Bài giảng Sai sót trong sử dụng thuốc (Chuẩn bị & Thực hiện) - Nguyễn Hương Thảo

5/16/2015
1
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Sai sót trong sử dụng thuốc
(Chuẩn bị & Thực hiện)
TS. Nguyễn Hương Thảo
BM Dược Lâm Sàng, Khoa Dược, ĐHYD Tp HCM
Tp Hồ Chí Minh, 18-19/05/2015
RUG1
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Giới thiệu về sử dụng thuốc an toàn
ƒ Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc
ƒ PP nghiên cứu
ƒ Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót
ƒ Cải thiện/phòng ngừa sai sót
Nội dung
5/16/2015
2
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Giới thiệu Case 1
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Giới thiệu Case 2
5/16/2015
3
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Một em bé 2 tuần tuổi (2 kg), được cho thở oxy và tiêm
truyền morphine liên tục.
Bác sĩ tập sự kê thêm 1 liều morphin 0.7 mg (35 
microgram/kg).
Điều dưỡng chuẩn bị thuốc, có kiểm tra kép với một
đồng nghiệp khác. 
Sau đó, nhận ra liều cần chuẩn bị là 0,07 mg morphine 
(không phải 0,7 mg).
Giới thiệu Case 3
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Giới thiệu
5/16/2015
4
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Tổn hại cho bệnh nhân
ƒ Kéo dài thời gian nằm viện
ƒ Cần thêm thuốc / xét nghiệm để điều trị độc tính/TDP 
ƒ Bệnh nhân mất niềm tin vào hệ thống y tế
Giới thiệu Hậu quả
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Các biến cố không mong muốn do sử dụng thuốc 
(Adverse drug events/ADEs)
ƒ Các NC ở USA, Australia, UK, Denmark
ƒ 3-17% BN gặp phải 1 ADE / BV 
ƒ Khoảng ½ ADEs có thể phòng ngừa
ƒ Khoảng 20% ADEs liên quan đến sử dụng thuốc
5/16/2015
5
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Adverse drug 
reactions
Adverse drug events
Dean Franklin et al. 2005
Giới thiệu
Bệnh gây ra 
do thuốc / 
điều trị
Sai sót trong 
sử dụng thuốc
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Thuật ngữ
Adverse drug reaction 
Adverse event
Tác dụng không mong muốn (TDP)
Biến cố không mong muốn
Medication error/incident
Adverse drug event
Sai sót trong sử dụng thuốc
Biến cố không mong muốn lq thuốc
Drug related problems Những vấn đề liên quan đến thuốc
Thuật ngữ
5/16/2015
6
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Sử dụng thuốc
/ bệnh nhânPhân phốiSao chépKê toa
39% 12% 11% 38%
Lucian, David (1995, 
ICU)
6ms, Prospective
21% 20% 59%
Ross, 2000 
NICU, PICU
5ys, Retrospective
16.5% 11% 53%
Krahenbuhl-Melcher 
(2007)
15ys, Review
Quá trình sử dụng thuốc
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Gđ sử dụng thuốc cho bệnh nhân: quan trọng!?
- Cơ hội phát hiện/ ngăn chặn/ sửa chữa: ít
- Ảnh hưởng trực tiếp lên bn
- Ít được quan tâm
- Trong khu vực / VN: vài nghiên cứu
Giới thiệu
5/16/2015
7
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc 
(Medication errors) 
ƒ Tự định nghĩa? 
ƒ Định nghĩa / trong các nghiên cứu?
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
1. Các tiêu chí mang tính chất ngụ ý dựa trên đánh giá
của các chuyên gia
2. Các tiêu chí cụ thể
Định nghĩa 
5/16/2015
8
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Định nghĩa: Sai sót trong sử dụng thuốc là ...
... bất cứ sai sót nào xuất hiện trong quá trình kê toa, 
phân phối hay thực hiện thuốc trên bệnh nhân.
(Bates et al. 1995; Kaushal et al, 2001)
... sai sót xuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của quá 
trình phân phối thuốc cho dù có xảy ra hậu quả bất lợi 
hay không. 
(van den Bemt et al. 2000)
Đặc điểm:
• Sai sót là sai lệch của quá trình
• Không nhất thiết là gây hại
• Vòng lẩn quẩn: “an error is an error” 
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
...“Sai sót trong sử dụng thuốc là một tình huống có thể 
phòng ngừa được mà có thể gây ra hay dẫn đến việc 
dùng thuốc không hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh 
nhân khi thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế, bệnh 
nhân hay người tiêu dùng”...
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
Định nghĩa:
Đặc điểm:
• Có thể phòng ngừa
• Sử dụng không hợp lý
• Không nhất thiết là gây hại
5/16/2015
9
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
1. Các tiêu chí mang tính chất ngụ ý dựa trên đánh giá
của các chuyên gia
2. Các tiêu chí cụ thể
Định nghĩa 
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ĐN sử dụng các tiêu chí cụ thể
ƒ Thường tập trung vào một giai đoạn của quá trình sử 
dụng thuốc, như: kê toa, thực hiện thuốc
5/16/2015
10
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Sai sót trong sử dụng thuốc là sự khác biệt giữa
thuốc sử dụng trên bệnh nhân với: 
- Thuốc / chỉ định trong toa bác sĩ
- Chính sách / quy định của bệnh viện
- Hướng dẫn của nhà sản xuất.
ƒ Bao gồm những sai sót xuất hiện trong giai đoạn
chuẩn bị và sử dụng thuốc trên bn
Định nghĩa
Dean 1999; Taxis, Barber 2004; Chua, Chua & Omar 2010; Nguyen et al. 2013
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Chuẩn bị
- Không đúng thuốc
- Không đúng liều
- Không đúng dạng bào chế
- Thuốc hỏng
- Kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng
Thực hiện
- Bỏ sót
- Thuốc không được chỉ định
- Không đúng thời điểm
- Kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng
Định nghĩa
5/16/2015
11
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Phân loại
Không đúng thuốc Thuốc được chuẩn bị khác với thuốc được chỉ định 
Không đúng liều Liều chuẩn bị nhiều / ít hơn liều chỉ định 
Không đúng dạng 
bào chế 
Dạng bào chế được chuẩn bị khác với dạng được chỉ định 
Thuốc hỏng Thuốc quá hạn dùng hay bị hỏng (vật lý / hóa học) 
do bảo quản không đúng
Kỹ thuật chuẩn bị 
thuốc không đúng 
Chuẩn bị thuốc không đúng quy trình / kỹ thuật 
(vs hướng dẫn / nhà sản xuất; quy định / bệnh viện) 
Chuẩn bị
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Bỏ sót Thuốc được chỉ định nhưng không được dùng cho bn
Thuốc không được 
chỉ định
Cho bệnh nhân dùng một thuốc không có trong toa bác sĩ 
Không đúng thời 
điểm 
Cho bệnh nhân dùng thuốc vào một thời điểm khác với thời 
điểm ghi trong trong toa 
Kỹ thuật thực hiện
thuốc không đúng
Dùng thuốc cho bệnh nhân không đúng quy trình / kỹ thuật 
(tốc độ tiêm thuốc, tương kỵ, đường dùng, liều dùng) 
Phân loại Sử dụng thuốc/bn
5/16/2015
12
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Ví dụ
Cefoperazone /Sulbactam 2000mg, 
3.4ml of normal saline
TMC (3-5min), 8PM 
1000mg
5:50PM
10ml 
IV / 1minute
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Sai sót trong sd thuốc trên TG
Nghiên cứu Đường dùng thuốc Tỷ lệ sai sót
Taxis and Barber
(2003), UK
IV 49% (45 - 54%)
Han et al.
(2005), Australia
IV infusions 18%
Barker and Flynn
(2002), USA
All routes 19%
Chua & Tea
(2009), Malaysia
All routes 11.4% (9.5 - 13.3%)
Nguyen et al.
(2013), VN
PO & IV 37.7% (36.4 - 38.9%)
5/16/2015
13
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
PP phát hiện
ƒ Tự báo cáo (Anonymous self report) 
ƒ Báo cáo sự cố (Incident reports)
ƒ Phân tích sự cố (Critical incident technique)
ƒ Kiểm tra HSBA
/HS sử dụng thuốc (Chart review)
ƒ Quan sát trực tiếp (Direct observation) 
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Diễn giải Ưu điểm Nhược điểm
Tự báo cáo Người chứng 
kiến (nhưng 
không liên quan)
- Rẻ
- Tránh lo lắng bị 
kỷ luật 
Chỉ được báo 
cáo khi nhận 
thức được sai 
sót 
Báo cáo 
sự cố
BC chính thức 
(văn bản, 
không ẩn danh,
do bv yêu cầu)
- Rẻ
- Cho thấy xu 
hướng của toàn 
bv
- Tỷ lệ sai sót 
thấp hơn thực tế
- Sợ bị phạt
PP phát hiện
5/16/2015
14
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Diễn giải Ưu điểm Nhược điểm
Phân tích 
sự cố
- Phân tích sâu 
từng sự cố 
(quan sát/pvấn )
- Tìm nguyên 
nhân
Thông tin chủ 
quan từ những 
cá thể có liên 
quan 
Phụ thuộc 
vào trí nhớ 
Kiểm tra
HSBA
/HS sử
dụng thuốc
- ĐD được đào 
tạo 
- Kiểm tra toa 
thuốc / KQ xét 
nghiệm / phiếu 
sd thuốc 
Tỷ lệ ss cao hon 
pp tự báo cáo 
Thường tập
trung vào khi có
tổn hại trên bn
do ss
PP phát hiện
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
PP quan sát (trực tiếp)
ƒ “Gold standard“ / NC sai sót trong chuẩn bị và sử 
dụng thuốc trên BN 
ƒ Sự hiện diện của người quan sát ảnh hưởng trên sai 
sót? (Dean et al. AmJHealth-Syst Pharm 2001)
ƒ Lưu ý về mặt PP: 
ƒ Đào tạo người quan sát (reliability/validity)
ƒ Quan sát liên lục / mẫu quan sát phải đại diện
5/16/2015
15
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
PP quan sát (trực tiếp)
ƒ Vấn đề Y đức / NC
ƒ Chấp thuận của người tham gia
- Từ ‘sai sót’
- Lý do nghiên cứu (đơn giản)
ƒ Cấp cứu?
ƒ Sai sót nguy hiểm? 
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Giới thiệu / xin phép đi theo điều dưỡng / y tá
ƒ Giải thích lý do quan sát
ƒ Quan sát/ghi nhận quá trình chuẩn bị / cho bn sử dụng
thuốc
ƒ So sánh với toa / quy trình BV 
Quan sát (trực tiếp): 6 Khoa/2 BV
Phương pháp: 
5/16/2015
16
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Ý nghĩa lâm sàng
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Minor Moderate Severe 
4 nhân viên y tế: 1BS, 1ĐD, 2DS
No harm Death
Source: Dean, Barber (1999)
Clinically relevant
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Kết quả
3211
2060 
(39.1%)
(1.4%)
(34.2%)
(3.5%)
# 8% 
(Keers et 
al. 2013)
5/16/2015
17
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
(23.5%)
(15.7%)
(2.3%)
(1.8%)
Kết quả
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
5/16/2015mm-dd-yy | 34
5/16/2015
18
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
5/16/2015mm-dd-yy | 35
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
5/16/2015mm-dd-yy | 36
5/16/2015
19
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Latent 
conditions
Error 
producing 
conditions
Active 
failures
Accident
DefencesCác yếu tố ảnh hưởng
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
% đồng ý
Yếu tố chủ quan của điều dưỡng
Không nắm đủ thông tin về thuốc. 48,7
Quên hay vô tình mắc lỗi trong các bước. 46,9
Chưa nhận thức được hay đánh giá chưa đầy đủ việc tuân thủ 
các bước. 30,8
Mệt mỏi và kiệt sức. 48,2
Thuốc
Tên và hình dáng thuốc giống nhau. 51,3
Nhãn, bao gói của dược phẩm kém chất lượng, hỏng 46,9
Môi trường làm việc
Công việc quá nhiều hay căng thẳng. 67,9
Nhầm lẫn trong truyền y lệnh. 37,5
Điều dưỡng không được đào tạo đầy đủ về trang thiết bị 16,5
Chậm trễ trong cấp phát thuốc từ khoa Dược. 57,1
Giao tiếp giữa bn và điều dưỡng chưa tốt. 25,9
38
5/16/2015
20
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Sai sót Định nghĩa Ví dụ
Mistake Không biết Tiêm truyền nhanh vancomycin
Dẫn đến hạ huyết áp
Tiêm nước cất vs vaccin
Slips and lapses Biết, 
nhưng quên
Lấy nhầm ống tiêm
Nhầm vaccin/thai phụ
Violation Không làm theo
quy trình/ quy
định
Tiêm TM chậm nhanh hơn
quy định (< 3 - 5 phút)
Các yếu tố ảnh hưởng
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Actrapid (L) / Mixtard (R)
(fast-acting) (fast/long-acting)
KCl (L) / MgSO4 (R)
Các yếu tố ảnh hưởng
5/16/2015
21
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Các yếu tố ảnh hưởng
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Ngày
Day Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Total
Obs. 317 327 237 240 298 270 284 1973
Error 89 124 66 81 78 74 76 588
Rate 
(%)* 28.1 37.9 27.8 33.8 26.2 27.4 26.8 29.8
* P=0.01
Các yếu tố ảnh hưởng
5/16/2015
22
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Đường dùng
* P=0.00
Route PO Injection
Observation 1404 477
Error 231 278
Rate (%)* 16.5 58.3
Các yếu tố ảnh hưởng
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Oral Intravenous
Simple Complex Simple Complex
10.5% 14.6% 53.9% 90.2%
Generalized Linear Model-GLM
Yếu tố ảnh hưởng
5/16/2015
23
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Quy trình sử dụng thuốc tiêm
McDowell et al., 2010
2. Lấy 
dung môi
3. Hoàn
nguyên
4. Kiểm tra 
bệnh nhân
5. Kiểm tra 
dị ứng
6. Kiểm tra
đường dùng
7. Kiểm tra 
liều
8. Kiểm tra
cannula 
9. Đẩy khí
khỏi bơm
tiêm
(5%) (7%) (31%) (0,1%)
(15%)(0,5%)(4%)(5%)
(1%)
10. Tiêm
thuốc
11. Rửa 
cannula
12. Ký tên
(22%) (6%) (5%)
1. Lấy 
thuốc
12. Ký tên
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Cải thiện / phòng ngừa sai sót? 
ƒ Cải thiện năng lực của nhân viên y tế
ƒ Thay đổi môi trường làm việc
ƒ Thay đổi / đề cao văn hóa an toàn (safety culture)
5/16/2015
24
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Đề xuất phòng ngừa/giảm thiểu sai sót % đồng ý
Theo dõi tuân thủ “5 Đúng” 85,7
Cung cấp quy trình hướng dẫn chuẩn bị và sử dụng thuốc 55,4
Chuẩn bị và sử dụng thuốc cho 1 bn bởi 1 ĐD 45,1
Thường xuyên đào tạo về chuẩn bị và sử dụng thuốc 44,2
Tăng cường tiếp cận và cập nhật thông tin thuốc 25,9
Bổ sung thêm điều dưỡng 22,3
Áp dụng hệ thống ra đơn bằng máy tính 6,7
Cải thiện giao tiếp giữa các nhân viên y tế 5,8
Nâng cao hiểu biết của bn, tăng cường giao tiếp giữa bn và ĐD 4,9
Khoa Dược nên chuẩn bị thuốc tiêm truyền nguy cơ sai sót cao 4
Đề xuất khác 0,5
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Dạng bào chế: Dung dịch 
Đường dùng: Truyền tĩnh mạch
Dung môi và 
cách pha
NaCl 0.9% 100ml
Hướng dẫn sử 
dụng
Truyền tĩnh mạch trong 30-60phút
Bảo quản
Tương kỵ với nhiều thuốc
Dung dịch đã pha ổn định trong 24h 
(nhiệt độ 2-8)
AMIKAYE – BIODACYNA 500mg 2ml (Amikacin sulfat 500mg)
5/16/2015
25
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Hướng dẫn:
I: tương kỵ
C: thích hợp
Ô trống: chưa có dữ 
liệu
Al
bu
m
in
Am
ik
ac
in
Am
in
oa
ci
d 
(a
m
ig
ol
d)
B
ro
m
he
xi
n
C
al
ci
 C
lo
rid
C
al
ci
 g
lu
co
na
t
C
ef
az
ol
in
C
ef
ep
im
C
ef
ta
zi
di
m
C
ip
ro
flo
xa
ci
n
C
lin
da
m
yc
in
Es
om
ep
ra
zo
l
D
ig
ox
in
D
ob
ut
am
in
D
op
am
in
Fu
ro
se
m
id
G
ly
ce
rin
 tr
in
itr
at
H
ep
ar
in
H
yd
ro
co
rt
is
on
Im
ip
en
em
 +
 C
ila
st
at
in
Albumin I
Amikacin I C C C I I C C C I I C
Aminoacid (amigold) I I C C C I C C C I I I C I
Bromhexin
Calci Clorid C
Calci gluconat C I I I
Cefazolin C I
Cefepim I I
Ceftazidim I I C C
Ciprofloxacin C I C I I I C C C I I
Clindamycin C I C I C
Esomeprazol
Digoxin C C I
Dobutamin I I C I C I C I
Dopamin I C C C I C C
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Cặp tương kỵ Loại tiếp xúc Mô tả tương kỵ
Nhũ dịch lipid -Midazolam (Paciflam) Qua Y-site Nhũ dịch bị phân hủy ngay lập tức
Furosemid (Rodanis)-Dobutamin Qua Y-site Kết tủa ngay lập tức
Ciprofloxacin-Furosemide Qua Y-site Tạo tủa khi truyền chung
Aminoacid (Amigold)-
Midazolam(Paciflam)
Qua Y-site Tủa và mù đục trắng ngay lập tức
Ciprofloxacin-Cefepim Qua Y-site Bị mờ ngay lập tức
Furosemid - midazolam Qua Y-site Kết tủa ngay lập tức
Noradrenalin (Levonor)-NaCl 0,9% Dung dịch Không được pha Noradrenalin với NaCl 0.9%
Furosemid (Rodanis)-Vitamin C Qua Y-site Furosemid bị tủa khi dùng chung với thuốc có tính 
acid
Piperacillin/ tazobactam (Tazocin) -
vancomycin 
Qua Y-site Kết tủa bông hình thành ngay lập tức
Vancomycin – albumin Qua Y-site Kết tủa vẫn đục ngay lập tức
Morphin-Furosemid (Rodanis) Qua Y-site Tủa trắng tạo thành dưới ánh sáng huỳnh quang
5/16/2015
26
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Can thiệp
ICU: Intensive Care Unit - intervention ward
PSU: Post-Surgical Unit - control ward
M1, M2: pre- and post-intervention measurements
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
15.0%
3.4%
57.9%
63.9%
9.3% 9.6%
64.1%
48.8%
0%
20%
40%
60%
80%
Relevant_post
Relevant_pre
Minor
PS (control) ICU (Intervention)
Overall error P=0.904 P=0.025
Clinically relevant error P=0.132 P<0.001
Can thiệp
OR = 2.60 (1.27-5.31)
5/16/2015
27
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Error type Pre % Post %
Wrong drug 0.4 0.0
Wrong dosage-form 0.0 0.0
Wrong dose* 11.4 2.2
Deteriorated drug* 7.2 0.7
Wrong preparation-technique * 28.4 14.0
Omission 1.3 0.2
Unordered drug 2.1 2.7
Wrong administration-technique 44.9 46.9
Can thiệp Errors/Intervention ward
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Sử dụng thuốc tiêm không cần qua pha chế 
(Ready-to-use injectables)
ƒ Chuẩn bị những thuốc có nguy cơ sai sót cao tại 
khoa dược
ƒ Sử dụng bơm tiêm, mã vạch (smart pumps, bar-
coding administration)
ƒ Kê toa điện tử
Thay đổi môi trường
5/16/2015
28
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
5/16/2015mm-dd-yy | 55
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Tăng nhận thức tại CS y tế cũng như ở tầm quốc 
gia về sử dụng thuốc an toàn
ƒ Xây dựng hệ thống báo cáo sai sót
Đề cao văn hóa an toàn
5/16/2015
29
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
ƒ Dược sĩ lâm sàng/Hội đồng thuốc và điều trị?
ƒ Hợp tác và chia sẻ trách nhiệm: 
ƒ Đa ngành
ƒ Ủng hộ của ban lãnh đạo
Các vấn đề?
Pharmacotherapy &
Pharmaceutical Care
Thank you for your kind attention