Tóm tắt luận án Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 
VƯƠNG THỊ NGỌC LAN 
GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC 
DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 
TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM 
Chuyên ngành: Sản phụ khoa 
Mã số: 62720131 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 
Công trình được hoàn thành tại 
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học 
PGS. TS. VÕ MINH TUẤN 
Phản biện 1. GS. TS. Trần Thị Phương Mai 
Trường Đại học Y Hà Nội 
Phản biện 2. PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thoa 
Bệnh viện Bưu Điện TP.HCM 
Phản biện 3. PGS. TS. Nguyễn Duy Phong 
Đại học Y Dược TP.HCM 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường 
họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 
Vào hồi 8 giờ 30 phút, ngày 29 tháng 02 năm 2016. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
 Thư viện Quốc gia Việt Nam 
 Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM 
 Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Kích thích buồng trứng (KTBT) là công đoạn quan trọng 
trong thụ tinh ống nghiệm (TTON). KTBT làm tăng số lượng 
noãn thu được, là điều kiện cần để chuẩn bị tốt nhất cho các bước 
tiếp theo như tạo phôi và chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử 
cung nhằm gia tăng cơ hội có thai cho chu kỳ điều trị. Dự đoán 
đáp ứng của buồng trứng với KTBT có ý nghĩa lớn, là cơ sở để tư 
vấn trước điều trị cho bệnh nhân về các nguy cơ của KTBT như 
đáp ứng buồng trứng kém phải hủy chu kỳ điều trị, đáp ứng 
buồng trứng nhiều và quá kích buồng trứng. Chúng tôi thực hiện 
luận án: “Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán 
đáp ứng buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm” với các mục 
tiêu nghiên cứu sau: 
1. So sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để 
dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều trong thụ 
tinh ống nghiệm. 
2. Xác định giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và 
AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều ở 
bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm. 
3. Xây dựng mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc 
nhiều ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm. 
2 
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỂ TÀI 
Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày 
càng phổ biến với số chu kỳ điều trị tăng qua từng năm. Dự đoán 
đáp ứng buồng trứng được thực hiện dựa trên các xét nghiệm 
AMH, FSH và AFC. Giá trị các xét nghiệm được ghi nhận thay 
đổi theo chủng tộc và đặc điểm bệnh nhân, tuy nhiên, nghiên cứu 
về dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân người Việt Nam 
chưa nhiều. Các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản 
mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo và tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng 
buồng trứng kém hoặc nhiều cũng khác nhau. Chưa có nghiên cứu 
so sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự 
đoán đáp ứng buồng trứng. 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 
Nghiên cứu tìm thấy AMH có giá trị tốt nhất, kế đến là 
AFC và cuối cùng là FSH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng 
kém hoặc nhiều, đồng thời nghiên cứu cũng đưa ra giá trị ngưỡng 
của các xét nghiệm và mô hình phối hợp 2 xét nghiệm AMH và 
AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều. Nghiên 
cứu này được thực hiện ở người Việt Nam với cỡ mẫu lớn, loại 
xét nghiệm được sử dụng là loại mới nhất, đang được sử dụng 
rộng rãi trên thế giới, do đó, kết quả nghiên cứu có thể được áp 
dụng tại các trung tâm TTON ở Việt Nam, là cơ sở cho các bác sĩ 
tư vấn trước KTBT cho bệnh nhân. 
3 
BỐ CỤC LUẬN ÁN 
Luận án dài 124 trang, bao gồm: đặt vấn đề và mục tiêu 
nghiên cứu 4 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và 
phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, 
bàn luận 33 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có 33 bảng, 12 
biểu đồ, 6 hình, 3 sơ đồ, 190 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt, 182 
tài liệu nước ngoài). 
Chương 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Đáp ứng buồng trứng 
1.1.1. Đáp ứng buồng trứng kém 
Đáp ứng buồng trứng kém được ghi nhận xảy ra trong 
khoảng 2-30% các chu kỳ điều trị TTON. Đáp ứng buồng trứng 
kém liên quan với tỉ lệ có thai và trẻ sinh sống thấp. Tiêu chuẩn 
chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém theo đồng thuận Bologna, 
2011 như sau: đáp ứng buồng trứng kém được xác nhận khi có 2 
trong 3 tiêu chuẩn sau (i) tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có 
bất kỳ nguy cơ nào khác của đáp ứng kém, (ii) tiền sử có đáp ứng 
kém (≤ 3 noãn với phác đồ kích thích buồng trứng cổ điển), (iii) 
bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC < 5 – 7 
hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml). Ngoài ra, tiền sử có 2 lần đáp ứng ≤ 
3 noãn với phác đồ KTBT cổ điển cũng được chẩn đoán là đáp 
4 
ứng kém dù không có tiêu chuẩn về tuổi hay bất thường xét 
nghiệm dự trữ buồng trứng. Bệnh nhân trên 40 tuổi, có bất 
thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nhưng chưa KTBT được 
gọi là có khả năng đáp ứng kém. 
1.1.2. Đáp ứng buồng trứng nhiều 
Đáp ứng buồng trứng nhiều là tình trạng buồng trứng sản 
xuất nhiều noãn dưới tác động của KTBT. Đáp ứng buồng trứng 
nhiều là nguy cơ chính của hội chứng quá kích buồng trứng. Tiêu 
chuẩn chẩn đoán đáp ứng nhiều khác nhau trong các nghiên cứu, 
đa số sử dụng số noãn > 15 20 để chẩn đoán đáp ứng nhiều. 
1.2. Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC trong dự 
đoán đáp ứng buồng trứng 
1.2.1. Xét nghiệm AMH 
Anti-Mullerian Hormone (AMH) hiện diện trong các nang 
noãn nhỏ đang phát triển, nhiều nhất ở các nang tiền hốc và có 
hốc nhỏ. AMH không còn hoạt động ở các nang noãn thoái hóa 
và khi nang noãn đã bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc 
FSH. Phần lớn các nghiên cứu về giá trị dự đoán của AMH đối 
với đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều có thiết kế hồi cứu, các 
nghiên cứu tiến cứu thường có cỡ mẫu nhỏ. Các nghiên cứu sử 
dụng các loại xét nghiệm để định lượng AMH khác nhau, đa số 
nghiên cứu sử dụng xét nghiệm DSL hay IOT, chỉ có vài nghiên 
5 
cứu sử dụng xét nghiệm AMH Gen II là loại xét nghiệm được 
thống nhất sử dụng hiện nay trên thế giới. Tiêu chuẩn chẩn đoán 
đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều cũng khác nhau giữa các 
nghiên cứu đưa đến khó khăn trong việc tìm ra một giá trị ngưỡng 
thống nhất để sử dụng trong lâm sàng. Theo kết quả từ các nghiên 
cứu, AMH trong khoảng 0,7-1,3 ng/ml có thể được xem là chấp 
nhận được để dự đoán đáp ứng kém và AMH trong khoảng 3,52 – 
3,9 ng/ml có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. 
1.2.2. Xét nghiệm FSH cơ bản 
FSH là một loại glycoprotein được chế tiết từ thùy trước 
tuyến yên, hoạt động thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – buồng 
trứng. Xét nghiệm FSH cơ bản được thực hiện vào ngày 3 của 
chu kỳ kinh và được sử dụng từ lâu trong dự đoán đáp ứng buồng 
trứng. Khi ở nồng độ rất cao, FSH cơ bản có độ chính xác tương 
đối trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và ngược lại, FSH 
không có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Giá trị ngưỡng 
của FSH cơ bản trong chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém chưa 
được thống nhất. Đa số các nghiên cứu sử dụng giá trị ngưỡng 
FSH > 10 IU/L (dao động từ 10 – 20 IU/L) để dự đoán đáp ứng 
buồng trứng kém. 
1.2.3. Chỉ số AFC 
Chỉ số AFC được thực hiện bằng cách siêu âm đếm các 
nang noãn kích thước từ 2-10mm ở ngày 2 đến ngày 5 của chu kỳ 
6 
kinh nguyệt. Giá trị ngưỡng của AFC trong dự đoán đáp ứng 
buồng trứng kém và nhiều rất thay đổi trong các nghiên cứu do 
không có sự thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán và phương 
pháp thực hiện AFC. Giá trị ngưỡng AFC trong khoảng < 5 đến 
 14 – 
16 có giá trị dự đoán đáp ứng nhiều. 
1.3. So sánh giá trị dự đoán của AMH, FSH và AFC đối với 
đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều 
Không có nhiều nghiên cứu so sánh cả 3 loại xét nghiệm dự 
đoán đáp ứng buồng trứng và được thực hiện trong cùng một dân 
số nghiên cứu. Kết quả các nghiên cứu ghi nhận cả 3 xét nghiệm 
AMH, FSH và AFC đều có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng 
kém. Tuy nhiên, FSH có giá trị hạn chế trong dự đoán đáp ứng 
buồng trứng nhiều. 
So sánh giá trị dự đoán của cả 3 xét nghiệm ghi nhận AMH 
có độ chính xác tương đương AFC và tốt hơn FSH trong dự đoán 
đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều. 
Chưa có nghiên cứu tại Việt Nam so sánh giá trị 3 xét 
nghiệm AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng. 
1.4. Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng 
Mô hình đa biến kết hợp các xét nghiệm có độ chính xác 
cao hơn mô hình đơn biến chỉ sử dụng một trong 3 xét nghiệm 
hay tuổi vợ để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều. 
7 
Chương 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán dọc tiến 
cứu. 
2.1.2. Cỡ mẫu 
Mục tiêu chính của nghiên cứu là so sánh giá trị của AMH, 
FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng, do đó, cỡ mẫu 
được tính theo công thức so sánh độ chính xác của 2 xét nghiệm 
bằng cách so sánh diện tích dưới đường cong (AUC) của hai 
đường cong ROC như công thức (1). Sau đó, cỡ mẫu được hiệu 
chỉnh cho thiết kế so sánh theo cặp do mỗi bệnh nhân được thực 
hiện cả 3 xét nghiệm như công thức (2). Cuối cùng, cỡ mẫu được 
hiệu chỉnh theo tỉ lệ bệnh như công thức (3) với tỉ lệ đáp ứng 
buồng trứng kém và nhiều theo nghiên cứu của Vương Thị Ngọc 
Lan và cs. (2002) lần lượt là 14,8% và 24,4%. 
 (1) 
Trong đó, n = số ca bệnh (theo tiêu chuẩn vàng) tối thiểu; 
 =0,05, Z =1,645; ß=0,1, Zß=1,28; =2-1 (2: AUC2;1: 
AUC1); V1: hàm sai số chuẩn AUC1; V2: hàm sai số chuẩn AUC2. 
Np = (1 – r)*n (2) 
8 
Np: số ca bệnh hiệu chỉnh cho thiết kế theo cặp ; r: tương 
quan giữa 2 xét nghiệm trong từng nhóm bệnh nhân có/không có 
đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều, r = 0,4. 
N = Np*(1+k) (3) 
k: là tỉ số nhóm không bệnh/nhóm bệnh ; N: tổng số ca 
bệnh và không bệnh hiệu chỉnh cho thiết kế theo cặp 
Cỡ mẫu cần thiết là 368. Trong nghiên cứu này, chúng tôi 
sử dụng 2 kiểu liều đầu FSH để KTBT dựa trên tuổi vợ, do đó, 
với mỗi kiểu liều đầu FSH, chúng tôi thu nhận 368 bệnh nhân. 
Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 736 bệnh nhân. Cỡ mẫu tối 
thiểu được hiệu chỉnh cho tỉ lệ dự đoán mất mẫu do không hoàn 
thành KTBT là 10% nên cuối cùng số bệnh nhân được thu nhận 
là 820. 
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2012 đến 12/2013 
2.1.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu 
2.1.4.1. Bước 1: Khảo sát cơ bản của quy trình TTON 
Bệnh nhân đã có chỉ định TTON được thực hiện khảo sát 
cơ bản gồm: hỏi bệnh sử, khám tổng quát, lấy số đo chiều cao, 
cân nặng và khám phụ khoa. Đồng thời, bệnh nhân được siêu âm 
phụ khoa khảo sát tử cung, buồng trứng, xét nghiệm và khám tiền 
mê và hẹn tái khám vào ngày thứ 2 của chu kỳ kinh. 
9 
2.1.4.2. Bước 2: Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 
Bác sĩ tham gia nghiên cứu xem xét các tiêu chuẩn nhận 
loại, giải thích về nghiên cứu và cho bệnh nhân ký cam kết nếu 
đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 
2.1.4.3. Bước 3: Thực hiện các xét nghiệm AMH, FSH và AFC 
Các xét nghiệm được thực hiện vào ngày 2 của chu kỳ kinh. 
Định lượng AMH được thực hiện bằng phương pháp AMH Gen 
II Elisa (Beckman Coulter, Mỹ) trên máy tự động Beckman 
Coulter (Mỹ). Đơn vị đo lường của AMH là ng/ml. Định lượng 
FSH được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát 
quang (Electrochemilunescence) trên máy tự động Cobas e411 
(Roche, Đức). Đơn vị đo lường của FSH là IU/L. Xét nghiệm 
AMH và FSH được thực hiện tại trung tâm chẩn đoán Y khoa 
Hòa Hảo. Chỉ số AFC được thực hiện bằng siêu âm 2D đầu dò 
âm đạo với tần số 7,5 MHz, đếm tất cả các nang có kích thước 2-
10mm. 
2.1.4.4. Bước 4: Kích thích buồng trứng 
Bệnh nhân được KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận. Liều 
đầu FSH tùy theo tuổi người vợ: < 36 tuổi nhận liều 225 IU/ngày 
và ≥ 36 tuổi nhận liều 300 IU/ngày. Khởi động trưởng thành noãn 
khi có ít nhất 2 nang ≥ 17 mm trên siêu âm. 
10 
2.1.4.5. Bước 5: Chọc hút noãn 
Chọc hút noãn được tiến hành 36 giờ sau khởi động trưởng 
thành noãn. Người thực hiện đề tài sử dụng kim chọc hút 17G, 
dài 32cm gắn với bơm tiêm 10ml chọc qua cùng đồ dưới hướng 
dẫn siêu âm đầu dò âm đạo tần số 7,5MHz để hút dịch nang có 
chứa noãn, sau đó, chuyển dịch nang cho chuyên viên phôi học 
tìm noãn. 
Đáp ứng buồng trứng kém được chẩn đoán khi số noãn thu 
được ≤ 3 và đáp ứng buồng trứng nhiều khi số noãn > 15. 
2.1.4.6. Chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể, thử thai và siêu âm thai 
Chuyển phôi được thực hiện vào ngày thứ 2 sau chọc hút 
noãn. Hỗ trợ hoàng thể từ ngày chọc hút noãn bằng progesterone 
gel bơm âm đạo 2 lần/ngày cho đến ngày thử thai. Thử thai được 
thực hiện 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu thử thai dương tính, 
bệnh nhân được tiếp tục dùng thuốc như hỗ trợ hoàng thể và siêu 
âm thai vào 3 tuần sau đó. Thai lâm sàng được xác nhận khi có 
túi thai có phôi và hoạt động tim thai trong buồng tử cung. 
Quy trình thu thập số liệu bắt đầu từ chọn bệnh nhân vào 
nghiên cứu (bước 2) và kết thúc sau khi chọc hút noãn (bước 5). 
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
2.1. Tiêu chuẩn nhận 
 Tuổi 18 – 45 
11 
 BMI ≤ 25 kg/m2 
 Thụ tinh ống nghiệm lần đầu tiên 
 Kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH đối vận 
 Đồng ý tham gia vào nghiên cứu 
2.2. Tiêu chuẩn loại: 
 Không hoàn thành quá trình KTBT, không được tiến hành 
chọc hút noãn 
 Hội chứng buồng trứng đa nang; có u buồng trứng 
 Suy buồng trứng do suy hạ đồi – tuyến yên; vô kinh nguyên 
phát hay thứ phát 
 Tăng Prolactin máu; rối loạn nội tiết tuyến giáp 
 Có các bệnh lý gan, thận, tim mạch, tiểu đường, trầm cảm 
 Có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong vòng 2 
tháng trước lần điều trị này 
 Hút thuốc 
Chương 3. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 
Có 833 bệnh nhân đến thực hiện thụ tinh ống nghiệm lần 
đầu tiên tại đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh thỏa tiêu 
12 
chuẩn nhận bệnh trong thời gian nghiên cứu. Sau khi nghe bác sĩ 
lâm sàng tư vấn, có 13 bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên 
cứu, chiếm tỉ lệ 1,5%, vì các lý do sau: vợ lớn tuổi nên muốn xin 
noãn do lo ngại đáp ứng kém và tỉ lệ có thai thấp (5 trường hợp), 
muốn thực hiện trưởng thành noãn trong ống nghiệm (5 trường 
hợp) và nhà xa (3 trường hợp). Có 820 bệnh nhân đồng ý tham 
gia nghiên cứu và được tiêm thuốc FSH để KTBT. Sau đó, 30 
trường hợp bị loại do không hoàn thành kích thích buồng trứng 
và không chọc hút noãn, chiếm tỉ lệ 3,7%. Như vậy, kết quả 
nghiên cứu được phân tích trên 790 bệnh nhân. 
3.1.1. Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu 
Đa số các bệnh nhân ở trong nhóm tuổi 36-40 tuổi, kế đến 
là 31 – 35 tuổi. Đa số các đối tượng nghiên cứu có trình độ học 
vấn từ đại học trở lên, chiếm tỉ lệ 46,1%. Nghề nghiệp công nhân 
viên chiếm tần suất cao nhất 46,6%. Về tình trạng kinh tế, đa số 
bệnh nhân đủ ăn (65,6%). Đa số bệnh nhân là người dân tộc Kinh 
(98,1%) và không theo loại tôn giáo nào (73,5%). 
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 
Đa số bệnh nhân có BMI trong khoảng 18,1 – 21 kg/m2 
với tỉ lệ 46,8%. Về thời gian hiếm muộn, nhóm có thời gian hiếm 
muộn ≥ 73 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất là 29,1% và 55,4% bệnh 
nhân có tình trạng hiếm muộn nguyên phát. Chỉ định thụ tinh ống 
13 
nghiệm do nguyên nhân từ chồng có tỉ lệ cao nhất 43,7% và kế đến 
là do bệnh lý vòi trứng, chiếm tỉ lệ 22,4%. 
3.1.3. Đặc điểm kích thích buồng trứng, kết quả chọc hút noãn 
và tỉ lệ đáp ứng buồng trứng kém và nhiều 
Thời gian kích thích buồng trứng trung bình là 8,96 ± 1,40 
ngày với tổng liều FSH sử dụng là 2344 ± 513,90 IU. Số nang ≥ 
14mm trung bình ở các bệnh nhân là 9,13 ± 6,02. Số noãn trung 
bình chọc hút được là 10,48 ± 6,8. 
Tỉ lệ đáp ứng buồng trứng kém (≤ 3 noãn) là 14,31% và tỉ lệ 
đáp ứng nhiều (> 15 noãn) là 21,77%. 
3.2. GIÁ TRỊ AMH, FSH VÀ AFC DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG 
BUỒNG TRỨNG 
3.2.1. Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém 
Xét nghiệm AMH có giá trị rất tốt với AUCAMH = 0,93 
(95% KTC: 0,90-0,95), AFC có giá trị tốt với AUCAFC = 0,89 
(95% KTC: 0,86-0,92) và FSH có giá trị trung bình với AUCFSH 
= 0,75 (95% KTC: 0,69-0,81) để dự đoán đáp ứng buồng trứng 
kém. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các xét nghiệm 
AMH, FSH và AFC theo từng cặp ghi nhận xét nghiệm AMH có 
giá trị dự đoán tốt nhất đối với đáp ứng buồng trứng kém, kế đến 
là AFC và cuối cùng là FSH. 
14 
Ở điểm cắt 1,25 ng/ml, AMH có giá trị dự đoán đáp ứng buồng 
trứng kém với độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt, 86,7% và 84,8%. Ở 
điểm cắt 8,94 IU/L, FSH có giá trị dự đoán đáp ứng kém với độ đặc 
hiệu khá tốt 85,4% nhưng độ nhạy thấp, khoảng 57%. Ở điểm cắt là 
5, AFC có giá trị dự đoán đáp ứng kém cũng khá tốt với độ đặc hiệu 
86%, tuy nhiên, độ nhạy chỉ khoảng 78,8%. 
3.2.2. Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều 
Xét nghiệm AMH có giá trị tốt để dự đoán đáp ứng buồng 
trứng nhiều với AUCAMH = 0,89 (95% KTC: 0,87-0,92), AFC 
cũng có giá trị tốt với AUCAFC = 0,86 (95% KTC: 0,83-0,89) và 
FSH có giá trị trung bình với AUCFSH = 0,72 (95% KTC: 0,69-
0,76) để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. So sánh diện tích 
dưới đường cong ROC của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC 
theo từng cặp ghi nhận xét nghiệm AMH có giá trị dự đoán tốt 
nhất đối với đáp ứng buồng trứng nhiều, kế đến là AFC và cuối 
cùng là FSH. 
Ở điểm cắt 3,57 ng/ml, AMH có giá trị dự đoán đáp ứng 
buồng trứng nhiều với độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt, 83,7% và 
79,8%. Ở điểm cắt 7,36 IU/L, FSH có giá trị dự đoán đáp ứng 
nhiều với độ nhạy khá tốt 88,4% nhưng độ đặc hiệu rất thấp, chỉ 
có 46,9%. Ở điểm cắt là 12, AFC có giá trị dự đoán đáp ứng 
nhiều với độ nhạy và độ đặc hiệu cũng khá tốt, 79,2% và 81,7%. 
15 
3.3. MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 
3.3.1. Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém 
Phân tích hồi quy đơn biến ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng 
đến đáp ứng buồng trứng kém gồm tuổi vợ, BMI, chỉ định TTON 
với nguyên nhân do chồng, tổng liều FSH sử dụng, giá trị xét 
nghiệm AMH, FSH và AFC. Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu 
và đồng tác ảnh hưởng lên đáp ứng kém, chúng tôi đưa vào phân 
tích hồi quy đa biến các yếu tố độc lập có giá trị p < 0,25, tổng 
cộng có 8 yếu tố được đưa vào phân tích hồi quy đa biến gồm 
tuổi vợ, BMI, chỉ định TTON do chồng, chỉ định TTON do 
nguyên nhân vòi trứng, tổng liều FSH sử dụng, AMH, FSH và 
AFC. 
Phân tích đa biến cho thấy chỉ có 2 xét nghiệm AMH và 
AFC là các yếu tố tiên lượng độc lập đối với đáp ứng buồng trứng 
kém. Kiểm định đồng tác của 2 yếu tố được thực hiện bằng kiểm 
định tương quan, ghi nhận hệ số tương quan Pearson là 0,44 (r < 
0,7), do đó, 2 yếu tố này độc lập với nhau trong dự đoán đáp ứng 
buồng trứng kém. Chúng tôi xây dựng mô hình dự đoán đáp ứng 
buồng trứng kém gồm 2 yếu tố này. Mô hình kết hợp AMH+AFC 
có giá trị AIC nhỏ nhất và AUCAMH+AFC = 0,93 (95% KTC: 0,91-
0,96) lớn nhất so với mô hình đơn biến chỉ có AMH hoặc AFC để 
dự đoán đáp ứng buồng trứng kém. Phương trình hồi quy của mô 
16 
hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém gồm cả 2 yếu tố AMH và 
AFC được viết như sau: 
Logit = 2,01 – 1,55*AMH – 0,24*AFC 
3.3.2. Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều 
Phân tích hồi quy đơn biến ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng 
đến đáp ứng buồng trứng nhiều gồm tuổi vợ, BMI, thời gian hiếm 
muộn, loại hiếm muộn, chỉ định thụ tinh ống nghiệm với nguyên 
nhân do chồng và nguyên nhân khác, tổng liều FSH sử dụng, giá 
trị xét nghiệm AMH, FSH và AFC. Để kiểm soát các yếu tố gây 
nhiễu và đồng tác ảnh hưởng lên đáp ứng kém, chúng tôi đưa vào 
phân tích hồi quy đa biến các yếu tố độc lập có giá trị p < 0,25, 
như vậy tổng cộng có 10 yếu tố được đưa vào phân tích hồi quy 
đa biến gồm tuổi vợ, BMI, thời gian hiếm muộn, loại hiếm muộn, 
chỉ định TTON do chồng, chỉ định TTON do nguyên nhân khác, 
tổng liều FSH sử dụng, AMH, FSH và AFC. 
Phân tích đa biến cho thấy chỉ có 2 xét nghiệm AMH và 
AFC là các yếu tố tiên lượng độc lập đối với đáp ứng buồng trứng 
nhiều. Kiểm định đồng tác của 2 yếu tố này ghi nhận hệ số tương 
quan Pearson là 0,51. Chúng tôi xây dựng mô hình dự đoán đáp 
ứng buồng trứng nhiều gồm 2 yếu tố này. Mô hình kết hợp 
AMH+AFC có giá trị AIC nhỏ nhất và AUCAMH+AFC = 0,90 
(95% KTC: 0,88-0,92) lớn nhất so với mô hình đơn biến chỉ có 
AMH hay AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Phương 
17 
trình hồi quy của mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều 
gồm cả 2 yếu tố AMH và AFC như sau: 
Logit = –4,67 + 0,53 *AMH + 0,11*AFC 
Chương 4. 
BÀN LUẬN 
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
Các bệnh nhân TTON trong nghiên cứu này có độ tuổi 
trung bình 34, BMI trung bình 20,9 kg/m
2
, thời gian hiếm muộn 
trung bình là 5 năm và có chỉ định TTON chủ yếu là do chồng. 
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này cũng khá 
tương đồng với các nghiên cứu khác trong nước của Lê Viết 
Nguyên Sa và cs (2013) và Vương Thị Ngọc Lan và cs. (2012). 
Dân số bệnh nhân TTON người phương Tây trong các nghiên 
cứu của Arce và cs (2013), Broer và cs (2013) và Polyzos và cs 
(2013) có độ tuổi trung bình trẻ hơn (31 – 34 tuổi), BMI cao hơn 
(22 – 24 kg/m2), thời gian hiếm muộn ngắn hơn (3 – 4 năm) và có 
chỉ định chủ yếu do chồng hoặc chưa rõ nguyên nhân. 
4.2. KẾT QUẢ CHỌC HÚT NOÃN VÀ TỈ LỆ ĐÁP ỨNG 
BUỒNG TRỨNG KÉM HOẶC NHIỀU 
Số noãn chọc hút được trong nghiên cứu này tương đương 
với nghiên cứu của Lê Viết Nguyên Sa và cs. (2013), và của Arce 
và cs. (2013a). Nghiên cứu của Polyzos và cs. (2013) có số noãn 
18 
thấp hơn có thể do sự khác biệt về loại FSH sử dụng là FSH tái tổ 
hợp tác dụng dài, trong khi đó, nghiên cứu này và các nghiên cứu 
khác sử dụng FSH tái tổ hợp hàng ngày. 
Tỉ lệ đáp ứng kém trong các nghiên cứu này là 14,31%, 
nằm trong khoảng dao động chung của các nghiên cứu khác là 9,6 
– 34,4%. Cũng như vậy, tỉ lệ đáp ứng nhiều trong nghiên cứu này 
là 21,77%, nằm trong khoảng dao động chung của các nghiên cứu 
là 18,8 – 24,4%. Nghiên cứu của Lê Viết Nguyên Sa và cs. 
(2013) có tỉ lệ đáp ứng nhiều khá thấp là 13,2% nhưng cỡ mẫu 
của nghiên cứu nhỏ (chỉ có 53 trường hợp) nên độ tin cậy của tỉ lệ 
này không cao. 
4.3. SO SÁNH GIÁ TRỊ AMH, FSH VÀ AFC DỰ ĐOÁN 
ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 
4.3.1. Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém 
Nghiên cứu này ghi nhận AMH có giá trị dự đoán tốt nhất, 
kế tiếp là AFC và cuối cùng là FSH (p < 0,05) đối với đáp ứng 
buồng trứng kém. Chưa có nghiên cứu nào trong nước thực hiện 
so sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán 
đáp ứng buồng trứng kém. So sánh với các nghiên cứu nước 
ngoài sử dụng cùng tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng kém với 
nghiên cứu này gồm Arce và cs (2013), Barad và cs (2009), 
Hendriks và cs (2005) và Polyzos và cs (2013), chúng tôi cũng 
19 
ghi nhận kết quả nghiên cứu này tương tự với đa số các nghiên 
cứu khác. 
Diện tích dưới đường cong ROC của các xét nghiệm trong 
nghiên cứu của chúng tôi để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém 
đều cao hơn các nghiên cứu khác có thể vì nghiên cứu khác có cỡ 
mẫu nhỏ, thiết kế hồi cứu và nghiên cứu thực hiện lấy mẫu ở 
nhiều trung tâm nên khó kiểm soát hoàn toàn các yếu tố gây 
nhiễu. Các phân tích gộp tuy có cỡ mẫu lớn nhưng các nghiên 
cứu được gộp vào không đồng chất nên có thể tác động làm giảm 
diện tích dưới đường cong ROC chung. 
So sánh giá trị ngưỡng của các xét nghiệm dự đoán đáp ứng 
buồng trứng kém trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên 
cứu khác có cùng tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng kém, chúng tôi 
ghi nhận giá trị ngưỡng của AMH và FSH cao hơn và AFC thấp 
hơn trong các nghiên cứu khác nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu 
kém hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt về giá trị 
ngưỡng giữa các nghiên cứu phản ánh sự khác biệt về đặc điểm 
dân số nghiên cứu và hơn nữa, như đã trình bày ở trên, giá trị xét 
nghiệm AMH, FSH có thể thay đổi theo chủng tộc. Ngoài ra, về 
phương pháp thực hiện AFC, mặc dù đã có hướng dẫn chung, sự 
dao động giữa các người thực hiện và nhất là giữa các trung tâm 
khác nhau là khá lớn. 
20 
4.3.2. Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều 
Không có nghiên cứu trong nước nào so sánh giá trị các xét 
nghiệm AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng 
nhiều được tìm thấy. Có nhiều nghiên cứu ngoài nước so sánh 
AMH và AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, nhưng rất ít 
nghiên cứu khảo sát giá trị của FSH hay so sánh giá trị xét 
nghiệm FSH với các xét nghiệm khác để dự đoán đáp ứng buồng 
trứng nhiều. Phân tích gộp của Broekmans và cs. (2006) và 
hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Y học sinh sản Hoa kỳ (2012) 
đều ghi nhận giá trị của FSH là rất hạn chế trong dự đoán đáp ứng 
buồng trứng nhiều. Khác với Broekmans và cs. (2006), nghiên 
cứu của chúng tôi tìm thấy FSH có tương quan nghịch với các 
mức độ đáp ứng buồng trứng và có giá trị dự đoán đáp ứng buồng 
trứng nhiều, điều này do chúng tôi đã loại nhóm bệnh nhân bị suy 
buồng trứng do suy hạ đồi – tuyến yên ra khỏi nghiên cứu. Cũng 
như kết quả nghiên cứu này, nghiên cứu của Arce và cs. (2013a) 
ghi nhận AMH có giá trị dự đoán tốt nhất đối với đáp ứng nhiều 
nhưng FSH có giá trị tốt hơn AFC trong dự đoán đáp ứng nhiều. 
Phân tích gộp của Broer và cs. (2011) ghi nhận AMH có giá trị 
tương đương AFC trong dự đoán đáp ứng nhiều. 
Không có nghiên cứu nào ghi nhận giá trị ngưỡng của FSH 
để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều. Ngoài ra, chúng tôi cũng 
không tìm thấy nghiên cứu nào có tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng 
nhiều và cách thực hiện AFC phù hợp với nghiên cứu này để so 
21 
sánh giá trị ngưỡng của AFC. Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán 
đáp ứng nhiều trong nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu 
của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2012), thấp hơn trong nghiên 
cứu của Arce và cs. (2013a) nhưng cao hơn trong nghiên cứu của 
Hamdine và cs. (2015). Sự khác biệt về giá trị ngưỡng trong 
nghiên cứu này so với các nghiên cứu nước ngoài có thể do đặc 
điểm dân số nghiên cứu khác nhau. 
4.4. MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 
Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng 
trứng kém hoặc nhiều ghi nhận chỉ có AMH và AFC là 2 yếu tố 
tiên lượng độc lập đối với đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều. 
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Polyzos và cs. 
2013 và Broer và cs. (2013). Xem xét các nghiên cứu có xây 
dựng mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều, 
chúng tôi ghi nhận xu hướng tăng diện tích dưới đường cong 
ROC khi kết hợp nhiều yếu tố tiên lượng đối với đáp ứng buồng 
trứng kém hoặc nhiều trong các mô hình đa biến. Điều này có thể 
do đáp ứng buồng trứng chịu tác động của nhiều yếu tố, do đó, 
mô hình đa biến sẽ phù hợp hơn để dự đoán đáp ứng buồng trứng. 
4.5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 
Hạn chế của nghiên cứu này liên quan đến tiêu chuẩn vàng 
được sử dụng để so sánh giá trị dự đoán của các xét nghiệm. Tiêu 
chuẩn vàng trong nghiên cứu này là số noãn chọc hút được mà số 
22 
noãn lại bị tác động bởi các yếu tố gây nhiễu chính là liều thuốc 
FSH sử dụng để KTBT và kỹ thuật chọc hút noãn. Chúng tôi đã 
thực hiện phân tích đa biến và ghi nhận tổng liều FSH không ảnh 
hưởng lên tình trạng đáp ứng kém hoặc nhiều của bệnh nhân. Về 
tác động của kỹ thuật chọc hút noãn trên số noãn thu được, thật 
ra, yếu tố gây nhiễu này không tác động lên kết quả so sánh giá 
trị của các xét nghiệm vì các xét nghiệm được thực hiện trên cùng 
một bệnh nhân. 
Nghiên cứu này loại các bệnh nhân có BMI cao, các bệnh 
nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, có u buồng trứng với lý 
do kiểm soát tác động của các yếu tố gây nhiễu lên kết quả đáp 
ứng buồng trứng. Do đó, kết quả nghiên cứu không thể áp dụng 
cho các bệnh nhân có các điều kiện trên. Trong tương lai, cần 
thực hiện thêm các nghiên cứu tương tự nghiên cứu này trên các 
đối tượng này để có cơ sở tư vấn trước điều trị cho họ. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 820 bệnh nhân từ tháng 12/2012 đến tháng 
12/2013 tại đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh, chúng 
tôi rút ra một số kết luận sau: 
1. Xét nghiệm AMH có giá trị dự đoán tốt nhất đối với 
đáp ứng kém hoặc nhiều, kế tiếp là chỉ số AFC và kém 
nhất là xét nghiệm FSH. 
23 
2. Giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC 
để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều như 
sau: 
 Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém (≤ 3 noãn): 
 AMH ≤ 1,25 ng/ml có độ nhạy 86,7% và độ đặc 
hiệu 84,8%. 
 FSH > 8,94 IU/L có độ nhạy 57,5% và độ đặc 
hiệu 85,4%. 
 AFC ≤ 5 có độ nhạy 78,8% và độ đặc hiệu 86,0%. 
 Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều (> 15 noãn): 
 AMH > 3,57 ng/ml có độ nhạy 83,7% và độ đặc 
hiệu 79,8%. 
 FSH ≤ 7,36 IU/L có độ nhạy 88,4% và độ đặc 
hiệu 46,9%. 
 AFC > 12 có độ nhạy 79,2% và độ đặc hiệu 
81,7%. 
3. Mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng: 
 Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém: Mô hình đa 
biến AMH+AFC có giá trị dự đoán tốt nhất, mô 
hình đơn biến AMH có giá trị dự đoán không khác 
biệt có ý nghĩa thống kê so với mô hình AMH+AFC 
24 
nhưng tốt hơn mô hình đơn biến AFC. Phương trình 
hồi quy của mô hình dự đoán đáp ứng buồng trứng 
kém AMH+AFC là: 
Logit = 2,01 – 1,55*AMH – 0,24*AFC 
 Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều: Mô hình đa 
biến AMH+AFC có giá trị dự đoán tốt nhất, kế đến 
là mô hình đơn biến AMH và cuối cùng là mô hình 
đơn biến AFC. Phương trình hồi quy của mô hình 
dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều AMH+AFC là: 
Logit = –4,67 + 0,53 *AMH + 0,11*AFC 
KIẾN NGHỊ 
1. Giảm số xét nghiệm cần thực hiện, cụ thể là FSH để dự 
đoán đáp ứng buồng trứng. 
2. Đưa các xét nghiệm AMH và chỉ số AFC vào danh mục các 
khảo sát thường quy cho bệnh nhân trước thực hiện KTBT 
làm TTON. 
3. Sử dụng mô hình đa biến phối hợp kết quả AMH và AFC để 
dự đoán và tư vấn trước KTBT cho bệnh nhân về nguy cơ 
đáp ứng buồng trứng bất thường. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN 
LUẬN ÁN 
1. Vương Thị Ngọc Lan, Võ Minh Tuấn (2014). “So sánh 
giá trị dự đoán và độ tin cậy của các xét nghiệm AMH, 
FSH và AFC đối với đáp ứng nhiều ở bệnh nhân thụ tinh 
ống nghiệm”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 18, số 
2, tr.16-21. 
2. Vương Thị Ngọc Lan, Võ Minh Tuấn (2014). “Giá trị của 
AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng kém với kích 
thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm”. Tạp chí 
Nghiên cứu Y học, tập 87, số 2, tr.15-19.