Những nghiên cứu can thiệp Intervention Studies - Lê Hoàng Ninh

NHỮNG NGHIÊN CỨU CAN THIỆPINTERVENTION STUDIES 
PGS, TS LÊ HOÀNG NINH 
I. ĐẶC ĐIỂM N.C CAN THIỆP 
Tên khác: thử nghiệm lâm sàng ( clinical trial) 
Bản chất giống nghiên cứu đoàn hệ: 
Bắt đầu bằng tiếp xúc-không tiếp xúc: ( tiếp xúc = can thiệp do người nghiên cứu có chủ định) 
Theo dõi một thời gian xem hệ quả xãy ra như thế nào do sự can thiệp mang lại 
Tính giá trị mạnh nhất trong đánh giá hiệu quả của một can thiệp: 
Phân phối ngẫu nhiên 
Làm mù 
I. ĐẶC ĐIỂM N.C CAN THIỆP 
1. Y đức và tính khả thi 
2. Giá thành 
II.CÁC KIỂU NGHIÊN CỨU CAN THIỆP 
Thử nghiệm điều trị: 
Trên bệnh nhân 
Thuốc 
Khỏi bệnh 
Thử nghiệm dự phòng: 
Trên người lành 
Tác chất dự phòng, biện pháp dự phòng 
Phòng ngừ bệnh tật 
III. NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ 	BẢN TRONG THIẾT KẾ 
LỰA CHỌN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 
PHÂN PHỐI NGẪU NHIÊN 
DUY TRÌ VÀ ĐÁNH GIÁ SỰ CHẤP HÀNH 
HỆ QUẢ CAN THIỆP CAO VÀ ĐỒNG NHẤT 
THIẾT KẾ GIAI THỪA 
1. LỰA CHỌN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 
Dân số tham khảo ( reference population= dân số đích/ mục tiêu: target population): dân số hưởng lợi từ nghiên cứu 
Dân số thực nghiệm (lấy mẫu): 
Đủ cở mẫu 
Đủ số hệ qủa 
Thông tin đủ và chính xác 
Dân số nghiên cứu ( study population)/ mẫu nghiên cứu( sample) 
2. PHÂN PHỐI NGẪU NHIÊN 
Thực hiện sau khi đã xác định được các đối tượng đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu 
Phân phối ngẫu nhiên giúp cho mỗi cá thể đều có cơ hội như nhau nhân một chế độ can thiệp cần kiểm định: loại bỏ sai lệch hệ thống khi phân phối và quân bình hóa các đặc trưng giữa các nhóm-> kiểm soát nhiễu , tăng tính giá trị của kết quả: 
Bảng số ngẫu nhiên 
Blocking 
3. 	 DUY TRÌ VÀ ĐÁNH GIÁ SỰ	CHẤP HÀNH BIỆN PHÁP CAN 	THIỆP 
Yêu cầu tuân thủ chế độ can thiệp thì sự so sánh mới có giá trị 
Chọn lựa dân số: quan tâm và tin cậy 
Tiếp xúc thường xuyên 
Lý giải kết quả luôn luôn phải bàn đến sự chấp hành chế độ can thiệp 
Giám sát: tự báo cáo, đếm các viên thuốc, xét nghiêm máu/ nước tiểu để tìm chất chỉ thị như riboflavin 
4. TỶ LỆ HỆ QUẢ PHẢI CAO 	VÀ 	ĐỒNG NHẤT 
A. HỆ QỦA CAO 
Theo dõi đầy đủ các đối tượng trong suốt thời gian nghiên cứu 
Các nghiên cứu có thời gian theo dõi dài thì việc xác định đầy đủ các hệ quả sẽ khó khăn. khi tỷ lệ không đầy đủ 
Bằng nhau giữa các nhóm 
Không bằng nhau giữa các nhóm: sai lệch 
Tránh mất đối tượng/ phân tích tất cả các đối tượng khi đã được đưa vào nghiên cứu 
4. TỶ LỆ HỆ QUẢ PHẢI CAO 	VÀ 	ĐỒNG NHẤT 
B. HỆ QUẢ ĐỒNG NHẤT 
Biện pháp mù đôi: 
Đối tượng nghiên cứu 
Người đánh giá: thầy thuốc 
Biện pháp mù đơn và không mù 
Mù đơn chỉ có người điều tra biết biện pháp can thiệp 
Không mù = biện pháp mở 
5. 	SỬ DỤNG THIẾT KẾ 	GIAI 	THỪA 
Kiểm định hai/ nhie62i giả thuyết cùng lúc: hiệu quả của hơn một biện pháp can thiệp 
Thiết kế giai thừa 2 x 2 ; 2 x 2 x 2 
Ngẫu nhiên lần 1: 
 nhận một trong 2 can thiệp: a hay b ( kiểm định giả thuyết 1) 
Ngẫu nhiên lần 2: 
Nhận một trong 2 can thiệp A hay B ( kiểm định giả thuyết 2 
Ngẫu nhiên lần 3:. kiểm định giả thuyết 3) 
Lưu ý khi kiểm định nhiều giả thuyết: tương tác, tác dụng phụ 
Tương tác hạn chế thiết kế giai thừa 
Thiết kế giai thùa giúp đánh giá sự tương tác 
V. QUYẾT ĐỊNH KẾT THÚC 	SỚM THỬ NGHIỆM 
Khi các thử nghiệm kéo dài -> hệ quả có thể ghi nhận ở những người tham gia sớm 
Những kết quả giữa chừng cần được giám sát đánh giá. Lưu ý tránh những sai lầm trong đánh giá giữa chừng 
Lợi ích quá rõ hay những tổn hại do can thiệp rõ rệt thì cầ xem xe2t kết thúc sớm thử nghiệm 
Xem xét mức độ kết hợp/ liên quan và p value 
Xem xét tất cả các chứng cứ, kể cả các cơ chế sinh học liên quan tới kết quả 
VI CỠ MẪU: LỰC THỐNG KÊ 
Lực thống kê: khả năng phát hiện ra sự sai biệt, sự khác biệt nầy dù nhỏ nhưng rất có ý nghĩa trên lâm sàng. Peto : n # 2000 là ít có giá trị khoa học 
Lực thống kê: phụ thuộc cỡ mẫu / hệ quả và sự chấp hành can thiệp 
VI CỠ MẪU: LỰC THỐNG KÊ 
Tích lủy đủ số người có hệ quả can thiệp: 
Chọn dân số nguy cơ cao: thí dụ can thiệp mạch vành: tuổi, phái, nghề nghiệp, cholesterol máu cao 
Thời gian theo dõi thích hợp: trong thử nghiệm lâm sàng hệ quả xãy ra khi thử nghiệm kết thúc thường thấp hơn dự kiến: 
Người tình nguỵện 
Bệnh thay đổi theo thời gian 
Cơ chê tác động của chất can thiệp 
Thí dụ: ung thư : hút thuốc và beta caroten có thể mất đến 10 năm mới thất được hệ quả của can thiệp 
VI CỠ MẪU: LỰC THỐNG KÊ 
2. Sự chấp hành chế độ can thiệp: 
Gần gủi, động viên 
Biện pháp làm nháp trước 
Chọn những cá thể chấp hành tốt 
Cỡ mẫu 
VII. PHÂN TÍCH VÀ LÝ GIẢI KẾT QUẢ 
Về cơ bản giống như nghiên cứu đoàn hệ: ? 
Phân tích cơ hội, sai lệch hệ thống, làm nhiễu 
Những đặc thù trong phân tích và lý giải kết quả thử nghiệm lâm sàng: 
Cỡ mẫu lớn: hạn chế cơ hội ( chance) 
Phân phối ngẫu nhiên hạn chế sai lêch chọn lựa 
Mù đơn, đôi hạn chế sai lệch đo lường 
Sự phân phối ngẫu nhiên có tác động kiểm soát tác động gây nhiễu 
Phải phân tích mọi đối tượng khi được đưa vào mẫu nghiên cứu: kể cả các đối tượng bỏ cuộc, mất dấu 
Phân tích tính chấp hành các chế độ can thiệp 
Phân tích các đặc trưng của mẫu 
VIII. CÁC BƯỚC TRONG THIẾT KẾ 
Chọn dân số thực nghiệm: 
Đủ cỡ mẫu 
ổn định 
Đủ tiêu chuẩn 
Chọn dân số nghiên cứu 
Phân phối ngẫu nhiên 
Chế độ can thiệp: A/ B hay placebo 
Giám sát theo dõi, đánh giá sự chấp hành 
VIII. CÁC BƯỚC TRONG THIẾT KẾ 
3. Đo lường hệ qủa: 
Công cụ có giá trị/ tin cây 
Mù đơn, đôi 
Đo như nhau trên các nhóm 
4. phân tích kết quả: 
Súc mạnh tác động 
Test thống kê phù hợp