Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số hình thái và huyết động tĩnh mạch đầu đường thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính chạy thận nhân tạo chu kỳ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
1 
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI VÀ 
HUYẾT ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐẦU ĐƢỜNG THÔNG ĐỘNG 
TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 
CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 
 Lê Việt Thắng*; Nguyễn Hồng Quân* 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số hình thái và huyết động tĩnh mạch (TM) đầu đường thông 
động TM bằng siêu âm Doppler mạch ở 62 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) do viêm cầu 
thận mạn và viêm thận bể thận mạn điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Kết quả cho thấy: độ dày 
thành TM đầu ở bên tạo lỗ thông dày hơn bên tay không tạo lỗ thông, có ý nghĩa thống kê với 
p < 0,01 (0,64 ± 0,23 mm so với 0,29 ± 0,12 mm), lòng TM đầu cũng rộng hơn bên tay không tạo lỗ 
thông có ý nghĩa với p < 0,01, (3,79 ± 1,32 mm so với 1,96 ± 0,44 mm). 72,6% BN có vữa xơ TM 
đầu đường thông động TM. Nhóm BN có vữa xơ TM đầu, diện tích lỗ thông và đường kính lòng 
mạch bé hơn nhóm BN không có xơ, ngược lại, độ dày thành TM đầu nhóm có vữa xơ dày hơn 
nhóm không có vữa xơ, vận tốc tâm thu, tâm trương, chỉ số sức cản nhóm BN vữa xơ cao hơn 
nhóm không vữa xơ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 
* Từ khóa: Suy thận mạn; Đường thông động tĩnh mạch; Lọc máu chu kỳ; Đặc điểm hình thái; 
Đặc điểm huyết động. 
CHANGES OF MORPHOLOGICAL AND HEMODYNAMIC 
FEATURES OF CEPHALIC VEIN OF ARTERIOVENOUS 
FISTULA IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE 
TREATING MAINTENANCE HEMODIALYSIS 
SUMMARY 
A study on some morphological features of cephalic vein of arteriovenous fistula by Doppler 
ultrasound was carried out on 62 chronic renal failure patients due to chronic glomerulonephritis and 
chronic pyelo-nephritis treated with maintenance hemodialysis. The results showed that the wall of 
cephalic vein of arteriovenous fistula was significantly thicker than that of non fistular hand, p < 0.01 
(0.64 ± 0.23 mm versus 0.29 ± 0.12 mm). 72.6% of the patients had fistular arteriosclerosis. The area of 
fistular hole, diameter of cephalic vein was significantly smaller than those of fistular non-arteriosclerosis 
patients. By contrast, the wall of cephalic vein of fistular sclerosis patients was significantly thicker 
than that of fistular non-sclerosis patients. Systolic velocity, diastolic velocity and resistance index of 
fistular sclerosis patients were higher than those of non-sclerosis patients (p < 0.05). 
* Key words: Chronic kidney failure; Arteriovenous fistula; Maintenance hemodialysis; Morphological 
features; Hemodynamic features. 
* Bệnh viện 103 
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Hoàng Văn Lương 
 PGS. TS. Hoàng Trung Vinh 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
2 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ là 
một trong những phương pháp điều trị thay 
thế thận suy thông dụng nhất trong trường 
hợp suy thận giai đoạn cuối. Để đảm bảo 
chất lượng cuộc lọc máu, tiện lợi trong quá 
trình thao tác kỹ thuật, BN STMT giai đoạn 
cuối điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ, 
phải được tạo một đường thông động TM. 
Sau khi tạo đường thông, TM nối đường 
thông sẽ có thay đổi về hình thái và chức 
năng. Siêu âm Doppler mạch là một kỹ 
thuật không xâm nhập được sử dụng rộng 
rãi để nghiên cứu biến đổi về hình thái và 
chức năng đường thông mạch máu. Đã có 
nhiều nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler 
để đánh giá biến đổi hình thái của đường 
thông động TM. Tuy nhiên, ở Việt nam, 
chưa có công trình nào nghiên cứu về biến 
đổi hình thái và huyết động đường thông 
động TM. Xuất phát từ thực tế lâm sàng, 
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: 
- Khảo sát một số chỉ số hình thái và 
huyết động TM đầu đường thông động TM 
ở BN STMT chạy thận nhân tạo chu kỳ. 
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng 
vữa xơ và vôi với các chỉ số hình thái, huyết 
động TM đầu đường thông động TM ở BN 
STMT chạy thận nhân tạo chu kỳ. 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tƣợng nghiên cứu. 
62 BN STMT được chạy thận nhân tạo 
chu kỳ tại Khoa Thận và Lọc máu, Bệnh 
viện 103. 
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: 
+ BN STMT do nguyên nhân viêm cầu 
thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính 
đang lọc máu chu kỳ. 
+ Thời gian lọc máu ≥ 3 tháng. 
+ BN không có bệnh lý cấp tính toàn thân 
và tại chỗ đường thông ®éng 
+ BN sử dụng đường thông động TM ở 
một bên tay. 
+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu. 
* Tiêu chuẩn loại trừ: 
+ BN suy thận không do nguyên nhân 
viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận 
mạn tính như suy thận do: tăng huyết áp, 
đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống. 
+ BN đang có bệnh lý cấp tính toàn thân 
hoặc tại đường thông động TM, hoặc nghi 
ngờ mắc bệnh lý ngoại khoa. 
+ BN đang sốt. 
+ BN sử dụng đường thông động TM 
nhân tạo. 
+ BN không hợp tác nghiên cứu. 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 
* Thiết kế nghiên cứu: 
Tiến cứu, mô tả cắt ngang nhóm nghiên 
cứu, so sánh đối chứng với bên không tạo 
đường thông. 
* Phương pháp nghiên cứu: 
- BN được khám lâm sàng và làm xét 
nghiệm thường qui. 
- Siêu âm Dopller mạch máu: TM đầu 
đường thông động TM bên tay tạo đường 
thông và bên đối diện. 
+ Phương tiện: máy siêu âm màu Envisor 
C 90404731 (hãng Philips, Mỹ), đầu dò phẳng, 
tần số 7,5 MHz, thực hiện tại Khoa Chẩn 
đoán Chức năng, Bệnh viện 103. 
+ Đo một số chỉ số hình thái, huyết động 
của TM đầu đường thông động TM trên 
siêu âm: 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
3 
++ §o diện tích lỗ thông động mạch quay 
và TM đầu. 
++ §ộ dày thành mạch: đo từ đường 
tăng âm ranh giới giữa lòng mạch và thành 
mạch đến bề mặt lớp ngoài của thành mạch 
máu. Điểm đo cách lỗ thông 5 cm. 
++ §ường kính lòng TM đầu: đo từ bề 
mặt đường tăng âm ranh giới giữa lòng 
mạch và thành mạch, từ thành trước ra 
thành sau. Đo tại thời điểm lòng mạch giãn 
to nhất (thời kỳ tâm thu của tim, mạch máu 
sẽ giãn ra), tương ứng đỉnh sóng T trên 
điện tim. Đơn vị là mm. 
+ + Tình trạng vữa xơ, nghẽn mạch và 
tình trạng vôi hóa: khảo sát những vùng TM 
đầu không chọc kim lấy máu. 
++ Vận tốc tâm thu TM đầu đường thông 
động TM (Vs): đo tại đỉnh pha sóng tâm thu. 
Đơn vị: cm/s. 
+ Vận tốc tâm trương TM đầu đường 
thông động TM (Vd): đo tại đỉnh sóng dội. 
Đơn vị: cm/s. 
+ Chỉ số sức cản (resistance index - RI): 
máy tự tính toán trên cơ sở các chỉ số Vs, 
Vd đã đo, theo công thức: RI = (Vs - Vd)/Vs. 
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.info 
6.0 và SPSS với việc xác định: giá trị trung 
bình, so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần 
trăm. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 
BÀN LUẬN 
Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu: 
43,37 ± 12,34 tuổi; tỷ lệ nam/nữ: 2,65/1, 
thời gian chạy thận nhân tạo trung bình: 
48,56 ± 28,23 tháng. 
1. Biến đổi một số chỉ số hình thái, 
huyết động TM đầu đƣờng thông động 
TM nhóm BN nghiên cứu. 
Chúng tôi sử dụng siêu âm Doppler mạch 
để nghiên cứu biến đổi hình thái TM đầu 
đường thông động TM ở BN STMT thận 
nhân tạo chu kỳ. Đo chỉ số của TM đầu 
cẳng tay bên tay không làm lỗ thông rồi so 
sánh với bên tay làm đường thông. 
Bảng 1: Đặc điểm một số chỉ số hình thái 
TM đầu tay có lỗ thông và tay bình thường. 
ĐẶC ĐIỂM 
TAY CÓ 
LỖ 
THÔNG 
TAY KHÔNG 
CÓ LÔC 
THÔNG 
p 
Diện tích lỗ 
thông (cm2) 
0,15 ± 0,08 
Độ dày thành TM 
đầu (mm) 
0,64 ± 0,23 0,29 ± 0,11 < 0,01 
Đường kích lòng 
TM đầu (mm) 
3,79 ± 1,32 1,96 ± 0,44 < 0,01 
Thành TM đầu ở bên tạo lỗ thông dày 
hơn bên tay không tạo lỗ thông có ý nghĩa 
thống kê (p < 0,01). Bên tạo lỗ thông, đường 
kính lòng TM đầu cũng rộng hơn bên tay 
không tạo lỗ thông có ý nghĩa (p < 0,01). 
Bảng 2: Tình trạng vữa xơ và vôi ở TM 
đầu đường thông động TM. 
ĐẶC ĐIỂM 
TAY CÓ LỖ 
THÔNG (n,%) 
TAY KHÔNG CÓ 
LỖ THÔNG (n,%) 
Có vữa xơ và vôi 45 (72,6) 0 
Không có vữa xơ 
và vôi 
17 (27,4) 62 (100) 
Tổng 62 (100) 62 (100) 
Bên tay tạo lỗ thông: 72,6% BN có hình 
ảnh vôi và có các mảng vữa xơ ở trong 
lòng TM đầu, trong khi bên tay không tạo lỗ 
thông không có BN nào. Một điều thấy rõ là 
tình trạng vữa xơ là hậu quả của quá trình 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
4 
động mạch hóa TM đầu và các rối loạn 
khác như tăng huyết áp, thiếu máu, rối loạn 
lipid máu và viêm. Bên lành chúng tôi chưa 
phát hiện thấy tình trạng vữa xơ xuất hiện ở 
TM đầu bên không tạo đường thông. Kết 
quả này tương tự với nghiên cứu của các 
tác giả nước ngoài. Cơ chế gây biến đổi 
hình thái TM sau khi tạo lỗ thông động TM 
được tóm tắt như sau: sau khi tạo lỗ thông 
động TM sẽ có quá trình “động mạch hóa” 
TM được nối. Đầu tiên là thay đổi huyết 
động: lúc này TM không xẹp mà luôn nổi do 
dòng máu luôn chuyển động trong lòng TM. 
Cấu trúc lòng mạch cũng thay đổi, hệ thống 
van sẽ không còn tác dụng, do lòng mạch 
luôn luôn đầy máu nhiều oxy. Tay trở nên 
ấm liên tục do tác động của dòng máu động 
mạch. Lượng máu TM vẫn dồn về nhưng 
rất ít so với dòng máu động mạch lưu 
thông. Do cấu trúc thành TM mỏng nên TM 
sẽ giãn rộng ra. Lớp nội mô tăng sinh, dày 
thành TM, canxi hóa thành TM. Trong lòng 
đường thông được lót bởi một lớp nội mạc 
phát triển từ lòng động mạch vào. TM ở 
vùng thông động TM bị giãn, các van TM bị 
suy dần. Ở đây thường xảy ra hiện tượng 
“động mạch hóa TM”, thành TM dày lên do 
phì đại các sợi cơ và tăng sinh các sợi chun 
của lớp áo trong và lớp áo giữa, lớp nội 
mạc cũng dày lên do tăng sinh các sợi tạo 
keo. Chính có quá trình động mạch hóa TM, 
chúng tôi mới xác định được một số chỉ số 
huyết động TM đầu là vận tốc tâm thu, vận 
tốc tâm trương, chỉ số sức cản. Bên tay 
lành không xác định được chỉ số này ở TM. 
Thành TM có 3 lớp như động mạch, nhưng 
mỏng và dễ giãn rộng hơn: lớp trong cùng 
là lớp tế bào néi mạc với từng đoạn nhô ra 
tạo thành những nếp gấp hình bán nguyệt 
đối diện nhau, làm thành van TM hướng 
cho máu chảy một chiều về tim. Các van 
TM có ở TM chi, không có van ở TM nhỏ, 
TM từ não hoặc từ các tạng. Lớp giữa gồm 
những sợi liên kết và sợi cơ. Lớp ngoài 
mỏng gồm những sợi liên kết chun giãn. Do 
cấu trúc như vậy, TM có tính giãn cao, có 
thể chứa một lượng máu lớn với áp lực ít 
thay đổi bên trong. Chính sự khác nhau về 
cấu trúc này dẫn đến huyết động ở hệ TM 
và động mạch sẽ khác nhau. Sau khi BN 
tạo cầu nối động TM, phần TM sẽ bị động 
mạch hóa do dòng máu động mạch qua TM 
với tốc độ mạnh hơn, lượng oxy trong máu 
nhiều hơn. 
2. Mối liên quan giữa vữa xơ, vôi hóa 
với một số chỉ số hình thái, huyết động 
TM đầu đƣờng thông động TM ở nhóm 
BN nghiên cứu. 
Bảng 3: Liên quan giữa tình trạng vữa 
xơ, vôi hóa với một số đặc điểm hình thái 
TM đầu đường thông TM nền. 
ĐẶC ĐIỂM 
CÓ VỠ 
XƠ HOẶC 
VÔI HOÁ 
KHÔNG CÓ 
VỠ XƠ, 
VÔI HOÁ 
p 
Diện tích lỗ 
thông (cm2) 
0,12 ± 0,07 0,18 ± 0,11 < 0,05 
Độ dày TM đầu 
(mm) 
0,83 ± 0,23 0,45 ± 0,12 < 0,01 
Đường kích lòng 
TM đầu (mm) 
2,98 ± 0,71 4,6 ± 1,42 < 0,01 
BN có vữa xơ có đường kính lỗ thông và 
lòng mạch bé hơn, độ dày thành TM dày 
hơn nhóm BN không có vữa xơ, sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tương 
tự, nhóm BN có vữa xơ, vận tốc tâm thu, 
vận tốc tâm trương và chỉ số sức cản cao 
hơn nhóm BN không có vữa xơ, sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
5 
Nhiều nghiên cứu đã mô tả quá trình 
hình thành mảng vữa xơ trong lòng mạch 
máu, đặc biệt lòng động mạch. Ở đường 
thông động TM, TM đầu đã bị động mạch 
hóa, dòng máu chảy trong lòng TM giàu oxy 
hơn, TM phải chịu dòng máu có tốc độ 
dòng máu động mạch chảy qua. Chính điều 
này làm lớp nội mạch mạch máu ở TM 
dày lên. Mặt khác, đường thông động TM 
thường xuyên phải can thiệp để lấy máu 
cho quá trình lọc, dẫn đến quá trình tổn 
thương thành mạch, quá trình hình thành 
xơ sẹo ở những điểm chọc kim cũng làm 
thành mạch dày lên. Rối loạn lipid máu, 
giảm albumin máu, thiếu máu... làm cho 
quá trình vữa xơ lòng mạch tăng lên. Xơ 
vũa mạch máu làm cho lòng mạch hẹp hơn, 
thành TM dày hơn và diện tích lỗ thông 
động TM bé hơn. 
Bảng 4: Liên quan giữa tình trạng vữa 
xơ, vôi hóa với một số đặc điểm huyết động 
TM đầu đường thông động TM. 
p 
Vận tốc tâm thu 
(cm/s) 
228,4 ± 81,7 189,8 ± 67,1 < 0,05 
Vận tốc tâm 
trương (cm/s) 
0,75 ± 0,33 0,52 ± 0,14 < 0,05 
RI 0,43 ± 0,11 0,29 ± 0,09 < 0,05 
Mảng xơ v÷a làm hình thái biến đổi dẫn 
đến vận tốc tâm thu, vận tốc tâm trương, 
chỉ số sức cản tăng lên. Những chỉ số huyết 
động trong nghiên cứu liên quan đến hai 
yếu tố: sức bóp cơ tim và sức cản ngoại vi. 
Rõ ràng mạch máu xơ cứng dày lên làm 
sức cản ngoại vi tăng lên, dòng máu qua 
những đoạn mạch xơ cứng không có đàn 
hồi sẽ làm vận tốc cả hai thì tâm thu và tâm 
trương tăng lên. Quá trình xơ vữa mạch 
máu và thay đổi huyết động luôn liên quan, 
ảnh hưởng đến nhau làm chức năng đường 
thông giảm sút, một số BN dẫn đến suy 
chức năng và hỏng đường thông nên cần 
tạo một đường thông mới để đáp ứng yêu 
cầu lọc máu đủ cho BN STMT thận nhân 
tạo chu kỳ. 
KẾT LUẬN 
 Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số hình 
thái và huyết động của TM đầu đường 
thông động TM ở 62 BN STMT được lọc 
máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, chúng tôi 
rút ra một số nhận xét: 
+ Bên tay tạo lỗ thông, độ dày thành TM 
đầu trung bình 0,64 ± 0,23 mm, đường kính 
lòng TM dày và rộng hơn so với TM đầu 
bên tay không tạo lỗ thông, sự khác biệt có 
ý nghĩa thống kê (p < 0,01). 72,6% BN có 
vữa xơ TM đầu đường thông động TM, bên 
lành 0%. Vận tốc tâm thu trung bình của 
TM đầu bên tay tạo lỗ thông là 208,65 ± 
74,42 cm/s, vận tốc tâm trương là 135,23 ± 
56,68 cm/s, chỉ số sức cản: 0,36 ± 0,06. 
Những chỉ số này ở tay bên lành không xác 
định được. 
+ Nhóm có vữa xơ và vôi TM đầu có 
diện tích lỗ thông và đường kính lòng mạch 
nhỏ hơn nhóm không có xơ, ngược lại, độ 
dày thành TM đầu nhóm có vữa xơ dày hơn 
nhóm không có vữa xơ, vận tốc tâm thu, 
vận tốc tâm trương, chỉ số sức cản cao hơn 
nhóm không vữa xơ, khác biệt có ý nghĩa 
thống kê (p < 0,05). 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Airif A, et al. Early arteriovenous fistula 
failure: a logical proposal for when and how 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
6 
to intervene. Clin J Am Soc Nephrol. 2006, 1, 
pp.332-339. 
2. Ivan DM, et al. Outcomes of brachiocephalic 
fistulas, transposed brachio basilic fistulas, and 
upper arm grafts. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4, 
pp.86-92. 
3. Mima Akira. Hemodialysis vascular access 
dysfunction: molecular mechanisms and treatment”. 
Ther Apher Dial. 2012, 16(4), pp.321-327. 
4. Micevic T, et al. Duplex sonography of 
arteriovenous fistula in chronic hemodialysis patients. 
Coll Antropol. 2006, Sep, 30(3), pp.535-541. 
5. Nonnast-Daniel B, et al. Colour Doppler 
ultrasound assessment of arteriovenous 
haemodialysis fistulas. Lancet. 1992, Jan 18; 
339 (8786), pp.143-145. 
6. Ravani P, et al. Clinical epidemiology of 
arteriovenous fistula in 2007. J Nephrol. 2007, 
20, pp.141-149. 
7. Robin ML, et al. Hemodialysis arteriovenous 
fistula maturity: US evaluation. Radiology. 2002, 
Oct, 225 (1), pp.59-64. 
Ngày nhận bài: 19/9/2012 
Ngày giao phản biện: 10/10/2012 
Ngày giao bản thảo in: 16/11/2012 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 
7