Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh thận mạn - Châu Ngọc Hoa

Điều trị Tăng huyết áp 
trên bệnh nhân Bệnh thận mạn 
PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA 
BỘ MÔN NỘI - ĐHYD 
Hypertension remains the first cause of death 
Série 1 
High blood pressure 
Smoking 
High cholesterol 
High BMI 
Physical inactivity 
Alcohol 
0 3.25 6.5 9.75 13 
Adapted from Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360. 
Attributable mortality (in percent) of 56 000 000 deaths in year 2000 
7 million deaths 
Relationship of Hypertension to Its Comorbidities 
Comorbidity Relationship to Hypertension 
Coronary artery disease 
50% of patients with coronary artery disease have 
hypertension 
Left ventricular hypertrophy 
15% to 20% of hypertensive adults have an 
increased left ventricular mass 
Ischemic stroke 
77% of patients who have a first stroke have a blood 
pressure >140/90 mm Hg 
Chronic kidney disease 
8% to 15% of hypertensive adults have decreased 
renal function 
Diabetes 
75% of added cardiovascular risk in diabetic patients 
is attributable to hypertension 
Peripheral artery disease 
74% of patients with peripheral artery disease have 
hypertension 
Diamond JA, Phillips RA. Hypertens Res. 2005;28:191-202;El-Atat F, et al. Curr Hypertens Rep. 2004;6:215-223; Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(3A):21H-24H; 
Rosamond W, et al. Circulation. 2007;115:69-171; Segura J, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13:495-500; Selvin E, Erlinger P. Circulation. 2004;110:738-743. 
TĂNG HUYẾT ÁP- BỆNH THẬN MẠN 
Chronic Kidney Disease in the US 
Over 20 Million Americans have some degree of renal 
insufficiency.1 in 8 people. 
20 million others are at risk 
Hypertension & Diabetes are the leading causes of kidney failure 
• 23% of all Americans have hypertension 
• 16 million Americans have diabetes 
Both are independent risk factors for cardiovascular disease 
Incidence by Race 
2008 
Incidence of ESRD by Systolic Blood Pressure: Multiple Risk 
Factor Intervention Trial* 
Systolic Blood Pressure (mm Hg) 
*The original cohort of 332,544 men included 11,677 men in other ethnic groupswhose data are excluded from this comparison. 
Klag MJ, et al. JAMA. 1997;277:1293-1298. 
<117 
White Men (n = 300,645) 
Black Men (n = 20,222) 
117-123 124-130 131-140 >140 
5.4 
15.8 
5.4 
9.1 
14.2 
32.4 
27.3 26.2 
37.2 
83.1 
20 
40 
60 
80 
100 
In
c
id
e
n
c
e
 o
f 
E
S
R
D
 p
e
r 
1
0
0
,0
0
0
 P
e
rs
o
n
-
Y
e
a
rs
 (
%
) 
Definition of CKD 
Structural or functional abnormalities of the kidneys 
for >3 months, as manifested by either: 
1. Kidney damage, with or without decreased GFR, as 
defined by 
• pathologic abnormalities 
• markers of kidney damage, including abnormalities in the 
composition of the blood or urine or abnormalities in imaging tests 
2. GFR <60 ml/min/1.73 m2, with or without kidney damage 
KDOQI 2002 
Định nghĩa bệnh thận mạn 
theo KDIGO 2012 
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo 
dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của bn 
Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA 
Nguyên nhân (Cause) 
Độ lọc cầu thận (GFR) Albumine 
niệu (Albuminuria) 
Ví dụ: C(THA) G3a A 
Kidney Disease Improving Global Outcome 2012 
GFR categories in CKD 
KDIGO 2012 
Phân loại CKD và nguy cơ 
KDIGO 2012 
2 screening tests 
• eGFR 
• ACR 
Albumin/ 
Creatinine ratio 
NGUY CƠ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN TUỲ 
THUỘC VÀO HUYẾT ÁP VÀ TIỂU ĐẠM 
AIPRD STUDY Group, Ann Intern. Med 2003, 139:244-252 
Management of Hypertension in 
Chronic Kidney Disease 
• Non-pharmacological treatment 
• Blood pressure goal 
• Pharmacological treatment 
KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012 
Lifestyle Measures: KDIGO 
Weight: 
Achieve or maintain a normal weight (BMI 20-25 kg/m²) 
Salt: 
< 2 g sodium (5 g salt) per day unless contraindicated 
Exercise: 
At least 30 minutes 5 times per week 
Alcohol: 
Limit to maximum of 2 standard drinks per day 
Smoking: 
No direct effect on long-term BP but cessation reduces CV risk. 
James PA et al. JAMA 2014 
KD C 
SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg 
ACEI/ARB alone or in 
combination with other 
drug class 
JNC 8 
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013 
SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg 
CKD 
ESC/ESH 
MỤC TIÊU HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH THẬN MẠN 
Hypertension treatment for people with 
nephropathy 
Recommendations Additonal considerations 
Consider lowering SBP to <140 mmHg 
Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria • Monitor changes in eGFR 
RAS blockers more effective to reduce albuminuria 
than other agents 
• Indicated in presence of microalbuminuria or 
overt proteinuria 
Combination therapy usually required to reach BP 
goals 
• Combine RAS blockers with other agents 
Combination of two RAS blockers • Not recommended 
Aldosterone antagonist not recommended in CKD • Especially in combination with a RAS blocker 
• Risk of excessive reduction in renal function, 
hyperkalemia 
SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system. 
Xơ hoá cầu 
thận 
Tăng huyết áp mao 
mạch cầu thận 
Tổn thương cầu thận do áp lực lọc 
Stress oxy hoá 
Bệnh thận mạn 
Gây tăng trưởng tế bào 
Gây viêm 
Angiotensin II 
Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272 
Giảm nephron 
Vai trò trung tâm của Angiotensin II trong bệnh thận 
Telmisartan:từ PROTECTION đến ONTARGET 
máu não, thận 
Bệnh tim giai đoạn 
cuối/ 
Tổn thương não và 
mất trí nhớ 
Suy thận giai 
đoạn cuTốửi vong do tim/ mạch 
g 
nội mô 
Đạm niệu 
vi lượng 
Su y tim xung huyết/ 
Đột quị thứ phát 
Tiểu đạm 
cầu thận 
Đạm niệu 
đại lượng 
Nhồi má 
q 
u cơ & Đột 
uị 
vữa mạch 
áu và Rối 
Xơ 
m 
lo ạn thât trái Suy chức năn 
Giãn nở tâm thất/ 
Rối loạn chức năng 
nhật thức 
Tái cấu trúc 
Nguy cơ đái tháo đường 
tăng huyết áp 
Nghiên cứu TRANSCEND 
5926 bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao không dung nạp ức chế men chuyển 
0.20 
0.15 
0.10 
0.05 
0.00 
0 1 4 5 
T
ầ
n
 x
u
ấ
t 
d
ồ
n
 c
á
c
 b
iế
n
 c
ố
Giả dược 
Telmisartan 
HR: 0.87 
P <0 .05 
2 3 
Năm theo dõi 
Yusuf S et al. Lancet 2008;372:1174-1183 
Phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT, đột quỵ 
0 
18 
 35 
53 
TRANSCEND: telmisartan làm chậm tiến triển đạm niệu vi lượng 
T
ỉ 
lệ
 b
ệ
n
h
 n
h
â
n
 t
ă
n
g
 đ
ạ
m
 n
iệ
u
/ 
c
re
a
ti
n
in
 t
ro
n
g
 n
ư
ớ
c
 t
iể
u
 (
%
) 
Sau 2 năm Kết thúc nghiên cứu (5.5 năm) 
70 
Telmisartan 
 Placebo 
* p<0.001 so với placebo 
Mann et al. Ann Intern Med 2009;151:1-10 
* 
* 
Telmisartan làm giảm đạm niệu đại lượng đáng kể 
Giảm đạm niệu đại lượng sau 1 năm điều trị: 
29% với Telmisartan 80 và 19% với losartan 100, p<0.05 
0 
-9 
-17 
-26 
-34 Telmisartan Losartan 
Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toàn phát 
3 6 9 12 15 
Tháng 
18 21 
0.2 
0.4 
0.6 
0.8 
Telmisartan 80 mg 
Telmisartan 40mg 
Placebo 
16.7% 
22.6% 
49.9% 
T
ỉ 
lệ
 c
h
u
y
ể
n
 đ
ổ
i 
p < 0.0001 
RRR: 66% 
NNT: 3.0 
p < 0.0001 
RRR: 55% 
NNT: 3.7 
Tất cả bệnh nhân 
RRR, Giảm nguy cơ tương đối 
NNT, số lượng bệnh nhân cần điêu trị để ngăn ngừa 1 chuyển đổi 
24 27 30 
Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578. 
Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril 
Study (DETAIL) 
• 
• 
• 
Barnett A et al N Engl J Med 2004 
14.9 
17.9 
enalapril telmisartan 
m
L
/m
in
250 Type 2 diabetes, hypertension and nephropathy 
Forced titration of telmisartan (40-80 mg) and enalapril (10-20 mg) 
Primary outcome was a change in glomerular filtration rate (GFR) after 5 years 
Decrease in GFR Death Rate 
enalapril telmisartan 
P
e
rc
e
n
t 
35-50% 
expected 
rate over 
5 years 
5% 5% 
Độ lọc cầu thận suy giảm ít hơn ở nhóm điều trị 
bằng ƯCTT 
Losartan 100 mg Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Telmisartan 80 mg 
Đ
ộ
 l
ọ
c
 c
ầ
u
 t
h
ậ
n
 s
u
y
 g
iả
m
(m
l/
m
in
/1
.7
3
m
2
/y
e
a
r)
*Median; †Mean 
§ Completers 
Barnett et al. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42-S49 
Thời gian 
điều trị: 
RENAAL* 
3.4 năm 
IRMA2† 
2.6 năm 
IDNT† 
2 năm 
DETAIL†§ 
5 năm 
-1.5 
-3 
-4.5 
-6 
-4.4 
-4.9 
-5.5 
-3.7 
Hypertension treatment for people with 
nephropathy 
Recommendations Additonal considerations 
Consider lowering SBP to <140 mmHg 
Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria • Monitor changes in eGFR 
RAS blockers more effective to reduce albuminuria 
than other agents 
• Indicated in presence of microalbuminuria or 
overt proteinuria 
Combination therapy usually required to reach BP 
goals • Combine RAS blockers with other agents 
Combination of two RAS blockers • Not recommended 
Aldosterone antagonist not recommended in CKD 
• Especially in combination with a RAS blocker 
• Risk of excessive reduction in renal function, hyperkalemia 
SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system. 
Kết luận 
Nên tầm soát bệnh thận mạn trên bệnh nhân tăng huyết áp 
Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn: bệnh căn nguyên, chậm tiến 
triển suy thận 
Thuốc ức chế hệ RAA được khuyên dùng cho bệnh nhân tăng 
huyết áp có bệnh thận mạn- su phoi hop thuoc luon can de dat HA 
Telmisartan giảm đạm niệu vi lượng, giảm sự diễn tiến đạm niệu 
vi lượng sang đại lượng, giảm tiến triển bệnh thận mạn