Bài giảng Dược lý học - Chương: Thuốc mê

 Thuốc Mê 1. Đại c ươ ng :1.1. Định nghĩa : Thuốc mê là thuốc làm cho ng ư ời và đ ộng vật mất hết linh cảm và mọi cảm giác đ au. Với liều đ iều trị, thuốc không ảnh h ư ởng đ ến trung tâm hô hấp và tuần hoàn vì có tác dụng hồi phục hoàn toàn. 
1.2. Thuốc mê tốt phải đ ạt các tiêu chuẩn sau : * ức chế TKT Ư theo thứ tự :. ức chế vỏ não, gây ngủ, giảm đ au.. ức chế tủy sống làm giảm đ au, mềm c ơ và mất phản xạ.. Liều cao ( liều đ ộc ) ức chế hành não.* ít đ ộc, phạm vi an toàn rộng.* Mê nhanh, tỉnh nhanh. 
1.3. Các thuốc mê qua đư ờng hô hấp : + Ether ethylic.+ Fluothan ( Halothan ). + Dinit ơ oxyd ( N2O ).+ Enfluran ( Ethrane ).+ Isofluran ( Forane ).+ Methoxyfluran ( Penthran ). 
1.4. Các thuốc mê qua đư ờng tĩnh mạch : 1.4.1. Loại barbiturat ;  + Natri thiopental ( Pentothal, Nesdonal )+ Methohexital ( Brevital ).+ Thiamytal ( Surital ). 1.4.2. Benzodiazepin : + Diazepam ( Valium ).+ Lorazepam ( Ativan ).+ Midazolam ( Versed ). 
1.4.3. Các thuốc khác :  + Gamma hydroxybutirat natri ( Gamma OH ).+ Etomidat ( Hypnomidate ).+ Kétamin ( Kétalar ).+ Fentanyl. 2. Các thuốc gây mê qua đư ờng hô hấp :2.1. Ether ethylic ( C2H2-O-C2H2 ) : 2.1.1. Tính chất lý hóa :  + Thuốc mê thể lỏng bốc h ơ i. 
+ Không màu.+ Độ sôi 34,5oC.+ Dễ cháy nên khi gây mê trong phòng không có lửa, lò nấu than, dao đ iện.+ Dễ bị oxy hóa khi tiếp xúc với ánh sáng đ ể chuyển thành peroxyd ethyl ( C2H2-O-O-C2H2 ) rất đ ộc. Vì vậy, phải đ ể n ơ i kín, khô ráo. Ether gây mê phải thật trung tính.+ ít đ ộc , phạm vi an toàn rộng. Nồng đ ộ gây mê 200 - 1000 mg/lit. 
2.1.2. Tác dụng :  	 Tác dụng gây mê của ether biểu hiện qua các giai đ oạn:  a) Giai đ oạn giảm đ au ;b) Giai đ oạn kích thích ;c) Giai đ oạn mê phẫu thuật : 
2.2. Dinit ơ oxyd ( N2O ): Đ ư ợc dùng từ 1845, còn rất đư ợc sử dụng.  2.2.1. Tính chất lý hóa :  + Là khí không màu.+ Mùi dễ chịu.+ Không nổ, không cháy. 
2.2.2. Tác dụng : là thuốc mê tuyệt vời, không có tác dụng thứ phát.+ Giảm đ au mạnh.+ Với nồng đ ộ rất thấp, N2O gây cảm giác dễ chịu, khoan khoái.+ Không gây nôn.+ Không gây ức chế tim mạch, còn t ă ng nhẹ huyết áp. 
2.2.3. Nh ư ợc đ iểm : gây mê yếu.  2.2.4. Liều : dùng phối hợp với 20 % oxy hoặc chỉ dùng nồng đ ộ thấp ( 50 - 70 % ) và phối hợp với thuốc mê tĩnh mạch ( barbiturat ).2.3. Halothan ( Fluothan ) : dùng từ 1956, còn rất đư ợc ư a chuộng. 
2.3.1. Tính chất lý hóa :  + Là chất lỏng bay h ơ i.+ Không màu, mùi dễ chịu.+ Điểm sôi 56oC, không cháy, không nổ.  2.3.2. Tác dụng : + Gây mê :. Là thuốc mê mạnh.. Mê nhanh, tỉnh nhanh.. Phạm vi an toàn rộng. 
+ Tuần hoàn :. Giãn mạch, giảm nhẹ huyết áp.. ức chế nhẹ sự co bóp của c ơ tim do t ă ng tr ươ ng lực phó giao cảm.và nô. ức chế trung tâm hô hấp, làm nhịp thở nhanh ng. 
2.3.3. Nh ư ợc đ iểm : gây viêm gan hoại tử do Halothan đ ã tạo ra những chất chuyển hóa gây đ ộc cho gan.  2.3.4. Liều l ư ợng : nồng đ ộ ban đ ầu 2 - 3 %, sau giảm xuống 0,8 - 0,3 %. 
2.4. Enfluran ( Ethrane ) : t ươ ng tự nh ư Halothan. Tác dụng: ư u đ iểm h ơ n Halothan là không làm chậm nhịp tim, ít đ ộc với tim; huyết áp giảm phần lớn là do giãn mạch.	- Trên hô hấp: cũng ức chế nhẹ hô hấp nh ư Halothan nh ư ng không gây nhịp thở nhanh do làm giãn phế quản.	 
- Trên c ơ vân giãn mạnh h ơ n Halothan.	- ít đ ộc với gan g ơ n Halothan vì thải trừ chủ yếu qua phổi (80%), các chất chuyển hoá (10%) ít đ ộc. 
2.5. Isofluran ( Forane ) : tác dụng gây mê t ươ ng tự Halothan nh ư ng có nhiều ư u đ iểm h ơ n Halothan: -Tác dụng mạnh ở nồng đ ộ thấp : khởi mê với nồng đ ộ 3 % chỉ mất khoảng 10 phút .-Trên tuần hoàn gây giãn mạch hạ huyết áp nh ư ng lại làm t ă ng nhịp tim làm giãn mạch vành vì vậy l ư u l ư ợng tim đư ợc ổn đ ịnh. 
-Tác dụng giãn c ơ t ươ ng tự Enfluran.- ít đ ộc với gan thận, do đ ó có thể dùng cho ng ư ời suy thận. 
3. Các thuốc mê theo đư ờng tĩnh mạch :3.1. Loại barbiturat : 3.1.1. Đặc đ iểm tác dụng :  + Gây mê nhanh, không có giai đ oạn h ư ng phấn. Sau khi tiêm tĩnh mạch 10 - 20 giây đ ã mất ý thức. Sau 40 giây đ ã mê, tỉnh nhanh sau 20 - 30 phút. 
+ Tác dụng giảm đ au kém.+ ức chế trung tâm hô hấp, càng mê sâu ức chế càng mạnh.+ Dễ gây co thắt thanh quản do tác dụng t ă ng tr ươ ng lực dây phó giao cảm. 
3.1.2. Chế phẩm và cách dùng : * Natri thiopental : - Lọ 0,5 - 1 g. Khi dùng pha thành dung dich 2,5 %. - Tiêm tĩnh mạch liều ban đ ầu 0,25 - 0,30 g, tác dụng khoảng 30 phút, liều bổ sung th ư ờng nhỏ h ơ n, không dùng quá 1,0 g cho một lần gây mê. 
- Tiêm ra ngoài tĩnh mạch sẽ gây hoại tử. * Methohexital ( Brevital ) : - Lọ bột 0,5 g, pha dung dịch 1 %. - Tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bằng 1/3 liều khởi mê. 
3.2. Benzodiazepin : (xem trong bài thuốc ngủ) * Dùng đ ể tiền mê, khởi mê hoặc duy trì gây mê.* Chỉ ức chế nhẹ tuần hoàn và hô hấp , cho nên có thể dùng cho dùng cho ng ư ời bị suy tim.* Các thuốc : . Diazepam : tiêm tĩnh mạch 0,3 - 0,5 mg/kg. 
. Lorazepam ( Ativan ).. Midazolam.* Chống chỉ đ ịnh : . Bệnh nhân nh ư ợc c ơ .. Ng ư ời suy hô hấp.. Dị ứng với BZD. 
3.3. Kétamin ( Kétalar ) : 3.3.1. Tác dụng :  + Gây mê ngắn.+ Có tác dụng giảm đ au.+ Làm t ă ng nhẹ nhịp tim và t ă ng huyết áp.+ Có thể dùng tiêm bắp cho trẻ em. 
3.3.2. Chỉ đ ịnh : dùng đ ể gây mê trong : + Mổ nông.+ Thay b ă ng bỏng.  3.3.3. Chống chỉ đ ịnh :  + T ă ng nhãn áp.+ T ă ng huyết áp.+ Bệnh tâm thần. 
3.3.4. Liều l ư ợng :  + ống 5 ml/50 mg, tiêm tĩnh mạch.+ ống 5 ml/250 mg, tiêm bắp. 3.4. Fentanyl : + Tác dụng giảm đ au kiểu Morphin, gây ức chế hô hấp.+ C ư ờng phó giao cảm, giảm huyết áp, tim đ ập chậm.+ Liều l ư ợng : ống 2 ml/100 mcg và 10 ml/500 mcg ). 
4. thuốc tiền mê: Là thuốc đư ợc dùng tr ư ớc khi gây mê đ ể :  + Làm giảm sự bồn chồn lo lắng của ng ư ời bệnh ( do đ ó làm mất đư ợc những phản xạ của hệ TKTV ), làm khởi mê đư ợc dễ dàng.+ Làm t ă ng tác dụng của một thuốc mê không hoàn toàn.+ Làm giảm tổng liều thuốc mê. 
+ Làm giảm tác dụng phụ của thuốc mê nh ư : t ă ng tiết dịch đư ờng hô hấp, tim đ ập nhanh, giảm huyết áp, co thắt thanh quản... * Các thuốc : + Thuốc giảm đ au gây ngủ.+ Thuốc an thần.+ Thuốc kháng cholinergic: Atropin. 
 thuốc tê 1. Tính chất chung của thuốc tê :1.1. Định nghĩa : thuốc tê là thuốc làm mất cảm giác đ au của một vùng c ơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi các chức phận vận đ ộng không bị ảnh h ư ởng. 
1.2. Tiêu chuẩn của một thuốc tê tốt + Ng ă n cản hoàn toàn và đ ặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.+ Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh đư ợc hồi phục hoàn toàn.+ Thời gian tê thích hợp.+ Không đ ộc, không gây dị ứng.+ Tan trong n ư ớc, bền vững d ư ới dạng dung dịch 
1.3. Phân loại: 1.3.1. Dẫn chất Ester: là các ester của acid benzoic và acid paraaminobenzoic: gồm các thuốc - Cocain ( Ancaloit của lá cây erythrocylococa )- Procain ( novocain )- Dicain ( pantocain, tetracain ) 
1.3.2. Dẫn chất amid:  - Cinchocain ( sovcain, pevcain, nupevcain )Lidocain ( xycain, lignocain)\Bupivacain (marcain - gây tê tuỷ sống) 
(a): Gốc th ơ m, dễ tan trong mỡ, tạo đ iều kiện đ ể thuốc tê thâm nhập vào tế bào thần kinh.(b): Mạch trung gian, liên quan đ ến hiệu lực tác dụng gây tê, có 4 -> 6 nguyên tử cacbon, chức r ư ợu càng dài tác dụng càng t ă ng, đ ộc tính của thuốc tê cũng t ă ng.(c): Nhóm amin bậc 3 ( N ) hoặc bậc 2( NH ) có tác dụng làm cho thuốc dễ tan trong n ư ớc. 
	2 nhóm chức đ ể quyết đ ịnh tác dụng gây tê là: 	Nhóm mang đư ờng nối amid ( NH CO ) nh ư lidocain bị thuỷ phân nhờ Amidase (hiệu lực yếu) nên kéo dài thời gian tác dụng của Lidocain 	 
Nhóm mang đư ờng nối ester C00 , nh ư Procain, bị thuỷ phân bởi esterase ( hiệu lực mạnh h ơ n Amidase) ở máu và gan , mất tác dụng nhanh, thời gian tác dụng của procain ngắn h ơ n 
1.5. D ư ợc đ ộng học: * Các thuốc tê đ ều là các base yếu, ít tan trong n ư ớc, nh ư ng khi kết hợp với acid (HCl) sẽ cho các muối rất tan và hoàn toàn ổn đ ịnh ở pH có acid.*Dẫn chất este vào c ơ thể ( máu, tổ chức, gan ) bị thuỷ phân 
 Esteraza  Novocain8 PAB + DEAE ( dietyl-amino- etanol )DEAE vào tuần hoàn gây tác dụng hấp thu.	- Tham gia vào phản ứng acetyl hoá và phản ứng glucuro hợp ở gan, các sản phẩm chuyển hoá ít đ ộc sẽ thải trừ qua thận và n ư ớc tiểu ( 70 - 80 % sau 24 giờ ) 
Dẫn chất amid.	- Bị oxy hoá ở gan do microsom gan P450, quá trình này cần có oxy và NADP khử ( nicotinamid, adenosin, dinucleotit- phosphat ).  khửLidocain 4- OH- 2,5 dimetyl-anilinThải trừ qua n ư ớc tiểu 20 % sau 24 giờ. Do thải trừ chậm nên đ ộc h ơ n các dẫn chất este ( sovcain ) 
2. Tác dụng d ư ợc lý :2.1. Tác dụng tại chỗ : tác dụng gây tê. * Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ươ ng (cảm giác, vận đ ộng và thần kinh thực vật, lần l ư ợt từ sợi thần kinh bé đ ến sợi thần kinh to tuỳ theo từng nồng đ ộ của thuốc tê thứ tự mất cảm giác là đ au, nóng, lạnh, xúc giác nông, xúc giác sâu). 
* Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều. Tuỳ theo mục đ ích lâm sàng mà sử dụng các đư ờng đư a thuốc khác nhau:Gây tê bề mặt: bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ (0, 4 đ ến 4 %).Gây tê thâm nhập: tiêm d ư ới da đ ể thuốc ngấm đư ợc vào tận cùng thần kinh (dung dịch 0,1 đ ến 1 %). 
Gây tê dẫn truyền: tiêm thuốc vào cạnh đư ờng dẫn truyền của thần kinh (gây tê thân thầnh kinh, phong toả hạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống).* Tác dụng gây tê phụ thuốc vào:- Phần baz ơ tự do của thuốc đư ợc tạo thành trong tổ chức và chỉ có baz ơ tự do mới qua đư ợc màng tế bào đ ể có tác dụng gây tê. 
- Tính chất của sợi thần kinh: loại mỏng không có vỏ myelin bị ức chế mạnh và sớm h ơ n loại có vỏ myelin bị ức chế yếu, muộn h ơ n.- Sự phân phối mạnh máu ở n ơ i đư a thuốc.- Vào pH của môi tr ư ờng.- Tính chất lý hoá của thuốc.- Cách gây tê đư ợc lựa chọn. 
2.2. C ơ chế tác dụng của thuốc tê: 	- Trong ống tiêm, thuốc ở d ư ới dạng muối hydrocloridi (R - HCL) tan trong n ư ớc, bền vững ở dạng dung dịch và không có tác dụng gây tê vì không qua đư ợc màng tế bào.	- Trong môi tr ư ờng PH sinh lý, thuốc tê đư ợc chuyển thành dạng base ít bị ion hoá và qua đư ợc màng tế bào. 
 Các thuốc tê làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na+, do gắn vào Receptor của kênh Na+ ở mặt trong của màng, làm “ổn đ ịnh màng”.- Giảm xung tác của các sợi thần kinh cảm giác nên giảm đ au. 
2.3 Tác dụng toàn thân: 2.3.1. Trên thần kinh trung ươ ng  Chỉ xuất hiện khi thuốc tê thấm vào vòng tuần hoàn :	-Tác dụng ức chế thần kinh trung ươ ng, tác dụng này t ă ng dần theo nồng đ ộ thuốc tê trong máu. 	- Liều đ ộc, thuốc tê gây co giật và ức chế trung tâm hô hấp. 	- Riêng cocain lại gây h ư ng phấn thần kinh trung ươ ng, dễ nghiện. 
2.3.2. Trên thần kinh ngoại vi:  - ức chế dẫn truyền thần kinh c ơ , gây nh ư ợc c ơ .- Trên tim mạch : làm "ổn đ ịnh màng" , giảm tính kích thích, giảm dẫn truyền, giảm sức co bóp c ơ tim, ức chế dẫn truyền xung đ ộng ở các nút thần kinh tự đ ông của tim làm giảm nhịp tim, nhất là khi tim nhịp nhanh; làm giảm tính kích thích trực tiếp c ơ tim, do đ ó có tác dụng chống loạn nhịp. 
- Trên mạch: thuốc tê ( loại ester ) có tác dụng chống co thắt mạch máu do cản trở sự dẫn truyền ở hạch thần kinh thực vật; hoặc giảm tính kích thích ở các tận cùng thần kinh với chất trung gian hoá học; làm cản trở tác dụng của acetylcholin và adrenalin ở các tế bào đ ích ( tế bào thực hiện ).- Tác dụng kháng histamin và chống viêm nhẹ. 
2.4. Tác dụng không mong muốn : - Dị ứng: phụ thuộc vào từng cá thể, th ư ờng xẩy ra với thuốc tê loại este: novocain, rất ít gặp loại có đư ờng nối amid: lidocain.- Loại tác dụng đ ặc hiệu, liên quan đ ến kỹ thuật gây tê hạ huyết ápNgừng hô hấp do gây tê tuỷ sốngTổn th ươ ng thần kinh do kim tiêm đ âm phải hoặc do thuốc chèn ép 
2.5. T ươ ng tác thuốc: - Để tác khắc phục tác dụng gây giãn mạch của thuốc tê (trừ cocain gây co mạch), th ư ờng phối hợp với adrenalin, nhất là khi gây tê thâm nhiễm> Adrenalin làm co mạch có tác dụng ng ă n cản sự ngấm thuốc tê vào tuần hoàn chung và kéo dài thời gian gây tê. 
- Các thuốc làm t ă ng tác dụng của thuốc tê: Các thuốc giảm đ au loại Morphin, các thuốc an thần kinh (clopromazin).- Thuốc tê hiệp đ ồng với tác dụng của cura. Sulfamid đ ối kháng 2 chiều với các thuốc tê dẫn xuất từ acid para aminobanzoic (ng ư procain). 
2.6. Chỉ đ ịnh :  * Gây tê bề mặt : bôi hoặc thấm :. Viêm miệng. Viêm họng.. Chuẩn bị nội soi. Trong nhãn khoa. 
+ Các thuốc : Cocain, Dicain, Lidocain. * Gây tê ngấm : tiêm d ư ới da tại vùng cần gây tê : Novocain, Lidocain. Có thể kết hợp với thuốc co mạch adrenalin và Novocain theo tỷ lệ: 1/16.000. * Gây tê dẫn truyền : tiêm thuốc vào đư ờng dẫn truyền thần kinh đ ể giảm đ au trong phẫu thuật chi trên, trong sản khoa...+ Thuốc : Lidocain: 
*Gây tê tuỷ sống: (gây tê dẫn truyền) đư a thuốc tê vào L3- L4 làm mất cảm giác đ au, th ư ờng đư ợc dùng trong phẫu thuật các c ơ quan ở hố chậu hoặc chi d ư ới.Thuốc đư ợc lựa chọn: Lidocain dung dịch 2% hoặc 5%, (2ml dung dịch 2%), Sovcain dung dịch 0,5%, 1% ( 3 - 8 mg - 0,3 - 0,8 ml dung dịch 1%.- Gây tê trong x ươ ng dùng trong phẫu thuật chỉnh hình: Novocain, Lidocain 5% 
*Các chỉ đ ịnh nội khoa:  - Chống loạn nhịp : Procainamid...( xem bài thuốc chữa loạn nhịp)- Loét dạ dầy, viêm dạ dầy, uống 15ml Novocain 0,5%, 3 lần / ngày- Bệnh trực tràng, trĩ, nứi nẻ hậu môn Anethezin 0,2g/ ngày.- Viêm nội mạc đ ộng mạch gây co thắt: Novocain 0,25% , 10 - 20 ml/ ngày tiêm chậm tĩnh mạch 
Chú ý: - Tiêm đ úng vào vùng cần gây tê, không tiêm vào mạch hoặc trực tiếp vào thần kinh, sẽ gây tổn th ươ ng thần kinh hoặc gây chèn ép. - Ngừng ngay khi có dấu hiệu bất th ư ờng vì vậy phải thử phản ứng novocain tr ư ớc khi tiêm.- Dùng đ úng tổng liều và chọn nồng đ ộ tối ư u trong từng chỉ đ ịnh không v ư ợt quá 1 % nếu tiêm tuỷ sống (thí dụ Marcain) 
2.7. Chống chỉ đ ịnh :  + Dị ứng.+ Rối loạn dẫn truyền c ơ tim. 2.8. Các thuốc : 2.8.1. Cocain : đ ộc A - nghiện, nay ít dùng.Dung dịch 1 - 2 - 10 - 20 %.  2.8.2. Dicain : thuốc tổng hợp thay thế Cocain. Dung dịch 2 %.  
2.8.3. Procain ( Novocain ) : thuốc tổng hợp, dung dịch 1 - 2 %. Hay gây dị ứng, cần thử phản ứng tr ư ớc khi dùng.  2.8.4. Lidocain ( Xylocain ) : thuốc tổng hợp. 
2.8.5. Ethyl clorid ( Kélen - C2H5Cl ) : + Là dung dịch không màu, sôi ở nhiệt đ ộ thấp ( 12oC ).+ Chỉ đ ịnh :. Chích áp-xe, mụn nhọt.. Chấn th ươ ng thể thao