Quy trình kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật nội soi (Phần 2)

 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 94 
CHƢƠNG III: PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG 
CHỈNH HÌNH 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 95 
25. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH MỎM CÙNG VAI 
ThS. Lưu Danh Huy, ThS. Nguyễn Minh Thắng 
I. ĐẠI CƢƠNG 
Khoang có gân cơ chóp xoay và các túi hoạt dịch có tác dụng bôi trơn khi 
gân cơ chóp xoay di chuyển; Khi khoang này bị hẹp lại, thường do nguyên nhân 
thoái hoá hoặc chấn thương, gân cơ chóp xoay và các túi hoạt dịch bị chèn ép, từ đó 
sẽ dẫn đến viêm túi hoạt dịch, viêm gân chóp xoay; Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp 
xoay. 
Đa phần người bệnh hẹp khoang dưới mỏm cùng vai được điều trị nội khoa 
mang lại kết quả tốt: giảm đau, chống viêm, vật lý trị liệu. Nếu các biện pháp trên 
không mang lại kết quả, có thể sử dụng corticoid tiêm vào khoang dưới mỏm cùng 
vai, 1-3 mũi trong thời gian 6 tháng đến 1 năm. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Phẫu thuật được chỉ định khi không có cải thiện nào sau 6 tháng đến 1 năm 
điều trị bảo tồn 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai thứ phát, có nguyên nhân cụ thể 
khác: gãy mấu động lớn xương cánh tay, kẹt vào khoang dưới mỏm cùng vai.. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện: Bác sỹ chuyên nghành Chấn thương chỉnh hình (CTCH) được 
đào tạo về phẫu thuật nội soi. 
2. Phương tiện: giàn máy nội soi, bào xương nội soi, đốt điện. 
3. Người bệnh: được nghe giải thích đầy đủ về phẫu thuật, vệ sinh, thụt tháo theo 
quy trình chuẩn bị mổ. 
4. Hồ sơ bệnh án đầy đủ. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 96 
2. Kiểm tra người bệnh 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
- Người bệnh được vô cảm bằng gây mê có sử dụng hạ áp chỉ huy sao cho 
huyết áp tâm thu quanh 100 mmHg. 
- Vận động khớp vai tất cả các tư thế nhẹ nhàng sau khi gây mê. 
- Tư thế: ngồi hoặc nằm nghiêng và treo tay(như hình). 
Cách xác định các cổng vào: 
- Cổng sau nằm vị trí 1,5cm phía dưới và 1cm phía trong so với góc sau 
ngoài của mỏm cùng vai hoặc xác định bằng việc ấn tìm điểm ấn mềm lõm vào sâu 
nhất vùng sau khớp vai. 
- Cổng trước: nằm phía ngoài mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ 
ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngoài đi vào khoảng tam giác được 
giới hạn bởi đầu dài gân nhị đầu, gân dưới vai và bờ trước ổ chảo cánh tay nếu nhìn 
ống soi từ đường vào phía sau. 
- Cổng bên: từ điểm nối bờ sau xương đòn và gai vai kẻ đường vuông góc 
với mỏm cùng vai và ra bờ ngoài mỏm cùng vai 2-3cm. 
Các bước tiến hành 
- Bước 1: Đánh giá các tổn thương trong khớp: sụn viền, sụn ổ chảo, sụn 
khớp của chỏm xương cánh tay, dầu dài gân nhị đầu, hoạt dịch. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 97 
- Bước 2: Qua cổng vào bên, thám sát khoang dưới mỏm cùng vai, đánh giá 
từ bờ trong ra ngoài của mỏm cùng vai dọc theo dây chằng cùng- quạ. Dùng đốt 
điện giải phóng dây chằng này tới tận cân cơ delta, tránh tổn thương cơ và chảy 
máu. 
- Bước 3: Tạo hình mỏm cùng vai 
- Tạo hình bờ trước dưới: nhìn từ cổng vào phía sau, bào mặt dưới mỏm 
cùng vai khoảng 5-8mm, bắt đầu từ góc trước ngoài vào trong. 
- Tạo hình bờ sau: đổi vị trí camera và dụng cụ. Bào sạch mặt dưới của mỏm 
cùng vai bắt đầu từ điểm thấp nhất, theo hướng từ trong ta ngoài và ra trước. 
- Bộc lộ, cắt bao khớp phía dưới của khớp cùng vai-đòn, lấy tổ chức thoái 
hóa. 
VI. THEO DÕI 
Tập phục hồi chức năng theo quy trình 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
Tổn thương mạch máu, thần kinh. 
Nhiễm trùng. 
Thoái hóa khớp cùng vai-đòn 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 98 
26. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI 
 ThS. Đỗ Văn Minh 
I. ĐỊNH NGHĨA 
- Mất vững khớp vai là bệnh lý tổn thương sụn viền và bao khớp gây tình 
trạng trật hoặc bán trật khớp vai tái đi tái lại nhiều lần. 
- Đa số các trường hợp mất vững khớp vai xảy ra sau chấn thương. Một số ít 
các trường hợp mất vững khớp vai không do chấn thương mà trên cơ địa lỏng khớp 
toàn thân. 
- 97% các trường hợp mất vững khớp vai nằm trong nhóm mất vững khớp 
vai ra trước. Chỉ khoảng 3% các trường hợp còn lại nằm trong nhóm mất vững 
khớp vai ra sau, mất vững khớp vai xuống dưới hoặc mất vững khớp vai đa hướng. 
II. CHỈ ĐỊNH 
- Mất vững khớp vai ra trước do tổn thương sụn viền và bao khớp phía trước 
do chấn thương. 
- Mất vững khớp vai ra sau do tổn thương sụn viền và baokhớp phía sau do 
chấn thương. 
- Mất vững khớp vai đa hướng do chấn thương 
- Khuyết xương bờ trước dưới/sau dưới ổ chảo không lớn (nhỏ hơn 25% diện 
tích của toàn bộ ổ chảo được đánh giá trên phim chụp cắt lớp 64 dãy). 
- Người bệnh có nhu cầu vận động thể lực cao. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Khuyết xương lớn ở bờ trước dưới ổ chảo (> 25% diện tích ổ chảo) và 
khuyết xương lớn ở chỏm xương cánh tay (tổn thương Hill- Sachs). 
- Mất vững khớp vai do bất thường hình thái xương bả vai. 
- Mất vững khớp vai ở người bệnh không có nhu cầu vận động thể lực cao, 
đặc biệt ở những người cao tuổi. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 99 
- Người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ đang tiến 
triển. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình được đào tạo về 
phẫu thuật nội soi khớp vai. 
2. Phương tiện: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai cơ bản, bao gồm hệ thống 
giàn nội soi khớp, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai, vật tư tiêu hao (chỉ neo) 
3. Người bệnh: Người bệnh được vệ sinh vùng cơ thể cần phẫu thuật, cạo lông 
nách trước mổ nếu có nhiều lông nách. 
4. Hồ sơ bệnh án: Tư thế người bệnh khi phẫu thuật: Có 2 tư thế người bệnh trong 
phẫu thuật nội soi khớp vai. 
+ Người bệnh ở tư thế nửa ngồi (tư thế beach chair): Vai bên phẫu thuật được 
đặt ra mép bàn mổ, tay người bệnh để dọc thân mìn. Gấp bàn mổ lại khoảng 45- 60 
độ sao cho người bệnh trong tư thế nửa nằm nửa ngồi. Phẫu thuật viên đứng cùng 
bên với vai bên phẫu thuật. 
+ Tư thế nằm nghiêng: Người bệnh được đặt nằm nghiêng trên bàn mổ; Vai bên 
phẫu thuật hơi ngả ra sau khoảng 30 độ; Tay bên phẫu thuật được kéo bởi hệ thống 
khung kéo ở tư thế khớp vai dạng khoảng 45 độ, đưa ra trước khoảng 15 độ; Phẫu 
thuật viên đứng sau lưng người bệnh. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế 
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,), đúng bệnh 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
- Đặt ngõ vào phía sau: Ngõ vào phía sau là ngõ vào chính để đưa camera 
vào quan sát khớp vai. Ngõ vào phía sau được xác định bằng cách xác định góc sau 
ngoài của mỏm cùng vai, ngõ vào phía sau thường ở dưới vị trí sau ngoài của mỏm 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 100 
cùng vai khoảng 1- 1,5cm, vào trong 1cm. Dùng lưỡi dao số 11 rạch da bằng kích 
thước trocart. 
- Đưa camera vào khớp vai qua ngõ sau vừa đặt để kiểm tra chắc chắn trocart 
đã được đưa vào bên trong ổ khớp trước khi bơm nước vào ổ khớp. Khi đã chắc 
chắn trocart vào ổ khớp, nối đường dây nước với trocart để bơm nước vào ổ khớp. 
- Quan sát toàn bộ bên trong khớp vai để kiểm tra các tổn thương nội khớp: 
+ Tổn thương điển hình trong bệnh lý mất vững khớp vai ra trước là bong sụn 
viền và bao khớp phía trước bờ bờ trước dưới của ổ chảo, thường từ vị trí 6 giờ 
đến vị trí 3 giờ. 
+ Đặt ngõ vào phía trước: Ngõ vào phía trước chuẩn là ngõ vào để đưa dụng cụ 
vào can thiệp, điều trị bệnh lý trong khớp vai. Ngõ vào phía trước tiêu chuẩn 
được xác định bằng cách xác định vị trí của mỏm quạ. 
+ Đặt ngõ vào phụ phía trước: Ngõ vào này giúp thao tác khi khâu và buộc chỉ. 
Tùy vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà ngõ vào này có thể 
thay đổi khác nhau. 
+ Giải phóng bao khớp và chuẩn bị ổ chảo: 
- Từ ngõ vào phụ phía trước và ngõ vào phía trước tiêu chuẩn, đưa dụng cụ 
vào giải phóng bao khớp phía trước của khớp vai, khoảng 1 cm tính từ vị trí của bờ 
trước ổ chảo. 
- Làm mới thành xương bờ trước ổ chảo cho tới khi thấy chảy máu để tạo 
điều kiện liền xương- bao khớp phía trước. 
- Dùng dụng cụ gắp bao khớp phía trước ướm thử để chắc chắn rằng đã giải 
phóng bao khớp đủ rộng để có thể khâu được phức hợp sụn viền bao khớp phía 
trước vào bờ trước của ổ chảo. 
+ Đặt neo khâu: Tùy vào độ rộng của tổn thương mà số lượng cũng như vị trí các 
neo để khâu có thể thay đổi. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 101 
+ Đối với mất vững khớp vai ra sau do chấn thương, tổn thương sụn viền thường 
ở vị trí từ 6-9h. Camera được đưa qua ngõ vào phía trước tiêu chuẩn. 
+ Đối với mất vững khớp vai ra trước không do chấn thương, phẫu thuật nội soi 
khâu đóng lại khoảng trống chóp xoay mà không cần phải can thiệp sụn viền và 
bao khớp phía trước. 
+ Đối với mất vững khớp vai đa hướng, phẫu thuật làm ngắn bao khớp và khâu 
đính lại sụn viền để làm hẹp bao khớp đồng thời sâu thêm ổ chảo cánh tay. 
+ Bơm rửa sạch ổ khớp, hút hết dịch trong khớp vai trước khi rút camera. 
+ Khâu đóng lại các ngõ vào khớp vai. 
+ Người bệnh sau mổ thường được bất động khớp vai với túi treo tay hoặc áo 
Deseault trong khoảng 6 tuần và tập phục hồi chức năng theo từng giai đoạn. 
VI. THEO DÕI: Như với các phẫu thuật nội soi khác. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Nhiễm trùng sau mổ: Là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh 
sau phẫu thuật nào. Sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch 
mủ. Nhiễm trùng sau mổ có khi phải xử trí bằng nội soi làm sạch lại ổ khớp. 
- Tổn thương mạch máu và thần kinh: Biến chứng này hiếm gặp, thường chỉ 
gặp trong trường hợp đặt trocart sai vị trí hoặc quá thô bạo gây tổn thương phần 
mềm nặng quanh khớp vai. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 102 
27. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN VIỀN TRÊN TỪ 
TRƢỚC RA SAU 
 ThS. Đỗ Văn Minh 
I. ĐỊNH NGHĨA 
- Tổn thương sụn viền từ trước ra sau (SLAP) là tình trạng tổn thương của 
sụn viền ổ chảo từ phía trước ra phía sau, đi qua bám tận của đầu dài cơ nhị đầu 
vào bờ trên ổ chảo xương cánh tay. 
- Phẫu thuật điều trị tổn thương SLAP nhằm phục hồi lại sự gắn kết giải 
phẫu của phức hợp sụn viền trên- đầu dài gân cơ nhị đầu với ổ chảo xương cánh 
tay. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Tổn thương SLAP có triệu chứng mà điều trị bảo tồn thất bại 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Hầu như không có chống chỉ định đối với phẫu thuật nội soi điều trị tổn 
thương SLAP 
Chống chỉ định trong trường người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng toàn 
thân hoặc tại chỗ đang tiến triển 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình được đào tạo về 
phẫu thuật nội soi khớp vai. 
2. Phương tiện: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai cơ bản, bao gồm hệ thống 
giàn nội soi khớp, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai, vật tư tiêu hao (chỉ neo). 
3. Người bệnh: Người bệnh được vệ sinh vùng cơ thể cần phẫu thuật, cạo lông 
nách trước mổ nếu có nhiều lông nách. 
4. Hồ sơ bệnh án: Tư thế người bệnh khi phẫu thuật: Có 2 tư thế người bệnh trong 
phẫu thuật nội soi khớp vai. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 103 
 Người bệnh ở tư thế nửa ngồi (tư thế beach chair): Vai bên phẫu thuật được 
đặt ra mép bàn mổ, tay người bệnh để dọc thân mình; Gấp bàn mổ lại khoảng 450- 
60
0
 sao cho người bệnh trong tư thế nửa nằm nửa ngồi; Phẫu thuật viên đứng cùng 
bên với vai bên phẫu thuật. 
 Tư thế nằm nghiêng: Vai bên phẫu thuật hơi ngả ra sau khoảng 300; Tay bên 
phẫu thuật được kéo bởi hệ thống khung kéo ở tư thế khớp vai dạng khoảng 450, 
đưa ra trước khoảng 150. 
V. CÁCH BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế. 
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,), đúng bệnh. 
3. Thực hiện kỹ thuật 
- Đặt ngõ vào phía sau: Ngõ vào phía sau là ngõ vào chính để đưa camera 
vào quan sát khớp vai. Có thể gây tê tại chỗ, bơm huyết thanh mặn vào ổ khớp vai 
(khoảng 50ml) trước khi mở ngõ vào phía sau. Dùng lưỡi dao số 11 rạch da bằng 
kích thước trocart. 
+ Đưa camera vào khớp vai qua ngõ sau vừa đặt để kiểm tra chắc chắn trocart 
đã được đưa vào bên trong ổ khớp trước khi bơm nước vào ổ khớp. 
+ Quan sát toàn bộ bên trong khớp vai để kiểm tra các tổn thương nội khớp 
+ Đánh giá tổn thương trong bệnh lý SLAP: Tổn thương SLAP biểu hiện bằng 
bong chỗ bám của phức hợp sụn viền trên- đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay 
khỏi bờ trên của ổ chảo. 
- Đặt ngõ vào phía trước: Ngõ vào phía trước chuẩn là ngõ vào để đưa dụng 
cụ vào can thiệp, điều trị bệnh lý trong khớp vai. Ngõ vào này sẽ đi vào khoảng 
trống chóp xoay, hoặc tam giác được tạo bởi giới hạn là gân cơ dưới vai, chỏm 
xương cánh tay và đầu dài gân nhị đầu. 
- Đặt ngõ vào phụ phía trước: Ngõ vào này giúp thao tác khi khâu và buộc 
chỉ. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 104 
- Chuẩn bị phức hợp sụn viền trên- gân cơ nhị đầu và chuẩn bị ổ chảo: 
Dùng bào khớp để loại bỏ tổ chức sụn viền thoái hóa hoặc rách do thoái hóa. 
- Đối với tổn thương SLAP kiểu 1, tổ chức sụn viền trên thoái hóa nhưng 
vẫn còn liên kết với ổ chảo, điểm bám của nhị đầu còn tốt thì không cần thiết phải 
dùng chỉ neo, chỉ cần làm sạch tổ chức thoái hóa là được. 
- Đối với tổn thương SLAP kiểu 4, phức hợp sụn viền trên- gân cơ nhị đầu 
dài bong khỏi bờ trên ổ chảo, rách và thoái hóa nặng nên có thể cắt bỏ phần sụn 
viền và gân cơ nhị đầu bị thoái hóa, làm dính đầu dài gân cơ nhị đầu qua nội soi. 
- Đối với tổn thương SLAP kiểu 2, 3: Cần phục hồi lại diện bám của phức 
hợp sụn viền trên- gân cơ nhị đầu dài với bờ trên ổ chảo. 
- Đặt neo khâu: Tùy vào độ rộng của tổn thương SLAP mà số lượng cũng 
như vị trí các neo để khâu có thể thay đổi. 
- Xử trí các tổn thương khác kèm theo nếu có. 
- Bơm rửa sạch ổ khớp, hút hết dịch trong khớp vai trước khi rút camera. 
- Khâu đóng lại các ngõ vào khớp vai. 
- Người bệnh sau mổ thường được bất động khớp vai với túi treo tay hoặc áo 
Deseault trong khoảng 6 tuần và tập phục hồi chức năng theo từng giai đoạn. 
VI. THEO DÕI 
Như với các phẫu thuật nội soi khác. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Nhiễm trùng sau mổ: Là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh 
sau phẫu thuật nào. Sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch 
mủ. Nhiễm trùng sau mổ có khi phải xử trí bằng nội soi làm sạch lại ổ khớp. 
- Tổn thương mạch máu và thần kinh: Biến chứng này hiếm gặp, thường chỉ 
gặp trong trường hợp đặt trocart sai vị trí hoặc quá thô bạo gây tổn thương phần 
mềm nặng quanh khớp vai. Cần nắm chắc giải phẫu cũng như xác định đúng các 
mốc xương khi đặt trocart. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 105 
28. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM, CO RÚT KHỚP VAI 
ThS. Đỗ Văn Minh 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Có 4 tình trạng bệnh lý dẫn đến viêm cứng khớp vai bao gồm: viêm dính 
khớp vai tiên phát, viêm cứng khớp vai do đái tháo đường, viêm dính khớp vai sau 
chấn thương và viêm dính khớp vai sau phẫu thuật. 
- Viêm dính khớp vai tiên phát là tình trạng bệnh lý phổ biến dẫn đến đau, 
hạn chế vận động và cuối cùng là cứng khớp vai. Viêm cứng khớp vai ở người 
bệnh đái tháo đường thường dẫn đến đau nhiều và hạn chế vận động khớp vai ít đáp 
ứng với điều trị không phẫu thuật. Viêm dính khớp vai sau chấn thương và sau 
phẫu thuật thường do viêm dính, co rút tổ chức bao khớp và phần mềm quanh khớp 
sau sang chấn. 
II. CHỈ ĐỊNH 
 Viêm dính khớp vai gây đau và hạn chế vận động khớp vai không cải thiện 
sau 6 tháng điều trị không phẫu thuật (bao gồm cả điề ...  và thông mũi dạ dày, người 
bệnh được đặt tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 30-45o. Các điểm chịu lực trên cơ 
thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ. 
- Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài 
cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn. 
Vị trí trocar PTNS cắt thận qua ổ bụng 
- Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa. Thực hiện thủ thuật Kocher để 
bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Di động lách khỏi thận trái 
(cắt thận trái). 
- Phẫu tích cuống thận tìm TM thận, ĐM thận. Cắt ĐM, TM thận với 
heamoloc và clip. Cần lưu ý các đặc điểm giải phẫu học để xác định ĐM và TM 
thận. 
- Cắt niệu quản và mỡ quanh thận. Thận được đặt vào túi bệnh phẩm và lấy 
ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel. 
3.2. Tiếp cận sau phúc mạc: 
- Tư thế: nằm nghiêng 90o đối bên tổn thương. 
- Vị trí trocar: 3 trocar (hình) 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 365 
Vị trí trocar cắt thận sau phúc mạc 
- Tạo khoang sau phúc mạc: dùng ống nelaton và ngón tay găng làm bóng. 
Bơm bóng 700ml tạo khoang sau phúc mạc 
- Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận. 
- Kẹp cắt riêng từng ĐM và TM thận với heamoloc và clip. 
- Cắt niệu quản, cắt mỡ quanh thận. 
- Lấy thận ra ngoài qua vết mổ mở rộng của lỗ trocar 12mm. 
- Dẫn lưu sau phúc mạc. 
VI. THEO DÕI 
Tình trạng bụng, vết mổ và dịch thoát ra từ ống dẫn lưu. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
1. Chảy máu: tùy mức độ thương tổn có thể cầm máu hoặc chuyển mổ mở. Tổn 
thương các mạch máu lớn như: tĩnh mạch chủ, TM thận, ĐM thận TM thượng thận 
chảy máu nhiều, khó kiểm soát thường phải chuyển mổ mở. 
2. Tổn thương cơ quan lân cận: chạm thương gan, lách, tuyến thượng thận, ruột  
khi phẫu tích. Xử trí theo thương tổn. 
3. Nhiễm khuẩn vết mổ: chăm sóc vết mổ 
4. Tăng huyết áp, bệnh thận mạn là những biến chứng muộn. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 366 
96. NỘI SOI LẤY SỎI NIỆU QUẢN 
 Lê Phúc Liên 
I. ĐẠI CƢƠNG 
 Sỏi niệu quản gây ứ nước thận cùng bên, có hoặc không có nhiễm trùng kèm 
theo. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Sỏi niệu quản kích thước > 1cm 
Sỏi niệu quản bất kỳ kích thước, có nhiễm trùng, không thể đặt JJ 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. 
Người bệnh đã phẫu thuật lấy sỏi niệu quản hay thận trước đó. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu 
2. Phương tiện: 
- Các phương tiện thông dụng của PTNS ổ bụng: nguồn sáng, dây CO2, dây hút, 
dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, bipolar. 
- Các dụng cụ riêng cho phẫu thuật nội soi lấy sỏi: scope 45 độ, dao xẻ niệu 
quản (dao nóng, dao lạnh), spatula nạy sỏi, ống oxy 8 Fr, guide wire zebra, thông JJ 
6 hay 7Fr, ống nelaton 16Fr và gant 7,5 để làm bóng, kẹp mang kim, vicryl 4/5-0 
3. Người bệnh: đánh dấu vùng thận có sỏi 
4. Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có/không có thuốc cản quang, dựng hình hệ 
niệu 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, vị trí sỏi 
2. Kiểm tra người bệnh: sinh hiệu trước mổ, vị trí sỏi 
3. Thực hiện kỹ thuật: (45-60ph) 
- Vào ổ bụng theo 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm) 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 367 
- Hạ đại tràng góc gan hoặc đại tràng ngang (tùy theo bên có sỏi) 
- Mở phúc mạc thành sau để tìm thận và niệu quản. 
- Bộc lộ niệu quản đến sỏi. 
- Xẻ niệu quản ở vị trí sỏi bằng dao nóng hoặc dao lạnh. 
- Dùng kềm nạy sỏi lấy sỏi. 
- Đặt thông JJ xuôi dòng. 
- Khâu niệu quản bằng vicryl 4/5-0 
- Dẫn lưu ổ bụng. 
- Khâu các lỗ trocar. 
VI. THEO DÕI 
- Hậu phẫu mang dẫn lưu ổ bụng và thông tiểu sau 24 giờ. 
- Rút dẫn lưu khi hết dịch. 
- Xuất viện sau 2-3 ngày. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Chảy máu: 
+ Đốt cầm máu kỹ trước khi đặt dẫn lưu 
+ Mổ mở nếu không cầm máu dưới nội soi được 
- Rò nước tiểu: 
 + Kiểm tra thông JJ có đúng vị trí bằng KUB 
 + Thay hoặc sửa lại thông JJ bằng nội soi niệu quản 
 + Mổ mở hoặc PTNS lần 2 để khâu lại niệu quản 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 368 
97. NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN 
 Lê Phúc Liên 
I. ĐẠI CƢƠNG/ ĐỊNH NGHĨA 
Sỏi niệu quản gây ứ nước thận cùng bên, có hoặc không có nhiễm trùng kèm 
theo. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Sỏi niệu quản kích thước > 1cm 
Sỏi niệu quản bất kỳ kích thước, có nhiễm trùng, không thể đặt JJ 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. 
Người bệnh đã phẫu thuật lấy sỏi niệu quản hay thận trước đó. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu 
2. Phương tiện: 
 - Các phương tiện thông dụng của PTNS ổ bụng: nguồn sáng, dây CO2, dây hút, 
dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, bipolar. 
 - Các dụng cụ riêng cho phẫu thuật nội soi lấy sỏi: scope 0 độ, dao xẻ niệu quản 
(dao nóng, dao lạnh), spatula nạy sỏi, ống oxy 8 Fr, guide wire zebra, thông JJ 6 
hay 7Fr, ống nelaton 16Fr và gant 7,5 để làm bóng, kẹp mang kim, vicryl 4/5-0 
3. Người bệnh: đánh dấu vùng hông lưng bên có sỏi 
4. Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có/không có thuốc cản quang, dựng hình hệ 
niệu 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, vị trí sỏi 
2. Kiểm tra người bệnh: sinh hiệu trước mổ, vị trí sỏi 
3. Thực hiện kỹ thuật: (45-60ph) 
- Vào khoang sau phúc mạc theo 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm) 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 369 
- Bộc lộ niệu quản đến sỏi. 
- Xẻ niệu quản ở vị trí sỏi bằng dao nóng hoặc dao lạnh. 
- Dùng kềm nạy sỏi lấy sỏi. 
- Đặt thông JJ xuôi dòng. 
- Khâu niệu quản bằng vicryl 4/5-0 
- Dẫn lưu sau phúc mạc. 
- Khâu các lỗ trocar. 
VI. THEO DÕI 
- Hậu phẫu mang dẫn lưu sau phúc mạc và thông tiểu sau 24 giờ. 
- Rút dẫn lưu khi hết dịch. 
- Xuất viện sau 2-3 ngày. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Chảy máu: 
+ Đốt cầm máu kỹ trước khi đặt dẫn lưu 
+ Mổ mở nếu không cầm máu dưới nội soi được 
- Rò nước tiểu: 
 + Kiểm tra thông JJ có đúng vị trí bằng KUB 
 + Thay hoặc sửa lại thông JJ bằng nội soi niệu quản 
 + Mổ mở hoặc PTNS lần 2 để khâu lại niệu quản 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 370 
98. QUI TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI BÀNG QUANG TÁN SỎI 
 Phó Minh Tín 
I. ĐẠI CƢƠNG 
Sỏi bàng quang là sỏi được hình thành trong lòng bàng quang hoặc do sỏi từ 
trên thận di chuyển xuống bàng quang, đây là bệnh lý thường gặp. Sỏi bàng quang 
nếu không điều trị sẽ gây nhiễm khuẩn niệu tái phát nhiều lần hoặc gây ra các triệu 
chứng rối loạn đi tiểu, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Chỉ định nội soi bàng quang tán sỏi khi sỏi còn tồn tại trong lòng bàng quang 
mà không có thể tự tống thoát ra ngoài một cách tự nhiên. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. 
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa ổn định. 
- Sỏi bàng quang kích thước > 5cm, hoặc có nhiều viên sỏi (trường hợp này 
nên phẫu thuật mổ mở bàng quang lấy sỏi). 
Niệu đạo hẹp bệnh lý 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu. 
2. Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi tiết niệu: dàn máy nội soi 
(monitor, camera, nguồn sáng), máy soi niệu quản hoặc máy soi thận, thiết bị 
phá vỡ sỏi bằng sóng siêu âm hoặc laser, rọ hoặc kềm lấy sỏi vụn. 
3. Người bệnh: vệ sinh vùng mu. 
4. Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm bụng, KUB, soi bàng quang, 
MSCT bụng chậu. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định. 
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 371 
3. Thực hiện kỹ thuật: (30 – 60 phút) 
Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân 
Tư thế: lithotomy 
Sát trùng cơ quan sinh dục ngoài 
Đưa máy soi vào bàng quang qua ngã niệu đạo 
Kiểm tra các bệnh lý đi kèm của: niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, 
niêm mạc bàng quang và 2 miệng niệu quản. 
Xác định số lượng và kích thước sỏi 
Tán sỏi bằng năng lượng siêu âm hoặc laser 
Lấy sạch các mảnh sỏi vụn, đặt thông niệu đạo lưu 
VI. THEO DÕI 
Hậu phẫu rút thông niệu đạo sau 01 ngày, tình trạng tiểu máu và nhiễm khuẩn 
niệu. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
Không có tai biến nghiêm trọng trong nội soi bàng quang tán sỏi. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 372 
99. QUI TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG 
BÀNG QUANG 
 Lê Phúc Liên 
I. ĐẠI CƢƠNG/ ĐỊNH NGHĨA 
Vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương là sự mất nguyên vẹn của 
bàng quang và chỗ mất nguyên vẹn của bàng quang thông thương với ổ bụng. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Vỡ bàng quang trong phúc mạc đơn giản, không kèm tổn thương vỡ ngoài 
phúc mạc hoặc tổn thương các tạng khác trong ổ bụng. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. 
Kèm tổn thương bang quang ngoài phúc mạc. 
Kèm tổn thương các tạng khác trong ổ bụng. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu 
2. Phương tiện: 
- Các phương tiện thông dụng của PTNS ổ bụng: nguồn sáng, dây CO2, dây 
hút, dàn máy nội soi, 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đốt nội soi monopolar, 
bipolar. 
- Các dụng cụ riêng cho phẫu thuật nội soi lấy sỏi: scope 45 độ, kẹp mang 
kim, vicryl 2-0 
3. Người bệnh: nằm ngửa 
4. Hồ sơ bệnh án: MSCT bụng chậu có thuốc cản quang, dựng hình hệ niệu, 
cystography 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, thời gian và cơ chế chấn thương 
2. Kiểm tra người bệnh: sinh hiệu trước mổ 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 373 
3. Thực hiện kỹ thuật: (45-60ph) 
- Vào ổ bụng theo 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm) 
- Tìm vị trí thủng của bàng quang (có thể bơm Blue methylene vào bàng 
quang để xác định vị trí thủng). 
- Cắt lọc hai mép lỗ thủng. 
- Khâu lỗ thủng bàng quang bằng vicryl 2-0. 
- Bơm bàng quang kiểm tra chỗ khâu bàng quang 
- Dẫn lưu ổ bụng. 
- Khâu các lỗ trocar. 
VI. THEO DÕI 
- Hậu phẫu mang dẫn lưu ổ bụng sau 24 giờ. 
- Lưu thông tiểu lớn trong 1 tuần. 
- Rút dẫn lưu khi hết dịch. 
- Xuất viện sau 2-3 ngày. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Chảy máu: 
+ Đốt cầm máu kỹ trước khi đặt dẫn lưu 
+ Mổ mở nếu không cầm máu dưới nội soi được 
- Rò nước tiểu: 
+ Đặt thông tiểu lâu 
+ Mổ mở hoặc PTNS để khâu lại bàng quang 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 374 
100. NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU ĐẠO 
 Phó Minh Tín 
I. ĐẠI CƢƠNG/ ĐỊNH NGHĨA 
Sỏi niệu đạo là sỏi được nằm trong đường đi của bất kỳ vị trí nào của niệu đạo 
mà đa số là do sỏi từ trên thận, niệu quản hoặc bàng quang di chuyển xuống niệu 
đạo, đây là bệnh lý thường gặp. Sỏi niệu đạo nếu không điều trị sẽ gây nhiễm 
khuẩn niệu tái phát nhiều lần hoặc gây ra các triệu chứng rối loạn đi tiểu, ảnh 
hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Chỉ định tán sỏi niệu đạo khi sỏi còn tồn tại trong lòng niệu đạo mà không có 
thể tự tống thoát ra ngoài một cách tự nhiên. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. 
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng chưa ổn định. 
- Dị dạng đường tiết niệu dưới hoặc hẹp niệu đạo không thể đưa máy soi tiếp 
cận sỏi. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu. 
2. Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi tiết niệu: dàn máy nội soi 
(monitor, camera, nguồn sáng), máy soi niệu quản hoặc máy soi thận, thiết bị phá 
vỡ sỏi bằng sóng siêu âm hoặc laser, rọ hoặc kìm lấy sỏi vụn. 
3. Người bệnh: vệ sinh vùng mu. 
4. Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm bụng, KUB, soi bàng quang, 
MSCT bụng chậu. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định. 
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 375 
3. Thực hiện kỹ thuật: (30 – 60 phút) 
Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân 
Tư thế: lithotomy 
Sát trùng cơ quan sinh dục ngoài 
Đưa máy soi vào niệu đạo 
Xác định số lượng và kích thước sỏi 
Tán sỏi bằng năng lượng siêu âm hoặc laser 
Kiểm tra các bệnh lý đi kèm của: niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, 
niêm mạc bàng quang và 2 miệng niệu quản. 
Lấy sạch các mảnh sỏi vụn, đặt thông niệu đạo lưu 
VI. THEO DÕI 
Hậu phẫu rút thông niệu đạo sau 01 ngày, tình trạng tiểu máu và nhiễm 
khuẩn niệu. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
Không có tai biến nghiêm trọng trong tán sỏi niệu đạo. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 376 
101. NỘI SOI CẮT U NIỆU ĐẠO, VAN NIỆU ĐẠO 
 Phó Minh Tín 
I. ĐẠI CƢƠNG 
U niệu đạo là u xuất phát từ niêm mạc của niệu đạo, đây là bệnh lý ác tính 
nhưng tần suất rất hiếm gặp trong bệnh lý tiết niệu. 
Van niệu đạo bao gồm van niệu đạo trước và sau, van niệu đạo trước không 
phải là một van thật sự mà là một túi thừa ở niệu đạo trước, trong quá trình đi tiểu 
túi thừa căng ra đẩy mép sau của miệng túi thừa lên ép vào niệu đạo trước. Van 
niệu đạo sau là một bất thường bẩm sinh do một nếp gấp của niêm mạc niệu đạo 
sau tạo nên giống như một màng chắn mỏng ngăn chặn sự tống thoát nước tiểu từ 
bàng quang. Van niệu đạo trước thường ít gây ảnh hưởng nhiều về hệ thống tiết 
niệu, trong khi đó van niệu đạo sau là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận sớm và 
nặng ở trẻ em. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Tất cả các trường hợp u niệu đạo cần thiết phải nội soi cắt u để xác định chẩn 
đoán và phân loại giải phẫu bệnh. Và hầu như các trường hợp van niệu đạo cần 
phải nội soi đốt hoặc xẻ van vì những rối loạn và biến chứng. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Người bệnh có bệnh nội khoa đi kèm có chống chỉ định gây mê, phẫu thuật. 
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng chưa ổn định. 
- Suy thận nặng cần ổn định nội khoa trước. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ tiết niệu. 
2. Phương tiện: các phương tiện thông dụng của nội soi tiết niệu: dàn máy nội soi 
(monitor, camera, nguồn sáng), máy soi niệu quản, máy cắt đốt nội soi đơn cực, 
lưỡng cực hoặc laser, hệ thống tưới rửa. 
3. Người bệnh: vệ sinh vùng mu. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 377 
4. Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm bụng, soi bàng quang, UIV, X 
quang niệu đạo bàng quang không hoặc có rặn tiểu, MSCT bụng chậu. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định. 
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh. 
3. Thực hiện kỹ thuật: (20- 40 phút) 
Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân 
Tư thế: lithotomy 
Sát trùng cơ quan sinh dục ngoài 
Đưa máy cắt đốt nội soi vào niệu đạo (trong trường hợp niệu đạo nhỏ thì 
dùng máy soi niệu quản); 
Kiểm tra các bệnh lý đi kèm của: niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, 
niêm mạc bàng quang và 2 miệng niệu quản. 
Tiến hành cắt u, van hoặc đốt hoặc xẻ van bằng điện đơn cực, lưỡng cực 
hoặc laser; 
Lấy mô thử giải phẫu bệnh; 
Đặt thông niệu đạo lưu; 
VI. THEO DÕI 
Hậu phẫu rút thông niệu đạo sau 01 ngày trong trường hợp u niệu đạo, trong 
van niệu đạo sau thì có thể thời gian lưu thông niệu đạo kéo dài hơn tuỳ theo tình 
trạng suy thận, theo dõi tình trạng tiểu máu và nhiễm khuẩn niệu, chức năng thận 
nếu có suy thận trước phẫu thuật. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
Không có tai biến nghiêm trọng trong nội soi niệu đạo cắt u, van niệu đạo.