Đơn giản hóa kích thích buồng trứng cho chu kỳ TTON - Lê Thị Phương Lan

ĐƠN GIẢN HÓA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CHO 
CHU KỲ TTON
Ths. Bs. Lê thị phương Lan
Trung tâm HTSS Vinmec
VN-ELO-00025 10 Sep 2021
Nội dung
• Cá thể hóa kích thích buồng trứng (KTBT): mỗi phụ nữ khả năng đáp ứng 
KTBT khác nhau.
• Đánh giá dự trữ buồng trứng.
• Phác đồ đơn giản, thân thiện:
1. Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH 
antagonist).
2. Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.
Cá thể hóa KTBT
• Một chu kỳ KTBT thành công: đảm bảo hiệu quả và an toàn
– Hiệu quả: 
• Thu hoạch số noãn > 5, và < 15 noãn, noãn trưởng thành. Vai trò 
quan trọng đánh giá dự trữ BT chính xác, có phác đồ và liều FSH 
phù hợp.
• Thân thiện: thuận tiện, đơn giản, dễ sử dụng, giảm chi phí: thời 
gian...
– An toàn: không biến chứng, không quá kích buồng trứng.
– Cần cá thể hóa phác đồ KTBT.
Phác đồ KTBT hiệu quả
Số lượng noãn cần thiết hay số noãn lý tưởng ??
Liên quan số noãn và chất lượng noãn
Vàng: 20. 
Bn nguy cơ QKBT >20 noãn, tỷ lệ noãn non, tỷ lệ noãn tốt giảm
Liên quan số noãn và chất lượng noãn
Liên quan giữa số noãn và tỷ lệ trẻ sinh sống
(N/C > 400,135 chu kỳ IVF Sunkara &CS, 2011).
* 15 noãn/chu kỳ KTBT có tỷ lệ trẻ sinh sống tối đa. 
Phác đồ thân thiện
2 phác đồ:
• Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist).
• Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.
• Ưu điểm: 
– Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs. 24 ngày của phác đồ dài.
– Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa, một mũi
tiêm tác dụng kéo dài 7 ngày.
So sánh các phác đồ KTBT
9
N21 N1 2
GnRH-a +FSH hCG
OR
N7/8 N10 N12
N1 N2 N5/6 7 N10 N12 N3 sau OR N14
FSH +GnRH-an hCG OR ET thử bHCG
Mũi duy nhất Corifollitropin alfa
Bổ sung 
FSH??
Phác đồ dài GnRH-agonist
Phác đồ với GnRH-an
Phác đồ CorifollitropinAlfa. 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Phác đồ
dài với
GnRH-a
Phác đồ
với
GnRH-
an
Flare-up
ức chế tuyến yên
Ức chế
gonadotropin
trực tiếp
LH
Thời 
gian
So sánh phác đồ dài với GnRH-agonist vs. phác đồ với GnRH-
antagonist
Corifollitropin alfa
Corifollitropin alfa
rFSH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hCG
rFSH = FSH tái tổ hợp; hCG = human chorionic gonadotropin.
Ức chế
gonadotropin
trực tiếp
LH
Thời gian
* 30% các tr/h không
cần bổ sung thêm rFSH
Đánh giá dự trữ buồng trứng
Các yếu tố
/phân loại
Kém
poseidon
Trung bình Tốt Nguy cơ QKBT
Tuổi 35- 38 <35 BTĐN
AFC 4-5 nang/bt >6nang/bt >10nang/bt 
(PCO)
AMH (ng/ml 
huyết thanh)
> 2 > 3.5 > 6.5
Tiền sử KTBT > 6 noãn > 10 > 15
FSH < 10 <10 <10 hoặc
LH/FSH >1.5
1
2
AFC (antral follicle count): số nang thứ cấp, thời điểm N2/3 chu kỳ kinh, SA đường âm
đạo.
AMH (antimullerian hormone).
FSH định lượng N2/3 chu kỳ
Phân loại:
Phân loại dự trữ buồng trứng kém (theo 
POSEIDON)
Nhóm 1
< 35 tuổi, có dự trữ BT bình thường: 
-AFC > 5
-AMH > 1.2 ng/ml.
Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT 
chuẩn:
-1a: < 4 noãn.
-1b: 4-9 noãn.
Nhóm 2
> 35 tuổi, có dự trữ BT bình thường: 
-AFC > 5
-AMH > 1.2 ng/ml.
Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT 
chuẩn:
-1a: < 4 noãn.
-1b: 4-9 noãn.
Nhóm 3
Trẻ < 35 có dự trữ BT kém, chất lượng 
noãn tốt:
-AFC < 5.
-AMH < 1.2 ng/ml.
Nhóm 4
Lớn tuổi > 35 tuổi, chất lượng noãn kém:
-AFC < 5
-AMH < 1.2 ng/ml.
1
3
Ưu điểm: phân biệt đáp ứng BT kém: nhóm 1 và 2 và dự trữ BT giảm: nhóm 
3 và 4
Đánh giá dự trữ BT
3 yếu tố quan trọng: 
• Tuổi.
• AMH.
• AFC.
Giảm dự trữ BT ~ 10%, dẫn tới 0.6% các tr/h hoãn chu kỳ điều trị, liên quan đến 
tuổi phụ nữ (Schimberni, 2009).
Đánh giá dự trữ BT
Các khó khăn của dự đoán BT:
• Sự thay đổi số lượng nang noãn theo tuổi mỗi cá thể khác nhau.
• Hạn chế của các thăm dò.
• Các yếu tố ảnh hưởng:
– BMI.
– Hút thuốc.
– Chủng tộc.
– Bệnh nhân BTĐN.
Đánh giá dự trữ BT
Tuổi và khả năng thụ thai của phụ nữ
Đánh giá dự trữ BT
AMH: định lượng AMH huyết thanh, ngày bất kỳ của chu kỳ.
• Là sản phẩm của tế bào hạt của nang noãn giai đoạn sớm, các nang nhỏ có
hốc và tiền hốc ( < 4-8mm).
• Dự đoán số nang noãn nhỏ không phụ thuộc FSH (Fleiming & CS, 2012).
• Hạn chế:
– Chưa có chuẩn thống nhất: các labo, theo đặc điểm dân số.
– Ảnh hưởng của kỹ thuật: 
• Bảo quản ở nhiệt độ phòng.
• Không tách huyết thanh.
Đánh giá dự trữ BT
AFC: đếm số nang thứ cấp ngày 2- 4 của chu kỳ, siếu âm đầu dò âm đạo.
• Các nang: >2- 10mm đường kính trung bình, mặt phẳng 2D lớn nhất.
• Giảm theo tuổi.
• Các hạn chế:
– Thay đổi giữa mỗi bác sỹ SA, các lần đo khác nhau.
– Phương pháp đo và đếm nang.
– Cần chuẩn hóa kỹ thuật.
– Phần mềm tự động 3D: giảm dao động giữa các lần đo, các bác sỹ SA, 
đắt tiền.
Đánh giá dự trữ BT
Phác đồ KTBT theo dự kiến đáp ứng BT
• Tốt: GnRH-an và liều FSH 
150đv/ngày.
• Bình thường: GnRH-an/GnRH-
a, liều FSH 225đv/ngày.
• Kém: GnRH-an, liều FSH 
300đv/ngày.
• Giảm dự trữ BT nhóm 3 và 4:
o Kích thích nhẹ BT.
o Chu kỳ tự nhiên/chu kỳ
tự nhiên cải tiến.
o Xin noãn.
Phác đồ thân thiện
2 phác đồ:
• Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist).
• Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.
• Ưu điểm: 
– Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs. 24 ngày của phác đồ dài.
– Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa.
Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an 
• Dùng phổ biến ~ 80% các chu kỳ TTON. 
• GnRH-antagonist cạnh tranh trực tiếp, chiếm chỗ các LH receptors.
• Tránh hoàng thể hóa sớm.
• Giảm quá kích BT, nên dùng cho các tr/h BTĐN.
• Thời điểm bổ sung GnRH-an: từ N5/6 khi bắt đầu tiêm FSH.
• Lưu ý: 
– Bổ sung GnRH-an khi nồng độ E2 > 500pg/ml.
– Không bổ sung cho các tr/h: suy dưới đồi- tuyến yên, hoặc định lượng 
LH thấp <1. 
– Định lượng E2, LH và SA nang noãn ở mỗi lần theo dõi. 
Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an 
• Bắt đầu tiêm FSH từ N2/3 chu kỳ.
• N5/6: định lượng E2, LH, bổ sung GnRH-an, (E2 >500pg/ml).
• N7/8: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH/ngày- Follitropin beta: nếu cần.
• Khởi động trưởng thành noãn: tiêm hCG: 2 nang 18mm hoặc 4 nang > 16mm, E2 
150- 200pg/ml/một nang. 
• Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG.
• Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 hoặc N5 
sau chọc hút.
23
N1 2
rFSH +GnRH-an
hCG OR ET
N5/6 N7/8 N10 
Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
• Corifollitropin Alfa: là một hybrid FSH có thời gian bán hủy kéo dài, mũi
tiêm Corifollitropin alfa nồng độ FSH huyết thanh duy trì 7 ngày. 
• 30% các tr/h không cần bổ sung thêm FSH.
• Tiện lợi, giảm số mũi tiêm, thời gian theo dõi và sử dụng thuốc.
• Hạn chế: khó điều chỉnh liều.
• Chỉ định:
– Bệnh nhân đáp ứng bình thường.
– Tiện lợi, đặc biệt thích hợp cho các tr/h hiến noãn.
• Chống chỉ định:
– Bệnh nhân hội chứng BTĐN. 
– SA: hình ảnh BTĐN.
Devroey et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2062; Duijkers et al. Hum Reprod. 2002;17:1987.
Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa
Dược động học
10987654321
Ngày kích thích
H
oạ
t đ
ộn
g 
FS
H
Ngưỡng điều 
trị
Corifollitropin alfa
rFSH
Liều Corifollitropin alfa theo tuổi và cân nặng
Phác đồ sử dụng Corifollitropin
• Tiêm mũi duy nhất Corifollitropin alfa vào N2/3 chu kỳ.
• Tiêm GnRH-an (Ganirelix 0.25mg) từ N5/6.
• N7: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH- Follitropin beta nếu cần.
• hCG
• Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG.
• Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 
hoặc N5 sau chọc hút.
27
N1 2
Corifollitropin alfa 
Ganirelix
hCG OR ET
N5/6 N7 N10 
Phân tích từ 8 RCT, có n/c của nhóm Mỹ đức Việt nam: 2,345 dùng Corifollitropin 
alfa và 19,995 ở nhóm chứng. Kết quả: tỷ lệ có thai, trẻ sinh sống, sỗ noãn trưởng 
thành, số phôi hữu dụng tương đương.
Corifollitropin alfa có thể thay thế tiêm hàng ngày rFSH cho BN đáp ứng BT bình 
thường và đáp ứng kém cho các chu kỳ TTON.
Fertil &Ster, vol 111 No 4/April 
2019
N/c sử dụng Corifollitropin Alfa KTBT trên 804 tr/h TTON 
Fertility & Reproduction, 10/2019. Nhóm n/c Mỹ đức, trung tâm Hy vọng.
Kết quả: corifollitropin alfa KTBT có hiệu quả cho hầu hết các tr/h 
trừ BTĐN
1. Kết quả phôi:
2. Kết quả có thai sau chuyển phôi tươi, phôi trữ của bn dự trữ BT 
bình thường:
3. Kết quả có thai sau chuyển phôi tươi, phôi trữ của bn xin noãn:
Xu hướng KTBT khác
Dùng liều FSH tiêu chuẩn 150đv/ngày cho mọi phụ nữ: 
So sánh cá thể hóa vs. phác đồ liều FSH 150đv:
• N/c RCT đa trung tâm, 1329 bn.
• 2 nhóm: liều FSH theo AMH và 
cân nặng; liều 150đvFSH/ngày.
• Kết quả:
– Tỷ lệ trẻ sinh sống tương đương.
– Sỗ noãn 14-18: 43% vs. 38%.
– Tỷ lệ đáp ứng kém, OHSS tương 
đương.
Take home messages
• Cá thể hóa KTBT.
• Đánh giá dự trữ BT trước điều trị quan trọng, dựa 3 y/t: tuổi, AMH và AFC.
• Phác đồ KTBT với GnRH-an thích hợp cho phần lớn bệnh nhân, đặc biệt an 
toàn cho các tr/h BTĐN.
• Phác đồ sử dụng Corifollitropin cho BN dự trữ BT bình thường và đặc biệt 
thích hợp cho các tr/h hiến noãn.
• Bước đầu n/c sử dụng Corifollitropin alfa và bổ sung 150đv FSH cho BN dự 
trữ kém. 
Elonva®: Chỉ định điều trị
• Kích thích buồng trứng có kiểm soát kết hợp với GnRH antagonist 
nhằm kích thích nhiều nang noãn phát triển ở những phụ nữ được
điều trị các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Elonva®: Liều lượng và Cách tiêm
• Ngày kích thích thứ 1: Elonva được tiêm một mũi duy nhất dưới da, tốt nhất là 
dưới da bụng, trong suốt pha nang noãn sớm của chu kỳ kinh. Liều thuốc Elonva 
được khuyến cáo chỉ được thiết lập trong phác đồ điều trị với GnRH antagonist
Ngày kích thích thứ 5 hoặc 6: Điều trị với GnRH antagonist nên bắt đầu vào ngày 
kích thích thứ 5 hoặc 6 dựa vào đáp ứng buồng trứng, ví dụ số lượng và kích thước 
của nang noãn và/hoặc nồng độ estradiol. GnRH antagonist được sử dụng để ngăn 
đỉnh LH sớm
Liều Elonva điều trị cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản,được dựa trên tuổi và
cân nặng
Cân nặng
Dưới 50 kg 50 – 60 kg Trên 60 kg
Tuổi
36 tuổi trở xuống
100 microga
m 100 microgam 150 microgam
Trên 36 tuổi Chưa được 
nghiên cứu 150 microgam 150 microgam
Elonva®: Liều lượng và Cách tiêm (tiếp theo)
Ngày kích thích thứ 8: 7 ngày sau tiêm Elonva, điều trị có thể được tiếp tục với rFSH mỗi ngày cho 
đến khi đạt được tiêu chuẩn khởi phát sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn (3 nang ≥17 
mm). Liều rFSH mỗi ngày dựa vào đáp ứng của buồng trứng. 
Trong trường hợp đáp ứng bình thường, nên dùng liều mỗi ngày 150IU.
Có thể không tiêm rFSH vào ngày tiêm hCG, dựa theo đáp ứng buồng trứng. Thời gian cho nang 
noãn phát triển đầy đủ trung bình là ngày điều trị thứ 9 (khoảng 6-18 ngày).
Elonva®: Chống chỉ định
• Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc.
• U buồng trứng, vú, tử cung, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.
• Xuất huyết âm đạo bất thường (không phải kỳ kinh nguyệt) mà không biết/ không chẩn đoán được rõ 
nguyên nhân.
• Suy buồng trứng tiên phát.
• U nang buồng trứng hoặc buồng trứng to
• Tiền sử bị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS).
• Có một chu kỳ kích thích buồng trứng trước đây có hơn 30 nang ≥ 11 mm đo được bằng siêu âm.
• Có số lượng nang hang cơ bản > 20
• U xơ tử cung không phù hợp cho việc mang thai.
• Dị dạng cơ quan sinh sản không phù hợp cho việc mang thai.
• Có thai 
• Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)
Elonva®: Lưu ý và Thận trọng
• Chỉ tiêm dưới da Elonva một lần duy nhất trong một chu kỳ điều trị
• Không được dùng FSH tái tổ hợp trong 7 ngày đầu tiên sau khi tiêm Elonva
• Ở bệnh nhân suy thận, sự thải trừ corifollitropin alfa có thể bị giảm
• Không khuyến khích sử dụng Elonva phối hợp với một chất chủ vận GnRH
• Cần theo dõi kỹ đáp ứng của buồng trứng (bằng siêu âm và/hoặc đo nồng độ estradiol huyết 
thanh) ở bệnh nhân sử dụng Elonva để giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng 
Trước khi kê toa, xin đọc kỹ Thông tin sản phẩm 
đầy đủ của nhà sản xuất. 
Merck không khuyến nghị sử dụng bất kỳ sản phẩm 
nào dưới bất kỳ hình thức nào khác ngoài 
Thông tin sản phẩm. 
42
Q&A
Trân trọng cảm ơn!
43