Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học

 1 
BỘ Y TẾ 
HƢỚNG DẪN 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC 
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 
của Bộ trưởng Bộ Y tế) 
 2 
Chủ biên 
PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên 
Đồng Chủ biên 
GS.TS. Nguyễn Anh Trí 
PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê 
Ban biên soạn 
GS.TS. Nguyễn Anh Trí 
TS. Trần Quý Tƣờng 
PGS.TS. Nguyễn Trƣờng Sơn 
GS.TS. Phạm Quang Vinh 
PGS.TS Bùi Thị Mai An 
PGS.TS. Nguyễn Tấn Bỉnh 
PGS.TS. Nguyễn Thị Nữ 
PGS.TS Nguyễn Hà Thanh 
PGS.TS Nguyễn Hữu Toàn 
TS. Nghiêm Thị Minh Châu 
TS. Lê Xuân Hải 
TS. Trần Kiều My 
TS. Huỳnh Nghĩa 
TS. Nguyễn Minh Phƣơng 
TS. Trần Ngọc Quế 
TS. Nguyễn Quang Tùng 
TS. Dƣơng Bá Trực 
BSCKII. Võ Thị Thanh Bình 
BSCKII. Phù Chì Dũng 
BSCKII. Phan Quang Hòa 
BSCK II. Trần Thanh Tùng 
BSCKII. Nguyễn Văn Tránh 
ThS. Phạm Tuấn Dƣơng 
ThS. Bạch Quốc Khánh 
ThS. Nguyễn Vũ Bảo Anh 
ThS. Vũ Đức Bình 
ThS. Trần Thị Mỹ Dung 
ThS. Nguyễn Thị Mai 
ThS. Nguyễn Thị Mai 
ThS. Nguyễn Bá Khanh 
ThS. Nguyễn Thị Thu Hà 
ThS. Vũ Thị Bìch Hƣờng 
ThS. Hoàng Thị Hồng 
ThS. Nguyễn Lan Phƣơng 
ThS. Trần Quốc Tuấn 
ThS. Phạm Hải Yến 
Thƣ ký 
BSCKII. Võ Thị Thanh Bình 
ThS. Nguyễn Hữu Chiến 
ThS. Ngô Thị Bích Hà 
ThS. Nguyễn Đức Thắng 
 3 
MỤC LỤC 
1. LƠ XÊ MI CẤP ................................................................................................................................................. 6 
2. LƠ XÊ MI CẤP DÕNG LYMPHO Ở TRẺ EM.............................................................................................. 13 
3. LƠ XÊ MI KINH DÕNG BẠCH CẦU HẠT .................................................................................................. 34 
4. ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT................................................................................................................. 38 
5. TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT ..................................................................................................................... 41 
6. XƠ TỦY VÔ CĂN .......................................................................................................................................... 44 
7. ĐA U TUỶ XƢƠNG ....................................................................................................................................... 47 
8. WALDENSTRÖM .......................................................................................................................................... 53 
9. U LYMPHO HODGKIN ................................................................................................................................. 58 
10. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN ................................................................................................................ 62 
11. LƠ XÊ MI KINH DÕNG LYMPHO ............................................................................................................. 70 
12. LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC .............................................................................................................................. 75 
13. BỆNH LƠ XÊ MI TẾ BÀO DÒNG PLASMO ............................................................................................. 80 
14. U PLASMO ĐƠN ĐỘC ................................................................................................................................ 84 
15. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY .......................................................................................................... 88 
16. LƠ XÊ MI KINH DÕNG HẠT MONO ........................................................................................................ 96 
17. THIẾU MÁU: CHẨN ĐOÁN, XẾP LOẠI VÀ XỬ TRÍ ............................................................................ 100 
18. THIẾU MÁU THIẾU SẮT .......................................................................................................................... 105 
19. SUY TỦY XƢƠNG ..................................................................................................................................... 110 
20. ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM ....................................................................................... 114 
21. TAN MÁU TỰ MIỄN ................................................................................................................................. 118 
22. HỘI CHỨNG EVANS ................................................................................................................................. 121 
23. XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH ....................................................................................... 125 
24. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU ...................................................................................................... 132 
25. ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÕNG MẠCH ....................................................................................... 138 
26. HỘI CHỨNG ANTIPHOSPHOLIPID ........................................................................................................ 142 
27. HEMOPHILIA MẮC PHẢI ........................................................................................................................ 147 
28. BỆNH VON WILLEBRAND (Von-Willebrand Disease: VWD) ............................................................... 151 
29. CÁC RỐI LOẠN CHẢY MÁU BẨM SINH HIẾM GẶP .......................................................................... 155 
30. HỘI CHỨNG THỰC BÀO TẾ BÀO MÁU ................................................................................................ 160 
31. HỘI CHỨNG BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI - TAN MÁU URE TĂNG (TTP-
HUS) .................................................................................................................................................................. 165 
32. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Ở NGƢỜI BỆNH GIẢM BẠCH CẦU HẠT
 ........................................................................................................................................................................... 168 
33. XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU ........................................................................................................... 171 
34. GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ........................................................................ 177 
35. GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ................................................................... 183 
36. HỒI SỨC HUYẾT HỌC ............................................................................................................................. 198 
PHỤ LỤC 1. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU .................... 206 
PHỤ LỤC 2. CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC ................................................. 209 
PHỤ LỤC 3. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN 
VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ÁC TÍNH ......................................................................................... 213 
PHỤ LỤC 4. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG CÁC BỆNH MÁU DI 
TRUYỀN ........................................................................................................................................................... 221 
PHỤ LỤC 5. CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐỂ THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU AN TOÀN, HIỆU LỰC
 ........................................................................................................................................................................... 224 
PHỤ LỤC 6. CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ ......................................... 226 
PHỤ LỤC 7. CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU TRONG LÂM SÀNG ............................ 229 
Tai ban dep cua sach tai day
 4 
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
ACT (Activated Clotting Time): Thời gian máu đông hoạt hóa 
ALIP (Abnormal localization of immature precursors): Khu trú bất thƣờng của các tế bào 
đầu dòng chƣa trƣởng thành 
ALL (Acute lymphoblastic leukemia): Lơ xê mi cấp dòng lympho 
AML (Acute myelogenous leukemia): Lơ xê mi cấp dòng tủy 
ANA (Anticorps anti-nucleaires): Kháng thể kháng nhân 
APL (acute promyelocytic leukemia): Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào 
APS (Anti-phospholipid syndrome): Hội chứng Anti-phospholipid 
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Thời gian thromboplastin một phần hoạt 
hóa 
ATG: Anti-Thymocyte Globuline 
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng lympho 
CML (Chronic myeloid leukemia): Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt 
CMML (Chronic Myelo-Monocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt mono 
CMV: Cytomegalovirus 
CR (Complete remission): Lui bệnh hoàn toàn 
CT (Closure time): Thời gian tạo nút cầm máu tiểu cầu 
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Đông máu rải rác trong lòng mạch 
ET (Essential thrombocythemia): Tăng tiểu cầu tiên phát 
FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ 
GP: Glycoprotein 
GVHD (Graft-versus-host disease): Bệnh ghép chống chủ 
Hb (Hemoglobin): Huyết sắc tố 
HC: Hồng cầu 
HCL (Hairy Cell Leukemia): Lơ xê mi tế bào tóc 
HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia): Giảm tiểu cầu do heparin 
HLA (Human leukocyte antigen): Kiểu hính kháng nguyên bạch cầu 
HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis): Hội chứng thực bào tế bào máu 
HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure huyết 
ITP (Immune thrombocytopenic purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 
IT (Intrathecal): Nội tủy 
LA (Lupus Anticoagulant): Chất ức chế chống đông máu dạng lupus 
MCH (Mean corpuscular hemoglobin): Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu 
MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration): Nồng độ huyết sắt tố trung bình 
của hồng cầu 
 5 
MCV (Mean corpuscular volume): Thể tích trung bình khối hồng cầu 
MDS (Myelodysplastic Syndrome): Hội chứng rối loạn sinh tủy 
MM (Multiple Myeloma): Đa u tủy xƣơng 
MPDs (Myeloproliferative diseases): Nhóm bệnh tăng sinh tủy 
MPNs (Myeloproliferative neoplasms): Nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính 
MRD (Minimal residual disease): Tồn dƣ tối thiểu của bệnh 
NST: Nhiễm sắc thể 
PC: Protein C 
PCC (Prothombin Complex Concentrate): Phức hợp prothrombin cô đặc 
PCL (plasma cell leukemia): Lơ xê mi tế bào dòng plasmo 
PCR (Polymerase Chain Reaction): Kỹ thuật tổng hợp chuỗi 
PFA (Platelet Funtion Analyzer): Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu 
PMF (Primary myelofibrosis): Xơ tủy nguyên phát 
PNH (Paroxysmal noctural hemoglobinuria): Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 
PS: Protein S 
PT (Prothrombin Time): Thời gian prothrombin 
PV (Polycythemia vera): Đa hồng cầu nguyên phát 
RDW (Red cell distribution width): Dải phân bố kìch thƣớc hồng cầu 
TEG (ThromboElastography): Đàn hồi đồ cục máu 
TM: Tĩnh mạch 
TMDD: Thiếu máu dai dẳng. 
TT (Thrombin Time): Thời gian Thrombin 
TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối 
vWD (von Willebrand): Bệnh von Willebrand 
WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới 
MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG CÁC BÀI VIẾT 
1. Điều trị tấn công: Là điều trị cảm ứng để đạt lui bệnh. 
2. Điều trị củng cố: Là điều trị nhằm đạt tình trạng lui bệnh ổn định. 
3. Điều trị duy trí: Là điều trị nhằm kéo dài ổn định tình trạng lui bệnh tránh tái phát. 
Tai ban dep cua sach tai day
 6 
1. LƠ XÊ MI CẤP 
1. ĐẠI CƢƠNG 
Lơ xê mi cấp là một nhóm bệnh máu ác tình. Đặc trƣng của bệnh là sự tăng sinh 
một loại tế bào non - ác tính (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xƣơng. Có nhiều yếu tố nguy 
cơ làm tăng tỷ lệ mắc Lơ xê mi cấp, nhƣ: tia xạ, hoá chất, virus HTLV1; HTLV2, yếu tố 
di truyền, Lơ xê mi cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), hội chứng tăng 
sinh tủy (MPD); sau dùng thuốc hóa chất. 
2. CHẨN ĐOÁN 
2.1. Triệu chứng lâm sàng 
- Hội chứng thiếu máu. 
- Hội chứng xuất huyết: Thƣờng do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết tự nhiên, 
hay gặp ở da - niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. Đông máu rải rác 
trong lòng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp trong Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào. 
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da... 
- Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phí đại lợi, thâm nhiễm da, thâm 
nhiễm thần kinh trung ƣơng... 
- Có thể gặp triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu. 
- Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh. 
2.2. Triệu chứng xét nghiệm 
a. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 
- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kìch thƣớc bính thƣờng, hồng cầu lƣới giảm; 
- Số lƣợng bạch cầu thƣờng tăng, nhƣng có thể bính thƣờng hoặc giảm; gặp một tỷ 
lệ tế bào non (tế bào blast) - ác tính; 
- Số lƣợng tiểu cầu giảm. 
b. Xét nghiệm tủy xương 
- Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Xét nghiệm tủy đồ cho thấy các tế 
bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt 
và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast. 
- Sinh thiết tuỷ xƣơng đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp chọc hút tuỷ không chẩn 
đoán xác định đƣợc do tủy nghèo tế bào. 
c. Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch của tế bào non - ác tính 
d. Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen có thể gặp một số bất thường: 
- Với AML: NST t(8;21), t(15;17), inv(16) (tƣơng ứng với các đột biến gen 
AML1/ETO, PML/RAR , CBFβ/MYH11), đột biến gen MLL, FLT3 (FLT3-ITD). 
- Với ALL: NST Ph - t(9;22)) và/hoặc gen bcr-abl, bất thƣờng NST t(4;11), 
t(1;19), t(12;21), t(11;19) hoặc tái tổ hợp gen MLL. 
 7 
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán 
2.3.1. Chẩn đoán xác định 
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh; 
- Xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast 20% tế bào có nhân trong tuỷ. 
2.3.2. Chẩn đoán thể bệnh và xếp loại Lơ xê mi cấp 
Chẩn đoán thể bệnh Lơ xê mi cấp dựa vào các bảng xếp loại của WHO và FAB. 
a. Xếp loại Lơ xê mi cấp theo FAB 1986 có bổ sung 
- Lơ xê mi cấp dòng tủy: chia thành 8 thể, từ M0 đến M7. 
- Lơ xê mi cấp dòng lympho: chia thành 3 thể, từ L1 đến L3. 
b. Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2008 
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có những bất thƣờng vật chất di truyền tái diễn: 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11. 
+ Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): Gen RBM15-
MKL1. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1. 
+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA. 
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS hoặc 
MPD/MDS). 
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị. 
- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ không xếp loại đƣợc theo các cách khác (tƣơng tự xếp loại 
theo FAB). 
- Sarcoma tủy. 
- Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down. 
- Tân sản tế bào tua non dạng tƣơng bào. 
2.3.3. Chẩn đoán phân biệt 
Lơ xê mi cấp cần đƣợc chẩn đoán phân biệt với phản  ... u trị nguyên nhân gây thiếu sắt một cách triệt để , tránh gây 
thiếu sắt tái phát. 
6. PHÒNG BỆNH 
- Bổ sung sắt trong suốt thời kỳ mang thai. 
- Thực hiện chế độ ăn cân đối giàu s ắt, vitamin nhƣ thịt màu đ ỏ (thịt bò , thịt 
trâu), hải sản, thịt gia cầm, trứng, bột bánh mí, đậu, lạc, các loại rau xanh đậm nhƣ rau 
ngót, dền, muống,... Tăng hấp thu sắt bằng uống nƣớc hoa quả nhƣ cam, chanh khi ăn 
thức ăn nhiều sắt. 
- Không nên uống trà, cà phê ngay sau ăn. 
- Nên nuôi trẻ bằng sữa mẹ hoặc sữa bổ sung sắt dành cho trẻ trong năm đầu đời, ví 
sắt trong sữa mẹ đƣợc hấp thu hơn sữa bột. 
 109 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Công Khanh (2004), Phân loại và chẩn đoán thiếu máu, Thiếu máu thiếu sắt, 
Thalassemia, Suy tuỷ xương, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà 
Nội, trang 33-35, 63-78, 132-146, 165-171. 
2. Nguyễn Nghiêm Luật (2006), Chuyển hoá sắt và rối loạn chuyển hoá sắt, Bài giảng 
hoá sinh sau đại học. 
3. Nguyễn Xuân Ninh (2004), Bệnh thiếu máu do thiếu sắt và biện pháp phòng chống, 
Một số chuyên đề Huyết học truyền máu tập I, nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 250 - 
262. 
4. Thái Quý, Nguyễn Hà Thanh (2006), Chuyển hoá sắt và thiếu máu thiếu sắt, Bài giảng 
huyết học truyền máu, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 208 - 213. 
5. Beard J, Connor J (2003), Iron deficiency alter brain development and functioning, 
American society for nutritional sciencies journal 133, p. 1468 - 72. 
6. Ernest B (2005), Disorder of iron metabolism. William Hematology 7th edition, p.511-
37 
7. James SW & Micheal RM (2005), Hem biosynthesis and its disorder. Hematology, 4th 
edition, p. 449 - 451. 
8. Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. (2005) Anemia of Chronic 
Disease, The new England journal of medicine 352:10 
Tai ban dep cua sach tai day
 110 
19. SUY TỦY XƢƠNG 
1. ĐẠI CƢƠNG 
Suy tủy xƣơng là bệnh lý tế bào gốc với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu 
ngoại vi do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xƣơng. Các nguyên nhân thƣờng gặp gồm: 
- Hóa chất; 
- Virus; 
- Tia xạ; 
- Do thuốc; 
- Thai nghén; 
- Không rõ căn nguyên: Chiếm khoảng trên 90% các trƣờng hợp suy tủy xƣơng. 
2. CHẨN ĐOÁN 
2.1. Lâm sàng 
- Hội chứng thiếu máu. 
- Hội chứng xuất huyết. 
- Hội chứng nhiễm trùng. 
2.2. Cận lâm sàng 
a. Tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện giảm 3 dòng ngoại vi: 
- Giảm số lƣợng hồng cầu, hematocrit và huyết sắc tố, hồng cầu bính sắc, kìch 
thƣớc bính thƣờng; 
- Giảm số lƣợng bạch cầu, chủ yếu giảm bạch cầu hạt trung tình, tăng tỉ lệ 
lymphocyte; 
- Giảm số lƣợng tiểu cầu; 
- Giảm số lƣợng hồng cầu lƣới. 
b. Xét nghiệm tủy xương 
- Trên xét nghiệm tủy đồ: 
+ Số lƣợng tế bào tủy giảm; 
+ Tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu giảm; 
+ Tăng tỉ lệ tế bào lympho; 
+ Thƣờng không có các tế bào blast ác tình. 
- Trên xét nghiệm sinh thiết tủy xƣơng: 
+ Rất nghèo tế bào sinh máu, tổ chức sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa hoặc có thể xơ 
hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhƣng chủ yếu là lymphocyte; 
+ Không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tình. 
2.3. Chẩn đoán xác định: Kết hợp tiêu chuẩn ở máu ngoại vi và sinh thiết tủy 
xƣơng: 
 111 
- Máu ngoại vi có hai trong 3 tiêu chuẩn sau: 
+ Hemoglobin < 100G/L; 
+ Tiểu cầu < 50G/L; 
+ Bạch cầu trung tình < 1,5G/L. 
- Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết còn dƣới 25%. 
2.4. Chẩn đoán mức độ bệnh 
a. Suy tủy xương thể nặng 
- Mật độ tế bào tủy còn < 25% trên sinh thiết tủy xƣơng và 
- Có hai trong 3 tiêu chuẩn: 
+ Bạch cầu trung tình < 0,5G/L; 
+ Tiểu cầu < 20G/L; 
+ Hồng cầu lƣới < 20G/L. 
b. Suy tủy xương thể rất nặng: Tiêu chuẩn nhƣ suy tủy xƣơng thể nặng nhƣng 
bạch cầu trung tình < 0,2G/L. 
c. Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên. 
2.5. Chẩn đoán phân biệt 
a. Rối loạn sinh tủy 
- Xét nghiệm tủy đồ thấy rối loạn hính thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp 
một tỉ lệ blast; 
- Sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thƣờng của các tế bào đầu dòng - ALIPs 
(Abnormal Localization of Immature Precursors). 
b. Lơ xê mi cấp 
- Xét nghiệm máu có thể gặp tế bào blast ác tình; 
- Xét nghiệm tủy đồ thấy có tế bào blast ác tình (với tỉ lệ ≥ 20%). 
c. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 
- Ngƣời bệnh có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Nhƣ tăng hồng 
cầu lƣới ở máu, tăng bilirubin gián tiếp; 
- Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt (bằng kỹ thuật 
Flowcytometry) bị giảm. 
3. ĐIỀU TRỊ 
3.1. Điều trị đặc hiệu 
Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất hiện tại. 
- Chỉ định: 
+ Ngƣời bệnh suy tủy xƣơng mức độ nặng hoặc rất nặng; 
Tai ban dep cua sach tai day
 112 
+ Tuổi ≤ 40 (tuổi trên 40 thí hiệu quả kém hơn); 
+ Có ngƣời cho tế bào gốc phù hợp HLA. 
3.2. Điều trị ức chế miễn dịch: Tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc tại những 
cơ sở điều trị cũng nhƣ điều kiện của ngƣời bệnh có thể sử dụng các phác đồ sau: 
a. Corticoid (Methylprednisolon): Liều 1-2mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng 
sau 3-6 tháng. 
b. Cyclosporin A kết hợp corticoid 
- Cyclosporin A: Liều 6-10mg/kg/ngày chia 2 lần cách 12h; Duy trí nồng độ thuốc 
trong máu từ 200-400ng/dl: Ngừng thuốc sau 6-8 tháng (khi có đáp ứng thí giảm 25% liều 
sau mỗi 3 tháng). 
- Corticoid: 1-2mg/kg/ngày, giảm liều dần và ngừng sau 3-6 tháng. 
c. ATG (anti thymocyte globulin) kết hợp cyclosporin A và corticoid 
- ATG 15-40mg/kg/ngày trong 4 ngày. 
- Cyclosporin A 10mg/kg/ngày chia 2 cách 12 giờ; Duy trí nồng độ thuốc từ 200-
400ng/dl: Ngừng sau 6-8 tháng. 
- Methylprednisolone 1mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 4 tuần. 
3.3. Cắt lách 
3.4. Điều trị hỗ trợ 
a. Truyền máu: 
- Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dƣới 80G/L, duy trí ở mức 90-100G/L. 
- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 10G/L hoặc có xuất huyết trên lâm sàng. 
b. Kiểm soát nhiễm trùng 
- Ngƣời bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những ngƣời bệnh nhiễm trùng khác. 
- Ngƣời bệnh cần đƣợc sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân 
lập vi khuẩn hoặc nấm. 
c. Sử dụng các chất kích thích sinh máu: G-CSF, Androgen. 
d. Các điều trị hỗ trợ khác 
- Thải sắt khi ferritin > 800 ng/dl. Desferrioxamine với liều 20-60mg/kg/ngày hoặc 
Deferipron 75mg/kg/ngày hoặc Deferasirox liều 10-20mg/kg/ngày. 
- Điều trị tác dụng phụ của các thuốc. 
4. TIÊN LƢỢNG 
- Suy tủy xƣơng thể rất nặng có tỉ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% 
trong vòng 1 năm nếu không ghép tủy. Ghép tế bào gốc có tỉ lệ đáp ứng chung khoảng 
70%. Điều trị bằng ATG kết hợp CSA đáp ứng 70% nhƣng sau 10 năm thí 40% số ngƣời 
 113 
bệnh này tiến triển thành đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy hoặc Lơ xê 
mi cấp. Ngƣời bệnh không đáp ứng với các phƣơng pháp điều trị đặc hiệu có tỉ lệ tử vong 
khoảng 80% trong vòng 2 năm. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1 Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học (2006). 
2 Brodsky.R.A (2009), Acquired Aplastic Anemia, Wintrobe
’
s Clinical 
Hematol
gy1, pp 1180-
192. 
3 DeZern A.E and Brodsky R.A. Clinical management of aplastic anemia. Rev 
Hematol. 2011 April; 4(2): 221-230. 
4 George.B.S, Marshall A.L (2006), Aplastic anemia, William Hematology, 7, pp. 
419-430. 
5 Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia, British 
Journal of Haematology, 2003, 123, 782-801. 
6 MacMillan ML, Walters MC, Gluckman E. Transplant outcomes in bone marrow 
failure syndromes and hemoglobinopathies. Semin Hematol. Jan 2010;47(1):37-45. 
7 Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al. Horse versus rabbit antithymocyte 
globulin in acquired aplastic anemia. N Engl J Med. Aug 4 2011; 365(5):4308. 
8 Young N.S and Maciejewski J.P (2005). Aplastic anemia. Hematology Basic 
principle and practice, 4, pp 381-407. 
Tai ban dep cua sach tai day
 114 
20. ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM 
 1. ĐẠI CƢƠNG 
 Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paraxysmal noctural hemoglobinuria - PNH) 
là thuật ngữ mô tả những biểu hiện lâm sàng của tính trạng phá hủy hồng cầu và giải 
phóng huyết sắc tố vào nƣớc tiểu vào ban đêm. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm đƣợc 
coi là một tiền lơ xê mi (Preleukemia). 
 2. CHẨN ĐOÁN 
 2.1. Lâm sàng 
 - Nƣớc tiểu sẫm màu vào buổi sáng do đái huyết sắc tố. Tuy nhiên, chỉ có 25% 
trƣờng hợp có huyết sắc tố. 
 - Huyết khối: Thƣờng gặp huyết khối tĩnh mạch, ở vị trì có thể đe dọa tình mạng 
ngƣời bệnh nhƣ: Tĩnh mạch trong ổ bụng, tĩnh mạch não và nhồi máu phổi. 
 - Thiếu máu, hồng cầu lƣới giảm và có thể có bạch cầu và tiểu cầu giảm. 
 - Rối loạn co bóp thực quản, rối loạn cƣơng dƣơng. 
 - Hiếm gặp: Gan và lách to. 
 2.2. Xét nghiệm 
 - Test Ham Dacie và test đƣờng dƣơng tình (nhƣng độ đặc hiệu thấp). 
 - Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry): 
 + Cho thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 (các protein GPI-A) ở các hồng cầu ngoại 
vi, đó là căn cứ để chia ra các thể bệnh. 
 + Có thể thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 ở các bạch cầu hạt; nếu sự thiếu hụt này 
> 50% thí có nguy cơ tắc mạch. 
 + Ngoài ra, có thể phát hiện sự thiếu hụt CD16, CD24 ở bạch cầu hạt và CD14, 
CD24 ở bạch cầu mono. 
2.3. Chẩn đoán xác định 
 - Hồng cầu và bạch cầu có thiếu hụt CD55 và CD59. 
 - Tổng phân tìch tế bào máu: Thấy giảm hồng cầu; có thể giảm bạch cầu, tiểu cầu 
và hồng cầu lƣới. 
 - LDH, bilirubin huyết thanh tăng. 
 - Tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xƣơng: Có thể có hính ảnh giảm sinh hoặc rối loạn sinh tủy. 
- Phân tìch di truyền tế bào: Có thể có tổn thƣơng trong trƣờng hợp rối loạn sinh tủy. 
 115 
3. XẾP LOẠI 
 Nhóm nghiên cứu của thế giới đƣa ra cách xếp loại đái huyết sắc tố kịch phát ban 
đêm nhƣ sau: 
Xếp loại PNH cổ điển PNH kết hợp tổn 
thƣơng tủy xƣơng 
PNH không có biểu 
hiện lâm sàng 
Mức độ tan 
máu trong lòng 
mạch 
Nƣớc tiểu đỏ rõ (đái 
huyết sắc tố đại thể 
thƣờng xuyên và 
kéo dài) 
Nhẹ đến trung bình 
(đái huyết sắc tố đại 
thể thƣờng xuyên và 
kéo dài) 
Không có bằng chứng 
lâm sàng hay xét 
nghiệm hóa sinh có tan 
máu trong lòng mạch 
Tuỷ xƣơng 
Hồng cầu tuỷ xƣơng 
tăng sinh với hình 
thái bính thƣờng 
hoặc gần bình 
thƣờng (hiếm gặp 
bất thƣờng nhiễm 
sắc thể) 
Có kết hợp tổn thƣơng 
tuỷ xƣơng (Suy tuỷ 
xƣơng hoặc rối loạn 
sinh tuỷ) 
Có kết hợp tổn thƣơng 
tuỷ xƣơng (Suy tuỷ 
xƣơng hoặc rối loạn 
sinh tuỷ) 
Đếm tế bào 
dòng chảy 
(Flow 
cytometry: FC) 
Tỷ lệ dòng bạch cầu 
hạt* thiếu hụt CD55 
và CD59 >50% 
Tỷ lệ dòng bạch cầu 
hạt* thiếu hụt CD55 
và CD59 < 50% 
Tỷ lệ dòng bạch cầu 
hạt* thiếu hụt CD55 và 
CD59 rất thấp <1%, 
phải xét nghiệm bằng 
FC độ phân tích cao 
Hiệu quả điều 
trị Eculizumab 
Có hiệu quả Tuỳ theo tỷ lệ quần 
thể tế bào PNH 
Không có hiệu quả 
4. ĐIỀU TRỊ 
4.1. Phƣơng hƣớng điều trị 
a. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm cổ điển 
 - Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại là phƣơng pháp có hiệu quả cao nhất. 
 - Thuốc nhắm đìch eculizumab cũng có hiệu quả cao. 
 - Điều trị corticoid cách ngày có tác dụng đối với tan máu nhƣng hiệu quả không cao. 
b. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có giảm sinh tuỷ 
 - Nên điều trị ức chế miễn dịch nhằm cải thiện các tế bào máu. 
Tai ban dep cua sach tai day
 116 
c. Người bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm có suy tuỷ xương nặng 
 - Hƣớng điều trị gồm ghép tế bào gốc đồng loại hoặc cyclophosphamid liều cao 
hoặc điều trị ATG kết hợp cyclosporin A. 
 - Nếu ngƣời bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm chƣa đủ tiêu chuẩn xếp nhóm 
suy tủy xƣơng nặng thí theo dõi hoặc điều trị thuốc ức chế miễn dịch. 
4.2. Điều trị cụ thể 
4.2.1. Điều trị thiếu máu 
 - Trƣớc khi bắt đầu điều trị cần phải đánh giá để có hƣớng điều trị: Mức độ thiếu máu 
do tan máu hay do giảm chức năng tủy xƣơng. Có thiếu sắt do đái huyết sắc tố hay không. 
 - Điều trị thiếu máu: Truyền khối hồng cầu, bổ sung sắt trong trƣờng hợp sắt giảm. 
4.2.2. Điều trị tan máu 
 a. Methylprednisolone: Có thể điều trị 1 thời gian ngắn (1 tuần) các trƣờng hợp 
tan máu cấp. Một số điều trị dự phòng phá huỷ hồng cầu thí có thể điều trị kéo dài. 
 b. Androgen: Ít hiệu quả. 
 c. Eculizumab 
 - Liều dùng: 
+ Liều khởi đầu: Mỗi tuần 1 lần với liều 600mg/ngày x 4 tuần. Sau liều khởi đầu 1 
tuần: 900mg/ngày, 1 lần. Duy trí: 900mg/ngày, 2 tuần/lần. 
 - Duy trí nồng độ eculizumab: Khoảng 35mG/L, nếu nồng độ thuốc thấp hơn hoặc 
rút ngắn khoảng cách giữa các liều hoặc tăng từ 900 lên 1.200mg, 2 tuần/ lần. 
4.2.3. Dự phòng huyết khối và điều trị huyết khối 
a. Dự phòng huyết khối 
 - Chỉ định dự phòng: Trƣờng hợp thiếu hụt CD55 và CD59 ở bạch cầu hạt > 50%; 
cần dự phòng bằng warfarin, duy trí INR (international normalized ratio): 2,0-3,0. 
 - Chống chỉ định dự phòng chống đông cho các trƣờng hợp sau: 
+ Bệnh diễn biến kéo dài mà chƣa có biểu hiện huyết khối lần nào; 
+ Ngƣời bệnh có nguy cơ chảy máu liên quan đến suy tuỷ. 
b. Điều trị huyết khối 
 - Tắc mạch cấp: Điều trị chống đông bằng heparin. 
 - Hội chứng Budd-Chiari có huyết khối: Điều trị chống đông và can thiệp mạch. 
 - Những ngƣời bệnh có tiền sử huyết khối phải điều trị chống đông duy trí kéo dài. 
 Lưu ý: Trong trƣờng hợp giảm tiểu cầu vẫn có thể phải điều trị chống đông, nếu 
cần sẽ truyền tiểu cầu hỗ trợ. 
 - Ngƣời bệnh thất bại với wafarin liều chuẩn, khi đó lựa chọn wafarin liều cao (duy 
trí INR từ 3,0-4,0) hoặc tiêm dƣới da heparin trọng lƣợng phân tử thấp. 
 117 
4.2.4. Điều trị trường hợp có tổn thương tủy xương 
 Những trƣờng hợp có suy tủy xƣơng hoặc rối loạn sinh tủy có thể điều trị thuốc ức 
chế miễn dịch. 
4.2.5. Ghép tế bào gốc tạo máu: tham khảo thêm phần ghép tế bào gốc đồng loại. 
* Chỉ định ghép tế bào gốc 
 - Tuỷ tổn thƣơng: Suy tuỷ xƣơng 
 - Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có các biến chứng chình: 
+ Huyết khối nguy hiểm đe dọa tình mạng, tái diễn nhiều lần. 
+ Thiếu máu tan máu phụ thuộc truyền máu. 
 * Tỷ lệ đáp ứng nếu ghép từ anh chị em ruột phù hợp HLA khoảng 50-60%. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bessler M, Hiken J. 2008. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal 
haemoglobinuria. Hematology, 104-110. 
2. Brodsky RA, Young NS, Antonioli E, at al. 2008. Multicenter phase 3 study of 
complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal 
nocturnal hemoglobinuria. Blood, 111:1840-47. 
3. Hillmen P. 2008. The Role of Complement Inhibition in PNH. Hematology,116-123. 
4. Hillmen P. 2011. Chapter 11: Paroxysmal Nocturmal hemoglobinuria. Postgraduate 
Haematology, sixth edition (Victor Hoffbrand, Daniel Catovsky, Edwảd GD 
Tuddenham, Anthony Green). 
5. Neal S. Young, 2009. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria and myelodysplastic 
syndrome: Clonal expansion of PIG-A mutant hematopoietic cells in bone marrow 
failure. Haematologica, 94(1): 3-7. 
6. Rosse WF, Schirier SL, Landaw SA, 2013. Diagnosis and treatment of paroxysmal 
nocturnal hemoglobinuria. Uptodate. 
7. Parker CJ, 2010. Chapter 40: Paroxysmal Nocturmal hemoglobinuria. Williams 
Hematology eighth edition (Marshall, Thomas J.Kipps, Uri Seligsohn, Kenneth 
Kaushansky, Josef T. Prachal). 
8. Hill A, Kelly RJ, and Hillmen P, 2013. Thrombosis in paroxysmal nocturnal 
hemoglobinuria. Blood, 121(25), 4985-4996. 
Tai ban dep cua sach tai day