Báo cáo ca bệnh Kawasaki kháng truyền Immunoglobulin điều trị thành công bằng Infliximab

%s2&s2&$%1+.$:$6$.,.+s1*758<‰1
,00812*/2%8/,1´,‰8757+r1+&“1*
%~1*,1)/,;,0$%
Đặng ị Hải Vân1, Phan ị úy Ngân1, 
Đỗ Minh ùy2, Cao Việt Tùng2
1 Đại học Y Hà Nội
2 Bệnh Viện Nhi Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Đặng ‹ị Hải Vân. Email: dthv2004@hotmail.com
Ngày nhận bài: 20/9/2018; Ngày phản biện khoa học: 21/9/2018; Ngày duyệt bài: 30/9/2018
TÓM TẮT
Cơ sở lý luận: Kawasaki là một bệnh viêm mạch cấp tính tự giới hạn chưa rõ nguyên nhân. 
IVIG và aspirin là phương pháp điều trị các trường hợp Kawasaki cấp tính đang được khuyến 
cáo hiện nay, nhưng không có các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để điều trị những trường 
hợp không đáp ứng với IVIG. Trong vài năm gần đây với sự tiến bộ của y học, các nhà khoa 
học đã hiểu hơn về sinh lý bệnh của bệnh Kawasaki, về vai trò của các yếu tố chống viêm trong 
cơ chế bệnh sinh và ứng dụng các thuốc điều trị đích như TNF và IL-1 để điều trị các trường 
hợp bệnh nhân Kawasaki kháng Immunoglobulin (IVIG).
Báo cáo ca bệnh: Bệnh nhân nữ 11 tháng tuổi được chẩn đoán Kawasaki điển hình tiếp tục 
tiến triển giãn mạch vành sau 3 đợt điều trị IVIG và 1 đợt corticoid. Sau đó bệnh nhân được 
điều trị thành công bằng In[iximab (IFX).
Từ khóa: bệnh Kawasaki, kháng Immunoglobulin, In[iximab
Abstract
CASE REPORT ON KAWASAKI PATIENT WITH IMMUNOGLOBULIN 
NON-RESPONSE SUCCESSFULLY TREATED BY INFLIXIMAB
Background: Kawasaki disease KD is self-limiting acute multi-systemic vasculitis of 
unknown etiology. Current treatment recommendations for acute KD include IVIG and 
aspirin, but there are no evidence-based guidelines for children who do not respond to IVIG 
treatment. Over the past few years, increasing knowledge of the pathophysiology of KD has 
resulted in the identi`cation of key in[ammation mediators and the use of biologic pathway 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 9
1*+,ˆ1&¥8
*
qƜ5
7Ɗ/
qƦ
Kawasaki là bệnh viêm mạch hệ thống cấp 
tính, tự giới hạn, là nguyên nhân hay gặp nhất 
gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em dưới 5 tuổi. 
Bệnh có 6 triệu chứng đặc trưng: sốt > 5 ngày, 
ban da, phù mu tay mu chân, viêm khoang 
miệng, viêm kết mạc không xuất tiết dịch 
viêm, hạch cổ. Các nghiên cứu dịch tễ học và 
quan sát lâm sàng gợi ý nhiễm trùng có thể là 
yếu tố khởi phát bệnh, tuy nhiên cho đến nay 
nguyên nhân gây bệnh vẫn còn chưa thống 
nhất.
Trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm, 
bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực 
bào giải phóng các cytokin tiền viêm: IL-1β, 
TNFα, IFNγ. Trong đó IL-1β, TNFα liên quan 
đến sự phá hủy tế bào nội mô mạch máu và 
tổn thương động mạch vành (ĐMV) trong 
giai đoạn cấp của bệnh.
Cho đến nay, khuyến cáo điều trị bệnh 
Kawasaki giai đoạn cấp vẫn là IVIG và aspirin. 
Việc sử dụng IVIG trong điều trị đã giảm 
nguy cơ tổn thương phình mạch vành từ 25% 
xuống còn 5%. Tuy nhiên có khoảng 15 – 20% 
trẻ không đáp ứng với điều trị cơ bản và bệnh 
tiếp tục tiến triển, sốt lại sau liều đầu IVIG – 
nhóm trẻ này có nguy cơ tổn thương mạch 
vành cao. Các yếu tố như giới nam, CRP cao, 
thiếu máu nặng, albumin thấp, Na thấp là các 
yếu tố được sử dụng để tiên lượng mức độ 
nặng của bệnh và nguy cơ kháng IVIG.
Sự gia tăng nồng độ IL-1β và TNFα trong 
giai đoạn cấp của bệnh cho thấy vai trò của 2 
cytokin tiền viêm này trong phản ứng viêm hệ 
thống và tổn thương mạch vành trong bệnh 
Kawasaki, tạo ra hướng đi mới trong điều trị 
IVIG bằng các thuốc điều trị tế bào đích. [1]
**
$"4&
#Ƭ/)
Bệnh nhân nữ 11 tháng vào viện vì sốt, 
mắt đỏ ngày thứ 2. Bệnh diễn biến 23 ngày 
trước vào viện:
- Ngày thứ 6 (N6) của bệnh trẻ đủ 6/6 triệu 
chứng điển hình của Kawasaki, xét nghiệm 
máu CRP tăng cao (300mg/dl). Trẻ được 
chẩn đoán Kawasaki điển hình, điều trị theo 
phác đồ với IVIG (2g/kg) và aspirin 50mg/kg 
vào N6 của bệnh. Sau truyền IVIG, trẻ vẫn 
sốt 38,5-39 độ, còn mắt đỏ, môi đỏ, ban đỏ 
da đã mất, siêu âm tim ngày 8 ĐMV 2 bên 
không giãn (RCA 2,5-1,7mm, LmCA 2,7mm, 
LCx: 1,5mm, LAD 1,9mm). Trẻ được điều trị 
Methylprednisolon (30mg/kg/ngày) trong 3 
ngày liên tục từ N9-N12. Sau truyền trẻ cắt 
sốt, bắt đầu bong da tay, mắt và môi không 
đỏ, siêu âm tim N12 ĐMV trong giới hạn cao 
của bình thường. Bệnh nhân ra viện và tiếp 
tục điều trị duy trì prednisolon đường uống 
với liều 2mg/kg/ngày.
- Tuy nhiên, sau 2 ngày ra viện (N14 của 
bệnh) trẻ sốt lại 38,5 độ C, bong da ngón tay, 
ngón chân, xét nghiệm máu bạch cầu tăng, 
CRP 40 ¼ 80 mg/dl, siêu âm tim N14 giãn 
ĐMV 2 bên (RCA 2,9mm, LmCA 3,5mm, 
LAD 2,7mm) ¼ Chẩn đoán: Kawasaki kháng 
IVIG. Trẻ được điều trị IVIG lần 2 liều 2g/kg 
vào ngày thứ 14 của bệnh. Sau truyền trẻ cắt 
targeting agents such as TNF and IL-1 inhibitors for children with IVIG-resistant disease.
Case presentation: An 11-month-old girl was diagnosed with typical KD and treated with 
3 IVIG and 1 corticoid therapy, but the coronary artery continued to dilate. Aqer that, the 
patient was treated successfully by In[iximab.
Keywords: Kawasaki disease, IVIG resistance, In[iximab
10 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018)
%s2&s2&$%1+.$:$6$.,.+s1*758<‰1,00812*/2%8/,1´,‰875
7+r1+&“1*%~1*,1)/,;,0$%
sốt, xét nghiệm bạch cầu giảm, CRP 80 ¼ 11 
mg/dl. Siêu âm tim (N17) ĐMV 2 bên tiếp 
tục giãn (RCA 2,9-3,6 mm, LmCA 3,5mm, 
LAD 2,7mm). Trẻ ra viện được điều trị bằng 
Prednisolon và Aspegic (5mg/kg/ngày)
- Sau ra viện 2 ngày (N19 của bệnh) trẻ 
sốt lại 38,4 độ C, bong da tay chân, mắt đỏ, 
môi hơi đỏ, xét nghiệm máu bạch cầu 39 G/L, 
CRP 82 mg/dl, Procalxitonin 0,026, TC 987 
G/L, siêu âm tim (N20) ĐMV 2 bên tiếp tục 
giãn (RCA 3,3-4,5mm, LmCA 4,4mm, LAD 
3,8-4,1mm) ¼ Chẩn đoán: Kawasaki kháng 
truyền IVIG. Trẻ được điều trị IVIG lần 3 liều 
2g/kg (N21 của bệnh).
- Sau truyền trẻ vẫn sốt 40-41 độ C, mắt 
đỏ, môi đỏ, siêu âm tim (N21) ĐMV 2 bên 
tiếp tục giãn ¼ Chẩn đoán Kawasaki kháng 
truyền IVIG ¼ Chuyển Bệnh viện Nhi Trung 
ương.
- Xét nghiệm ngày thứ 23 của bệnh
y BC: 20,4 G/l, Neutrophil 82,5%, tiểu cầu 
930 000, Hb 98 g/dl
y Đông máu: PT 105%, APTT 28s, Fib 
6.75, D-dimer 1960
y Nhiễm trùng: CRP 162, Pro-calcitonin 
0,073
y GOT/GPT: 42/47,6, pro-BNP: 14,93, 
ferritin 115,2, triglycerid 0,78
y CD3: 1292, CD4 718, CD8 515 (p)
y Cấy máu, nước tiểu, tổng phân tích nước 
tiểu: âm tính
y CMV, EBV: âm tính
Chẩn đoán: Kawasaki kháng IVIG, động 
mạch vành tiếp tục có xu hướng giãn.
Câu hỏi đặt ra: điều trị tiếp theo cho bệnh 
nhân này là gì để ngăn ngừa động mạch vành 
tiếp tục giãn?
Điều trị: Bệnh nhân đã được hội chẩn liên 
khoa và quyết định điều trị bằng Inžiximab 
liều 5mg/kg trong 2 giờ (N23 của bệnh)
Tiến triển của bệnh sau truyền Inžiximab 
(IFX)
• Ngay sau kết thúc truyền IFX trẻ có sốt 1 
cơn 38,5 độ C.
• ‹eo dõi tiếp tục ngày sau truyền trẻ 
cắt sốt hoàn toàn, không còn triệu chứng 
Kawasaki, xét nghiệm bạch cầu giảm, CRP 
giảm, tiểu cầu giảm được biểu diễn qua biểu 
đồ 1.
• Siêu âm tim sau truyền IFX, động mạch 
vành không giãn tiếp (RCA 5,1mm, LmCA 
3,9mm, LAD 5,1mm, Lcx 3,1mm)
Biểu đồ 1: Diễn biến của CRP, tiểu cầu và quá trình điều trị của bệnh nhân
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 11
1*+,ˆ1&¥8
• Bắt đầu sử dụng Wafarin từ ngày thứ 33 
của bệnh.
• Bệnh nhân ra viện vào ngày thứ 37 của 
bệnh, duy trì sử dụng Wafarin chống đông 
với INR 2,1, kết hợp với Aspigin 3mg/kg/ngày
***
 #a/
-6ƒ/
Kawasaki là bệnh lý sốt cấp tính có viêm 
mạch hệ thống lần đầu tiên được mô tả bởi 
Tomisaku Kawasaki năm 1961 với tên gọi 
“hội chứng da, niêm mạc kèm sưng hạch 
lympho và bong da đầu ngón đặc trưng ở trẻ 
nhỏ”. Bệnh gây tổn thương nhiều nơi đặc biệt 
là động mạch vành, trở thành nguyên nhân 
chính gây nên bệnh tim mắc phải ở trẻ em 
các nước phát triển. ‹eo phác đồ cập nhật 
Kawasaki của AHA 2017, với những bệnh 
nhân được chẩn đoán Kawasaki được điều trị 
bằng IVIG càng sớm càng tốt trong 10 ngày 
đầu của bệnh từ khi khởi phát sốt, liều 2g/
kg truyền tĩnh mạch trong 10-12 giờ cùng 
với uống aspirin liều cao với tác dụng chống 
viêm, liều tùy phác đồ. Tuy nhiên có xấp xỉ 
15-20% bệnh nhân sốt lại hoặc sốt kéo dài ít 
nhất 36 giờ sau khi kết thúc truyền IVIG được 
gọi là kháng IVIG.Với những bệnh nhân 
được điều trị IVIG liều cao trong 10 ngày đầu 
của bệnh vẫn có 20% bệnh nhân tiếp tục giãn 
động mạch vành 2 bên đoạn gần thoáng qua, 
5% tiếp tục tiến triển thành phình mạch vành 
(≥6 mm) và 1% tiến triển thành phình động 
mạch vành khổng lồ (≥8mm)[2]. Bệnh nhân 
của chúng tôi nằm trong 5% tiếp tục tiến triển 
thành phình mạch vành. Vậy câu hỏi đặt ra là 
dù đã được điều trị bằng IVIG liều cao theo 
khuyến cáo của hầu hết hiệp hội tim mạch 
và đồng thuận quốc tế mà mạch vành bệnh 
nhân tiếp tục tiến triển giãn và phình mạch 
vành thì tiên lượng và điều trị như thế nào?
Với các tiến bộ khoa học công nghệ ngày 
nay, y học ngày càng đi sâu vào cơ chế phân tử 
gây bệnh và phát triển các thuốc điều trị đích. 
Khi nghiên cứu sự thay đổi các yếu tố viêm 
trong bệnh Kawasaki, nghiên cứu của tác giả 
Shereya A. năm 2017 cho thấy có tăng rất 
nhiều các yếu tố tiền viêm như IL-1, IL-6, IL-
20, IFN-γ, TNF-αvà giảm các yếu tố chống 
viêm như IL-10, TGF-β, NKG2Ddẫn đến 
tình trạng viêm và phá hủy nội mô máu [3].
Tương tự nghiên cứu của tác giả Florence 
A. cũng chỉ ra rằng [1], trong cơ chế sinh 
bệnh của Kawasaki có sự tham gia của cả 2 hệ 
miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu. Trong 
giai đoạn viêm cấp, bạch cầu đa nhân và đại 
thực bào trong giai đoạn viêm cấp giải phóng 
ra các cytokin viêm: IL-1β, TNF-α, IFN-γ
trong đó IL-1β, TNF-α liên quan đến phá hủy 
nội mô và tổn thương động mạch vành trong 
giai đoạn cấp của bệnh Kawasaki. TNF-α là 
một cytokine tiền viêm được sản xuất chủ yếu 
bởi đại thực bào hoạt hóa, một số ít bởi các tế 
bào T và tế bào gai, hơn nữa TNF-α còn làm 
tăng 1 số các cytokine tiền viêm khác rất quan 
trọng như IL-6 gây hoạt hóa tế bào lympho T, 
các yếu tố chống đông, gây tăng tiểu cầu. Quá 
trình viêm tại thành mạch tiếp tục hoạt hóa 
quá trình hóa ứng động bạch cầu đến thành 
mạch máu (đặc biệt là động mạch vành) làm 
gia tăng số lượng TNF-α và số lượng receptor 
của TNF-α (hiện tượng này đã được mô tả 
ở bệnh nhân mắc bệnh Kawasaki có phình 
động mạch vành). Một số nghiên cứu gần 
đây chỉ ra rằng không có sự khác biệt nồng 
độ TNF-α trước điều trị IVIG ở cả 2 nhóm 
có hay không có tổn thương mạch vành. Tuy 
nhiên, sau điều trị IVIG nồng độ TNF-α cao 
hơn hẳn ở nhóm không đáp ứng với IVIG và 
có tổn thương động mạch vành, giảm ở nhóm 
không tổn thương mạch vành. Điều thú vị là 
khi sử dụng các thuốc ức chế hoạt động của 
TNF-α hay sử dụng thuốc loại trừ receptor 
của TNF-α thì tình trạng viêm cục bộ và sự 
phá hủy thành động mạch vành được cải 
12 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018)
thiện. Đây là cơ sở của việc sử dụng các thuốc 
điều trị đích trong điều trị Kawasaki đánh vào 
TNF-α. Ngoài ra, TNF-α còn làm gia tăng 1 
số loại protein trong đó MMPs là một enzym 
có tác dụng ly giải protein gây phá hủy lớp 
collagen và lớp elastin của thành mạch. Đặc 
biệt là MMP9 đóng vai trò truyền tín hiệu của 
TNF-α, đóng vai trò trong cơ chế phình mạch 
vành của bệnh Kawasaki vì MMP9 được tìm 
thấy ở vị trí phình động mạch vành và cả ở 
vị trí động mạch vành không tổn thương. 
Nghiên cứu cho thấy khi hủy bỏ protein này 
sẽ làm giảm tổn thương mạch vành mặc dù 
quá trình viêm vẫn tiếp tục tiến triển [1].
Vì vậy các tác nhân có thể ức chế hoạt động 
của TNF-α, ức chế hoạt động của protein 
MMP (ví dụ ulinastatin - ức chế ly giải bạch 
cầu đa nhân trung tính, doxycycline – kháng 
sinh có tác dụng ức chế chức năng của protein 
MMP) có hiệu quả trong điều trị nhằm ngăn 
ngừa phình động mạch vành trong thử 
nghiệm tiền lâm sàng – là các phương pháp 
điều trị đầy triển vọng ở bệnh nhi mắc bệnh 
Kawasaki [1].
‹ực tế, phác đồ năm 2017 của AHA với 
các trường hợp kháng truyền IVIG, Inžiximab 
– một kháng thể đơn dòng kháng TNF-α đầu 
tiên được sử dụng điều trị ở trẻ em với liều 
5mg/kg tĩnh mạch chậm trong 2 giờ với tốc 
độ theo hướng dẫn của nhà sản xuất, bên cạnh 
các lựa chọn điều trị truyền thống như: IVIG 
lần 2, IVIG lần 2 + corticoid. Ngoài ra các 
lựa chọn thay thế là anakinra, cyclosporine, 
cyclophosphamide, lọc huyết tương với các 
mức độ bằng chứng khác nhau. Sau điều trị 
IFX, nồng độ các cytokin tiền viêm giảm dẫn 
đến giảm tình trạng viêm hệ thống, tuy nhiên 
các marker gây viêm mạch như VEGF (yếu tố 
tăng trưởng tế bào nội mạch) và S100 vẫn gia 
tăng nên không hoàn toàn ngăn chặn được 
quá trình viêm mạch [2].
Một số báo cáo case lâm sàng và thử 
nghiệm lâm sàng với cỡ mẫu khoảng 15-198 
bệnh nhân với độ tuổi trung bình từ 23 tháng 
– 4.6 tuổi, các thiết kế nghiên cứu đa dạng đều 
cho kết quả: sau 1 liều IFX hầu hết các bệnh 
nhân kháng IVIG có giảm thời gian sốt, giảm 
thời gian nằm viện, giảm các phản ứng viêm 
trong pha cấp, hiệu quả và dung nạp tốt, tuy 
nhiên nghiên cứu của Mori và cộng sự năm 
2012 có 2/20(10%) bệnh nhân kháng IFX đã 
phải điều trị thay huyết tương, 19/20 (95%) 
bệnh nhân có tổn thương động mạch vành 
thoái triển đi, 1/20 (5%) bệnh nhân xuất hiện 
tổn thương mạch vành ở thời điểm 30 ngày 
sau khi khởi phát bệnh và thoái triển hoàn 
toàn sau 1 năm [4] [5] [6].
Nhằm mục đích dự đoán nguy cơ kháng 
IVIG trong số bệnh nhân mắc Kawasaki dựa 
vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 
ban đầu trước khi điều trị để xác định các 
bệnh nhân không đáp ứng với IVIG cần 
điều trị bổ sung sớm có thể giảm nguy cơ 
tổn thương mạch vành. Nhiều nghiên cứu 
tiên lượng nguy cơ kháng IVIG ở bệnh nhân 
Kawasaki đã được thực hiện trong nhiều năm 
qua. Nghiên cứu của tác giả Kobayashi T. và 
cộng sự [7]nghiên cứu trên 750 trẻ độ tuổi 
trung bình 29 tháng tuổi được chẩn đoán 
Kawasaki, bắt đầu điều trị vào 4.0±1.5 ngày 
bệnh, tỷ lệ 21% bệnh nhân không đáp ứng với 
IVIG và 5-8% bệnh nhân có tổn thương động 
mạch vành. So sánh giữa 2 nhóm Kawasaki 
đáp ứng và không đáp ứng với IVIG cho thấy 
ở nhóm không đáp ứng với IVIG có tỷ lệ bạch 
cầu đa nhân trung tính men AST, ALT, CRP 
cao hơn, nồng độ Na máu và Clo máu thấp 
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đáp ứng 
với IVIG (p<0.001). Sử dụng phương pháp 
phân tích hồi quy đa biến đưa ra 7 yếu tố tiên 
lượng nguy cơ kháng IVIG là Na ≤ 133, AST 
≥ 100, CRP ≥ 100, tiểu cầu ≤ 30 x 10 , tỷ lệ 
%s2&s2&$%1+.$:$6$.,.+s1*758<‰1,00812*/2%8/,1´,‰875
7+r1+&“1*%~1*,1)/,;,0$%
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 13
1*+,ˆ1&¥8
bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 80%, tuổi ≤ 12 
tháng, điều trị IVIG trước 5 ngày bệnh.
*7
 ,Ƥ5
-6ƒ/
Đây là ca bệnh đầu tiên chúng tôi sử dụng 
thuốc kháng TNF – Inžiximab trong điều trị 
Kawasaki kháng IVIG có động mạch vành tiếp 
tục phình giãn ở ngày thứ 23 của bệnh. Điều 
này mở ra hướng đi mới – thuốc điều trị đích 
trong điều trị Kawasaki kháng IVIG tại Việt 
Nam khi chúng ta đã hiểu sâu hơn về cơ chế 
sinh bệnh học của bệnh Kawasaki. Các yếu 
tố tiên lượng Kawasaki kháng IVIG cũng cần 
được đánh giá ngay từ thời điểm nhập viện để 
tiên lượng sớm nguy cơ kháng IVIG và tổn 
thương mạch vành của bệnh nhân. Từ ca lâm 
sàng này nên chăng chúng ta sử dụng IFX sớm 
hơn cho bệnh nhân Kawasaki kháng IVIG.
7¬,/,ӊ87+$0.+Ҧ2
1. Aeschlimann F.A. and Yeung R.S.M. (2016). TNF and IL-1 Targeted Treatment in 
Kawasaki Disease. Curr Treat Options Rheumatol, 2(4), 283–295.
2. McCrindle B.W., Rowley A.H., Newburger J.W., et al. (2017). Diagnosis, Treatment, 
DQG/RQJ7HUP0DQDJHPHQWRI.DZDVDNL'LVHDVH$6FLHQWL¿F6WDWHPHQWIRU+HDOWK
Professionals From the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–
e999.
3. Agarwal S. and Agrawal D.K. (2017). Kawasaki disease: etiopathogenesis and novel 
treatment strategies. Expert Rev Clin Immunol, 13(3), 247–258.
4. 7UHPRXOHW$+ -DLQ 6 -DJJL 3 HW DO  ,QÀL[LPDE IRU LQWHQVL¿FDWLRQ RI
primary therapy for Kawasaki disease: a phase 3 randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. The Lancet, 383(9930), 1731–1738.
5. %XUQV-&%HVW%00HMLDV$HWDO,QÀL[LPDE7UHDWPHQWRI,QWUDYHQRXV
Immunoglobulin–Resistant Kawasaki Disease. J Pediatr, 153(6), 833–838.e6.
6. 0RUL0,PDJDZD7+DUD5HWDO(I¿FDF\DQGOLPLWDWLRQRILQÀL[LPDE
treatment for children with Kawasaki disease intractable to intravenous 
immunoglobulin therapy: report of an open-label case series. J Rheumatol, 39(4), 
864–867.
7. Kobayashi T., Inoue Y., Takeuchi K., et al. (2006). Prediction of intravenous 
immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation, 
113(22), 2606–2612.
14 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018)