Bài giảng Thuốc kháng đông máu - Mạnh Trường Lâm

THUỐC 
KHÁNG ĐÔNG MÁU
Ths.Ds Mạnh Trường Lâm
Chuyên ngành Dược lý_dược lâm sàng
Đối tượng: Dược liên thông 
Thời gian: 2 tiết
Email: thstruonglam@gmail.com
Cell Phone: 0918079623
1
2
Mục tiêu
1. Định nghĩa và phân loại các yếu
tố đông máu.
2. Phân tích cơ chế tác dụng từng
loại thuốc kháng đông máu đường
uống và đường tiêm
Cầm máu
là quá trình nhiều phản ứng sinh học nhằm hạn chế -
ngăn cản máu chảy khi thành mạch tổn thương
1.
Giai đoạn cầm máu ban đầu
- Co thắt mạch máu
- Thành lập nút chặn TC 
2. Đông máu huyết tương
3. Tiêu sợi huyết
GĐ1. Cầm máu ban đầu
CO MẠCH
• Ngay sau khi MM bị tổn thương.
• Hiện tượng co mạch dài và mạnh ở các ĐM, TM lớn.
• Cơ chế:
 Phản xạ thần kinh.
 Co thắt cơ tại chỗ.
 Tiểu cầu tiết serotonin, adrenalin và thromboxan A2.
• Tạo điều kiện để TC kết dính vào nơi tổn thương.
• Điều kiện co mạch tốt: thành mạch vững chắc, đàn hồi tốt, 
nếu không → XH bất thường.
GĐ1. Cầm máu ban đầu
Thành lập nút chặn tiểu cầu
Các giai đoạn
- Kết dính tiểu cầu
- Kích hoạt tiểu cầu. 
• Thay đổi cấu trúc
• Phản ứng phóng xuất
- Ngưng tập tiểu cầu: (ADP) GPIIb/IIIa - fibrinogen 
Vai trò: 
- Cơ chế chủ yếu để cầm máu.
- Quan trọng trong đóng kín vết thương xảy ra
thường xuyên ở các mạch máu nhỏ.
GĐ1. Cầm máu
Thành lập nút chặn tiểu cầu
SỢI 
COLLAGEN
FIBRINOGEN
GĐ_2. ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG 
- Bình thường, máu không bị đông:
- Thành mạch lành mạnh.
- Tốc độ lưu thông nhất định.
- Chất chống đông.
- Đông máu: là hiện tượng thay đổi lý tính
từ lỏng sang gel (tạo cục máu), nhờ quá
trình biến đổi các protein trong máu và tự
xúc tác.
GĐ_2. ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
YTĐM Tên gọi Chức năng
I Fibrinogen Tiền men
II* Prothrombin Tiền men
III Thromboplastin mô YT phụ phát động
IV Ion Ca++ Cầu nối
V Proaccelerin Yếu tố phụ
VII* Proconvertin Yếu tố phụ
VIII Yếu tố chống hemophilie A Yếu tố phụ
IX* Yếu tố chống hemophilie B Tiền men
X* Yếu tố Stuart Tiền men
XI Yếu tố Rosenthal Tiền men
XII Yếu tố Hageman Tiền men
XIII Yếu tố bền vững fibrin (FSF) Tiền men
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
HOẠI TỬ MÔ
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
GĐ_3. TIÊU SỢI HUYẾT
- Dọn các cục máu đông nhỏ li ti
trong lòng mạch, ngăn sự hình
thành huyết khối.
- Cục máu tan dần nhờ plasmin –
enzym tiêu protein rất mạnh, tiền
chất là plasminogen.
Điều hòa đông máu
Các chất chống đông
- Nội sinh: antithrombin III, protein C, 
protein S.
- Chất dùng chống đông.
Một số phương pháp làm máu mau đông
- Yếu tố đông máu.
- Vitamin K.
Cơ chế hình thành huyết khối
- Huyết khối 
(thrombus) là cục 
máu đông làm tắc 
nghẽn dòng chảy 
trong lòng mạch máu 
não và gây ra đột quỵ 
thiếu máu não. 
Cơ chế hình thành huyết khối
- Huyết khối hình thành 
được là do fibrin.
- Trong quá trình ly giải 
cục huyết khối, 
plasmin là một chất 
có tác dụng tiêu hủy 
firbin tạo thành các 
sản phẩm thoái hóa 
có thể hòa tan được.
Huyết khối có 
thể dẫn đến các 
vấn đề nguy 
hiểm như thiếu 
máu cục bộ tế 
bào cơ tim, thiếu 
máu não, thậm 
chí đột quỵ và tử 
vong.
- Thế hệ cũ: WAFARIN
- Thế hệ mới:
CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG 
HUYẾT TƯƠNG
ĐƯỜNG 
UỐNG
ĐƯỜNG 
TIÊM
- HEPARIN: TLPT CAO
- HEPARIN: TLPT THẤP
TD CHẬMTD TRUNG BÌNHTD NHANH
Thuốc kháng vitamin K
Warfarin là thuốc kháng đông đường uống duy
nhất để phòng ngừa và điều trị các bệnh huyết khối
tắc mạch trước đây khoảng 50 năm.
Thuốc kháng vitamin K
Hạn chế của
WAFARIN
- Cửa sổ điều trị hẹp, 
- Khởi phát chậm và
thời gian TD dài, 
- Cần theo dõi chặt chẽ
chức năng đông máu
- Tương tác với nhiều
thuốc và TP
Thuốc kháng đông đường uống mới
hay NOAC (novel oral anticoagulant)
1
2
3
4
Thế
hệ
CƠ CHẾ TD
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
ƯU ĐIỂM: (NOAC) có tỉ lệ chảy máu thấp tương tự hoặc
thấp hơn warfarin nhưng tương tác với thuốc và thực
phẩm thấp hơn wafarin. 
Thuốc kháng đông đường uống mới
CHỈ ĐỊNH:
- Dự phòng
nguyên phát
thuyên tắc
huyết khối TM 
ở BN người lớn
Thuốc kháng đông đường uống mới
CHỈ ĐỊNH:
- Điều trị huyết khối
TM sâu và dự phòng
tái phát các huyết
khối TM sâu và tắc
nghẽn phổi cơn cấp
huyết khối TM sâu ở 
BN người lớn .
Thuốc kháng đông đường uống mới
- Dự phòng tai biến MMN và tắc mạch hệ thống ở bệnh
nhân người lớn mắc rung nhĩ không liên quan đến van 
tim có kèm theo một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:
+ Tiền sử tai biến MMN, thiếu máu cục bộ thoáng qua 
hoặc tắc mạch hệ thống;
+ Suy tim đã có biểu hiện triệu chứng, từ giai đoạn II trở
lên theo Hội Tim New York (NYHA)
+ Tuổi ≥ 75;
+ Tuổi ≥ 65 có mắc kèm một trong các bệnh sau: đái tháo
đường, bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp động mạch.
Thuốc kháng đông đường uống mới
Chống chỉ định:
- BN suy thận nặng (thanh thải creatinin < 
30 ml/phút) đối với dabigatran;
- BN đang có chảy máu LS tiến triển rõ
rệt.
- BN suy gan hoặc có bệnh gan nặng kết
hợp với rối loạn đông máu và nguy cơ
chảy máu rõ rệt trên lâm sàng.
Thuốc kháng đông đường uống mới
Tác dụng không mong muốn
- Chảy máu: bầm tím, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa
hoặc niệu sinh dục.
- Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, khó tiêu.
- Huyết học: thiếu máu, giảm hồng cầu, giảm tiểu cầu.
- Bệnh gan: tăng transaminase.
- Rối loạn thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, ngất
(rivaroxaban), lú lẫn (apixaban).
- Bệnh tim mạch (rivaroxaban): nhịp tim nhanh.
- Da (rivaroxaban): ngứa.
Thuốc kháng đông đường uống mới
hay NOAC (novel oral anticoagulant)
LIỀU DÙNG
50 mg x 2 lần/ngày hoặc 110 mg 
x 2 lần/ngày. 
20 mg x 1 lần/ngày, giảm 
liều còn 15 mg x 1 lần/ngày
5mg x 2 lần/ngày, giảm liều 
còn 2.5 mg x 2 lần/ngày
60mg x 1 lần/ngày
Các thuốc chống đông máu đường tiêm
Tên thuốc Hoạt chất Nồng độ, 
hàm 
lượng
Dạng dùng
Heparin
Trọng
lượng
phân tử
cao
Tiêm dưới da,
Heparin 25.000 
UI/5ml
Tiêm tĩnh mạch,
Truyền tĩnh mạch
Trọng
lượng
phân tử
thấp
Enoxaparin
40 
mg
Tiêm dưới da,
60 
mg
Tiêm tĩnh mạch
CHỈ ĐỊNH CỦA HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai
đoạn cấp
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động
mạch trong phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm
lâu ngày sau bệnh lý cấp tính
Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc
các trường hợp lọc máu ngoài cơ thể
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong phẫu
thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ vừa
hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn phần hoặc
khớp gối toàn phần,mổ gãy xương vùng háng
CHỈ ĐỊNH CỦA HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
Ưu tiên chọn
ENOXAPARIN
SO SÁNH HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
Heparin
Là một hỗn hợp
không đồng nhất
những chuỗi
mucopolysaccharide
có chiều dài khác
nhau (trọng lượng
phân tử từ 3.000 đến
30.000 Dalton, TB 
15.000 Dalton)
Enoxaparin
Được bào chế bằng
cách khử polyme
heparin không phân
đoạn tạo các chuỗi
mucopolysaccharide
ngắn (trọng lượng
phân tử từ 2000 đến
9000 Dalton, trung
bình 4500 Da).
SO SÁNH HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC
Heparin Enoxaparin
SKD SKD: 29% (TDD) SKD: > 90% (TDD
Phân bố Gắn nhiều protein 
huyết tương
Ít gắn protein huyết
tương
Chuyển 
hóa
Chủ yếu ở gan Chủ yếu ở gan
Thải trừ Thận Thận
T1/2 1 – 1,5 giờ 4 giờ
Tỉ lệ 
Xa/IIa
1 3,3-5,3
ƯU ĐIỂM CỦA Enoxaparin
SO VỚI Heparin (TLPT CAO)
Heparin
(TLPT CAO)
Nguy cơ giảm tiểu cầu và
loãng xương cao
Enoxaparin
(TLPT THẤP)
Nguy cơ giảm tiểu cầu và
loãng xương thấp
Thuốc
tiêu huyết khối.
Treptokinase có tác dụng tiêu fibrin và 
có thể làm tan các cục máu đông trong lòng mạch
Thuốc tiêu huyết khối
-Liệu pháp tiêu huyết khối phải bắt đầu 
càng sớm càng tốt, sau khi bắt đầu có triệu 
chứng LS. (6-12 giờ đầu)
Chỉ định
+ SD đường TM hoặc đường động mạch 
vành để điều trị NMCT cấp ở NL.
+ Tắc động mạch mạn tính, huyết khối 
mạch võng mạc và nhiều bệnh khác có kèm 
theo hiện tượng nghẽn do huyết khối.
Thuốc tiêu huyết khối
Chống chỉ định
- Chảy máu trong, u não hoặc u trong ổ 
bụng, THA nặng không kiểm soát được, tai 
biến MMN, phẫu thuật sọ não hay tủy.
- Dị ứng với thuốc.
Liều lượng
- Theo đường IV: Truyền 1.500.000 đvqt 
trong vòng 60 phút.
Thuốc tiêu huyết khối
Liều lượng
-Theo đường động mạch 
vành: Khởi đầu liều 15.000 
- 20.000 đvqt/pha loãng vào 
một V nhỏ DD pha loãng 
thích hợp, tiêm vào động 
mạch vành bị huyết khối từ 
15 giây - 2 phút, duy trì liều 
2.000 - 4.000 đvqt/phút 
trong 60 phút.
Thuốc tiêu huyết khối
Chất hoạt hóa 
plasminogen mô tái 
tổ hợp rTPA (với tên 
gọi Alteplase) có tác 
dụng chọn lọc trên 
fibrin, chuyển 
plasminogen thành 
plasmin, làm tan cục 
huyết khối. 
Thuốc tiêu huyết khối
Đây là thuốc duy 
nhất được Hoa Kỳ 
(cơ quan FDA) ) 
chấp thuận sử 
dụng trong điều 
trị đột quỵ thiếu 
máu não cấp trong 
vòng 3 giờ kể từ 
khi có triệu chứng 
đầu tiên.
Thuốc tiêu huyết khối
- Hiệu quả của thuốc: thuốc rTPA (Alteplase) làm 
giảm tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của 
bệnh nhân sau đột quỵ, nhưng muốn có tác dụng thì phải 
sử dụng trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu 
tiên của đột quỵ, dùng thuốc càng sớm thì khả năng 
thành công càng cao. 
- Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy, điều trị sớm với 
thuốc tiêu sợi huyết trong 3 giờ đầu làm tăng thêm ít 
nhất 30% tỷ lệ không bị tàn phế hoặc chỉ tàn phế ở mức 
tối thiểu, trong đó 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức 
năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau 3 tháng. 
Thuốc tiêu huyết khối
- Tác dụng không mong muốn của thuốc: xuất huyết não. 
Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng 6.4% (1 trong 16 ca).
- Cách dùng thuốc: theo khuyến cáo, Alteplase (Actylyse 
lọ 50mg/50ml) được dùng với liều 0.9mg/kg (liều tối đa 
90mg), trong đó 10% tiêm liền vào tĩnh mạch trong 1 phút 
và 90% còn lại được truyền TM liên tục trong 1 
giờ. Ngoài ra cần theo dõi bệnh nhân trong phòng hồi 
sức, theo dõi chức năng thần kinh và theo dõi HA thường 
xuyên. Nếu xuất hiện đau đầu, tăng HA cấp, buồn nôn, 
nôn ói thì ngưng truyền thuốc và chụp lại CT scan não cấp 
cứu.