ra
khoảng 2000 ‐ 2500 ml), điều chỉnh đường máu, điều chỉnh chức năng
gan, thận ...
5.2. Đẩm bảo đường thở, ổn định cột sống cổ, nhiệt độ
Đường thở cần bảo đảm chắc chắn, trở giúp thông khí và tuần hoàn,
duy trì nhiệt độ có thể ổn định. Cần phải giữ cố định có nếu có khả
năng bị chấn thương cho tới khi chụp phim cột sống cổ loại trừ được 
có thương tổn hoặc di lệch.
5.3. Duy trì đường truyền TM
Đường truyền tĩnh mạch phải được thiết lập. Xét nghiệm máu cần
phải làm ban đầu gồm glucose, điện giải, urea, CBC, calcium, khí máu
động mạch, kiểm nghiệm thuốc/rượu/độc chất, nuôi cấy vi khuẩn,
men gan, thời gian prothrombin (pt) và thời gian thromboplastin cục
bộ (ptT). Nhóm và làm máu chéo nếu lường trước tổn thương cần
mổ.
5.4. Vitamine B1, dextrose:
Vitamin B1 cho 100mg IV, sau đó cho dextrose
1 g/kg truyền nhanh đường tĩnh mạch.
5.5. Naloxone, flumazenil:
Naloxone, 0.01mg/kg IV tiêm nhanh
(tối đa 2mg), và flumazenil 0.2mg
tiêm nhanh IV lập lại mỗi 1 phút tới tổng liều 1mg.
5.6. Phòng thoát vị não, nếu đang tiến triển, cần làm các bước sau:
Tăng thông khí với mục tiêu PCO2 hạ còn khoảng 25‐30 mmHg 
sẽ làm giảm áp lực nội sọ.
Mannitol (100 g trong 500 ml Daxtro 5%) sẽ truyền nhanh kiểu
bolus theo liều 1‐2 g/kg trong vòng 10‐20', sau đó duy trị liều
50‐300mg/kg/IV mỗi 6h.
Glucocorticoid làm giảm phù quanh u và ổ abces;
dexamethasone 10mg cho tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó cứ
4mg IV mỗi 6h.
Chụp CT đầu ‐ cần làm
ngay khi Ơnh trạng
bệnh tạm ổn, nếu xác
định phẫu thuật là cần
thiết. Tổn thương
không mổ được càng
yêu cầu sự săm sóc
cảm thông.
5.7. Chống phù não
‐ Biện pháp chung không dùng thuốc
+ Tăng thông khí, thở ôxy
+ Nầm đầu cao 300‐ 450
+ Hạ thân nhiệt (hypothermie)
‐ Các thuốc chống phù não: tuỳ từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉ
định các thuốc chống phù não sau:
+ Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm thấu.
+ Manitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chế
thẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu – não).
+ Các thuốc khác: Magiesulphat, Corticoid.
‐ Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng các nguy
cơ tác dụng phản hồi (rebound effect) & Tăng gánh tim, phù phổi cấp.
5.8. Dùng các thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh
‐ Nhóm thuốc dinh dưỡng thần kinh, bổi xung cơ chất: Cerebrolysin,
Citicholin
‐ Các thuốc tuần hoàn não: Cavinton, Lucidrril, Piracetam, Duxil...
‐ Các thuốc kháng gốc tự do: Vitamin C, Vitamin E, Ekhart ‐ Q10,
Glutathion....
5.9. Điện não đồ ‐ EEG
EEG là bất thường ở hầu hết các trường hợp suy giảm tri giac những
cũng có thể chỉ điểm một chẩn đoán không ngờ tới nào đó. Một vài 
trường hợp là bệnh lý não gan, viêm não herpes, do barbiturate hoặc
độc tố thuốc mê, động kinh (không có cơn co giật) có thể chẩn đoán
bởi EEG. Sóng EEG mà bình thường là gợi ý hôn mê do tâm lý.
5.10. Bệnh lý đông máu
Bệnh lý đông máu cần sữa chữa ngay lập tức với huyết tương tươi
đông lạnh, truyền Ɵểu cầu... xuất huyết có thể Ɵếp tục cho tới khi
bệnh lý đông máu được kìm chế và phẫu thuật thần kinh được tiến
hành chỉ khi đông máu đã trở về bình thường.
5.11. Khi không chẩn đoán ra
Khi khám xét lượng định ban đầu không chẩn đoán ra, hầu hết dường
như nguyên nhân hôn mê là do chuyển hóa ‐ độc tố hoặc đột quị thân
não.
Bệnh nhân cần phải theo dõi sát trong bệnh viện về Ơnh trạng thần
kinh và hô hấp trong khi tiếp tuc thực hiện thêm nữa về chẩn đoán
gồm có nghiên cứu chức năng giáp trạng, thượng thận và tuyến yên.
VI Chăm sóc bệnh nhân hôn mê
6.1 Đảm bảo hô hấp:
 Theo dõi sát nhịp thở, SpO2‐ tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi.
 Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi.
 Phải báo ngay cho bác sỹ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để
đặt xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản).
 Hút đờm dãi họng miệng, mũi‐ hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội
khí quản nếu đã đặt nội khí quản .
 Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho bệnh
nhân thởmáy nếu có chỉ định bệnh nhân.
6.2 Đảm bảo tuần hoàn:
 Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh 
nhân).
 Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc thuốc hạ huyết áp và truyền dịch theo y 
lệnh bác sỹ.
 Cần thông báo cho bác sỹ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (<60 nhịp/ph) 
hoặc nhanh (>120 nhịp/ph), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tối đa tụt (>90 
mmHg hoặc giảm quá 40 mmHg so với huyết áp nền) hoặc huyết áp quá 
cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền). 
6.3 Phòng chống nhiễm khuẩn:
 Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở 
khí quản.
 Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản.
 Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi 
đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược 
dòng.
 Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; 
thay ga trải giường và quần áo thường xuyên). 
 Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc 
kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ 
mắt...); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt 
được.
6.4 Đảm bảo dinh dưỡng:
 Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt.
 Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25‐30 calo/kg/ngày 
chia 4‐6 bữa (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim).
 Đảm bảo đủ nước.
6.6 Chống loét:
 Nằm đệm chống loét hoặc phao giường nếu bệnh nhân bị bất 
động nhiều ngày tại giường.
 Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn.
 Thay đổi tư thế thường xuyên định kỳ (2‐3 h/lần).
 Xoa bóp và xoa bột talk vào các điểm tỳ đè.
 Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường...
 Nuôi dưỡng đủ calo và protit. 
6.7 Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch:
 Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của 
bệnh nhân.
 Đặt các khớp ở tư thế cơ năng.
 Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: 
fraxiparin, lovenox...
 Thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh 
nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá và các 
thầy thuốc).
6.8 Dinh dưỡng, vệ sinh:
 Cho ăn đủ calo 25‐30 Kcalo/kg/24 giờ. Ăn nhạt nếu tăng HA, 
bảo đảm đủ nước sao cho tiểu đạt 30‐50 ml/giờ.
 Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh và thụt tháo nếu 
3 ngày người bệnh không đại tiện.
 Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến 
bác sĩ, không nói khác đi.
6.9 Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh: 
 Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng 
điểm Glasgow); và các chức năng sống, kịp thời báo cho các 
bác sỹ khi có biến động lớn.
 Theo dõi các biến chứng.
 Đánh giá quá trình chăm sóc.
6.10 Cách chăm sóc trong một số bệnh lý gây hôn mê thường gặp:
 Hôn mê do tai biến mạch não: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ để
tránh phù não
 Hôn mê do chấn thương sọ não: Chú ý đặt bệnh nhân nằm tư thế
nghiêng an toàn tránh nôn sặc, khai thông đường thở đặc biệt khi có
chấn thương vùng hàm mặt; đánh giá và theo dõi sát khoảng tỉnh
hoặc khi mê sâu hơn để báo cho bác sĩ.
 Hôn mê do đái tháo đường: chú ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, tốc
độ truyền insulin và kali theo y lệnh của bác sĩ, theo dõi tiến triển của
mức độ hôn mê và đường máu trong quá trình điều trị.
 Hôn mê do hạ đường huyết: lấy xét nghiệm máu trước khi thực hiện
y lệnh tiêm đường ưu trương, theo dõi và đánh giá ý thức bệnh nhân
sau truyền đường.
 Hôn mê gan: chú ý theo dõi bênh nhân sau dùng thuốc tẩy đường
ruột như duphalac (lactulose), số lần đi lỏng.
 Ngộ độc ma túy: dùng naloxon giúp cả chẩn đoán và điều trị
 Ngộ độc seduxen: dùng anexat giúp cả chẩn đoán & điều trị.
VII. Tiên lượng
 Hôn mê có thể kéo dài từ nhiều ngày đến nhiều tuần, trong nhiều
trường hợp nặng có thể kéo dài hơn 5 tuần, cũng có vài trường hợp
kéo dài nhiều năm. Vài bệnh nhân dần dần tỉnh dậy, vài bệnh nhân
tiến triển sang trạng thái sống thực vật, số khác thì chết. Vài bệnh
nhân sau khi trở thành sống thực vật lại lấy lại được sự nhận thức
nhất định.
 Nhiều trường hợp sống thực vật nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ,
trường hợp kéo dài nhất y văn ghi nhận là 37 năm. (Theo sách kỷ lục
Guinness, thời gian hôn mê dài nhất là do Elaine Esposito thiết lập.
Cô đã không thức dậy sau khi được gây mê đểmổ ruột thừa vào ngày
6 tháng 8 năm 1941 lúc 6 tuổi, cô đã qua đời vào ngày 25 tháng 11
năm 1978 ở tuổi 43 năm 357 ngày, đã ở trong tình trạng hôn mê 37
năm 111 ngày).
 Tiến triển của hôn mê hoặc đời sống thực vật tùy thuộc vào nguyên
nhân, vị trí, độ nặng và độ lớn của tổn thương thần kinh. Một trường
hợp hôn mê nặng không có nghĩa là có ít cơ hội hồi phục vì vài người
từng hồi phục tốt sau hôn mê nặng những cũng có người khó hồi
phục sau hôn mê ởmức độ ít hơn.
1. Vũ Văn Đính.(2010) Hồi sức cấp cứu toàn tập; NXB Y‐Học 
2. Allan H.Ropper (2015). 328 Coma. Harrison’s principles of 
internal Medicine. 19th Edition. 
3. Charles Warlow. (2015) The Lancet Tiếp cận xử trí trong Thần
kinh học, NXB Thế Giới
4. Nguyễn Văn Chương. (2004)Thực hành thần kinh học; NXB Y 
Học
5. Hoàng Khánh (2008) Giáo trình sau đại học Thần kinh học; NXB 
ĐH Huế
6. H199
(
/h199.exe) phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện 
tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp 
cứu & các chuyên khoa. 2007‐ 2015. 
7. Các giáo trình về bệnh học, dược hoc & bài giảng trên interrnet
Tài liệu tham khảo chính