Chiến lược ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân tăng huyết áp trên 60 tuổi? - Nguyễn Văn Trí

CHIẾN LƯỢC NGĂN NGỪA ĐỘT QUỴ 
Ở BỆNH NHÂN THA TRÊN 60 TUỔi ? 
PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Trí 
Chủ tịch Hội Lão khoa TP HCM 
điều tra 2015 
2/3 bệnh nhân trên 60 tuổi 
bị tăng huyết áp 
Prevalence of hypertension in adults in the US (NHANES: 2007-2012)1 
1. Mozzafarian D et al. Circulation. 2015;e29-322. 
Tăng áp đão HA tâm thu theo tích tuổi 
Franklin SS, et al. Circulation 1997;96: 308-15. 
Lý do HA tâm thu tăng theo tuổi 
1 
The relationship between 
increase in volume and 
increase in pressure in five 
different age groups using 
mean values obtained from a 
number of aortas excised at 
autopsy. 
Động mạch xơ cứng1 
1. Hallock P, Benson IC. J Clin Invest. 1937;16:595-602 
Động mạch không đàn hồi với cùng một thể tích máu nhận được từ tim 
nên áp lực máu trong lòng mạch sẽ gia tăng 
8 
Decreased distensibility per 
se increases pressure wave 
amplitude, while increased 
wave velocity causes the 
reflected wave to return 
during ventricular systole. 
Sóng phản hồi1 
2 
1. O’Rourke M. Hypertension. 1995;26:2-9. 
Lý do HA tâm thu tăng theo tuổi 
1. Belmin et al. Drugs Aging. 1994;5(5):391-400. 
50% of the 800 000 
nephrons present at birth 
typically remain by the 
age of 70. 
Hoạt tính renin suy giảm ở bệnh nhân > 60 tuổi 
10 
HATT và tuổi tăng cao: dấu chỉ cho biến cố đột quỵ 
2016 Việt Nam: Đột quị gây ra 
nhiều hậu quả nặng nề 
Tốn kém 
- 80 triệu đồng nếu can 
thiệp 
- 10 triệu đồng điều trị nội 
viện 
- 3 – 5 loại thuốc điều trị 
ngoại trú 
Di chứng: 90% 
• Liệt, suy giảm trí tuệ, 
mệt mỏi suy nhược 
• 1/3 sẽ bị tái phát trong 
5 năm. 
200.000 ca/năm 
100.000 ca tử vong 
Đột quỵ là biến cố thường gặp hơn NMTC 
ở bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi 
13 
Women1 Men 
1. Gentil A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1010.) 
Không sai ở Việt Nam 
Veterans Administration, 1967 
Veterans Administration, 1970 
Hypertension Stroke Study, 1974 
USPHS Study, 1977 
EWPHE Study, 1985 
Coope and Warrender, 1986 
SHEP Study, 1991 
STOP-Hypertension Study, 1991 
MRC Study, 1992 
Syst-Eur Study, 1997 
Total 
Điều trị hạ áp làm giảm 37% đột quị 
0 0.5 1 1.5 2 
0.63 
(0.55 to 0.72) 
Odds ratios and 
95% confidence intervals 
Active treatment better 
than placebo 
Active treatment worse 
than placebo He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219. 
Copyright 1999, Mosby, Inc. 
Huyết áp tâm thu 
là thông số khó kiểm soát nhất 
16 
BP, blood pressure. 
1. Tocci G et al. J Hypertens. 2012;30:1065-1074. 2. Mourad JJ et al. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:1315-1325. 
135.6 
144.0 
139.4 
154.0 
138.0 
156.0 
163.5 
145.0 
145.7 
145.2 
136.6 
84.4 
85.8 
83.8 
92.0 
82.0 
100.0 
90.8 
88.0 
89.1 
84.7 
83.0 
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
1 271 patients, 2011
1 768 patients, 2010
3 534 patients, 2010
455 patients, 2010
9 904 patients, 2009
400 patients, 2009
119 065 patients, 2009
1 397 patients, 2008
211 patients, 2008
2 545 patients, 2007
18 326 patients, 2005
Diastolic BP 
90 
Systolic BP 
140 Mean BP results for 
158 876 treated patients1 
“Poor control of systolic blood pressure is largely responsible 
for the prevailing low rates of blood pressure control.”2 
Blood pressure (mm Hg) 
Điều tra 2015 ở Việt Nam: Tỉ lệ 
BN có HA chưa kiểm soát được: 
69. % (chủ yếu là HA tâm thu) 
 Quần thể: 8.1 triệu 
Tiền THA THA + Tổn thương 
 cơ quan đích 
THA + 
Bệnh tim mạch lâm sàng 
Số thuốc 
• Co mạch 
• tăng kháng lực ngoại vi 
• tái cấu trúc mạch máu 
• hoạt hóa hệ RAAS & SNS 
Trẻ hơn Già hơn 
• Giảm GFR 
• Giữ muối 
•Cứng động mạch – THA tâm thu 
Renin huyết tương 
C: chẹn canxi 
D: lợi tiểu 
Cơ chế và tiến triển tăng huyết áp theo tuổi 
B. Williams. 2007 
Lợi tiểu thiazide và chẹn canxi: 
2 nhóm thuốc có hiệu quả ngừa đột quị cao nhất 
Effects of various classes of antihypertensive drugs. 
1. Thomopoulos, G. Parati, A. Zanchetti. Journal of Hypertension 2015, 22: 195-211 
Thiazides 
β-Blockers 
ACE inhibitors 
ARBs 
Calcium channel blockers 
Total 
STROKE 
N° of 
trials 
Relative risk 
(95% CI) 
Relative risk 
(95% CI) 
Specified drug 
better 
Placebo 
better 
0.5 0.7 1 1.4 2 
11 
5 
10 
11 
9 
46 
0.63 
0.77 
0.80 
0.66 
0.73 
(0.55 to 0.72) 
(0.61 to 0.97) 
(0.69 to 0.93) 
(0.58 to 0.75) 
(0.66 to 0.80) 
0.91 (0.86 to 0.97) 
55 RCTs (195 267 individuals) 
Phân tích gộp RIMOLDI 2014 
• Phân tích gộp các nghiên cứu có sử dụng phối hợp 
Lợi tiểu/ Chẹn calci 
• Số lượng: 30.791 bệnh nhân 
• Các biến cố chính: 
1. Tử vong chung, 
2. Tử vong tim mạch, 
3. Nhồi máu cơ tim, 
4. Đột quỵ. 
Rimoldi et al. 2014 
Rimoldi et al. 2014 
CCB/thiazide better Other combination better 
Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci 
N=30.791 
CCB/thiazide better 
Rimoldi et al. 2014 
Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci 
Other combination better 
N=30.791 
CCB/thiazide better 
Rimoldi et al. 2014 
Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci 
Other combination better 
N=30.791 
CCB/thiazide better 
-23% 
Rimoldi et al. 2014 
Phối hợp Lợi tiểu/ Chẹn calci 
Other combination better 
N=30.791 
 Amlodipine: bằng chứng 
ngăn ngừa đột quị 
12 RCTs 
(94 338 
individuals) 
Indapamide hạ HA tâm thu tốt hơn HCTZ 
1. Roush et al. Hypertension. 2015;65:1041-1046. 
Roush meta-analysis (2015)1 
Phân tích gộp: các 
nghiên cứu đối đầu 
ngẫu nhiên có đối 
chứng, so sánh 
HCTZ với indapamide 
(10 RCTS, n=813) và 
HCTZ với 
chlorthalidone (3 
RCTS, n=70). 
Chen meta-analysis (2015)1 
Lợi tiểu thiazide-like có hiệu quả cao hơn 
thiazide truyền thống trong ngăn ngừa đột quị 
1. Chen P et al. Am J Hypertension. 2015;28:1453-1463. 
(112 113 patients) 
Indapamide: bằng chứng 
 ngăn ngừa đột quị 
Lợi tiểu thiazide/Chẹn canxi được khuyến cáo 
cho BN cao tuổi tăng HA tâm thu đơn độc 
Mancia G et al. Eur Heart J. 2013;34:2159-2219. 
ESH/ESC 
2013 
Lợi tiểu thiazide/Chẹn canxi được khuyến cáo 
cho BN cao tuổi tăng HA tâm thu đơn độc 
 In the very elderly (age ≥80 years), the SBP target is < 150 
mmHg ( Grade C) 
 Initial therapy should be single-agent therapy with a 
thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A), a long-acting 
dihydropyridine CCB (Grade A) 
Combination of thiazide/thiazide-like diuretic and a 
dihydropyridine CCB (Grade B) 
Hypertension Canada’s 2016 CHEP Guidelines 
CHEP 2016 
Recommendations for individuals with isolated systolic hypertension 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
 (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng 
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không ưu tiên BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Tăng HA độ I Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ 
CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi 
tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp 
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến cáo 
VSH/VNHA 2014 
Thay đổi lối sống 
Điều trị thuốc 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, 
kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
Tăng HA độ II, III 
Kết luận 
Tăng HA, đặc biệt là tăng HA tâm thu, có tần suất lưu hành 
cao ở người trên 60 tuổi. 
Đột quị: biến chứng chính của tăng HA ở BN cao tuổi, để lại 
nhiều hậu quả nặng nề. 
 Lợi tiểu thiazide/thiazide-like và chẹn canxi có nhiều chứng 
cứ thuyết phục trong phòng ngừa đột quị và được khuyến 
cáo cho BN tăng HA trên 60 tuổi bởi hầu hết các guidelines. 
Phối hợp lợi tiểu thiazide-like (indapamide) và chẹn canxi 
(amlodipine) có hiệu quả cao trong kiểm soát HA và đặc 
biệt là ngăn ngừa đột quị ở BN tăng HA trên 60 tuổi. 
Cảm ơn sự chú ý 
của quý đồng nghiệp