Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân rất cao tuổi - Nguyễn Văn Trí

Điều trị tăng huyết áp 
cho bệnh nhân rất cao tuổi 
PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí 
Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM 
Thế nào là rất cao tuổi ? 
• Phân loại theo tuổi niên đại 
– 60-79 : Cao tuổi 
– >= 80 : Rất cao tuổi 
• Phân loại theo tuổi chức năng 
– Khoẻ mạnh 
– Suy yếu 
Huyết áp theo tuổi 
Falaschetti E et al. Lancet. 2014;383 :1912-1919. 
. 
BN cao tuổi thường bị tình trạng tăng HATT đơn độc 
Tuổi và nguy cơ tim mạch 
• Tuổi và HATT là 2 nguy 
cơ lớn dẫn tới các biến 
cố tim mạch. 
• Điều trị THA chỉ chứng 
minh giảm nguy cơ tim 
mạch và tử vong ở BN 
dưới 80 tuổi. 
• Rất ít nghiên cứu 
dành riêng cho BN 
>= 80 tuổi 
Prospective studies collaboration.Lancet. 2002;360:1903-1913. 
Phân tích gộp INDANA 
Tổng hợp các nghiên cứu cho BN trên 80 tuổi: 
- 7 thử nghiệm lâm sàng (đối đầu placebo hoặc không điều trị) 
- 1670 bệnh nhân >= 80 tuổi 
Có nên điều trị THA 
cho BN rất cao tuổi không ? 
Phân tích gộp INDANA 
Điều trị THA giảm biến 
cố TM nhưng có xu 
hướng tăng tử vong 
Vậy không nên điều trị 
THA rất cao tuổi ? 
ESH/ESC 2007 
“In subjects aged 80 years or over, 
evidence of antihypertensive treatment is 
as yet inconclusive” 
Guideline nói gì? 
The first 
morbidity/mortality 
trial in very elderly 
hypertensives 
Nghiên cứu quốc tế 
Mục tiêu và thiết kế 
- Mục tiêu: làm sáng tỏ lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp cho 
những người ≥ 80 tuổi 
- TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm 
- Đối tượng: Bệnh nhân tăng HA (HA tâm thu 160-199 mm Hg và 
HA tâm trương < 110 mm Hg), tuổi ≥ 80 
- Can thiệp: Indapamide SR (± perindopril) hoặc placebo 
- TCĐG chính: Đột quị gây tử vong hoặc không 
N Engl J Med 2008;358:1887-1898 
Placebo
Placebo
+ Placebo
+ Placebo
NATRILIX SR 1.5 mg
+ Coversyl 2 mg
+ Coversyl 4 mg
M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60
HA đích 
tâm thu < 150 mm Hg 
+ tâm trương < 80 mm Hg 
Chỉ dùng thuốc hạ HA nếu HA ≥ 220/110 mm Hg 
N Engl J Med 2008;358:1887-1898 
Quy trình điều trị 
Thay đổi huyết áp của 2 nhóm 
Sau 2 năm : 
Giảm HA tâm thu = 15 mm Hg 
Giảm HA tâm trương = 6,1 mm Hg 
N Engl J Med 2008;358:1887-1898 
Tử vong do mọi nguyên nhân 
RRR = 21% 
P = 0,02 
N Engl J Med 2008;358:1887-1898 
0 2 0.5 0.2 0.1 
RRR 95% CI 
 30% -1% – 51% 
 39% 1% – 62% 
 21% 5% – 35% 
 19% -6% – 38% 
 23% -1% – 40% 
 29% -19% – 58% 
 64% 42% – 78% 
 34% 18% – 47% 
Kết cục toàn bộ 
Chết do đột quỵ 
Chết do mọi nguyên 
nhân 
Chết không do tim 
mạch, không rõ nguyên 
nhân 
Chết do tim mạch 
Chết do tim 
Suy tim 
Các biến cố tim mạch 
Các biến cố lâm sàng 
Kết luận từ nghiên cứu 
Điều trị huyết áp với Indapamide 
(± Perindopril) trên bệnh nhân 
>= 80 tuổi mang lại nhiều lợi ích 
Thay đổi Guideline điều trị 
ESC/ESH 2013 
Đích điều trị THA theo các khuyến cáo 
The SPRINT trial 
SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272 
RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years 
Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death 
The SPRINT trial: 
Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg 
in the older patient further improves CV outcomes 
-20% 
95% CI, 0.64-1.00 
-33% 
95% CI, 0.51-0.86 
-45%
-40%
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
<75 years (n=2636) ≥75 years (n=6725) 
%
 R
R
 o
f 
p
ri
m
ar
y 
o
u
tc
o
m
e
In
te
n
si
ve
 (
SB
P
 <
1
2
0
 m
m
 H
g)
 v
s 
st
an
d
ar
d
tr
ea
tm
en
t 
(S
B
P
 <
1
4
0
 m
m
 H
g)
SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272 
RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years 
Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death 
Hạn chế SPRINT: Không thu nhận BN 
• Đái tháo đường 
• Tiền căn TBMMN 
• Suy yếu 
• In the very elderly (age „80 years), the SBP 
target is <150 mm Hg (Grade C). 
 Canadian CHEP guidelines in hypertension 
2016 with the following key changes: 
 Canadian CHEP guidelines in hypertension 
2016 with the following key changes: 
In high-risk patients, a systolic target ≤120 mmHg 
should be considered: 
a. Age ≥ 75 years or 
b. Estimated 10-year global cardiovascular risk 
>15% or 
c. Clinical or sub-clinical cardiovascular disease or 
d. Chronic kidney disease (non-diabetic 
nephropathy, proteinuria <1 g/d, *estimated 
glomerular filtration rate 20-59 
mL/min/1.73m2) 
Kết luận 
1. Qua HYVET, Indapamide (± Perindopril) chứng 
minh mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân >= 80 
tuổi 
2. Mục tiêu huyết áp điều trị cho BN lớn tuổi theo 
các guideline là nhỏ hơn 150/90 mmHg 
3. Cân nhắc HA tâm thu mục tiêu 120 mmHg nếu BN 
thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao ngoại trừ BN 
có ĐTĐ, suy yếu và tiền căn TBMMN ( PRINT, 
Canada 2016) 
28 
Evidence Individualised 
 Evaluating 
Analysing 
Điều gì thầy thuốc cần cân nhắc 
khi quyết định huyết áp mục tiêu cho BN rất cao tuổi ?