Tìm hiểu bệnh COPD

[COPD] 41 
COPD 
I. Bệnh COPD 
 A) Chẩn đoán: 
 1) Tiền căn: 
 - Khởi phát > 40t 
 - Tiếp xúc khói thuốc lá, khói củi, nhiên liệu, hoá chất nghề nghiệp. 
 - GĐ: COPD 
 2) LS: 
 - Khó thở: 
 + Tiến triển tăng dần theo thời gian. 
 + Nặng lên khi gắng sức. 
 + Liên tục. 
 - Ho mạn: có thể gián đoạn và ho khan. 
 - Khạc đàm mạn: có thể thoả tiêu chuẩn VPQ mạn ( 3m/y trong 2y liên tiếp mà không thể giải thích bằng bệnh cảnh nào 
khác). 
 3) HH ký 
 - HC tắc nghẽn: FEV1/FVC < 0.7 
 - Không đáp ứng test dãn PQ: 
[COPD] 42 
 + Xịt 200g Salbutamol, sau 15’ đo lại FEV1 
 + (-) nếu tăng < 12% hoặc < 200ml 
 + Chú ý: ngưng SABA ≥ 4h, LABA ≥ 12h trước khi làm test. 
 B) Phân nhóm: 
 1) Phân độ độ nặng tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD (dựa trên FEV1 sau dãn PQ): 
 - GOLD 1: ≥ 80% 
 - GOLD 2: 50% - <80% 
 - GOLD 3: 30% - <50% 
 - GOLD 4: < 30% 
 2) Đánh giá mức độ khó thở theo mMRC: 
 - 0: chỉ có thở khi gắng sức 
 - 1: khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc leo dốc nhẹ 
 - 2: đi chậm hơi người cùng tuổi trên đường bằng do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ của chính 
mình trên đường bằng 
 - 3: ngừng lại để thở sau khi đi được 100m hoặc vài phút trên đường bằng 
 - 4: khó thở khi thay quần áo và không thể rời khỏi nhà 
[COPD] 43 
 3) Phân nhóm: 
GOLD 
3-4 C D ≥2 hoặc ≥1 đợt cấp NV 
Bệnh sử đợt cấp 
1-2 A B 1 
 0-1 ≥2 
mMRC 
 C) Bệnh đồng mắc: 
 1) CVD: 
 - Gồm: 
 + IHD 
 + HF 
 + AF 
 + THA 
 - Thuốc tim mạch tốt cho BN COPD vì cải thiện tử vong nhưng thuốc COPD không tốt cho tim mạch. 
 2) Loãng xương 
 3) Lo âu, trầm cảm 
 4) K phổi 
 5) NT 
 6) HC CH và ĐTĐ 
 7) Dãn PQ 
[COPD] 44 
 8) Suy giảm nhận thức 
 D) Điều trị: 
Nhóm Công thức Lý do điều trị Thuốc 
A SABA hoặc SAMA prn Dãn PQ là trung tâm của  TC 
Dãn PQ tác dụng ngắn: 
 - Cải thiện FEV1 
 - Cải thiện TC 
- Loại: Ventolin (Salbutamol) (90 g/nhát 
x 200 nhát) 
Y lệnh: Ventolin xịt khi khó thở (tối đa 12 
nhát/24h) 
B LABA hoặc LAMA Dãn PQ tác dụng dài: 
 - Giảm đợt cấp 
 - Giảm NV 
 - Cải thiện TC và tình trạng SK hữu hiệu hơn 
tác dụng ngắn 
 - Không cải thiện tử suất và độ suy giảm CN 
phổi 
- Loại: 
 + Serevent (Salmeterol) (21 g/nhát x 
120 nhát) hoặc 
 + Spiriva (Tiotropium) 18g 
Y lệnh: 
 +Serevent 2 nhát x 2 hoặc 
 + Spiriva 18g 1v u) 
 + Kèm Ventolin xịt khi khó thở 
C ICS + LABA 
ICS: 
 - Cải thiện TC 
 - Cải thiện CN phổi 
- Loại: Symbicort (Budesonide 160 g + 
Formoterol 4.5 g) (60-120 nhát) 
Y lệnh: 
[COPD] 45 
 - Cải thiện QoL 
 - Giảm tần suất AECOPD ở BN FEV1 < 60% 
 - Phối hợp với LABA, LAMA có hiệu quả hơn 
từng thành phần đơn độc 
 + Symbicort 1 nhát x 2 
 + Kèm Ventolin xịt khi khó thở 
D ICS + LABA + LAMA - Lọai : Symbicort + Spiriva hoặc Pulmicort 
(200 g/nhát x 100 nhát) + Duova 
(Formoterol 12g + Tiotropium 9g) (120 
nhát) 
Y lệnh: 
 1) + Symbicort 1 nhát x 2 
 + Spiriva 18g 1v (u) 
 + Kèm Ventolin xịt khi khó thở 
 2) + Pulmicort 1 nhát x 2 
 + Duova 1 nhát x 2 
 + kèm Ventolin xịt khi khó thở 
Thuốc 
khác 
Theophylline (uống) - Phối hợp với LABA: 
 + Giảm TC đáng kể 
 + Giảm NV 
Y lệnh: Theostat 0.1g 1v x 2 (u) 
[COPD] 46 
 + Không cải thiện CN phổi 
Ức chế PDE-4 
(Roflumilast) 
- CĐ: 
 + GOLD 3,4 
 + Có tiền sử đợt cấp và VPQ mạn 
- Lợi ích: giảm đợt cấp phải dùng OCS 
Long đàm và chống oxy 
hoá (Carbocysteine) 
Giảm đợt cấp 
KS dự phòng 
(Azithromycin) 
Giảm đợt cấp 
Biện 
pháp 
khác 
O2 liệu pháp Cải thiện tử vong trên BN SHH mạn: 
 - SaO2 ≤ 88% hoặc PaO2 ≤ 55mmHg hoặc 
 - SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg kèm 
PAH, tâm phế mạn, đa HC (Hct > 55%) 
LVRS CĐ: 
 - FEV1 15-45% 
 - Ứ khí với TLC > 100%, RV > 150% 
 - KPT không đồng nhất 
Lợi ích: 
[COPD] 47 
 - Cải thiện CN phổi 
 - Cải thiện TC, khả năng gắng sức 
 - Cải thiện sống còn ở BN KPT nặng thuỳ trên 
2 bên 
Cắt kén khí CĐ: 
 - FEV1 > 40% và > 500ml 
 - Không quá khó thở 
 - Tăng CO2 và tâm phế mạn 
Lợi ích: 
 - Giảm khó thở 
 - Cải thiện CN phổi 
Cai thuốc lá cho mọi BN 
hút thuốc 
- Chặn đứng tiến triển tự nhiên của bệnh, chậm 
suy giảm FEV1 
- Giảm tử suất 
PHCN cho BN từ nhóm 
B trở đi 
- Giảm khó thở, mệt mỏi 
- Tăng khả năng vận động 
- Tăng QoL 
- Giảm tần suất và số ngày nằm viện 
[COPD] 48 
- Giảm lo lắng, trầm cảm 
Vận động thể lực Giảm số lần NV 
Vaccine 
Cúm cho mọi 
BN 
Giảm bệnh suất và tử suất 
Phế cầu: 
 - ≥ 65t 
 - FEV1 < 
40% 
 - Có bệnh 
tim mạch 
kèm theo 
Giảm bệnh suất 
II. Đợt cấp COPD 
 A) Chẩn đoán: 
 1) Nhận diện đợt cấp trong tiền căn: 
 - TC nặng lên cần đến KS và/hoặc corticoid 
 - Cần NV 
 2) Bệnh sử hiện tại: 
 - Có ≥ 2/3 tam chứng Anthonisen: 
[COPD] 49 
 + Khó thở tăng 
 + Ho, khạc đàm tăng 
 + Đàm đổi màu 
 - Có 1/3 tam chứng Anthonisen kèm ≥ 1 tiêu chuẩn phụ: 
 + Ho 
 + Khò khè 
 + Sốt không rõ ổ nhiễm 
 + NT HH trên trong 5d qua 
 + RR tăng > 20% cơ bản 
 + HR tăng > 20% cơ bản 
 B) Độ nặng: 
Độ nặng Nhẹ TB Nặng 
Tam chứng Anthonisen 1/3 2/3 3/3 
FEV1 ≥ 80% (GOLD 1) ≥ 50% (GOLD 2) < 50% (GOLD 3,4) 
Tuổi <65 <65 ≥65 
Đợt kịch phát năm qua <4 <4 ≥4 
Bệnh đồng mắc (tim mạch) Không Không Có 
Dấu hiệu nặng (GOLD 2015) Không Không - Co kéo cơ HH phụ thở ra 
[COPD] 50 
(thẳng bụng, liên sườn trong) 
- Cử động ngực bụng nghịch 
thường 
- Tím trung ương mới khởi phát 
hoặc nặng lên 
- Phù ngoại biên 
- Rối loạn huyết động 
- RLTG 
Tác nhân Siêu vi HMS hoặc siêu vi bội nhiễm Pseudomonas, Gr (-), -
lactamase (+) 
KS Không FQ - FQ + -lactamase/Ức chế -
lactamase 
- Nếu nguy cơ Pseudomonas: 
Ciprofloxacin và cấy đàm 
 Nếu mới dùng KS trong 3m qua, đổi loại KS 
 C) Yếu tố khởi phát: 
 - NT HH 
 - PE 
 - Ô nhiễm 
[COPD] 51 
 - Trời lạnh 
 - Bỏ trị 
 D) Tiêu chuẩn NV: 
 1) NV 
 - Tăng quan trọng TC khó thở (xuất hiện khi nghỉ) hoặc xuất hiện TC mới (tím, phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, RLTG) 
 - Bệnh nền nặng hoặc thường xuyên vào đợt cấp (≥2 đợt/y) trên BN lớn tuổi. 
 - Có bệnh phối hợp nguy cơ cao: VP, RLN, HF, ĐTĐ, suy gan, suy thận đang tiến triển 
 - Đáp ứng kém với điều trị ngoại trú. 
 - Không thể tự chăm sóc tại nhà. 
 - Chưa chẩn đoán xác định. 
 2) Nhập ICU: 
 - Khó thở nặng không đáp ứng điều trị CC. 
 - RLTG (lú lẫn, mê) 
 - PaO2 60 mmHg hoặc pH <7.25 kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn dù điều trị oxy và NIV. 
 - Nhu cầu thông khí xâm lấn. 
 - Rối loạn huyết động cần vận mạch. 
 F) Tiêu chuẩn XV: 
 - Có khả năng sử dụng LABA hoặc LAMA 
 - Cần SABA > 4h/lần 
[COPD] 52 
 - Có khả năng đi lại trong phòng 
 - Có khả năng ăn ngủ mà không bị thức giấc do khó thở 
 - Ổn định LS và ABG 12-24h 
 - BN biết cách sử dụng thuốc đúng đắn 
 - Sắp xếp tái khám và chăm sóc tại nhà hoàn chỉnh 
 - BN, thân nhiên, BS tự tin là BN có thể xử trí đúng tại nhà 
 G) Điều trị: 
Biện pháp Lý do điều trị Mục tiêu Cụ thể 
O2 liệu pháp - Cải thiện toan HH 
- Giảm RR, giảm khó thở 
- Giảm biến chứng và thời 
gian nằm viện 
- Giảm tử suất và nhu cầu 
NKQ 
SpO2 88-92% - Cannula, mask 
- NIV (BiPAP): 
 + Khó thở nặng 
 + RR >30 bpm 
 + Co kéo cơ HH phụ thở ra 
 + PaO2 < 60mmHg (SpO2 < 
90%) với thở oxy qua mask 
 + PaCO2 > 50mmHg, pH 
<7.35 
- Thở máy xâm lấn: 
[COPD] 53 
 + NIV thất bại 
 + RR > 35bpm 
 + PaO2/FiO2 < 200 
 + PaCO2 > 60mmHg, pH 
<7.25 
 + RLTG, ngưng tim, ngưng 
thở, tụt HA, choáng, NTH, 
TDMP lượng nhiều 
Y lệnh: O2 ẩm qua cannula 
3l/phút 
Dãn PQ 
Tác dụng ngắn: 
- Là ưu tiên 
- Phối hợp SABA 
+ SAMA 
- Đường dùng: 
PKD hoặc MDI + 
Buồng đệm 
 - Loại: Combivent (Salbutamol 
2.5mg + Ipratropium 0.5mg) 
Y lệnh: 
- (Combivent 2.5ml 1 tép + 
NaCl 0.9% 2ml) x 6 PKD 
Tác dụng dài: thêm Loại: Bambuterol 
[COPD] 54 
vào trước khi XV Y lệnh: Bambec 10mg 1v (u) 
SCS 5d - Tăng tỉ lệ  thành công 
- Rút ngắn thời gian hồi 
phục 
- Cải thiện FEV1 và PaO2 
- Giảm nguy cơ tái phát 
sớm 
- Rút ngắn thời gian nằm 
viện 
 Liều: Prednisolone 40 mg/d = 
MPS 32 mg/d 
Y lệnh: 
- Medrol 16mg 1v x 2 (u) 
- Solumedrol 40mg 1A (TMC) 
KS 5-10d: CĐ: 
 - Có 3/3 TC của tam chứng 
Anthonisen 
 - Có 2/3 TC của tam chứng 
Anthonisen, trong đó có đàm 
đổi màu 
 - Cần thông khí cơ học 
- Giảm tần suất đợt cấp 
- Giảm tỉ lệ tử vong 
 Y lệnh: 
- Levofloxacin 0.75g/100ml 
1chai TTM XXX g/ph 
- (Piperacillin/Tazobactam 4.5g 
+ NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM 
XXX g/ph 
- Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ 
x 3 TTM XXX g/ph 
Kháng đông Dự phòng PE 
 H) Phụ lục thuốc điều trị Hen-COPD: 
[COPD] 55 
Nhóm Công thức Hoạt chất Biệt dược 
Đồng vận 2 
SABA 
Albuterol (Salbutamol) Ventolin 
Terbutaline Bricanyl 
Fenoterol Berotec 
LABA 
Salmeterol Serevent 
Bambuterol Bambec 
Formoterol Foradil 
Đối vận muscharinic (Tên cũ: 
kháng cholinergic) 
SAMA Ipratropium Atrovent 
LAMA Tiotropium Spiriva 
Xanthine 
Aminophylline Diaphylline Diaphylline 
Theophylline Theophylline Theostat 
Corticoid Đơn thuần 
Fluticasone Flixotide 
Budesonide Pulmicort 
Beclomethasone Becotide 
Triamcinolone Azmacort 
Kết hợp 
SABA + SAMA 
Salbutamol + Ipratropium Combivent 
Fenoterol + Ipratropium Berodual 
LABA + LAMA Formoterol + Tiotropium Duova 
[COPD] 56 
LABA + Corticoid 
Salmeterol + Fluticosone Seretide 
Formoterol + Budesonide Symbicort 
Formoterol + Beclomethasone Fostair